Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 3/2000
Andrzej Obrębowski, Jacek Kraśny
Foniatryczna ocena narządu mowy
Phoniatric evaluation of speech organ
z Kliniki Foniatrii i Audiologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. dr h.c. Antoni Pruszewicz
Streszczenie
Summary
The aim of this paper was introduction of classic methods used in investigation of peripheral and central speech disorders as well as usefulness of the new methods (USG) and radiological technics (PET, MRI) in examination of speech organ function.
Mowa dźwięczna jest głównym sposobem porozumiewania się pomiędzy ludźmi i umożliwia wymianę informacji, myśli, doświadczeń. Spełnia więc zasadniczą funkcję w procesie komunikatywnym.
Foniatryczna ocena narządu mowy wymaga bardzo szczegółowego wywiadu. Dostarcza on informacji o rozwoju mowy oraz stopniu jej opanowania w momencie badania. Należy zwrócić uwagę na to co osoba badana mówi, jaki ma zasób słów, jak reaguje na dźwięki, czy spełnia polecenia, czy w trakcie wypowiedzi nie popełnia błędów gramatycznych.
Oceniamy płynność mowy, zwracamy uwagę na powtarzanie sylab, wyrazów, blokowanie wypowiedzi, zrozumiałość mowy. Powinniśmy zwrócić uwagę czy badany ma świadomość istniejącego zaburzenia mowy oraz czy unika w wypowiedziach niektórych głosek lub słów. Istotnym elementem wywiadu jest uwzględnienie informacji z wywiadu rodzinnego dotyczącego rodzinnych zaburzeń procesu komunikatywnego, a także sytuacji konfliktowych występujących w domu, szkole, czy też środowisku pracy.
W odniesieniu do dzieci obowiązkowo rozszerzamy wywiad o informacje dotyczące przebiegu ciąży z uwzględnieniem czasu jej trwania, chorób matki w okresie ciąży (zwłaszcza zakaźnych), wieku rodziców, ich ewentualnego obciążenia pracą w szkodliwych warunkach, a także niezgodności grup głównych krwi i Rh.
Kolejne informacje dotyczą samego porodu (fizjologiczny, niefizjologiczny, czasu trwania porodu), okresu poporodowego z oceną stanu noworodka (masa ciała, skala Apgar, wady rozwojowe, żółtaczka noworodków) oraz rozwój w okresie noworodkowym i pierwszych latach życia (kiedy dziecko zaczęło siadać, chodzić, reagować na dźwięki, gaworzyć, mówić pierwsze słowa, zdania). Błędem jest nieuwzględnianie środowiska domowego, zwłaszcza w przypadku dzieci, które może w istotny sposób opóźniać rozwój mowy.
Foniatryczna ocena narządu mowy wymaga zbadania obwodowego oraz ośrodkowego narządu mowy.
Ośrodkowy narząd mowy badamy oceniając trzy najważniejsze funkcje mowy: rozumienie, nazywanie oraz powtarzanie.
Rozumienie mowy u dzieci wiąże się najczęściej z biernym zasobem słów i może być ograniczone do pojedynczych wyrazów, krótkich pytań lub poleceń. Rozumienie mowy odbywa się na drodze słuchowej, wzrokowej lub mieszanej słuchowo-wzrokowej.
W ocenie nazywania należy wziąć pod uwagę wiek dziecka i jego bierny zasób słów. Czynny zasób słów wymaga niekiedy zaaranżowania sytuacji, kiedy badana osoba sama będzie wypowiadała się pod wpływem emocji, przeżyć lub odbioru danego zdarzenia. Mowa spontaniczna da nam istotną informację co do zasobu słownictwa, stosowanych form językowych, a także czynników muzycznych mowy oraz płynności mowy. Istotnymi informacjami dla foniatrycznej oceny ośrodkowego narządu mowy są umiejętność czytania, pisania oraz stan słuchu fonematycznego, w którym zwracamy uwagę na rozróżnianie głosek opozycyjnych oraz analizę i syntezę słuchową.
Obwodowy narząd mowy sprawdzamy poprzez ocenę jakości tworzonych głosek w poszczególnych strefach artykulacyjnych co wykonuje się polecając badanemu wymawiać głoski w izolacji, sylabach oraz wyrazach (uwzględniając początek, środek i koniec wyrazu) i zdaniach. Sposób artykulacji sprawdza się w czasie powtarzania, mowy spontanicznej i czytania. Ustalamy jakich głosek brakuje lub są zastępowane innymi a także oceniamy ewentualny wpływ głosek sąsiednich.
Podczas oceny budowy i motoryki narządów artykulacyjnych zwracamy uwagę na kształt i prawidłową ruchomość warg, języka i podniebienia miękkiego. Istotne znaczenie w tej ocenie ma szerokość otwierania ust, stan i ustawienie uzębienia, rodzaj zgryzu oraz kształt wysklepienia podniebienia twardego, a także stosunek długości podniebienia twardego do miękkiego (który w prawidłowych warunkach anatomicznych wynosi 2:1).
Prawidłowa ruchomość żuchwy oraz fizjologiczne otwieranie ust pozwala w trakcie artykulacji głoski „a” uzyskać odległość pomiędzy siekaczami żuchwy i szczęki około 24 do 26 mm. Ruchomość języka wymaga oceny ruchów przy wysuwaniu, cofaniu, ruchach na boki, maksymalnym unoszeniu w kierunku nosa, ruchach oblizywania się czy też tworzenia rynienki.
Zwracamy uwagę na wielkość migdałków podniebiennych oraz migdałka gardłowego. Ocena podniebienia twardego wymaga niekiedy badania palpacyjnego, które umożliwia potwierdzenie w rozszczepie podśluzówkowym istnienia trójkątnego ubytku kostnego w części tylnej podniebienia twardego.
Istotne znaczenie w foniatrycznej ocenie narządu mowy ma sposób oddychania podczas mówienia oraz ocena tempa mowy.
Oddychanie podczas mówienia może być prawidłowe, przyspieszone, przerywane, z mową na wydechu, ze skróconym wydechem lub nawet na bezdechu.
W foniatrycznej ocenie mowy należy również zwrócić uwagę na stosowanie akcentów (akcentowanie poszczególnych słów) jak również na elementy muzyczne mowy, które dotyczą całych zdań (melodyka, intonacja).
Ocena drożności nosa i sprawność zwarcia podniebienno-gardłowego w połączeniu z próbami Gutzmanna, Czermaka i Seemana pozwala ocenić rezonans nosowy i stopień uczynnienia rezonatorów nasady.
Próba Gutzmanna polega na rytmicznym uciskaniu i zwalnianiu skrzydełka nosa podczas wymawiania naprzemiennego przez badanego głosek a-i.
W warunkach prawidłowych dźwięk samogłosek pozostaje niezmieniony. W przypadku istnienia nosowania otwartego dźwięk samogłoski podczas uciśnięcia skrzydełek nosa jest ciemniejszy i wyraźnie pod palcami wyczuwamy drgania.
W próbie Czermaka przystawiamy badanemu nieogrzane lusterko przed nozdrzami przednimi i polecamy wymawiać samogłoski lub sylaby złożone ze spółgłosek wybuchowych i samogłosek np. pa-pa, ta-ta, ba-ba, co przy istnieniu nosowania otwartego doprowadza do zaparowania lusterka przez parę wodną zawartą w powietrzu wydobywającym się z nosa.
Z kolei w próbie Seemana oliwkę otoskopu wkładamy do nozdrza przedniego osoby badanej a drugą oliwkę do własnego ucha. Przy nosowaniu otwartym podczas fonacji samogłosek i spółgłosek słyszymy szum.
Do nowszych metod, które uzupełniają podstawowe badanie foniatryczne oraz pozwalają na większą obiektywizację należą metody rhinospirometryczne, fonograficzne, aerodynamiczne, a także endoskopowe z użyciem fiberoskopowych systemów video. W poznańskiej Klinice Foniatrii i Audiologii obiektywną metodą oceny rezonansu nosowego jest od 1993 r. nazometria wykonywana w sposób opracowany przez Jana Gąsiorka. Badanie to pozwala automatycznie określić tzw. wskaźnik nosowania otwartego wyrażając procentowy stosunek energii akustycznej, przechodzącej przez nos, do całkowitej energii akustycznej pojawiającej się w czasie fonacji lub mowy (5).
W foniatrycznej ocenie obwodowego narządu mowy uwzględniane są również niektóre coraz szerzej stosowane techniki badań wykorzystujące różne zjawiska fizyczne umożliwiające rejestrację wyników. Jedną z pierwszych i stosunkowo wcześnie stosowanych metod jest palatografia.
Pierwsze badania palatograficzne głosek języka polskiego przeprowadził w 1917 r. Benni. Metoda ta polega na badaniu śladów na podniebieniu, które zostawia język podczas artrykulacji poszczególnych głosek. Efekt ten uzyskuje się po przykryciu podniebienia odpowiednim środkiem kontrastującym (np. talk, papka barytowa itp.) w palatografii bezpośredniej lub przez nałożenie tych środków na płytkę, którą zakłada się na podniebienie (palatografia pośrednia). Najnowsze badanie palatograficzne wykorzystuje elektropalatograf, w którym duża liczba elektrod umieszczonych na płytce przylegającej do podniebienia miękkiego umożliwia dokładną ocenę ruchów języka w trakcie artykulacji poszczególnych głosek tak w izolacji, jak i w sylabach czy wyrazach.
Rentgenografia obwodowego narządu mowy umożliwia ocenę ułożenia języka oraz zachowanie się podniebienia miękkiego w trakcie artykulacji.
Bardziej dynamiczną ocenę obwodowego narządu artykulacyjnego umożliwia kinematografia rentgenowska, dając możliwość oceny ruchomego obrazu.
Dalszy postęp w technikach obrazowania wykorzystano także w praktyce foniatrycznej. W 1994 r. zastosowano technikę magnetycznego rezonansu jądrowego do oceny czynnościowego położenia narządu artykulacyjnego w czasie wymowy głosek języka polskiego. Metoda ta umożliwia przestrzenne zaprezentowanie całego obwodowego narządu artykulacyjnego (wargi, język, podniebienie, gardło, nosogardło, nagłośnia, kość gnykowa) (16).
Powszechnie stosowane metody obrazowania (CT, MRI) pozwalają obiektywnie oceniać dynamikę zmian afatycznych w zależności od stopnia cofania się uszkodzenia organicznego mózgu.
Przy pomocy tych metod wykazano, że wyspa płaszcza półkuli mózgowia bierze udział w programowaniu właściwych sekwencji czasowych w czasie artykulacji (3, 6, 12).
Z kolei coraz szerzej stosowana pozytronowa tomografia emisyjna (PET) obrazuje pola i ośrodki w ośrodkowym układzie nerwowym. Badania metodą PET sugerują, że w mózgowiu człowieka nie ma pojedynczych ośrodków, lecz wzajemnie współdziałające obszary związane z mową (7).
Ultrasonografia klasyczna oraz komputerowa w połączeniu z programem 3D umożliwiają uwidocznienie konturu powierzchni języka i jego struktury mięśniowej w pozycji spoczynkowej oraz w czasie ruchu, tak podczas połykania jak i artykulacji. W niektórych przypadkach daje się zaobserwować również ruchy podniebienia miękkiego. Jest to metoda nieinwazyjna, nieszkodliwa, umożliwia dłuższą obserwację, może być wielokrotnie powtarzana i doskonale nadaje się nie tylko do diagnostyki i oceny narządu mowy ale również do rehabilitacji mowy na zasadzie sprzężenia zwrotnego (pacjent obserwując obraz na monitorze sam koryguje ustawienie narządu artykulacyjnego najbardziej zbliżone do wzorcowego). W Klinice Foniatrii i Audiologii AM w Poznaniu metoda ta jest już od 1991 r. stosowana w praktyce foniatrycznej (2, 10).
Ultrasonografia dopplerowska naczyń szyi pozwala w sposób obiektywny obserwować stan napięcia mięśni szyi w czasie mówienia (1).
Badanie elektromiograficzne umo- żliwia badanie motoryki obwodowego narządu mowy i pozwala na zróżnicowanie porażeń neurogennych od zmian w obrębie samych mięśni narządu mowy. Badanie elektromiograficzne w sposób obiektywny ocenia stan czynnościowy obwodowego narządu mowy (13).
W Klinice Foniatrii i Audiologii badano elektromiograficznie stan czynnościowy mięśni podniebienia u dzieci z różnymi postaciami rozszczepu i różnych okresach leczenia operacyjnego. Badania te dostarczyły informacji przydatnych w planowaniu operacji korekcyjnych jak i postępowania rehabilitacyjnego.
Badanie elektromiograficzne mięśni gardła dolnego, a zwłaszcza mięśnia pierścienno-gardłowego pomaga w obiektywizacji warunków uzyskania zastępczego głosu przełykowego po laryngektomii (14).
W diagnostyce instrumentalnej pewnych określonych schorzeń prowadzących do zaburzeń mowy, np. w myastheni gravis można wykorzystać także nużliwość mięśnia strzemiączkowego (15).
Piśmiennictwo
1. Angerstein W. et al.: Badanie sonograficzne szybkości przepływu krwi w żyle szyjnej wewnętrznej w hyperfunkcjonalnej dysfonii dziecięcej. Otolaryng. Pol., 1993, 47:264-269. 2. Böhme G.: Ultrashalldiagnostik der Zunge. Laryngo-Rhino-Otol., 1992, 69:381. 3. Dronkers N.F.: A new brain region for coordinating sppech articulation. Nature, 1996, 384:159. 4. Gałkowski T. i wsp.: Diagnoza i terapia zaburzeń mowy. Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie Skłodowskiej, Lublin 1993. 5. Gąsiorek J. i wsp.: Urządzenie do obiektywnej oceny nosowania otwartego z automatycznym zapisem. Otolaryng. Pol., 1994, 48:385. 6. Greenfield S.: The human brain: a guided tour. Weidenfeld i Nicolson, London 1997. 7. Hinton G., Shallice T.: Lesioning an attractir network: investigations of acquired dyslexia. Psychological Review, 1991, 98, 1:74-95. 8. Murry T., Murry J.: Infant Communication. Cry and early speech. College-Hill Press, Houston, Texas 1980. 9. Obrębowski A. i wsp.: Przyczynek do rozpoznania dysfazji receptywno-ekspresywnej. Otolaryng. Pol., 1991, 45:232. 10. Obrębowski A. i wsp.: Próba oceny ultrasonograficznej czynności obwodowego narządu mowy u dzieci niedosłyszących. Otolaryng. Pol., 1994, 48, supl. 18, 374. 11. Pruszewicz A. (red.): Foniatria Kliniczna PZWL Warszawa 1992. 12. Pruszewicz A. i wsp.: Obserwacja dynamiki zaburzeń mowy w usznopochodnych ropniach mózgu w oparciu o zmiany w tomografii komputerowej. Otolaryng. Pol., 1989, Supl. 562-565. 13. Pruszewicz A. et al.: Elektromyographische Untersuchung der Muskeln des Gaumens, des Rachens und der Lippen während der Phonation und des Schlucknes bei Kranken mit Palatoschisis. HNO (Berl.), 1971, 19:77-81. 14. Pruszewicz A. i wsp.: Wybrane zagadnienia z zakresu badań elektrofizjologicznych i elektroakustycznych u laryngektomowanych. Otolaryng. Pol., 1983, 37:168-170. 15. Szmeja Z. i wsp.: Das Verhalten des Stapediusreflexes bei Patienten mit Myasthemia gravis. HNO, 1978, 26:198-200. 16. Wein B. et al.: Badanie obwodowego narządu mowy przy wymowie głosek polskich za pomocą jądrowego rezonansu magnetycznego (NMR). Otolaryng. Pol., 1994, 48:178. 17. Wein B. et al.: Ultrasonografia języka w rehabilitacji zaburzeń artykulacyjnych. Otolaryng. Pol., 1991, 45:133.
Nowa Medycyna 3/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna