4. odpowiedni do wieku rozwój psychiczny dziecka,
5. czynniki motywujące do rozwoju mowy,
6. prawidłowa budowa anatomiczna narządów artykulacyjnych.
W 90% zaburzenia mowy w wieku dziecięcym są zaburzeniami typu rozwojowego, zależącymi od czynników dziedzicznych, uszkodzeń endogennych i egzogennych, zaburzeń koordynacyjnych oraz od wpływu czynników środowiskowych (1, 4).
Ad 1. Podstawą prawidłowego rozwoju mowy jest sprawnie działający narząd słuchu. Za pomocą słuchu dziecko uczy się mowy od otoczenia i kontroluje własną fonację i artykulację. Szczególnie ważna jest fizjologiczna percepcja w zakresie 250-4000 Hz, gdyż w tym zakresie zawarte są formanty samogłosek i dźwięcznych spółgłosek.
Dzieci głuche nie uczą się samodzielnie mówić, u dzieci niedosłyszących mowa rozwija się z opóźnieniem i w sposób nieprawidłowy (dyslalia audiogenna) (5).
Wymowa dziecka niedosłyszącego zależy od typu niedosłuchu. Niedosłuch przewodzeniowy wpływa na gorsze odbieranie głosek: a, o, u, r, p, b, m, n, i one są także nieprawidłowo wymawiane. W niedosłuchu typu czuciowo-nerwowego najgorzej słyszalne są głoski szczelinowe i zwartoszczelinowe. W ich wymowie występują największe odchylenia gdyż ich artykulacja wymaga dużej precyzji.
Również stopień niedosłuchu ma ogromny wpływ na rozwój mowy dziecka. Upośledzenie słuchu do 20 dB nie wpływa w sposób zdecydowany na rozwój mowy, wymaga jednak wyjaśnienia i leczenia laryngologicznego.
Niedosłuch w stopniu lekkim, do 40 dB, powoduje już opóźnienie w rozwoju mowy, zwłaszcza gdy jest stały i trwa od pierwszych miesięcy życia. Poszczególne stadia rozwoju mowy pojawiają się wówczas dużo później niż normalnie. Mowa jest niewyraźna, z licznymi błędami artykulacyjnymi.
Niedosłuch średniego stopnia – do 65 dB – powoduje zawsze trudności w rozumieniu mowy. Rozwój mowy jest z reguły opóźniony, występują duże zaburzenia w artykulacji, trudności w tworzeniu pojęć i budowaniu wypowiedzi.
Powyżej 80 dB rozciąga się strefa milczenia (4, 5, 6).
Istnieje pogląd, że dziecko nierehabilitowane, z tak głębokim niedosłuchem, nie rozwinie mowy. U dzieci takich stwierdza się także zniekształcenie czynników muzycznych mowy: dynamiki, rytmu i melodii.
W procesie rozwoju mowy w grę wchodzi nie tylko ostrość słuchu i prawidłowa percepcja słuchowa, ale też zdolność różnicowania dźwięków, ich analizy i syntezy w korze mózgowej czyli słuch fonematyczny.
Upośledzenie wzroku powoduje w 40% przypadków zaburzenia artykulacji (4). Jest to spowodowane brakiem kontroli wzrokowej precyzyjnych ruchów artykulacyjnych. Ponadto dzieci niewidzące narażone są na znaczne stresy psychiczne i socjalne, co również może mieć wpływ na prawidłowy rozwój mowy.
Ad 2. Bardzo precyzyjna motoryka obwodowego narządu mowy jest częścią składową motoryki ogólnej. Rozwój mowy jest więc ściśle związany z przebiegiem i poziomem rozwoju ruchowego. Niska sprawność motoryczna narządów artykulacyjnych powoduje, że dziecko nie potrafi wykonać precyzyjnych, subtelnych ruchów potrzebnych do wyartykułowania danej głoski, chociaż nie stwierdza się odchyleń w ich budowie anatomicznej. Dzieci ze znacznie upośledzoną motoryką, koordynacją statyczną i dynamiczną całego ciała, rozpoczynają mówić później i niejednokrotnie mają zaburzenia mowy.
Zdrowe, urodzone o czasie dziecko, demonstruje w czasie pierwszego badania pediatrycznego szereg odruchów, ważnych dla rozwoju mowy dziecka w przyszłości (2). Są to odruchy z okolicy ust: odruch ssania, połykania, wysuwania języka, kąsania, żucia. W trakcie rozwoju dziecka część z tych odruchów zanika a ich przetrwanie jest objawem patologii. Prawidłowy rozwój dziecka, w wyniku którego funkcje aparatu artykulacyjnego doskonalą się i precyzują, stanowi podstawę formowania się innych, wyższych czynności. Np. odruch kąsania w trakcie rozwoju ustępuje miejsca odruchowi żucia, niezwykle ważnemu dla zmiany sposobu żywienia oraz dla prawidłowego kształtowania artykulacji. Podkreśla się też korzystny wpływ naturalnego karmienia dziecka na prawidłowy rozwój i czynność mięśni twarzy i języka a także na prawidłowy sposób oddychania przez nos i sposób połykania, co ma ogromne znaczenie dla uniknięcia wad zgryzu i wad wymowy.
Badania nad rozwojem mowy i jego zakłóceniami wskazują na rolę procesu lateralizacji. Większość z nas sprawniej posługuje się prawą ręką, nogą i prawym okiem co związane jest z dominacją lewej półkuli mózgu u ok.99% osób praworęcznych (4). U osób praworęcznych również ośrodki mowy znajdują się po stronie lewej. Oczywiście wśród dzieci stwierdzamy przypadki leworęczności lub niesprecyzowanej lateralizacji. Przestrzega się obecnie przed próbą korygowania leworęczności, gdyż nierzadko prowadzi to do zaburzeń w postaci zahamowania rozwoju mowy lub jąkania.
Ad 3. Mózgowy układ strukturalno-czynnościowy dla mowy i wydawania głosu składa się z wielu specyficznych obszarów, które dość ściśle reprezentują poszczególne składniki mowy. Jednocześnie w akcie rozumienia i tworzenia mowy mózg działa jako całość. Ogniskowe uszkodzenia wielu okolic ośrodkowego układu nerwowego mogą spowodować nieprawidłowości w rozwoju mowy.
Przyczyny wczesnodziecięcych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego mogą być różnorodne. Czynniki uszkadzające mogą zadziałać w okresie przed porodem (np. choroby wirusowe matki w czasie ciąży, zaburzenia endokrynologiczne, szkodliwe związki chemiczne), w okresie porodu (porody przedwczesne, powikłane), jak też we wczesnym okresie życia dziecka (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, urazy i zapalenia mózgu, zaburzenia endokrynologiczne).
Na szczególną uwagę zasługuje fakt dużej plastyczności czynnościowej mózgu małego dziecka, co powoduje, że uszkodzenia we wczesnym okresie życia nie dają wyraźnych ogniskowych zmian, charakterystycznych dla osób dorosłych. Wynika to z faktu iż ośrodki mózgowe u dzieci mogą być w razie uszkodzenia, zastąpione przez inne okolice mózgu. Ogólny rozwój dziecka, w tym także rozwój mowy, zależy od procesu mielinizacji włókien nerwowych oraz od ostatecznego wykształcenia dominacji jednej z półkul mózgowych (4, 6). W odniesieniu do mowy proces ten kończy się około 5 roku życia dziecka.
U dzieci, u których nie doszło jeszcze do rozwoju mowy, zaburzenia związane z uszkodzeniem ośrodków korowych mowy, określane są mianem dysfazji.
Rozróżnia się 2 typy zaburzeń dysfatycznych (4):
a. ekspresywno-dysfatyczny, spowodowany uszkodzeniem ośrodków ruchowych mowy,
b. receptywno-dysfatyczny, będący następstwem uszkodzenia czynności korowego analizatora słuchu, co daje zaburzenia słuchu fonematycznego i brak rozumienia mowy.
Skrajnie ciężkimi przypadkami dysfazji dziecięcej są niektóre postacie mózgowego porażenia dziecięcego. Mowa u tych dzieci rozwija się bardzo późno i najczęściej nieprawidłowo. Jej rehabilitacja jest często zaniedbywana we wczesnym okresie na korzyść innych ważnych czynności ruchowych. Dzieciom z dysfazją często towarzyszą inne objawy jak trudności w skupieniu uwagi, zaburzenia w orientacji przestrzennej, w spostrzeganiu wzrokowym i słuchowym, nadmierna pobudliwość, co dodatkowo utrudnia rozwój mowy. Dzieci z dysfazją zazwyczaj nie zdają sobie sprawy z nieprawidłowości w ich mowie.
Uszkodzenia wzdłuż całej osi nerwowej, sterującej i kontrolującej czynnością wydawania głosu i artykulacji dźwięków mowy, przejawiają się mową dyzartryczną. W tę czynność sterowania włączony jest także móżdżek i jądra podkorowe. W zaburzeniach dyzartrycznych u dzieci jak i u dorosłych artykulacja jest niewyraźna, bełkotliwa, mowa nierytmiczna powolna lub przyśpieszona. Występują dodatkowo trudności w połykaniu, krztuszenie się, nadmierne ślinienie. Mowa u tych dzieci zwykle rozwija się bardzo późno, mimo prawidłowego jej rozumienia. Głos ma zabarwienie nosowe co spowodowane jest niewydolnością podniebienno-gardłową.
Uszkodzenia układu pozapiramidowego mają istotny wpływ na motorykę mowy. Prowadzą bowiem do wzrostu lub osłabienia napięcia mięśni narządów artykulacyjnych jak też wywołują dyskoordynację ich ruchów w postaci nasilających się ruchów mimowolnych lub ubogich ruchów spastycznych (4).
Ogromną różnorodność zaburzeń mowy spotyka się szczególnie u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, począwszy od najlżejszej dyslalii poprzez zaburzenia płynności, dyzartrię aż do dysfazji.
„Minimalne uszkodzenie mózgu” dotyczy dzieci z lekkim uszkodzeniem układu nerwowego w życiu płodowym lub we wczesnym dzieciństwie. W badaniach u tych dzieci stwierdza się zaburzenia w rozwoju percepcji wzrokowej, słuchowej, przestrzennej, zaburzenia motoryki, zaburzenia mowy, dyskretne zmiany neurologiczne, zmiany w EEG. Dzieci te często określane są mianem „trudnych”, mają trudności w uczeniu się, są nadmiernie ruchliwe. Zalicza się je obecnie do zespołu specyficznej niezdolności uczenia się.
Ad 4. Upośledzenie umysłowe jest najczęstszą przyczyną opóźnionego lub nieprawidłowego rozwoju mowy. Jak dotąd nie stwierdzono zaburzeń mowy specyficznych dla upośledzenia umysłowego. Zaburzenia mowy są tym bardziej nasilone im większy jest defekt inteligencji. Przejawiać się one mogą w deformacjach językowych, w wadliwej artykulacji, w zniekształceniach treści wypowiedzi. Często przybierają formę złożoną. W związku z tym wypowiedź bywa bardzo zniekształcona i trudna w odbiorze. Zdania są krótkie i proste. Charakterystyczne jest ubóstwo słownika, wiele głosek wymawianych jest nieprawidłowo, głoski trudniejsze jak szczelinowe i zwartoszczelinowe są często omijane. Tempo mowy jest zwykle wolniejsze, mogą też występować zaburzenia płynności mowy w postaci jąkania. Jąkanie spotyka się w około 16% oligofrenii (4). W wielu przypadkach zaburzenia występujące u osób upośledzonych umysłowo można tłumaczyć osłabieniem naturalnego mechanizmu warunkowania, na bazie którego mowa może się rozwijać. Dzieci z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim (iloraz inteligencji IQ w granicach 50-70) tworzą słowa ok. 3 r. życia a zdania w 5-6 r. życia. Upośledzenie w stopniu umiarkowanym (IQ 36-50) powoduje znaczne opóźnienie rozwoju mowy. Słowa pojawiają się około 5 r. życia, zdania do 10 r. życia. Dzieci z upośledzeniem znacznego stopnia (IQ 20-35) używają kilku najprostszych słów lub nie mówią wcale (6).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Piśmiennictwo
1. Mitrinowicz-Modrzejewska A.: Fizjologia i patologia głosu, słuchu i mowy. PZWL, Warszawa 1963. 2. Stecko E.: Zaburzenia mowy u dzieci – wczesne rozpoznanie i postępowanie logopedyczne. Wydawnictwa Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 1994. 3. Parol U.: Dziecko z niedokształceniem mowy. Diagnoza, analiza, terapia. Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1997. 4. Pruszewicz A. (red.): Foniatria kliniczna. PZWL, Warszawa 1992. 5. Pruszewicz A. (red.): Zarys audiologii klinicznej. Wydawnictwa AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 1994. 6. Zaleski T.: Opóźniony rozwój mowy, [W:] Diagnoza i terapia zaburzeń mowy. Red. T. Gałkowski, Z. Tarkowski, T. Zalewski. Wydawnictwo Uniwersytetu M. Curie-Skłodowskiej, Lublin 1993.
Pozostałe artykuły z numeru 3/2000:
