Interdyscyplinarna ocena opóźnionego rozwoju mowy

b. receptywno-dysfatyczny, będący następstwem uszkodzenia czynności korowego analizatora słuchu, co daje zaburzenia słuchu fonematycznego i brak rozumienia mowy.

Skrajnie ciężkimi przypadkami dysfazji dziecięcej są niektóre postacie mózgowego porażenia dziecięcego. Mowa u tych dzieci rozwija się bardzo późno i najczęściej nieprawidłowo. Jej rehabilitacja jest często zaniedbywana we wczesnym okresie na korzyść innych ważnych czynności ruchowych. Dzieciom z dysfazją często towarzyszą inne objawy jak trudności w skupieniu uwagi, zaburzenia w orientacji przestrzennej, w spostrzeganiu wzrokowym i słuchowym, nadmierna pobudliwość, co dodatkowo utrudnia rozwój mowy. Dzieci z dysfazją zazwyczaj nie zdają sobie sprawy z nieprawidłowości w ich mowie.

Uszkodzenia wzdłuż całej osi nerwowej, sterującej i kontrolującej czynnością wydawania głosu i artykulacji dźwięków mowy, przejawiają się mową dyzartryczną. W tę czynność sterowania włączony jest także móżdżek i jądra podkorowe. W zaburzeniach dyzartrycznych u dzieci jak i u dorosłych artykulacja jest niewyraźna, bełkotliwa, mowa nierytmiczna powolna lub przyśpieszona. Występują dodatkowo trudności w połykaniu, krztuszenie się, nadmierne ślinienie. Mowa u tych dzieci zwykle rozwija się bardzo późno, mimo prawidłowego jej rozumienia. Głos ma zabarwienie nosowe co spowodowane jest niewydolnością podniebienno-gardłową.

Uszkodzenia układu pozapiramidowego mają istotny wpływ na motorykę mowy. Prowadzą bowiem do wzrostu lub osłabienia napięcia mięśni narządów artykulacyjnych jak też wywołują dyskoordynację ich ruchów w postaci nasilających się ruchów mimowolnych lub ubogich ruchów spastycznych (4).

Ogromną różnorodność zaburzeń mowy spotyka się szczególnie u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, począwszy od najlżejszej dyslalii poprzez zaburzenia płynności, dyzartrię aż do dysfazji.

„Minimalne uszkodzenie mózgu” dotyczy dzieci z lekkim uszkodzeniem układu nerwowego w życiu płodowym lub we wczesnym dzieciństwie. W badaniach u tych dzieci stwierdza się zaburzenia w rozwoju percepcji wzrokowej, słuchowej, przestrzennej, zaburzenia motoryki, zaburzenia mowy, dyskretne zmiany neurologiczne, zmiany w EEG. Dzieci te często określane są mianem „trudnych”, mają trudności w uczeniu się, są nadmiernie ruchliwe. Zalicza się je obecnie do zespołu specyficznej niezdolności uczenia się.

Ad 4. Upośledzenie umysłowe jest najczęstszą przyczyną opóźnionego lub nieprawidłowego rozwoju mowy. Jak dotąd nie stwierdzono zaburzeń mowy specyficznych dla upośledzenia umysłowego. Zaburzenia mowy są tym bardziej nasilone im większy jest defekt inteligencji. Przejawiać się one mogą w deformacjach językowych, w wadliwej artykulacji, w zniekształceniach treści wypowiedzi. Często przybierają formę złożoną. W związku z tym wypowiedź bywa bardzo zniekształcona i trudna w odbiorze. Zdania są krótkie i proste. Charakterystyczne jest ubóstwo słownika, wiele głosek wymawianych jest nieprawidłowo, głoski trudniejsze jak szczelinowe i zwartoszczelinowe są często omijane. Tempo mowy jest zwykle wolniejsze, mogą też występować zaburzenia płynności mowy w postaci jąkania. Jąkanie spotyka się w około 16% oligofrenii (4). W wielu przypadkach zaburzenia występujące u osób upośledzonych umysłowo można tłumaczyć osłabieniem naturalnego mechanizmu warunkowania, na bazie którego mowa może się rozwijać. Dzieci z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim (iloraz inteligencji IQ w granicach 50-70) tworzą słowa ok. 3 r. życia a zdania w 5-6 r. życia. Upośledzenie w stopniu umiarkowanym (IQ 36-50) powoduje znaczne opóźnienie rozwoju mowy. Słowa pojawiają się około 5 r. życia, zdania do 10 r. życia. Dzieci z upośledzeniem znacznego stopnia (IQ 20-35) używają kilku najprostszych słów lub nie mówią wcale (6).

Ad 5. Powszechnie znany jest fakt, że fizjologiczny rozwój mowy u zdrowego dziecka zależy od istnienia motywacji do mówienia. W procesie rozwoju mowy dziecko wymaga stałej socjopsychologicznej stymulacji ze strony otoczenia, szczególnie w tzw. złotym okresie rozwoju mowy, tj. od momentu urodzenia do 3 r. życia. Dziecko wychowujące się w otoczeniu osób niemówiących i niesłyszących (np. dziecko rodziców głuchych) nie nauczy się mówić lub rozwój mowy będzie znacznie opóźniony. Podobnie dzieje się w przypadku gdy dziecko wychowuje się w środowisku ludzi starych, gdy jest zaniedbywane, pozostawione samo sobie, co ma często miejsce w domach dziecka i żłobkach. Również długi pobyt w szpitalu wpływa hamująco na rozwój mowy dziecka, nie tylko ze względu na jego stan fizyczny lecz głównie z powodu izolacji. Podkreśla się ogromną rolę więzi uczuciowej między matką a dzieckiem dla jego prawidłowego fizycznego i umysłowego rozwoju. Tylko w odpowiedniej, czułej atmosferze małe dziecko jest w stanie pokonać ogromne trudności z opanowaniem ludzkiej mowy. Niezwykle ważne jest, aby dziecko od urodzenia było „otoczone” mową. Utworzono pojęcie „kąpieli słownej” aby określić jak powinien wyglądać kontakt słowny między matką i dzieckiem (6). Motywem do rozwoju mowy jest bowiem chęć kontaktu z drugim człowiekiem.

Ad 6. Nieprawidłowości w budowie narządów artykulacyjnych, szczególnie wady rozwojowe podniebienia oraz wady zgryzu mogą mieć negatywny wpływ na rozwój mowy. Przyczyną opóźnień w rozwoju mowy od 6 miesięcy do ok. 1 roku, są rozszczepy wargi, podniebienia miękkiego i twardego, także podśluzówkowe. W przypadkach tych ulegają znacznym zaburzeniom stosunki anatomiczne narządów artykulacyjnych jak również ma miejsce zaburzenie czucia ułożenia tych narządów w procesie artykulacji. Mowa gdy się rozwinie jest znacznie zaburzona. Głównym objawem jest nosowanie otwarte będące konsekwencją niewydolności podniebienno-gardłowej. Nosowaniu towarzyszy zazwyczaj nieprawidłowa wymowa wielu głosek. Istnieje przekonanie, że skrócenie wędzidełka języka ma niekorzystny wpływ na rozwój mowy dziecka. Dziś uważa się, że pogląd ten jest błędny. Znacznie pogrubiałe i mało elastyczne, może mieć jedynie wpływ na artykulację, szczególnie głoski „r”. Decyzja co do jego podjęcia powinna być rozważna i umotywowana brakiem sukcesu w rehabilitacji logopedycznej.

Opóźnienie rozwoju mowy występuje też w przypadku agnozji akustycznej, która charakteryzuje się trudnością w rozpoznawaniu i różnicowaniu dźwięków akustycznych, także mowy.

W przebiegu wielu enzymopatii takich jak: fenylokentonurii, histydynemii, homocystynurii, w mukopolisacharydozach, spotyka się opóźniony rozwój mowy co prawdopodobnie jest związane z obniżeniem poziomu intelektualnego u tych dzieci (4, 6).

W przypadkach, w których nie stwierdzamy żadnych z wyżej wymienionych przyczyn opóźnienia rozwoju mowy, mówimy o prostym opóźnieniu rozwoju mowy czynnej. Jest on dość często spotykany. Wśród dzieci w wieku przedszkolnym występuje w ok. 3% . Najczęściej są to chłopcy w wieku 3-5 lat. Zarówno słuch jak też rozumienie mowy u tych dzieci jest prawidłowe. W izolacji potrafią one wymówić prawie wszystkie głoski, potrafią składać je w sylaby. Mają jednak ogromne trudności w tworzeniu wyrazów. Zasób słów u tych dzieci jest bardzo skromny. Występują też liczne wady w artykulacji. W procesie rozwoju mowy zdania pojawiają się późno. Poziom umysłowy tych dzieci badany testami bezsłownymi jest zgodny z wiekiem.

Według obecnych poglądów przyczyna tych zaburzeń leży w opóźnieniu mielinizacji włókien nerwowych i związanych z tym trudności w wykonywaniu szybkich i niezwykle precyzyjnych ruchów narządów artykulacyjnych (4, 6). Czynność mówienia jest niezwykle trudna. Jest ona wynikiem szybkich i skoordynowanych ruchów mięśni oddechowych, głosowych i artykulacyjnych. Czas trwania samogłoski wynosi 50, a spółgłoski 10 milisekund. Ruchy muszą więc być bardzo szybkie a ich zakres przy realizacji poszczególnych głosek bardzo duży. Ułożenie poszczególnych narządów artykulacyjnych względem siebie powinno być bardzo precyzyjne aby głoska miała prawidłową budowę akustyczną. Tak więc prosty opóźniony rozwój mowy czynnej wynika z niesprawności narządów artykulacyjnych przy prawidłowo rozwiniętych ośrodkach rozumienia mowy i prawidłowych czynnościach myślenia słownego.

Niekorzystnym następstwem opóźnionego rozwoju mowy czynnej mogą być trudności w nauce czytania i pisania oraz jąkanie.

Pewne odchylenia w rozwoju mowy mogą wynikać z zaburzeń emocjonalnych dziecka. Do tego typu zaburzeń zaliczamy autyzm wczesnodziecięcy, mutyzm i logofobię (4).

Etiologia autyzmu nie jest całkowicie wyjaśniona. Występuje on najczęściej około 30 miesiąca życia dziecka. Wiele czynników wpływa na jego powstanie. Uważano, iż były to przede wszystkim niewłaściwe postawy wychowawcze rodziców. Obecnie przeważa jednak pogląd, że autyzm u dzieci spowodowany jest złożonym zespołem zaburzeń uwarunkowanych zmianami organicznymi mózgu. Natomiast zaburzone postawy rodziców są wtórne, spowodowane niewłaściwymi reakcjami chorego dziecka na bodźce płynące z otoczenia. Brak adekwatnych reakcji na stymulację otoczenia jest zasadniczym objawem autyzmu wczesnodziecięcego. Dziecko nie akceptuje jakichkolwiek zmian w najbliższym otoczeniu. Drugim objawem autyzmu są zaburzenia mowy. Jeżeli mowa rozwinęła się przed wystąpieniem objawów chorobowych, dochodzi do jej stopniowego zaniku. Zwykle jednak rozwój mowy u tych dzieci jest opóźniony. Mowa jest lakoniczna, zasób słów ograniczony. Występują trudności w rozumieniu słów i sytuacji abstrakcyjnych. Charakterystyczny jest objaw echolalii, kiedy dziecko powtarza słyszane słowa lub zdania nie rozumiejąc ich treści. Głos tych dzieci jest monotonny. Zakres stosowanych gestów i mimiki bardzo ubogi.

Szczególnie uciążliwe dla otoczenia są zaburzenia zachowania. Dzieci dążą do izolacji z otoczeniem. Ich zabawy to stereotypowe ruchy, trudne do zmiany. Reakcją na próbę jakiejkolwiek zmiany jest krzyk i awantura. Często występuje przymus niszczenia rzeczy w otoczeniu.

Mutyzm i logofobia są zaliczane do nerwic mowy.

Mutyzm jest zaprzestaniem mówienia z przyczyn psychologicznych. U dzieci najczęściej mamy do czynienia z mutyzmem selektywnym, kiedy dziecko rozmawia tylko z pewnymi osobami ze swojego otoczenia. Zaburzenie powstaje na tle jakiejś konfliktowej sytuacji, w której dziecko się znajduje. W tych przypadkach procesy myślowe, rozumienie mowy oraz mowa zewnętrzna, jeżeli uda się ją wywołać, są prawidłowe.

Logofobia jest krótkotrwałym zaprzestaniem procesu mówienia, wywołanym szczególną sytuacją bądź szczególnym tematem rozmowy. W tym zaburzeniu dominuje uczucie lęku.

Biorąc pod uwagę tak dużą różnorodność czynników mających wpływ na rozwój mowy, można zdać sobie sprawę, jak trudnym zadaniem jest ustalenie właściwego rozpoznania. Nierzadko występują niejednorodne postacie podstawowej jednostki i dopiero przewaga jednej z nich decyduje o ostatecznym rozpoznaniu. Jest to podstawą wyboru właściwego sposobu leczenia i rehabilitacji.

W tym celu niezbędne jest podjęcie szeregu działań zmierzających do kompleksowego spojrzenia na dziecko (2, 3, 4, 6). Należy tu podkreślić rolę wywiadu – jest to bowiem forma nawiązania kontaktu z rodzicami, poznania ich i przede wszystkim jest to podstawa do wnioskowania o stanie zdrowia dziecka. Pediatra, jako lekarz pierwszego kontaktu, powinien właściwie ocenić ewentualne następstwa nieprawidłowej ciąży, porodu, okresu noworodkowego, niemowlęcego i rozważyć konieczność poddania dziecka badaniom specjalistycznym. Najczęściej moment pójścia dziecka do przedszkola zwraca uwagę otoczenia na sposób i poziom jego porozumiewania się. Dojrzałość dziecka w tym wieku powinna objawiać się pewną umiejętnością nawiązywania kontaktów werbalnych, przekazywania informacji jak też korzystania z informacji docierających z otoczenia i reagowania na nie. Ten poziom osiągają dzieci o prawidłowym rozwoju psychoruchowym w toku permanentnej stymulacji zewnętrznej oraz rozwijanej aktywności dziecka. Proces ten przebiega nieustannie, zapoczątkowany już w życiu płodowym. Jednak rozwoju komunikacji u niemowląt nie śledzimy z taką uwagą jak czynimy to wobec rozwoju ruchowego. Niepokój rodziców wywołany brakiem rozwoju mowy u 2-3- letniego dziecka, jest często tłumiony z powodu braku wiedzy na temat prawidłowości rozwoju mowy. Przez co odwleka się kontakt z foniatrą i logopedą – osobami, które w sposób kompetentny mogą pokierować procesem diagnozowania i rehabilitacji dziecka. Ogromne znaczenie mają wprowadzane na oddziałach noworodkowych badania przesiewowe dzieci z obciążonym wywiadem z okresu prenatalnego, perinatalnego, kwalifikujące do grup ryzyka uszkodzenia poszczególnych narządów i układów (np. wzroku, słuchu, narządu ruchu). Umożliwia to zarówno wczesną diagnostykę jak i rehabilitację. Umożliwia – kompleksowe monitorowanie rozwoju dziecka przez specjalistów. Foniatra, do którego trafia dziecko z powodu opóźnionego rozwoju mowy, także rozpoczyna badanie od wywiadu. Musi on jednak uwzględniać pewne specyficzne dane, takie jak: informacje o początku i przebiegu rozwoju mowy, o stanie jej rozwoju w chwili badania – czy dziecko nawiązuje kontakt słowny, czy reaguje na dźwięki, spełnia polecenia bez poparcia gestem, posługuje się pojedynczymi dźwiękami czy też pojedynczymi słowami, ile słów używa, czy buduje zdania, czy popełnia błędy gramatyczne, na ile jego mowa jest zrozumiała dla otoczenia, czy mowa jest przerywana, czy powtarza sylaby i wyrazy. Niezbędne są również dane z wywiadu dotyczące rodzinnego występowania opóźnień w rozwoju mowy lub innych zaburzeń procesu komunikatywnego.

Następnym etapem badania dziecka jest badanie laryngologiczne, mające na celu wykrycie nieprawidłowości anatomicznych jak też czynnościowych w zakresie uszu, nosa i gardła. Stwierdzenie wad wrodzonych małżowiny usznej i przewodu słuchowego zewnętrznego budzi podejrzenie istnienia nieprawidłowości rozwojowych ucha środkowego i wewnętrznego, czego konsekwencją może być niedosłuch. Wymaga to dalszych bardziej szczegółowych badań audiologicznych, badań rentgenowskich, w celu ustalenia dalszego postępowania leczniczego i rehabilitacyjnego. Stwierdzenie w wywiadzie czynników ryzyka uszkodzenia słuchu u dziecka jest bezwzględnym wskazaniem do wykonania badania słuchu. U noworodków, niemowląt i małych dzieci musi to być badanie obiektywne, umożliwiające ustalenie progu słuchowego bez czynnego udziału dziecka. Badania takie są możliwe w ośrodkach audiologicznych wyposażonych w specjalistyczny sprzęt jak też zatrudniających wyszkolony personel. Niezmiernie ważne jest aby ustalić rodzaj niedosłuchu oraz zaopatrzyć dziecko w odpowiednie aparaty słuchowe do 1 roku jego życia. Wdrożona w tym czasie rehabilitacja słuchu i mowy pozwala bowiem na uzyskanie dobrych rezultatów. Laryngolog-foniatra musi ocenić budowę i czynność narządów artykulacyjnych: ruchomość warg, języka, budowę i ruchomość podniebienia miękkiego, ocenić stan zgryzu. Zwykle rozszczepy całkowite wargi, podniebienia miękkiego i twardego rozpoznawane są zaraz po urodzeniu dziecka i jest ono wcześnie kierowane do leczenia chirurgicznego. Natomiast rozszczepy podśluzówkowe, trudniejsze do stwierdzenia, rozpoznawane są znacznie później. Nierzadko i one wymagają zabiegu operacyjnego, celem zlikwidowania nosowania otwartego. Wszelkie wady zgryzu wymagają natomiast konsultacji ortodonty i ewentualnego stosowania aparatów korygujących zgryz.

W dalszym etapie prowadzącym do ustalenia rozpoznania konieczna jest obserwacja dziecka oraz próba nawiązania z nim rozmowy. Nie zawsze możemy tego dokonać już na pierwszym spotkaniu, szczególnie gdy dziecko prezentuje postawę lękową. Celem obserwacji jest poznanie możliwości dziecka ważnych dla kształtowania się mowy. Obserwujemy czy i jak dziecko się bawi, w jaki sposób porusza się po pokoju, czy pokonuje istniejące tam przeszkody, czy próbuje nawiązać kontakt słowny. Zebrane w ten sposób informacje pozwalają określić jego sposób zachowania, żywotność, zainteresowanie otoczeniem, zdolność koncentracji uwagi. Taka obserwacja umożliwia również ocenę rozwoju motoryki całego ciała.

Nawiązanie dobrego kontaktu z dzieckiem umożliwia następnie badanie artykulacji. Ocenia się sposób tworzenia głosek w izolacji, w sylabach, wyrazach. Badanie przeprowadza się w czasie powtarzania, mowy spontanicznej, czytania lub wypowiadania ciągów zautomatyzowanych. U małych dzieci używa się do tego celu odpowiednich obrazków, zabawek czy układanek. Obserwujemy czy dziecko wypowiada tylko pojedyncze słowa, czy też buduje zdania. Czy są to zdania proste, czy złożone.

Przeprowadzona w ten sposób obserwacja dziecka nasuwa w wielu przypadkach konieczność konsultacji specjalistycznych: neurologicznych, psychologicznych, psychiatrycznych, umożliwiających stwierdzenie lub wykluczenie uszkodzeń centralnego układu nerwowego, opóźnień w rozwoju psychoruchowym, czy też określenie zaburzeń zachowania. Istnieją przypadki wymagające wykonania badań dodatkowych takich jak EEG, ultrasonografia, elektromiografia, palatografia czy rentgenografia obwodowego narządu mowy. Oprócz konwencjonalnych technik rentgenowskich, w badaniu narządów artykulacyjnych znalazła też zastosowanie tomografia komputerowa oraz jądrowy rezonans magnetyczny.

Podsumowując „problem” dziecka z opóźnionym rozwojem mowy, należy zdać sobie sprawę, że postawienie ostatecznej diagnozy jest procesem trudnym i niekiedy znacznie rozciągniętym w czasie. Proces ten wymaga niejednokrotnie żmudnej i długotrwałej obserwacji dziecka. Dla uniknięcia błędnego rozpoznania, zawsze niepomyślnie rzutującego na całe jego życie, dla uzyskania podstaw do opracowania optymalnego programu terapeutycznego i postawienia wiarygodnej prognozy jego dalszego rozwoju, niezbędna jest współpraca tak szerokiego grona specjalistów. Każdy z nich wnosi bowiem swój wkład w proces poznania dziecka.

Następnym etapem jest ustalenie schematu postępowania leczniczo-rehabilitacyjnego. W leczeniu i rehabilitacji należy brać pod uwagę przyczynę, która wywołała opóźnienie w rozwoju mowy. Zawsze jednak konieczne jest działanie logoterapeutyczne, pobudzające lub korygujące rozwój mowy.

W niektórych przypadkach niezbędne jest jednoczesne leczenie farmakologiczne, w innych jak rozszczepy wargi i podniebienia, rehabilitacja musi być poprzedzona pewnym schematem postępowania chirurgicznego i uzupełniona korygowaniem wad zgryzu. U dzieci niedosłyszących i niesłyszących wymagane jest wdrożenie schematu postępowania pedoaudiologicznego (rozpoznanie niedosłuchu, dopasowanie aparatów, zastosowanie ćwiczeń słuchowych). U wielu z nich prowadzona dodatkowo rehabilitacja ruchowa wspomaga terapię logopedyczną.

Należy podkreślić, iż dużą rolę w postępowaniu leczniczo-rehabilitacyjnym odgrywa czas. Kształtowanie się mowy przebiega według dość ścisłego schematu i w określonym czasie. Wszelkie opóźnienia odbijają się na jej jakości. Wczesne wykrycia wad i jak najwcześniej zastosowana rehabilitacja zapewniają dobre wyniki. Nawet w przypadku upośledzenia umysłowego intensywne postępowanie leczniczo-rehabilitacyjne może spowodować poprawę funkcjonowania tych dzieci. Zwłoka oznacza zaprzepaszczenie szansy opanowania mowy. Bez tej umiejętności trudno jest dziecku odnaleźć miejsce w ludzkiej społeczności.