Nie takie leczenie raka piersi straszne jak je malują, czyli przegląd metod leczenia wspomagającego stosowanych u chorych z rozpoznaniem raka piersi

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet w Europie i Ameryce Północnej. Polska jako kraj Unii Europejskiej wykazuje podobne dane statystyczne. Obecnie w ciągu roku wśród Polek rejestruje się około 12 tys. nowych zachorowań na raka piersi. Niestety, rocznie umiera blisko pięć tysięcy chorych obciążonych tym nowotworem. Wyniki leczenia raka piersi w Polsce daleko odbiegają od danych z pozostałych krajów Unii Europejskiej i Ameryki Północnej. Wskaźnik śmiertelności (stosunek umieralności do zachorowalności) obrazujący szansę wyleczenia chorych na raka piersi jest niekorzystny – około połowę wyższy niż w krajach o lepiej zorganizowanej ochronie zdrowia. Tylko około jedna trzecia kobiet ma rozpoznanego raka piersi w I i II stopniu zaawansowania klinicznego, co daje szansę przeżycia 5-letniego odpowiednio około 90% i 70%. Pozostałe dwie trzecie chorych ma wyjściowo ustalony stopień klinicznego zaawansowania III i IV, ich szanse trwałego wyleczenia są niestety niewielkie; przeżycia 5-letnie wynoszą odpowiednio około 40% i 10%.

Leczenie raka piersi jest terapią kompleksową, indywidualnie dobraną w zależności od dokładnej oceny stopnia zaawansowania klinicznego i ryzyka nawrotu w oparciu o uznane czynniki prognostyczne i predykcyjne. Ogólne zasady terapeutyczne zawarte są we wciąż aktualizowanych algorytmach postępowania.

Podstawową metodą leczenia raka piersi jest leczenie chirurgiczne. Wyróżniamy operacje oszczędzające i amputacje (mastektomie). Integralną częścią nowoczesnego postępowania w raku piersi jest również chirurgiczne leczenie odtwórcze. Chirurgia rekonstrukcyjna powinna być prowadzona jedynie w ośrodkach referencyjnych, które posiadają odpowiednie doświadczenie w tym zakresie. Niemniej każdą chorą z rozpoznanym rakiem piersi należy poinformować o możliwości leczenia rekonstrukcyjnego. Rekonstrukcja może być wykonywana w trybie natychmiastowym (tj. bezpośrednio po mastektomii) lub w trybie odroczonym (tj. w pewnym odstępie czasu od terapeutycznego zabiegu operacyjnego). Chirurgiczne leczenie odtwórcze jest wykonywane z użyciem tkanek własnych lub ekspandera lub połączenia obu metod. Przewidywana radioterapia pooperacyjna dyskwalifikuje zastosowanie ekspandera, ponieważ późniejsze obkurczenie tkanek wokół wszczepionego ciała obcego powoduje niekorzystny efekt kosmetyczny. Również przebyta radioterapia stanowi przeciwwskazanie do użycia ekspandera i należy wówczas rozważyć użycie tkanek własnych. Nie każda chora decyduje się na leczenie rekonstrukcyjne, nie każda również kwalifikuje się do takiego postępowania. Natomiast wszystkie pacjentki poddane radykalnej mastektomii powinny mieć wystawione wnioski na refundowane protezy zewnętrzne piersi.

Chore poddane radioterapii, zarówno w ramach leczenia radykalnego jak i paliatywnego, mają dolegliwości związane z nasilonym w mniejszym lub większym stopniu odczynem popromiennym. Można je zminimalizować stosując stosunkowo proste zabiegi pielęgnacyjne: luźna, przewiewna, bawełniana odzież, zakaz mycia skóry okolic napromienianych przez cały okres leczenia i do wygaśnięcia ostrego odczynu popromiennego, natłuszczanie (Biafine, Linomag, Silol, maść z witaminą A, Panthenol itp.). Należy podkreślić, że nowoczesna radioterapia megawoltowa z planowaniem w oparciu o techniki komputerowe minimalizuje objawy uboczne i ryzyko takich powikłań, jak obrzęk limfatyczny kończyny, niewydolność oddechowa jako efekt zwłóknień popromiennych tkanki płucnej czy powikłania kardiologiczne jako efekt napromieniania dużej objętości mięśnia sercowego.

Większość chorych obciążonych rakiem piersi wymaga leczenia systemowego: chemioterapii i/lub hormonoterapii – jako element leczenia I rzutu o charakterze radykalnym lub w przypadku nawrotu choroby (przerzutów odległych) jako część złożonego leczenia paliatywnego. Chemioterapia jako leczenie cytostatyczne i cytotoksyczne powoduje wiele objawów ubocznych. Jednym z nich jest przejściowa depilacja, niezwykle przykro odbierana przez większość pacjentek. Wszystkim chorym poddanym chemioterapii przysługują wnioski na peruki, częściowo refundowane przez NFZ.

Innym istotnym objawem ubocznym są nudności i wymioty. Dysponujemy całym arsenałem środków farmakologicznych niwelujących te dolegliwości: Metoclopramid, Torecan, Aviomarin, Fenactil, Zofran, ewentualnie leki uspokajające. Również proste ćwiczenia relaksacyjne i psychoterapia odgrywają dużą rolę w ich zmniejszaniu.

Chemioterapia powoduje przejściową supresję szpiku wyrażającą się leukopenią, trombocytopenią, rzadziej anemią. Niesie to za sobą określone skutki kliniczne i niejednokrotnie wymaga leczenia wspomagającego. W przypadku neutropenii możliwe do zastosowania są czynniki pobudzające granulopoezę: stymulujące kolonie granulocytarne (G-CSF) – filgrastim (Neupogen), jego postać pegylowana – pegfilgrastim (Neulasta) i lenograstim (Granocyte) oraz stymulujące kolonie granulocytarno-monocytarne (GM-CSF) – molgranostim (Leucomax). Stosowanie czynników wzrostu dla granulocytów u chorych na nowotwory poddanych chemioterapii jest uzasadnione tylko w niektórych przypadkach. Reguły profilaktycznego i leczniczego stosowania powyższych farmaceutyków zostały opracowane przez Grupę Roboczą Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO). Wskazania do profilaktycznego stosowania G-CSF i GM-CSF wg ASCO występują w następujących przypadkach:

– jeśli prawdopodobieństwo gorączki neutropenicznej przekracza 40%,

– nie należy ich stosować rutynowo u chorych w trakcie I cyklu chemioterapii z wyjątkiem przypadków współistnienia uszkodzenia szpiku,

– jeśli neutropenia występowała po poprzednich cyklach chemioterapii i powodowała opóźnienie lub redukcję dawek cytostatyków.

Wskazania do leczniczego stosowania G-CSF i GM-CSF wg ASCO są przede wszystkim w przypadkach neutropenii i gorączki przy współistniejącej ciężkiej infekcji (sepsa, zapalenie płuc, masywne zakażenia grzybicze).

W Polsce nie są jeszcze zarejestrowane jako farmaceutyki cytokiny stymulujące trombocytopoezę (interleukina 11) i trombopoetynę (TPO).

W przypadku małopłytkowości z jawną skazą krwotoczną zachodzi konieczność przetaczania koncentratupłytkowego.

U chorych na raka piersi leczonych systemowo rzadko dochodzi do niedokrwistości, częściej jest ona związana z przebiegiem choroby (zajęcie szpiku). W przypadku wskazań klinicznych zaleca się przetaczanie masy erytrocytarnej. W wybranych szczególnych przypadkach można rozważyć zastosowanie erytropoetyny (Eprex, NeoRecormon).

Chemioterapia jest leczeniem immunosupresyjnym. Chore na raka piersi poddane leczeniu systemowemu mają obniżoną odporność, zarówno komórkową, jak i humoralną, co stwarza wysokie ryzyko infekcji: bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych, wymagających niejednokrotnie intensywnego leczenia z zastosowaniem antybiotyków o szerokim spectrum.

Istotnym elementem leczenia wspomagającego są bifosfoniany: klodronian=Bonefos, pamidronian=Aredia, Pamifos, zoledronian=Zometa. Mają one uznaną pozycję w leczeniu przerzutów osteolitycznych do kości, szczególnie z towarzyszącą hiperkalcemią. Zmniejszają ryzyko istotnych powikłań związanych z osteolizą, wywierają efekt przeciwbólowy. Trwają badania nad zastosowaniem klodronianu u chorych z pierwotnym operacyjnym rakiem piersi, wyniki są niezwykle obiecujące – sugerują, że lek zmniejsza częstość występowania przerzutów do kości i obniża śmiertelność.

W wybranych przypadkach u chorych z przerzutami raka piersi do kości można zastosować leczenie Quadrametem (związek chelatowy samaru radioaktywnego i tetrafosfonianu=lexidronamu). Stanowi on unikalne połączenie dwóch metod terapeutycznych: brachyterapii śródtkankowej i leczenia bifosfonianami.

Przerzuty do kości są szczególnie częste u chorych obciążonych rakiem piersi. W przypadku wystąpienia złamań patologicznych nie należy zapominać o konieczności wspomagającego leczenia operacyjnego – odbarczającego rdzeń kręgowy i stabilizującego kręgosłup, co może zapobiec niedowładom i/lub porażeniom kończyn, o konieczności zespalania patologicznych złamań kości długich z uwzględnieniem endoprotez. Należy podkreślić, że obecność elementu metalowego zespalającego uszkodzony odcinek kośćca nie stanowi przeciwwskazania do następowej radioterapii.

Chorym z rozsiewem raka piersi do kości w razie potrzeby przysługują wnioski na częściowo refundowany sprzęt ortopedyczny: gorsety, sznurówki, temblaki, kule, balkoniki czy wózki inwalidzkie.

Pierwszym sygnałem przerzutów do kości w większości przypadków jest ból – najczęściej występujący objaw zaawansowanej choroby nowotworowej.

Strategia leczenia przeciwbólowego środkami farmakologicznymi powinna uwzględniać przestrzeganie zasad tzw. drabiny analgetycznej zalecanych przez WHO od 1986 roku. Przez wiele lat pokutowały obawy przed stosowaniem silnych leków opioidowych (przede wszystkim morfiny). Wprowadzenie nowych dobrych preparatów (MST, Durogesic) spowodowało podwojenie stosowania silnych analgetyków w Polsce.

W schyłkowej fazie rozsianego raka sutka może występować kacheksja. Skuteczną metodą poprawy metabolizmu jest farmakoterapia Megace w formie zawiesiny: 800-1600 mg/dz.

Integralną częścią leczenia chorych na raka piersi na każdym etapie przebiegu choroby jest rehabilitacja psychofizyczna, której celem jest zmniejszenie niedostosowania fizycznego, psychicznego, społecznego i zawodowego. Rehabilitacja fizyczna polega na uzyskaniu poprawy ruchomości w stawie barkowym kończyny górnej po stronie operowanej, zmniejszenie ryzyka wystąpienia w niej obrzęku limfatycznego, usprawnienie wad postawy i ewentualnych powikłań neurologicznych. Celem rehabilitacji psychicznej jest poprawa stanu psychicznego, co może mieć istotny wpływ na efekt leczenia. Istnieją dowody na to, że pacjentki wykazujące „ducha walki” żyją dłużej.

Bardzo ważną funkcję w rehabilitacji psychofizycznej chorych leczonych z powodu raka piersi pełnią Kluby Kobiet po Mastektomii „Amazonki”. Ogromnie ważna jest współpraca z najbliższą rodziną chorej, mogącą jej dać najskuteczniejsze wsparcie emocjonalne.

Proces leczenia raka piersi jest w większości przypadków niezwykle złożony, wykorzystuje jednoczasowo lub sekwencyjnie szereg uznanych metod wzajemnie się uzupełniających.

Nie należy zaniedbywać konieczności równoległego leczenia schorzeń internistycznych.

Część chorych może być trwale wyleczona, jednak w części przypadków choroba ma charakter przewlekły. Dzięki nowoczesnym metodom terapeutycznym można wielu z nich znacząco przedłużyć życie oraz poprawić jego komfort. Wszystkie przedstawione metody leczenia wspomagającego łagodzą objawy uboczne związane ze specjalistyczną terapią onkologiczną, często mogą zapobiec powikłaniom. Niestety, stosowanie ich wiąże się z wysokimi kosztami. Rodzi to odwieczne pytanie bez odpowiedzi – jaka jest cena ludzkiego życia?