Najważniejsza jest motywacja. Rozmowa z Profesorem dr. hab. med. Edwardem Towpikiem
– Kierownikiem Oddziału Zabiegowego Kliniki Nowotworów Piersi Centrum Onkologii.

Instytut im M. Skłodowskiej-Curie.

Nowa Medycyna. W Falentach ma miejsce wyjątkowa konferencja naukowa poświęcona rakowi piersi u kobiet. Wyjątkowa nie ze względu na temat, lecz ze względu na podejście do problemu. Wiele miejsca poświęca się na konsekwencje tej choroby zarówno w sferze fizycznej, jak i, a może przede wszystkim, psychicznej. W Pana rękach, Panie Profesorze, leżą obydwa te zagadnienia. To Pan potrafi przywrócić kobiecie kobiecość, a co za tym idzie, wiarę w siebie. Mam na myśli rekonstrukcję piersi u kobiet po mastektomii.

Profesor dr hab. n. med. Edward Towpik. Myślę, że dotyczy to całej chirurgii rekonstrukcyjnej, która jest specjalizacją stosunkowo młodą w medycynie, dzięki czemu też mamy okazję obserwować jej bardzo interesujący i burzliwy rozwój. Jest to pierwsza dziedzina chirurgii w dotychczasowej historii medycyny, która zajmuje się nie niszczeniem tkanek, lecz ich odtwarzaniem.

Wszystkie dawniejsze działania chirurgiczne zmierzały do zniszczenia tkanek, które dotknęła choroba, czy to był żołądek, płuco, czy np. skóra. Było to klasyczne postępowanie destrukcyjne. Podobnie po urazach – leczono zachowawczo, np. unieruchomieniem albo dokonywano zabiegów amputacyjnych.

Ideą chirurgii rekonstrukcyjnej jest odtworzenie tego, co zniszczyła choroba lub tego co musi zniszczyć człowiek, żeby chorobę usunąć. Otwiera to całkiem nowe możliwości, oczywiście w pewnych granicach, ale te granice poszerzają się.

Myślę, że słuszne jest zwrócenie uwagi na to, iż potrzebna jest tu pewna wyobraźnia przestrzenna. Trzeba umieć formować kształt tak, aby był możliwie najwierniejszą repliką natury. Pomaga w tym oczywiście wiedza chirurgiczna i stale rozwijana technika operacyjna. Postęp w tym względzie w ostatnich latach jest rzeczywiście spektakularny. Inne działy chirurgii – znacznie starsze, mające większe tradycje – okres największego rozwoju techniki operacyjnej mają już za sobą; oczywiście mam na myśli technikę operowania, a nie rozwój technologii medycznych, który jest w tych innych dziedzinach niezaprzeczalny.

N.M. Czy powinno się odtwarzać amputowaną pierś?

E.T. To jest oczywiście pytanie skierowane do Pań. Zresztą im podobnie odpowiadam, bo takie pytanie często pada ze strony pacjentek: Czy ja powinnam? Jedyną osobą, która jest w stanie odpowiedzieć na nie, jest sama chora. Moją rolą jest tylko wiedzieć (i opowiedzieć), jakie są fakty, jak tego dokonać, jakie są granice naszych możliwości i czy odpowiadają one oczekiwaniom pacjentek. Natomiast, niewątpliwie, trudno o jednoznaczną odpowiedź.

Wskazania do tej operacji są par excellance natury psychologicznej. Trzeba samej sobie odpowiedzieć – czy godzę się z okaleczeniem po leczeniu raka, czy nie. Jeśli nie, jestem kandydatką do operacji odtwórczej.

N.M. Jaki procent kobiet decyduje od razu, że zwrócą się do specjalisty z prośbą o rekonstrukcję piersi.

E.T. To jest w ogromnej mierze pochodna wiedzy na ten temat. I to wiedzy zarówno wśród Pań, jak i wiedzy w świecie lekarskim. Pamiętam, że gdy dwadzieścia lat temu zaczynałem przeprowadzać te operacje, wielki wysiłek był skierowany na przekonanie kolegów ze środowiska onkologicznego, iż są to operacje, które mają swoje miejsce w leczeniu onkologicznym, że są one uzasadnione i co więcej – w żaden sposób nie kolidują z postępowaniem onkologicznym. Ale ten okres, jeżeli chodzi o świat lekarski, szczęśliwie mamy już za sobą. Natomiast na pewno świadomość wśród Pań jeszcze nie wszędzie jest wystarczająca. Wiele tu zostało zrobione, i to dzięki środkom przekazu, bo to przecież one mają największe możliwości dotarcia z tą wiedzą do zainteresowanych.

Trzeba przyznać, że odsetek Pań, które poddają się tej operacji jest u nas nadal stosunkowo niski w porównaniu z krajami o najwyżej rozwiniętej medycynie. Jest kilka przyczyn takiego stanu rzeczy. Jedna z nich to nadal ograniczone do nielicznych ośrodków możliwości wykonania rekonstrukcji. Ale również – nie zawsze wysoki stopień świadomości i kultury zdrowotnej. Spójrzmy chociażby na Stany Zjednoczone – również i tam w środowiskach wykształconych, wielkomiejskich operacje rekonstrukcyjne są bardzo częste, natomiast w dzielnicach nędzy o tym się zupełnie nie myśli.

Robiliśmy badania środowisk naszych pacjentek i – niewątpliwie – odsetek Pań z wyższym wykształceniem, aktywnych zawodowo, np. lekarek, dziennikarek – jest tu dominujący.

N.M. Wiadomo, że jest to bardzo kosztowny zabieg. Czy wszystkie zgłaszające się kobiety mają szansę na taką operację?

E.T. Nie jest to operacja kosztowniejsza od wielu innych. Rozumiem natomiast, że jest to pytanie o dostępność tej operacji w naszej aktualnej sytuacji ekonomicznej. To rzeczywiście sprawa bardzo trudna, ponieważ wielkie problemy z realizacją tego, co należy, mamy właściwie we wszystkich działach medycyny. Z założenia jest to oczywisty element nowoczesnego, kompleksowego leczenia raka piersi. I tak się dzieje w naszym ośrodku – tych operacji wykonujemy w naszej Klinice co najmniej kilka w tygodniu. Niestety, nie jestem władny odpowiedzieć, jaka będzie dostępność tych operacji w przyszłości.

N.M. Taka operacja, jak każda, niesie pewne ryzyko. Jakie?

E.T. Operacje wykonujemy w różny sposób. Mogą to być zabiegi, często wielogodzinne, robione z użyciem własnych tkanek. Są też takie, które przeprowadzamy z zastosowaniem wszczepów, czyli implantów – ekspanderów i protez pozwalających odtworzyć odpowiednią wyniosłość. Każdy z tych zabiegów może wiązać się z pewnymi powikłaniami.

N.M. Jak w każdej chirurgii. Żadnych dodatkowych zagrożeń tutaj nie ma i kobiety powinny o tym wiedzieć.

E.T. Jak w każdej chirurgii. Natomiast na pewno wykonanie operacji odtwórczej nie ma żadnego wpływu na przebieg choroby, na możliwości ew. dalszego leczenia, na wykrywanie ew. miejscowych wznów. Nie ma racjonalnych przeciwwskazań do tej operacji – oczywiście z wyjątkiem braku motywacji pacjentki. To jest podstawowe przeciwwskazanie.

Natomiast – ponieważ nie jest to operacja ratująca życie – nie jest wskazana u osób, u których istnieją poważne obciążenia, jak np. wysokie nadciśnienie, choroby serca, zaawansowana cukrzyca, zaburzenia krzepnięcia. Przy takich schorzeniach każda operacja niesie większe ryzyko.

N.M. Pan rozmawia ze swymi pacjentkami przed operacją. Co je najbardziej niepokoi?

E.T. Jest pewna grupa Pań, które przychodzą absolutnie zdeterminowane i oczywiście przyjmują do wiadomości istniejące zastrzeżenia, ale ich przekonanie co do słuszności poddania się takiemu zabiegowi jest całkowite. Rzecz jasna, są to te Panie, u których później stopień zadowolenia z operacji jest największy. To osoby przekonane, że tak jak jest – dalej być nie może, że trzeba to zmienić.

Jest też grupa Pań, które takiej potrzeby nie odczuwają. Oczywiście nie mam zamiaru ich przekonywać. Jest również grupa wahająca się, którą zawsze zachęcam do większej refleksji i jednoznacznego upewnienia się w swym dążeniu, albo zrezygnowania.

N.M. Potem jest rehabilitacja, długotrwała i wymagająca od pacjentek poświęcenia, zacinania zębów.

E.T. Może nie aż tak. Operacje, które są przeprowadzane przy użyciu własnych tkanek wymagają nieco więcej ćwiczeń, ale dobra rehabilitacja pozwala na powrót do pełnej sprawności.

Przecież u podstaw tej operacji leży właśnie powrót do pełnej sprawności. Gdybyśmy mieli ograniczyć ją w jakikolwiek sposób, byłaby to rzecz nieracjonalna. Okres pooperacyjnej rekonwalescencji i rehabilitacji to coś zupełnie oczywistego i chcę podkreślić, iż powrót do sprawności jest całkowity.

N.M. Trwa on trzy miesiące?

E.T. Trzy miesiące to maksimum, to okres potrzebny do rehabilitacji po rozległych operacjach.

N.M. Tylko trzy miesiące? To jakie jest minimum?

E.T. Po operacji wszczepienia ekspandera do pracy można wracać po upływie tygodnia.

Po operacjach bardziej rozległych trwa to nieco dłużej, ale niewątpliwie powrót do sprawności jest całkowity. Dla osób z właściwą motywacją ten czas nie stanowi przeszkody. Jeżeli jest inaczej, to może warto zapytać o motywację.

N.M. To prawda. Jeszcze jedno pytanie. Proszę powiedzieć, jak szybko wdraża się w Instytucie nowe metody?

E.T. Może nieskromnie powiem, iż jesteśmy na bieżąco z tym, co dzieje się na świecie, bo taki jest nasz obowiązek. Takie jest zadanie całego Centrum Onkologii jako ośrodka referencyjnego. Jeździmy zagranicę, śledzimy literaturę, zapraszamy kolegów z innych krajów. Nie ma tu powodów do kompleksów.

Z nowości – podkreślmy, że rośnie odsetek rekonstrukcji piersi w tak zwanym trybie natychmiastowym, to znaczy podczas tej samej operacji co amputacja. I tutaj też możemy używać zarówno własnych tkanek, jak i wszczepów, o których mówiłem.

Czymś zupełnie nowym, co w Polsce mogliśmy zainicjować, są amputacje z zachowaniem własnej skóry piersi i natychmiastowym wypełnieniem jej własnymi tkankami z innych okolic. W tym wypadku całą amputację robi się poprzez małe cięcie wokół otoczki brodawki. To jest operacja technicznie wymagająca, ale bardzo wdzięczna jeżeli chodzi o efekty. Stosujemy też zabiegi tak zwane onkoplastyczne, to znaczy takie, gdzie potrzebne są pewne elementy chirurgii rekonstrukcyjnej i plastycznej aby poprawić, na przykład, wynik leczenia oszczędzającego, czyli takiego, kiedy tylko częściowo usuwa się gruczoł. Zdarza się wtedy, że, ze względu na rozmiar guza lub jego lokalizację, może dojść do zniekształcenia piersi. Elementy chirurgii plastycznej pozwalają temu zniekształceniu zapobiec.

Wszystkie te wymienione dzisiaj przeze mnie operacje powodują, iż (może to jeszcze nie zawsze jest dostrzegane, dlatego koniecznie trzeba o tym mówić) chirurgia raka piersi zmieniła się w ostatnich latach ogromnie. Ująłbym to tak: jest nieporównanie bardziej przyjazna dla kobiety. Chirurgia raka piersi nie polega – jak kiedyś – tylko na niszczeniu. Jeżeli można operować z zaoszczędzeniem piersi – robimy to, jeżeli trzeba pierś usunąć, to możemy zaproponować jej odtworzenie – natychmiast lub po pewnym czasie. Należy koniecznie podkreślić, że w obecnej dobie rozpoznanie raka piersi nie musi w żadnym wypadku skazywać kobiety na kalectwo.

N.M. Panie Profesorze, jest Pan w swojej dziedzinie Mistrzem. Chciałabym usłyszeć coś o Pańskich uczniach.

E.T. Taka chirurgia nie może odbywać się bez bardzo zgranego, doskonałego zespołu. Pracuję w Centrum Onkologii od lat dwudziestu. Z satysfakcją mogę powiedzieć, że taki zespół tu powstał. Stąd również wywodzą się niektórzy z tych, wykonujących te operacje w innych ośrodkach. Wszyscy dzieliliśmy się doświadczeniami.

Mamy w Centrum Onkologii tę szczególnie korzystną sytuację, że powstała Klinika par excellance narządowa, gdzie możemy się koncentrować tylko na rozpoznawaniu i leczeniu raka piersi. Pozwala to osiągać wyniki porównywalne z najlepszymi ośrodkami zagranicą.

N.M. Z którym z ośrodków na świecie Państwo najlepiej współpracują? Najlepiej, najskuteczniej, najczęściej.

E.T. Jest ich raczej kilka niż jeden. Podczas naszej kwietniowej Konferencji w Falentach spodziewamy się wielu gości z wielu ośrodków. Nasza współpraca rozwija się i odległy jest czas gdy w tych kontaktach występowaliśmy w roli ucznia.

N.M. Bardzo dziękuję Panu, Panie Profesorze, za rozmowę.