Ból w chorobach nowotworowych

O bólu nowotworowym napisano już dziesiątki artykułów, podręczników i prac naukowych. Od lat powstawały i powstają specjalistyczne poradnie przeciwbólowe, gdzie lekarze specjaliści – głównie anestezjolodzy, dysponują wiedzą i możliwościami skutecznej pomocy chorym. Rozwija się opieka paliatywna i hospicyjna, która za podstawowy cel stawia sobie łagodzenie objawów terminalnej choroby nowotworowej. Również onkolodzy coraz większą wagę przywiązują do jakości życia chorych na nowotwór, w tym do leczenia przeciwbólowego. To jednak zbyt ważny i powszechny problem, żeby, mówiąc pół żartem pół serio, zostawić go specjalistom, dlatego wróćmy do niego raz jeszcze.

Ból jest jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się do lekarza. Ma pozytywne znaczenie, ponieważ niesie ze sobą informacje o zagrożeniach pochodzących ze środowiska zewnętrznego, jak również z wnętrza naszego ciała. Bywają jednak sytuacje, w których traci swoje pierwotne, fizjologiczne znaczenie, nie ostrzega przed niebezpieczeństwem, nie umożliwia adekwatnej reakcji organizmu, ale sam w sobie staje się chorobą i wymaga leczenia. Zazwyczaj dotyczy to bólu przewlekłego. Oczywiście nie tylko choroba nowotworowa może wiązać się z silnymi dolegliwościami bólowymi, często leczenia wymagają np. chorzy na chorobę zwyrodnieniową stawów, polineuropatie, neuralgię popółpaścową i wiele innych zespołów bólowych.

Chorzy na nowotwory złośliwe stanowią niewielki odsetek tych, którzy znajdują się pod opieką lekarza rodzinnego, dlatego może wydawać się, że problematyka bólu w chorobie nowotworowej ma znikome znaczenie w codziennej praktyce. Jednak istota rzeczy nie tkwi w częstości, a w znaczeniu problemu dla pojedynczego człowieka. Znaczna część chorych znajduje się pod opieką wyspecjalizowanych ośrodków, w których leczenie przeciwbólowe stanowi, a w każdym razie powinno stanowić, integralną część leczenia onkologicznego. Jednak pomimo istotnych postępów onkologii nadal wyniki leczenia, zwłaszcza najczęstszych nowotworów: raka płuc, żołądka, piersi, jelita grubego, prostaty, pozostają bardzo niezadowalające. Dlatego na jednym z etapów rozwoju choroby ogromna większość chorych może być leczona jedynie objawowo. W ostatnich latach dynamiczny rozwój medycyny paliatywnej sprawia, że wielu chorych i ich rodzin decyduje się na tę formę opieki, jednak obowiązuje tu pełna dobrowolność wyboru, a przyjęte w Polsce rozwiązania prawne nakładają na lekarza rodzinnego obowiązek opieki nad chorym w terminalnej fazie choroby nowotworowej. Jej podstawowym i nieodzownym elementem jest leczenie przeciwbólowe, zgodnie z zasadą, że wyleczyć chorego możemy tylko czasami, ale starać się mu pomóc musimy zawsze. Wagę problemu oddają obserwacje nad jakością życia poczynione zarówno w klinikach onkologicznych jak i ośrodkach opieki terminalnej. Ból w momencie rozpoznania choroby nowotworowej odczuwa 20-30% chorych, a w terminalnej fazie nowotworu 70-80%. Oznacza to, że w Polsce leczenia bólu nowotworowego wymaga 50 do 70 tysięcy osób rocznie. Jeśli uwzględnimy fakt, że od 80% do 100% chorych na nowotwór obawia się bólu otrzymamy prawdziwy obraz znaczenia postępowania przeciwbólowego w praktyce lekarza rodzinnego. Według piśmiennictwa staranne rozpoznanie i leczenie umożliwia zadowalającą kontrolę bólu u około 90% chorych przy użyciu dosłownie kilku, zwykle łatwo dostępnych leków, z których znaczna część znajduje się na listach refundacyjnych. W praktyce wyniki leczenia są zwykle nieco gorsze, natomiast nie ulega wątpliwości, że u zdecydowanej większości chorych można ograniczyć odczuwanie bólu do akceptowanego przez nich poziomu. Wymaga to jednak pewnej wiedzy oraz pozbycia się obaw. Znaczenie skutecznego leczenia dla chorego jest oczywiste, nie jest również obojętne dla jego otoczenia, przede wszystkim rodziny, przyjaciół, ale również opiekujących się nim pielęgniarek i lekarzy.

Ból jest zjawiskiem powszechnym, doświadczanym przez każdego z nas, jednak jego zdefiniowanie napotyka istotne trudności ze względu na subiektywny i emocjonalny charakter, co podkreśla współczesna definicja WHO.

Bólem nowotworowym określa się każdy ból występujący u chorego na nowotwór związany bezpośrednio i pośrednio, zarówno z procesem nowotworowym, jak i jego leczeniem.

W praktyce oznacza to, że ból nowotworowy może dotyczyć również osób wyleczonych z nowotworu.

Bóle związane z chorobą nowotworową i jej powikłaniami odczuwa 60-80% chorych, wynikające z leczenia onkologicznego 20-30%, a koincydentalne 3-10%.

Skuteczne leczenie przeciwbólowe dodatkowo komplikuje fakt, że większość chorych odczuwa kilka różnych zespołów bólowych (ok. 80% przynajmniej dwóch, a ok. 30% czterech i więcej). Każdy z nich może wymagać innego postępowania, dlatego diagnostyka bólu jest nieodzownym elementem racjonalnego postępowania, nawet w przypadkach, w których jako podstawowy analgetyk stosuje się silny opioid.

Wyróżnia się dwa podstawowe rodzaje bólu: receptorowy i neuropatyczny. Zasadnicze różnice między nimi wynikają ze stanu dróg przewodzących bodźce bólowe.

Ból receptorowy (nocyceptywny) – powstaje na skutek mechanicznego lub chemicznego podrażniania receptorów czuciowych, ale drogi przewodzenia pozostają nieuszkodzone:

Ból przewodowy (neuropatyczny) – wywołany uszkodzeniem obwodowych lub ośrodkowych dróg nerwowych, może ulegać wzmocnieniu i przenoszeniu na inne neurony:

W powstawaniu i przewodzeniu bólu istotną rolę odgrywa szereg mediatorów i układów receptorowych. Ból receptorowy wiąże się między innymi z działaniem prostaglandyn, histaminy, serotoniny, bradykininy, kwasicy, jonów potasu i leukotrienów. Natomiast w patogenezie bólu neuropatycznego podkreśla się rolę receptorów opioidowych i NMDA (kwasu N-metylo-D-asparaginowego), układu GABA-ergicznego, monoamin, a także kwasu glutaminowego, adenozyny, tlenku azotu i innych jeszcze nie w pełni poznanych czynników.

Podstawowym problemem pojawiającym się w badaniach i leczeniu bólu jest wiarygodna, powtarzalna i dająca się porównywać ocena jego nasilenia. Ze względu na emocjonalne odczuwanie bólu ma ona zawsze charakter subiektywny. Jednak w każdym przypadku należy dążyć do określenia nasilenia dolegliwości, gdyż umożliwia to wybór optymalnego sposobu leczenia, ocenę jego skuteczności i ewentualną modyfikację. W praktyce są stosowane różne skale oceny bólu.

Najbardziej naturalną jest skala opisowa określająca ból jako łagodny, silny, obezwładniający itp.– łatwa, ale nieporównywalna. Często chorzy zmęczeni długotrwałymi dolegliwościami określają ból jako bardzo silny, chociaż przyznają, że jest on słabszy niż przed rozpoczęciem leczenia. Z drugiej strony, jeśli chory doświadcza dwóch lub więcej zespołów bólowych może określać silny ból jako umiarkowany porównując go z jednocześnie odczuwanym silniejszym bólem.

Skala wizualno-analogowa (VAS) – powszechnie stosowana. Chory określa ból na dziesięciocentymetrowym odcinku (od 0-brak bólu do 10 – najsilniejszy wyobrażalny ból), bardziej obiektywna, skłaniająca chorego do precyzyjnego określania nasilenia bólu, zdecydowanie ułatwia ocenę leczenia przeciwbólowego. Pozostawia jednak wiele do życzenia ze względu na fakt, że ból odczuwany obecnie jest bardziej dotkliwy niż ten, który minął, jeśli nie różnią się one znacznie swoim nasileniem. Dodatkowo dla części chorych w złym stanie ogólnym, zmęczonych długotrwałą chorobą często okazuje się niezrozumiała i zbyt trudna, zawsze jednak warto próbować ją zastosować

Bóle określane przez chorych jako umiarkowane nie przekraczają VAS – 3 i są zazwyczaj akceptowane, natomiast bóle bardzo silne, VAS>6-7, wymagają natychmiastowej zmiany dotychczasowego postępowania. Jednak leczenie przeciwbólowe należy prowadzić z dużą dozą realizmu. Często nie jesteśmy w stanie w pełni uwolnić chorego od bólu, chociażby ze względu na nasilenie działań niepożądanych wzrastające wraz z dawkami i ilością stosowanych leków. Część chorych jest skłonna akceptować pewne nasilenie bólu w zamian za unikanie często dokuczliwych objawów związanych z leczeniem, u części zaś jesteśmy zmuszeni do ograniczenia leczenia ze względu na znaczną toksyczność.

Bóle przebijające. Najistotniejszym problemem klinicznym utrudniającym leczenie przeciwbólowe w pełni satysfakcjonujące zarówno chorego, jak i lekarza, są tak zwane bóle przebijające. Jest to zjawisko bardzo częste dotyczące 40-60% chorych. Polega na pojawianiu się silnego (VAS>5) bólu kilka, kilkanaście razy na dobę (w skrajnych przypadkach nawet kilkadziesiąt) pomimo prawidłowego leczenia przeciwbólowego. Zazwyczaj ból jest krótkotrwały, czas trwania nie przekracza kilkudziesięciu minut. Może wiązać się z czynnikiem wyzwalającym np. ruchem, kaszlem, jednak często nie udaje się go jednoznacznie określić.

Ze względu na powszechne występowanie bólów przebijających każdy chory wymaga poinformowania o możliwości ich wystąpienia i zapewnienia szybko i krótko działającego analgetyku stosowanego doraźnie, niejako niezależnie od podstawowego leczenia przeciwbólowego. Przykładowo jeśli chory jako podstawowy lek przeciwbólowy otrzymuje doustnie roztwór morfiny w rytmie co cztery godziny (np. godzina: 8.00, 12.00, 16.00, 20.00, 24.00, 4.00), a pomiędzy zaplanowanymi dawkami leku pojawi się ból przebijający (np. o godzinie 13.00) należy podać dodatkową dawkę roztworu morfiny (lub innego dobranego indywidualnie, krótko działającego analgetyku) w momencie wystąpienia bólu, natomiast kolejna ma być podana o zaplanowanej wcześniej godzinie (w naszym przykładzie o 16.00), niezależnie od momentu podania dawki dodatkowej. Podobnie jeśli podstawowym lekiem jest długo działający opioid należy umożliwić choremu przyjmowanie leku w razie wystąpienia bólu przebijającego. Nie zawsze musi to być również silny opioid, często zadowalający efekt uzyskuje się przy podawaniu słabego analgetyku np. paracetamolu lub metamizolu. Jeśli konieczne jest zastosowanie silnego opioidu jego dawka powinna być dobierana indywidualnie, zazwyczaj można rozpocząć leczenie bólów przebijających od dawki ratunkowej równej ok.1/6 dobowego zapotrzebowania na doustną morfinę, a następnie ją modyfikować. Przykładowo: chory otrzymuje doustnie 180 mg morfiny na dobę, to znaczy, że początkowa dawka ratunkowa powinna wynosić 30 mg, jeśli efekt jest niezadowalający można zwiększyć dawkę, jeśli efekt jest dobry, ale zła tolerancja można ją obniżyć. Oczywiście w doborze dawki należy uwzględnić stan ogólny i dotychczasową tolerancję leczenia.

Próby zabezpieczenia chorego przed wystąpieniem tego typu bólu są często nieskuteczne ze względu na jego nieregularne występowanie i znaczne nasilenie, które wymagałoby stałego stosowania dużych dawek leków przeciwbólowych, co zwykle wiąże się z ich silnymi i bardzo uciążliwymi działaniami niepożądanymi. Jednak zawsze należy dążyć do identyfikacji czynnika wywołującego i jego skutecznego leczenia, co bywa możliwe np. w wypadku kaszlu lub podania dawki wyprzedzającej pojawienie się bólu np. ból pojawiający się przy wstawaniu z łóżka, toalecie itp.

Na użytek codziennej praktyki można przyjąć następujące kryteria oceny skuteczności leczenia przeciwbólowego – jeśli chory:

Jak wspomniano część chorych jest skłonna akceptować większe nasilenie bólu w zamian za ograniczenie działań niepożądanych. Należy jednak podkreślić fakt, że w terminalnej fazie choroby nowotworowej dużo częściej mamy do czynienia ze skrywaniem dolegliwości niż z agrawacją, wymaga to od lekarza szczególnie starannego rozpoznania bólu i wnikliwej obserwacji chorego.

Tolerancja bólu. Odczuwanie bólu jest zjawiskiem emocjonalnym, dlatego wiele czynników niemających bezpośredniego związku z reakcją na bodziec uszkadzający może wpływać na samopoczucie chorego, a więc także tolerancję bólu i skuteczność leczenia przeciwbólowego.

Bóle nowotworowe są szczególnie trudne do opanowania, gdyż mogą stanowić element zespołu określanego jako ból wszechogarniający, na który składają się nie tylko czynniki somatyczne, ale również psychologiczne i socjologiczne: lęk przed śmiercią, depresja, poczucie bezsilności, utrata pozycji w rodzinie oraz społeczeństwie, fizycznej atrakcyjności, samodzielności, a co się z tym wiąże niezależności i godności, obawy o materialne bezpieczeństwo najbliższych, a także trwałość związków emocjonalnych, kalectwo i wiele innych. Możemy wpływać tylko na niektóre z nich, zawsze jednak należy pamiętać, że skuteczne leczenie przeciwbólowe jest podstawowym, ale nie jedynym warunkiem rozwiązania najistotniejszych problemów chorego. Często konieczne jest stosowanie leków wspomagających, a także pomoc psychologa, pracownika socjalnego, a nierzadko duchownego.

Pomimo powszechności występowania bólów nowotworowych długi czas nie spotykały się one z należnym zainteresowaniem. Wprawdzie pierwsze doniesienia o skutecznym stosowaniu mieszanki morfinowo-kokainowej u chorych w terminalnej fazie nowotworu pochodzą z 1866 roku, to stosunkowo niedawno, bo dopiero w roku 1986 opracowano, pod auspicjami WHO, proste i spójne zasady postępowania przeciwbólowego w chorobach nowotworowych. Są one znane jako trójstopniowa drabina analgetyczna i stanowią powszechnie obowiązujący standard postępowania, umożliwiający, u ogromnej większości chorych, skuteczną farmakoterapię bólów nowotworowych przy użyciu kilku powszechnie dostępnych leków.

I stopień – proste analgetyki +/- leki uzupełniające (adiuwantowe),

ß (jeśli ból nie ustępuje),

II stopień – słabe opioidy + proste analgetyki +/- leki uzupełniające,

ß (jeśli ból nie ustępuje),

III stopień – silne opioidy + proste analgetyki +/- leki uzupełniające.

a) Ketoprofen – 100 mg co 8-12 godz., początek działania 30-60 min, czas działania 6-8 godz., dawka maksymalna 200-300 mg/dobę. Silne działanie przeciwbólowe, dobrze tolerowany, najczęstsze działania niepożądane: uszkodzenia błony śluzowej żołądka, zaburzenia krzepnięcia.

b) Diclofenak – 100 mg co 12 godz., początek działania 60-120 min, czas działania 6-12 godz., dawka maksymalna 200 mg/dobę. Skuteczny w leczeniu bólów kostnych, silne działanie przeciwzapalne, korzystny stosunek hamowania COX 1/COX 2 (0,7/1), działania niepożądane jw.

c) Metamizol (Pyralgin) – 500 co 4 godz. (w bólach przebijających można stosować wyższe dawki jednorazowe), początek działania 30-60 min., czas działania 4-6 godz., dawka maksymalna 3000 mg/dobę. Silne działanie przeciwbólowe, dobry w bólach przebijających.

d) Naproksen – 500 mg co 8-12 godz., początek działania 60 min, czas działania 6-7 godz., dawka maksymalna 1500 mg/dobę. Mało działań niepożądanych, dobre działanie przeciwbólowe.

e) Ibuprofen – 200-600 mg co 4 godz., początek działania 30 min, czas działania 3-6 godz., dawka maksymalna 2400-3200 mg/dobę. Mało działań niepożądanych, niewielki wpływ na układ krzepnięcia i błonę śluzową żołądka.

– Selektywne inhibitory cyklooksygenazy (hamowanie COX 1/ COX 2 jak 1/180):

a) Rofecoxib – 12,5 mg co 24 godz. (bywa podawany co 12 godz.), początek działania 60 min., czas działania 24 godz., dawka maksymalna 12,5-25 mg/dobę.

b) Celecoxib – 100-200 mg co 12 godz., początek działania 60 min, czas działania 12 godz., dawka maksymalna 200-400 mg/dobę.

Rola selektywnych inhibitorów cyklooksygenazy w leczeniu bólów nowotworowych pozostaje niejednoznaczna. Wydaje się, że nie mają one przewagi jeżeli chodzi o efekt analgetyczny, a coraz częstsze doniesienia o działaniach niepożądanych zwłaszcza dotyczących układu krążenia i czynności nerek dodatkowo każą zachować ostrożność w ich stosowaniu. Niemniej ostatnio daje się zaobserwować częstsze wykorzystywanie leków z tej grupy. Ma to związek z zachęcającymi wynikami dotychczasowych badań kli- nicznych nad przeciwnowotworowym działaniem hamowania aktywności cyklooksygenazy COX – 2. Należy jednak podkreślić, że na dzień dzisiejszy brak jednoznacznych danych uzasadniających szersze stosowanie tych leków w onkologii, w tym również w leczeniu bólu nowotworowego.

Istnieją istotne rozbieżności w zaleceniach dotyczących przeliczania dawek przezskórnego fentanylu i doustnej morfiny w razie konieczności zamiany dotychczas stosowanego leku. Zarejestrowane w Polsce dawki przeliczeniowe wynoszą: 25 mg/godz. TTS-fentanylu, jeśli chory otrzymywał dotychczas morfinę doustnie w dawce do 135 mg/dobę, a następnie 25 mg/godz. na każde kolejne 90 mg/dobę doustnej morfiny. Przykładowo: chory otrzymujący 260 mg/dobę morfiny doustnie w razie zmiany opioidu na przezskórny fentanyl powinien otrzymać 75 mg/godz. Wydaje się, że należy przyjąć, za innymi krajami europejskimi np. Niemcami, nieco wyższe dawki fentanylu – TTS tzn. 25 mg/godz. dla dawki morfiny doustnej do 90 mg/dobę, a następnie 25 mg/godz. na każde 60 mg/dobę. Wracając do przykładu, chory otrzymujący 260 mg/dobę doustnej morfiny rozpocząłby leczenie fentanylem od dawki 100 mg/godz. Praktyka kliniczna zdaje się potwierdzać słuszność drugiego sposobu przeliczania dawek.

Wśród autorów zajmujących się problematyką bólu nowotworowego, a jeszcze wyraźniej wsród lekarzy praktyków istnieją różnice w poglądach dotyczących jednoczesnego stosowania przezskórnego fentanylu i długodziałających, doustnych preparatów morfiny. Nie jest to postępowanie zalecane, niemniej dość często spotykane. Natomiast nie ulega wątpliwości, że chorzy leczeni fentanylem TTS wymagają podawania krótko działającej morfiny w bólach przebijających, ponieważ fentanyl krótko działający, wchłaniany przezśluzówkowo w postaci tzw. „lizaków” nie jest w Polsce dostępny.

Rotacja opioidów. U chorych przewlekle leczonych silnymi opioidami i wymagających szybkiego zwiększania dawek zmiana leku np. z morfiny na fentanyl lub metadon, a po pewnym czasie ponownie na morfinę pozwala zmniejszyć zapotrzebowanie na analgetyk. Być może wiąże się to z ponownym uwrażliwieniem receptorów na stosowany lek. Należy podkreślić, że w leczeniu bólów nowotworowych zjawisko tolerancji jest stosunkowo rzadkie i zazwyczaj, jeśli nie następuje progresja choroby, chorzy nie wymagają szybkiego zwiększania dawek opioidu.

Leczenie skojarzone. Powszechnie zaleca się łączenie opioidów z niesteroidowymi lekami przeciwbólowymi i paracetamolem, gdyż umożliwia to zmniejszenie zapotrzebowania na opioidy o ok. 40-50%, a tym samym istotnie redukuje działania niepożądane. W określonych sytuacjach klinicznych, ze względu na charakter bólu, chory może wymagać dołączenia leków o innym mechanizmie działania określanych mianem leków uzupełniających.

– Morphini hydrochloricum – substancja; w postaci roztworu wodnego stosowana w bólach przebijających.

– Morphini sulfas – amp. 10 i 20 mg, może być podawana dożylnie, podskórnie i doustnie.

– Morfina o przedłużonym działaniu (dawkowanie 2 razy na dobę):

1) MST continus (siarczan morfiny) – tabl. 10, 30, 60, 100, 200 mg – nie dzielić!

2) Doltard (siarczan morfiny) – tabl. 10, 30, 60, 100 mg – nie dzielić!

3) Vendal (chlorowodorek morfiny) – tabl. 10, 30, 60, 100, 200 mg – nie dzielić!

4) M-Eslon (siarczan morfiny) – kaps.10, 30, 60, 100, 200 mg – każda kapsułka zawiera granulki o zmodyfikowanym uwalnianiu (można otwierać kapsułki!), może być podawany chorym z zaburzeniami połykania, przez zgłębnik dożołądkowy, gastro - i jejunostomię,

5) Skenan (siarczan morfiny) – kaps. 10, 30, 60, 100 mg; charakterystyka jw.,

6) Kapanol (siarczan morfiny) – kaps. 20, 50, 100 mg,

7) Slovalgin (siarczan morfiny) – tabl. 30 mg.

– Sevredol – tabl. 10, 20 mg, tabletki podzielne, krótkodziałający preparat morfiny, stosowany w bólach przebijających.

Obowiązuje zasada ustalenia indywidualnej dawki dobowej przy użyciu krótko działającej postaci morfiny, np. podawanie roztworu wodnego w dawkach wzrastających (10, 15, 20 mg co 4 godz.) do momentu uzyskania zadowalającego efektu przeciwbólowego, następnie wprowadzenie stałych dawek w postaci długo działającej oraz doraźnych dawek krótko działających w razie bólów przebijających. W praktyce jednak często pomija się ten etap rozpoczynając leczenie preparatami o modyfikowanym uwalnianiu, następnie korygując dawki.

Leki uzupełniające, często nazywane adiuwantowymi lub koanalgetykami, nie są typowymi analgetykami, jednak są szeroko stosowane w leczeniu bólu ze względu na własną aktywność przeciwbólową lub działanie wzmacniające efekt podstawowych leków przeciwbólowych. Szczególne zastosowanie znajdują w bólu neuropatycznym, gdzie są nieodzownym elementem postępowania. Zwykle zaleca się kojarzenie koanalgetyków o różnym mechanizmie działania np. leków przeciwdepresyjnych i przeciwpadaczkowych w celu minimalizowania dawek leków, a tym samym ich działań niepożądanych.

a) karbamazepina – 200-800 mg/dobę w dawkach podzielonych, silne działanie sedatywne, leczenie należy rozpoczynać od małych dawek np. 100 mg na noc, mielotoksyczność – wskazana comiesięczna kontrola morfologii krwi,

b) fenytoina – 200-500 mg/dobę, charakterystyka jw., rzadziej stosowana niż karbamazepina, częściej działania niepożądane,

c) gabapentyna – zazwyczaj 300-2400 mg/dobę w dawkach podzielonych, dawka maksymalna 3600 mg/ dobę, dobrze tolerowana,

d) klonazepam – dawka maksymalna 4-8 mg/dobę w dawkach podzielonych, silne działanie sedatywne, leczenie rozpoczynać od małych dawek.

a) amitryptylina – 25-75 mg/dobę (w depresji do 200 mg/d), dość częste działania niepożądane: suchość w jamie ustnej, tachykardia, nadmierna senność, podstawowy lek przeciwdepresyjny stosowany w leczeniu bólu,

b) doxepin – 10-75 mg/dobę (w depresji do 300 mg/d); mniej działań niepożądanych, słabszy efekt analgetyczny,

c) mianseryna – 30-90 mg/dobę, umiarkowane działania niepożądane.

Należy podkreślić, że nowe leki przeciwdepresyjne, wpływające selektywnie na wychwyt serotoniny np. fluoksetyna i jej pochodne wykazują znacznie słabsze działanie i pomimo mniejszej ilości działań niepożądanych są rzadko stosowane w leczeniu bólu.

a) diazepam – 2-30 mg/dobę; długi okres półtrwania, silne działanie przeciwdrgawkowe, zmniejszające napięcie mięśni poprzecznie prążkowanych, uspokajające i nasenne, działania niepożądane: nadmierna senność, niezborność ruchów,

b) alprazolam – 0,25-4,0 mg/dobę; krótszy okres półtrwania, lepsza tolerancja,

e) tianeptin – 3 × 12,5 mg/dobę, bardzo dobry efekt przeciwdepresyjny i anksjolityczny,

f) midazolam – krótki okres półtrwania, dawkowanie: -od 7,5 mg po. – nasennie – do 60 mg/dobę we wlewie ciągłym – pełna sedacja.

a) lignokaina: dożylnie do10 mg/kg/godz. – w bólach neuropatycznych, w rozlanych bólach w obrębie jamy brzusznej, powszechnie (również w warunkach domowych) stosowana jest dawka 50-100 mg w powolnym wlewie, przy podawaniu większych dawek zaleca się monitorowanie chorego,

b) meksyletyna: doustnie 400-600 mg/dobę w dawkach podzielonych; działania niepożądane: bradykardia, spadki ciśnienia.

a) haloperidol – 1-30 mg/dobę, w dawkach podzielonych, dobre działanie przeciwlękowe i przeciwwymiotne, długi okres półtrwania, działanie przeciwpsychotyczne po kilku – kilkunastu dniach leczenia, działania niepożądane: senność, objawy pozapiramidowe, dostępny również w postaci kropli,

b) promazyna – 25-800 mg/dobę, charakterystyka jw., przy szybkim podaniu dożylnym mogą wystąpić niebezpieczne spadki ciśnienia, mielotoksyczność – wymaga okresowej kontroli morfologii krwi obwodowej.

a) dexamethason – zazwyczaj 0,5-32 mg/d (bywają podawane większe dawki), bardzo silne działanie przeciwzapalne i przeciwobrzękowe, korzystny efekt anaboliczny, nieznaczna retencja sodu i wody, działania niepożądane: nietolerancja glukozy, nadciśnienie tętnicze, przy dłuższym stosowaniu ryzyko uszkodzeń śluzówki żołądka (zwłaszcza w skojarzeniu z NLPZ), zakażeń (zwłaszcza grzybiczych), splątanie, pobudzenie i bezsenność (zwłaszcza u osób starszych), unikać podawania wieczorem,

b) encorton – charakterystyka jw.; większy wpływ na gospodarkę wodno-elektrolitową.

a) klodronat – 2 × 800 mg/d po. (postać dożylna jest stosowana w hiperkalcemii), wspomagająco w bólach związanych z przerzutami do kości (osteolitycznymi), wymaga okresowej kontroli poziomu wapnia – ryzyko hipokalcemii,

b) pamidronat – 60-90 mg iv co 28 dni; tylko w formie dożylnej, charakterystyka jw.,

c) zoledronat – 4 mg. iv co 28 dni, istnieją doniesienia o skuteczności również w przerzutach osteoblastycznych.

a) butylobromek hioscyny – 20-200 mg/d; silnie rozkurcza mięśniówkę gładką, bywa stosowany w celu zmniejszenia wydzielania w drogach oddechowych,

d) drotaweryna – 40-240 mg/d; charakterystyka jw.,

e) baclofen – 15-75 mg/dobę, silny wpływ na mięśnie poprzecznie prążkowane.

Według autorów zajmujących się problematyką bólu nowotworowego około 90% chorych można skutecznie leczyć w oparciu o zasady ujęte w tzw. trójstopniowej drabinie analgetycznej. W praktyce, zwłaszcza w warunkach domowych, jest to jednak trudne do osiągnięcia. Częściej dotyczy to chorych z bólem neuropatycznym, gorzej reagującym na opioidy. Powinni oni być leczeni od początku w sposób skojarzony z użyciem koanalgetyków. Część z nich wymaga podawania bardzo dużych dawek analgetyków opioidowych, a co się z tym wiąże jest narażona na nasilone działania niepożądane. Natomiast u części leczenie jest nieskuteczne mimo stosowania wysokich dawek opioidów lub wymagają oni bardzo szybkiego ich zwiększania. Istnieje również grupa chorych, u których od początku leczenia można spodziewać się lepszego efektu po zastosowaniu innych niż standardowe (np. inwazyjnych) metod postępowania. W tych sytuacjach nie należy zwlekać z ich zastosowaniem, gdyż mają one dużo wyższą skuteczność we wczesnych stadiach choroby (nawet jeśli jeszcze nie występują nasilone dolegliwości), niż traktowane jako leczenie ostatniej szansy. Metody ponadstandardowe tzn. nieuwzględnione w trójstopniowym schemacie postępowania WHO, część autorów traktuje jako tzw. IV stopień drabiny analgetycznej:

– wlew ciągły opioidów: podskórnie lub dożylnie. Ma on szczególne zastosowanie u chorych stosunkowo dobrze reagujących na opioidy, jednak wymagających podawania bardzo dużych dawek, co przy stosowaniu drogi doustnej bywa trudne do zrealizowania. Ponieważ morfina ulega tzw. efektowi pierwszego przejścia w wątrobie dawki ekwianalgetyczne podawane parenteralnie są niższe niż doustne (dawka sc. równa się zwykle ok. 1/3 do 1/2 dawki po.) Łatwiejsze jest dobranie optymalnej dla chorego dawki leku, a nawet jej dostosowanie, do rytmu dnia i stanu aktywności. Nie ma dawki maksymalnej w klasycznym rozumieniu tego pojęcia, stosowane dawki są wypadkową nasilenia bólu i tolerancji leczenia. Chętnie wykorzystywana jest metoda PCA (analgezja kontrolowana przez pacjenta), która umożliwia dostosowanie podaży leku do aktualnego zapotrzebowania chorego.

– sedacja: w wypadku trudnego do opanowania bólu szczególnie w połączeniu z innymi znacznie nasilonymi dolegliwościami np.: dusznością, pobudzeniem, drgawkami, czy objawami niedrożności przewodu pokarmowego.

– antagoniści receptora NMDA: klasycznym przykładem jest ketamina, która w dawce 0,2-1,5 mg/kg/godz. sc. lub iv. powoduje krótkotrwałą analgezję, a w dawkach wyższych również anestezję. Jest stosowana w skojarzeniu z opioidami. Może być podawana doustnie: 10-50 mg i więcej co 4-6 godzin. Skuteczna w bólach neuropatycznych, powoduje silne objawy psychomimetyczne, które dobrze reagują na benzodiazepiny. Powszechnie dostępnym lekiem o dużym powinowactwie do receptorów NMDA jest dekstrometorfan (stosowany jako lek przeciwkaszlowy). Jego działanie przeciwbólowe jest stosunkowo słabe, istnieją jednak doniesienia o korzystnym wpływie na rozwój tolerancji na morfinę. Zazwyczaj jest stosowany w dawkach 15-120 mg/dobę, chociaż bywają stosowane dużo wyższe dawki.

– blokady: odwracalne, krótkotrwałe wyłączenie włókien czuciowych nerwu środkami znieczulenia miejscowego.

– neurolizy: długotrwałe, ale również odwracalne uszkodzenie włókien czuciowych etanolem lub fenolem np.: splotu trzewnego, odcinka piersiowego pnia współczulnego, splotu podbrzusznego górnego i zwoju nieparzystego, ostrzykiwanie punktów bolesnych.

– termolezje: termiczne uszkodzenie włókien czuciowych przy użyciu prądu elektrycznego o dużej częstotliwości.

– TENS – przezskórna elektrostymulacja nerwów.

– zabiegi neurochirurgiczne.

Ostatnie kilkanaście lat przyniosło znaczny wzrost zainteresowania bólem nowotworowym i postęp wiedzy zarówno w zakresie nauk podstawowych, jak i klinicznych. Zaowocowało to opracowaniem zasad postępowania, powstaniem poradni przeciwbólowych i ośrodków leczenia paliatywnego, wprowadzeniem wygodniejszych i mających mniej działań niepożądanych postaci leków przeciwbólowych i koanalgetyków oraz zwiększeniem skuteczności i bezpieczeństwa stosowania metod niefarmakologicznych. Dzięki temu większości chorych na chorobę nowotworową, którzy tego wymagają, jesteśmy w stanie zapewnić zadowalającą kontrolę bólu. Jest to jednak zadanie niełatwe, dlatego warto pamiętać o kilku podstawowych zasadach, które są warunkiem skuteczności:

1) leczenie przeciwbólowe stanowi integralną część leczenia choroby nowotworowej,

2) należy podawać lek o określonych porach, a nie w razie bólu,

3) stosować leczenie skojarzone, w tym koanalgetyki,

4) nie zwlekać z zastosowaniem silnych opioidów, poinformować chorego o działaniach niepożądanych i starać się im zapobiegać (np. leki przeciwdziałające nudnościom i zaparciom),

5) ustalić zapotrzebowanie chorego na silne opioidy np. morfina doustnie w postaci krótko działającej,

6) nie obawiać się stosowania wysokich dawek opioidów – jeśli leczenie jest nieskuteczne, a tolerancja zadowalająca zwiększać dawki o 50-100% – do dawki morfiny ok. 400 mg/d, a przy wyższych dawkach o 25-50%,

7) dostosować lek i drogę podania do potrzeb oraz możliwości chorego, preferowana droga doustna i przezskórna,

8) zabezpieczyć chorego w szybko i krótko działający lek przyjmowany doraźnie w razie bólów przebijających (dobrać indywidualną dawkę ratunkową, dla opioidów zwykle ok. 1/6 dobowego zapotrzebowania),

9) rozważyć możliwości paliatywnego leczenia onkologicznego:

– radioterapii,

– chemioterapii,

– chirurgii,

10) jeśli wyniki leczenia są niezadowalające skierować chorego do poradni przeciwbólowej.