Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 8/1999
Aleksandra Kotlińska-Lemieszek, Ewa Bączyk, Jacek Łuczak
Podstawy patofizjologii i diagnostyki bólów nowotworowych. Zespoły bólowe najczęściej występujące u pacjentów w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej
Basic data on the pathophysiology and diagnosis of pains in malignancies. Pain syndromes found most frequently in patients with advanced malignancies
z Kliniki Opieki Paliatywnej przy Katedrze Onkologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Łuczak
1. Definicja, częstość występowania oraz krótka charakterystyka bólów u pacjentów w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej
Ból jest przykrym zmysłowym i emocjonalnym doświadczeniem wywołanym rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, bądź jedynie opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia (International Association for the Study of Pain) (20-25).
Ból zawiera dwie składowe:
– proces czuciowy zapewniający czasową, przestrzenną i jakościową informację przekazywaną do mózgu – wrażenie zmysłowe oraz:
– proces afektywny związany z wywołanym uszkodzeniem tkanek, odczuciami w postaci negatywnie zabarwionych emocji (niepokój, strach, smutek), wyrażających zagrożenie dla całej osobowości ludzkiej – sfery cielesnej, psychosocjalnej i duchowej.
Zrozumienie złożoności natury bólu ma szczególne znaczenie dla rozpoznania i uśmierzenia bólu nowotworowego, który zwłaszcza u chorych z niekorzystnym rokowniczo, postępującym procesem chorobowym stanowi źródło wielkiego cierpienia zarówno dla chorego, jak i jego bliskich. Leczenie bólu stanowi również istotny problem dla lekarzy leczących, niejednokrotnie zniecierpliwionych i sfrustrowanych trudnościami w uśmierzeniu bólu.
Ból jest częstym zjawiskiem u pacjentów z chorobą nowotworową – występuje u 30-50% przyczynowo leczonych i 70-90% pacjentów w bardzo zaawansowanym okresie choroby nowotworowej. W tej grupie chorych tylko u 20-25% występuje 1 rodzaj bólu, u większości zaś 2 lub więcej różnych – o odmiennym mechanizmie i podatności na leczenie - rodzajów bólu (10). U ok. 70% pacjentów przyczynę bólu stanowi nowotwór, u ok. 20% – powikłania terapii przeciwnowotworowej, w pozostałych przypadkach ból ma związek z chorobami współistniejącymi (w badaniu tym nie wyróżniono ważnej grupy bólu spowodowanego obecnością zmian patologicznych wtórnych do choroby nowotworowej – wynikających z wyniszczenia/zniedołężnienia pacjenta, takich jak np. owrzodzenia odleżynowe, spazm mięśniowy, kandidiaza jamy ustnej) (6, 15, 35).
U większości pacjentów przed podjęciem leczenia przeciwbólowego, a także w trakcie leczenia, na ból o charakterze ciągłym nakładają się gwałtowne zaostrzenia, które nazywamy bólami przebijającymi. Określenie to (ang. breakthrough pain) odnosi się do silnego (> 5 w skali NRS) napadu bólu – szybko narastającego i trwającego od kilku minut do kilku godzin. Bóle te występują u 40-60% pacjentów leczonych przeciwbólowo, którzy przez większość czasu pozostają bez bólu, a jednocześnie 1-2, a niekiedy i więcej razy w ciągu doby przyjmują ratujące dawki szybko działającego opioidu (30, 32, 42). Do kategorii bólu przebijającego zaliczamy również ból powtarzający się regularnie przed porą podania kolejnej porcji analgetyku u pacjentów, którym przepisano zbyt niską dawkę. Zalecenie wyższej o 25-50% dawki leku przeciwbólowego jest w tym przypadku postępowaniem z wyboru.
Inny jest mechanizm bólu przebijającego, występującego w następstwie wykonywania określonej czynności (np. ruchu), który nazywamy bólem incydentalnym. Spotykamy go najczęściej u pacjentów z bólem kostnym oraz z bólem z ucisku na korzenie nerwowe.
Ze względu na rozległość zajętych tkanek bóle pochodzenia nowotworowego (podobnie jak bóle w AIDS, a w przeciwieństwie do bólów występujących w innych chorobach) cechują się wielką różnorodnością (tab. 1). Bóle nocyceptywne (receptorowe) powstają na skutek drażnienia receptorów bólowych (nocyceptorów). Mogą mieć charakter bólów trzewnych oraz bólów somatycznych: kostnych lub z uszkodzenia tkanek miękkich. Bóle neuropatyczne (niereceptorowe) – wywołane długotrwałą stymulacją lub uszkodzeniem ciągłości struktur układu nerwowego – stanowią odrębny problem terapeutyczny, niezmiernie ważny z uwagi na częste występowanie u pacjentów w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej (20-35%) oraz mniejszą „podatność” na morfinę (18, 28).
Tabela 1. Częstość występowania poszczególnych rodzajów bólu u pacjentów w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej według różnych autorów.
AutorzyRodzaj bólu
trzewnykostnyz tkanek miękkichspazm mięśniowy
Twycross, Fairfield (1982) (34)31%31%31%11%
Banning i wsp. (1991) (3)37%34%28%-
Grond i wsp. (1996) (17)33%35%45%-
2. Elementy patofizjologii bólu nowotworowego
Powstawanie bólu nocyceptywnego zachodzi w czterech etapach. Transdukcja oznacza proces przetwarzania bodźca bólowego (mechanicznego, chemicznego) na impuls elektryczny, przewodzony do wyższych pięter układu nocycepcji w procesie transmisji.
Na etapie transmisji informacja nocyceptywna podlega modulacji, czyli oddziaływaniu procesów torujących (takich jak sensytyzacja, zjawisko nakręcania) oraz hamujących (zstępujące układy antynocyceptywne). W ostatnim etapie informacja bólowa przekazywana jest do kory mózgowej, gdzie ma miejsce percepcja bólu.
Transdukcja bodźców bólowych
Bóle nocyceptywne (5, 6, 15, 35) powstają na skutek aktywacji receptorów bólowych, które znajdują się m.in. w skórze (najlepiej poznane), mięśniach, tkance łącznej, w tkankach okołonaczyniowych, okostnej, powięziach, ścięgnach, torebkach stawowych, w ścianie i torebkach narządów wewnętrznych, w błonach surowiczych, oponach mózgowo-rdzeniowych, w ścianie zatok żylnych mózgu, w rogówce i innych strukturach organizmu. Receptory te są wrażliwe na bodźce mechaniczne, chemiczne lub termiczne. Niektóre z nich odpowiadają na bodźce mechaniczne dopiero po wystąpieniu reakcji zapalnej w otoczeniu (tzw. ciche nocyceptory). Uszkodzenie tkanki prowadzi do uwolnienia mediatorów reakcji zapalnej, takich jak: prostaglandyny, leukotrieny, bradykinina, serotonina, histamina, substancja P i inne. Jedne z nich prowadzą do wystąpienia bezpośrednio reakcji bólowej poprzez aktywację nocyceptorów, inne (np. prostaglandyny) wywołują uwrażliwienie receptorów bólowych, czyli tzw. sensytyzację obwodową. Zjawisko to cechuje obniżenie progu bólowego, nasilenie odpowiedzi na bodźce ponadprogowe oraz aktywność spontaniczna. Do powstania sensytyzacji obwodowej może prowadzić, jak już wspomniano, zadziałanie mediatora reakcji zapalnej, a także: przedłużający się i powtarzający się bodziec bólowy (sumowanie bodźców) (26).
Transmisja bodźców bólowych
Ciała komórkowe receptorów bólowych, znajdujące się w zwojach rdzeniowych i zwoju nerwu trójdzielnego, tworzą I neuron drogi czucia bólu. Włókna bezmielinowe C, wolniej przewodzące ból przewlekły, podobnie jak włókna Ad-mielinowe, szybko przewodzące ból ostry, znajdują swe zakończenia w rogach tylnych rdzenia kręgowego (II neuron), dochodząc tam w składzie korzeni tylnych (niewielka ich część przebiega wraz z korzeniami przednimi). Bodźce z obszaru głowy docierają do pnia mózgu w składzie nerwu trójdzielnego. Róg tylny rdzenia podzielony jest na 5 głównych blaszek. Większość włókien C znajduje zakończenie w blaszce II, zwanej substancją galaretowatą; pozostałe w warstwie I, bądź V (tu też „dochodzą” interneurony z blaszki II). Róg tylny, a zwłaszcza substancja galaretowata, zawiera kilka ważnych neurotransmiterów, m.in. substancję P (obok aminokwasów pobudzających, takich jak glutaminian i asparaginian, główny przekaźnik obwodowych neuronów nocyceptywnych – wyzwolona przez bodźce uszkadzające aktywuje II neuron dróg wstępujących), glutaminian, GABA i enkefaliny. Włókna dośrodkowe II neuronu drogi nocyceptywnej ulegają skrzyżowaniu w spoidle przednim w tym samym lub w obrębie dwóch sąsiednich segmentów i w składzie drogi rdzeniowo-wzgórzowej wędrują do wzgórza. W pniu mózgu nakładają się na nie skrzyżowane włókna pochodzące z jąder nerwu trójdzielnego. Jądro boczne wzgórza stanowi III neuron drogi czucia bólu, skąd impulsy bólowe biegną drogami wzgórzowo-korowymi do kory czuciowej płata ciemieniowego (większość włókien; niewielka ich część znajduje zakończenie w innych strukturach, m.in. w obrębie układu limbicznego).
Modulacja bodźców nocyceptywnych. Procesy leżące u podłoża bólu neuropatycznego
Długotrwałe pobudzenie receptorów bólowych (w przypadku bólów nocyceptywnych) lub przerwanie ciągłości włókien aferentnych (w przypadku bólów neuropatycznych) indukuje szereg anatomicznych i czynnościowych zmian w obrębie, zwłaszcza, dośrodkowego odcinka układu nerwowego. Obserwuje się zmiany w składzie zawartych w nerwie neurotransmiterów związanych z procesem nocycepcji. W następstwie zmian w metabolizmie przerwanego włókna czuciowego dochodzi do wytwarzania i rozprzestrzeniania się wzdłuż całej długości nerwu receptorów błonowych i kanałów jonowych, które stają się źródłem patologicznej nasilonej impulsacji ektopowej. Procesy regeneracyjne w obrębie uszkodzonego aksonu prowadzą do wytworzenia nerwiaka – struktury nadwrażliwej na bodźce, stanowiącej również źródło impulsów ektopowych. Przerwane włókna tworzą wadliwe „sztuczne” synapsy z przyległymi aksonami.
Badania nad patofizjologią bólu przewlekłego wykazały ogromną różnorodność zachodzących stopniowo, częściowo nieodwracalnych procesów w ośrodkowym układzie nerwowym, zwłaszcza na poziomie rogów tylnych rdzenia kręgowego, gdzie mają miejsce złożone oddziaływania między układem nocyceptywnym a układami zstępującymi, modulującymi odczuwanie bólu (23, 40). Uszkodzenie włókien nerwowych, których wypustki dochodzą do warstwy II rogu tylnego rdzenia, prowadzi do wytworzenia gałęzi pobocznych, łączących neurony poprzez warstwy od II do V. Stąd informacja przekazywana za pośrednictwem włókien A beta, które w warunkach prawidłowych przewodzą czucie dotyku i dochodzą do warstwy III rogu tylnego (pozostającej poza układem nocycepcji), po ukształtowaniu wstęgi patologicznych połączeń pomiędzy warstwami II-V, interpretowana jest jako doznanie bólowe (allodynia – p.5.2.). Ponadto w wyniku przedłużonej, powtarzającej się impulsacji następuje depolaryzacja większej niż w warunkach fizjologicznych liczby neuronów w rogach tylnych rdzenia kręgowego (poszerzenie „pól odbiorczych”), co klinicznie manifestuje się jako wspomniana wyżej allodynia i hyperalgezja (p. 5.2.).
Pobudzenie zlokalizowanego postsynaptycznie w komórkach rogów tylnych rdzenia receptora N-metylo-D-asparaginowego dla pobudzających aminokwasów (NMDA) (przez glutaminian) oraz receptorów neurokininowych NK1 (przez substancję P) powoduje zwiększony napływ jonów wapnia do wnętrza komórki. W tych warunkach dochodzi do wyzwolenia szeregu wciąż mało poznanych procesów, wśród których warto wymienić nasiloną syntezę tlenku azotu oraz ekspresję protoonkogenów ( m.in. c-fos, c-jun), prowadzącą do długotrwałej zmiany czynności neuronów. W badaniach doświadczalnych wykazano ważną rolę receptorów NMDA i NO w mechanizmach powstawania tzw. zjawiska nakręcania (ang. wind-up), polegającego na wystąpieniu dramatycznie przedłużonej i wygórowanej odpowiedzi na powtarzający się niewielki bodziec drażniący.
Wszystkie omówione procesy składają się na stan tzw. centralnej sensytyzacji (uwrażliwienia) (41) i warunkują niższy stopień wrażliwości bólu, zwłaszcza neuropatycznego, na opioidy. Poznanie tych zjawisk przyczyniło się między innymi do zrozumienia mechanizmu działania stosowanego już wcześnej w klinice antagonisty kompleksu receptora NMDA, jakim jest ketamina.
Badanie zjawisk tolerancji na działanie analgetyczne opioidów wykazało, że środki o działaniu antagonistycznym w stosunku do receptora NMDA zapobiegają rozwojowi tego zjawiska, chociaż udowodniono równocześnie udział innych, nie mediowanych przez receptory NMDA procesów.
Układ zstępujący modulowania bólu jest strukturą złożoną i wciąż mało poznaną (14, 29). W jego skład wchodzą: układ seroninonergiczny, noradrenargiczny, GABA-ergiczny i opioidowy.
Układ serotoninergiczny rozpoczyna się w istocie szarej okołowodociągowej, układ noradrenergiczny – w jądrze wielkokomórkowym tworu siatkowatego. Oba dają projekcję do rdzenia kręgowego, gdzie na poziomie rogu tylnego modulują impulsy przekazywane drogami aferentnymi układu nocycepcji. Neurony GABA-ergiczne stanowią układ rozproszony w obrębie całego ośrodkowego układu nerwowego. Chociaż receptory opioidowe występują w wielu strukturach ośrodkowego układu nerwowego, to w obrębie zstępującego układu hamowania bólu (zwłaszcza w substancji szarej okołowodociągowej i w rdzeniu kręgowym) znajdowane są w znacząco większym nagromadzeniu.
Interesującym zjawiskiem biorącym udział w antynocycepcji jest obecność receptorów opioidowych na powierzchni komórek układu immunologicznego migrujących w obszar zmian zapalnych i opioidów endogennych w ich wnętrzu (33) oraz wzrost ilości receptorów opioidowych w obrębie włókien nocyceptywnych w tkankach zmienionych zapalnie. Proces transportu receptorów opioidowych ( syntetyzowanych w zwojach rdzeniowych) do tkanek obwodowych rozpoczyna się już po upływie 1-2 dni od wystąpienia stanu zapalnego (19). Równocześnie natomiast z wystąpieniem reakcji zapalnej dochodzi do uaktywnienia występujących obwodowo tzw. cichych receptorów opioidowych, czym należy tłumaczyć skuteczność morfiny zastosowanej miejscowo już w kilka minut po uszkodzeniu.
3. Diagnostyka bólu
Już często dokładne zebranie wywiadu (odnośnie lokalizacji, charakteru, czasu trwania, natężenia, czynników nasilających ból oraz dotychczasowych efektów leczenia z uwzględnieniem objawów ubocznych) i badanie przedmiotowe (określenie miejsc bolesnych, zaburzenia czucia, osłabienie mięśni oraz obecność zmian troficznych przy włączeniu w proces patologiczny układu współczulnego) pozwalają na ustalenie rodzaju bólu składającego się na określony zespół bólowy. Dla sprecyzowania przyczyny bólu może być jednak niekiedy konieczne wykonanie scyntygrafii kości oraz TK lub MR.
Lokalizację i promieniowanie bólu odnotowuje się na rysunku sylwetki ciała. Ocenie natężenia bólu służą: skala słowna – od braku bólu (0), poprzez ból lekki (1), umiarkowany (2), silny (3) do bardzo silnego (4) – prosta i przydatna w rozmowie z każdym chorym, wizualna skala analogowa (VAS) (odcinek o długości 10 cm, którego punkt początkowy oznacza brak bólu, natomiast końcowy – najsilniejszy możliwy ból oraz coraz powszechniej używana skala numeryczna (NRS 0-10; 0 - brak bólu, 10 - ból najsilniejszy, jaki pacjent potrafi sobie wyobrazić). Powyższe skale są wykorzystywane szeroko w opracowaniach naukowych oraz w codziennej praktyce.
4. Bóle nocyceptywne – rodzaje i charakterystyka. Wybrane zespoły bólów nocyceptywnych
4.1. Bóle trzewne
Bóle trzewne mogą powstać w następstwie gwałtownego rozciągnięcia torebki narządu (np. wątroby), rozstrzeni, kurczu i niedokrwienia mięśni trzew, drażnienia błony surowiczej lub śluzowej pod wpływem różnorodnych czynników chemicznych lub ucisku, skręcenia naczyń krezki i następowej martwicy tkanek (6, 7, 10, 15, 20, 25, 31, 35, 36, 37). Mogą manifestować się jako bóle słabo zlokalizowane, odczuwane w głębi ciała, bóle kolkowe lub bóle rzutowane (w tym przypadku mózg nieprawidłowo „interpretuje” źródło ulegających konwergencji impulsów aferentnych). Stały tępy, rozpierający ból w prawym podżebrzu jest charakterystyczny dla przerzutów do wątroby (zespół bólowy wątroby). Ból ten może promieniować do okolicy międzyłopatkowej lub do prawego barku (co świadczy o podrażnieniu nerwu przeponowego) i nasila się przy pionizacji (na skutek napinania więzadeł wątrobowych przez „ciężką” watrobę). Towarzyszący tym bólom zespół uciśniętego żołądka charakteryzuje się nudnościami, uczuciem sytości i pełności w nadbrzuszu. Uporczywy, często trudny do opanowania ból występujący w przebiegu guzów trzustki lokalizuje się w śródbrzuszu, i promieniuje do kręgosłupa na granicy odcinka piersiowego i lędźwiowego. Ulega on złagodzeniu gdy pacjent przyjmuje tzw. pozycję płodową, a zaostrza się w pozycji leżącej na wznak. Może być spowodowany rozciąganiem przez guz nerwów znajdujących się w przestrzeni zaotrzewnowej, naciekaniem nerwów układu autonomicznego, zaczopowaniem przewodów żółciowych lub naciekaniem otoczenia. Bóle kolkowe lokalizowane przez chorych w śród- lub podbrzuszu występują najczęściej w przebiegu niepełnej lub dokonanej niedrożności jelit. Wywołane są rozciąganiem krezki na skutek gwałtownych kurczów jelita powyżej przeszkody. Występują nagle, napadowo („przychodzą i odchodzą”), ich siła narasta powoli przez wiele dni, niekiedy tygodni. Trudno poddający się terapii opioidowej tenesmus (p. poniżej) ma również charakter bólu trzewnego.
4.2. Bóle somatyczne
Bóle somatyczne są odczuwane najczęściej jako ucisk lub rozpieranie w obrębie tkanek miękkich. Są zwykle dobrze zlokalizowane, stałe, niekiedy pulsujące (2, 7, 15, 16, 31, 36, 37).
4.2.1. Bóle kostne
Tępe, głębokie, intensywne, nasilające się przy zmianie pozycji, obciążeniu i palpacji. Często towarzyszy im odruchowy – obronny skurcz mięśniowy, niekiedy bóle rzutowane (np. ból kolana przy przerzutach do kości biodrowej) i (rzadziej) objawy ucisku na nerw. W 80% są one spowodowane obecnością przerzutu (zwłaszcza w przebiegu raka prostaty, sutka, tarczycy, płuc i nerek), a tylko w 20% – nowotworem wywodzącym się z kości.
Tylko nieliczne przerzuty do kości powodują wystąpienie bólów (niekoniecznie te o największej masie); znaczna ich część pozostaje „niema”. Mechanizm bólu wywoływanego przez niewielkie zmiany należy tłumaczyć zjawiskiem uwrażliwienia przez prostaglandyny uwalniane przez guz (zwłaszcza PGE2) receptorów bólowych znajdujących się w okostnej (stąd wysoka skuteczność NLPZ). W miarę rozrostu zmiany nowotworowej mechanizm bólu obejmuje: rozciąganie okostnej, złamanie patologiczne kości oraz naciekanie otaczających nerwów i tkanek.
Zjawiskiem, które może współistnieć z przerzutami do kości i bólami kostnymi jest hyperkalcemia, spotykana szczególnie często u pacjentów z rakiem płuca, sutka, nerki i szpiczaka mnogiego. Obecność przerzutów do kręgów może prowadzić do kompresji rdzenia.
Przerzuty do podstawy czaszki. Występują najczęściej u pacjentów z guzami nosogardzieli; mogą jednak wystąpić w przebiegu wszystkich nowotworów dających przerzuty do kości. Charakteryzuje je ból głowy, najczęściej jednostajny, tępy, głęboki, niekiedy pulsujący.
Zespół otworu szyjnego cechuje się bólem w potylicy, promieniującym do szczytu głowy oraz do ramion i barków po stronie zajętej. Poruszanie głową zwykle nasila ból. Nad wyrostkiem potylicznym stwierdza się miejscową tkliwość. Objawy neurologiczne różnią się w zależności od zajęcia IX-XI nerwu czaszkowego (upośledzenie ruchomości mięśni podniebienia, gardła i krtani, prowadzące do wystąpienia zaburzeń połykania i mowy, upośledzenie ruchów głowy w stronę przeciwną i trudności w unoszeniu barku). Niekiedy dochodzi jednocześnie do zajęcia zwoju szyjnego górnego pnia współczulnego.
Przerzuty do stoku kości klinowej powodują bóle w szczycie głowy, nasilające się przy zgięciu szyi. Bóle te występują początkowo po jednej stronie, z czasem odczuwane są obustronnie. Mogą im towarzyszyć objawy dysfunkcji VI-XII nerwu czaszkowego (objawy opisane poprzednio, a także podwójne widzenie, zez zbieżny, porażenie mięśni twarzy oraz zbaczanie języka w stronę uszkodzenia).
Przerzuty do zatoki jamistej mogą manifestować się jako silne symetryczne bóle w okolicy czołowej, promieniujące do obu skroni, z nakładającymi się okresowo bólami wewnątrzoczodołowymi, uczuciem „ciężkości głowy” i diplopią.
Przerzuty do kręgów. Rozwijają się najczęściej w trzonach kręgów. Ich rozmieszczenie zależy nie tylko od rodzaju nowotworu, ale od czynników anatomicznych kręgosłupa. W ok. 60% przypadków dotyczą odcinka piersiowego (największa liczba kręgów). Charakteryzują się silnymi, dobrze zlokalizowanymi bólami kostnymi, którym mogą towarzyszyć bóle spowodowane uciskiem na korzenie nerwowe oraz objawy postępującej kompresji rdzenia. Badanie radiologiczne wykazuje obecność ognisk przerzutowych w kręgach, niekiedy złamanie kręgów (szczególnie częste w odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa). Scyntygrafia kości stanowi badanie pomocne dla rozpoznania zmian zarówno ogniskowych, jak i rozsianych.
Przerzuty do C7-Th1 cechuje przytłumiony, tępy ból w okolicy przykręgosłupowej, promieniujący do obu barków oraz bolesność wyrostków kolczystych zajętych kręgów przy opukiwaniu. Jeżeli dołączą się objawy ucisku na korzenie nerwowe, pacjent zgłasza ból w obszarze tylnoprzyśrodkowej powierzchni ramienia, w łokciu i odłokciowej części dłoni. Mogą też współistnieć objawy zespołu Hornera, co odpowiada jednoczesnemu zajęciu zwoju współczulnego.
Przerzuty do kręgów piersiowych cechuje ból w okolicy umiejscowienia przerzutów, opasujący lub promieniujący do odpowiedniego dermatomu. W okresie późniejszym w 15% przypadków dochodzi do paraplegii.
Przerzuty do kręgów lędźwiowych charakteryzuje tępy przytłumiony ból w okolicy lędźwiowej, nasilający się w pozycji leżącej i siedzącej, a zmniejszający się w pozycji stojącej. Może im towarzyszyć ból korzeniowy. Niekiedy pacjenci odczuwają ból wyłącznie w okolicy stawów biodrowych lub talerzy kości biodrowych.
Nasilanie się bólu w pozycji leżącej i siedzącej, a łagodzenie w czasie chodzenia, stanowi cechę odróżniającą ból spowodowany przerzutem nowotworowym od dyskopatii.
Przerzuty do kości krzyżowej występują najczęściej u chorych z guzami narządu rodnego, układu moczowo-płciowego lub jelita grubego. Pacjenci zgłaszają obecność „przytłumionego” bólu w okolicy kości krzyżowej i guzicznej, nasilającego się w pozycji leżącej i siedzącej, a zmniejszającego się przy chodzeniu. Mogą dołączyć się objawy zaburzenia funkcji pęcherza, jelit, zaburzenia czucia wokół odbytu i impotencja.
Przerzuty do kości długich mogą być przyczyną złamań patologicznych, które występują najczęściej w obrębie bliższego odcinka kości ramiennej lub udowej w przebiegu raka sutka, płuc, tarczycy i szpiczaka mnogiego. U pacjentów rokujących przeżycie powyżej kilku tygodni konieczne jest wykonanie zespolenia.
Bóle kostne z naciekania szpiku kostnego mają charakter uogólniony, bądź wędrujący – występują nie tylko w przebiegu schorzeń hematologicznych, jak ostre białaczki, ale również w wyniku ekspansji guzów litych, takich jak rak sutka lub czerniak złośliwy. Mogą obejmować zarówno kości długie, jak i szkielet osiowy. Badaniem przedmiotowym często stwierdza się bolesność przy dotyku.
4.2.2. Bóle skóry
Występują w przebiegu raków skóry, a także owrzodzeń odleżynowych. Stanowią przykład bólów somatycznych z naciekania tkanek miękkich. Sączenie z rany, dodatkowe zakażenie bakteryjne, niejednokrotnie szczepami opornymi, stwarza dalsze utrudnienie w leczeniu i pielęgnacji. W postępowaniu przeciwbólowym coraz szersze zastosowanie zyskuje morfina podawana miejscowo. Metodę tę opracowano w oparciu nie tylko o obserwacje kliniczne wskazujące na skuteczność morfiny podawanej w obszar owrzodzeń, ale również o badania doświadczalne, które wykazały, że po wystąpieniu stanu zapalnego w tkankach dochodzi do uaktywnienia tzw. cichych receptorów opioidowych występujących na obwodzie, a ponadto ma miejsce proces migracji śródaksonalnej receptorów opioidowych, syntetyzowanych w komórkach zwojów rdzeniowych, do tkanek obwodowych (19).
4.2.3. Bóle somatyczne inne
Przyczynę bólów głowy w przebiegu guzów pierwotnych lub przerzutowych mózgu stanowi ucisk lub rozciąganie receptorów bólowych zlokalizowanych w zatokach żylnych, ścianach tętnic mózgu, oponie twardej, zwłaszcza na podstawie mózgu i innych strukturach wewnątrzczaszkowych. Bóle te mogą przebiegać z prawidłowym lub podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym. Są z reguły silne i mają nagły początek, w przypadku współistniejącego podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego towarzyszą im nudności i wymioty ( zwłaszcza w godzinach rannych), senność i zaburzenia świadomości.
Bóle głowy przebiegające ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym mogą stanowić jeden z objawów zespołu żyły głównej górnej u pacjentów z guzami śródpiersia.
Nowotworowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje najczęściej u pacjentów z rakiem sutka, płuc, w przebiegu czerniaków, chłoniaków i białaczek. Początek może być gwałtowny lub podostry ze stopniowym narastaniem objawów. Najczęściej pojawiają się bóle głowy, ból korzeniowy, nudności, wymioty, zmiany stanu psychicznego, napady padaczkowe. W badaniu stwierdza się objawy oponowe, zajęcie nerwów czaszkowych, zwłaszcza III, IV i VI (częstym objawem jest podwójne widzenie), zaburzenia świadomości, niedowłady.
Bóle mięśniowe (bóle mięśniowo-powięziowe) – są to tępe bóle rozszerzające się na sąsiednie tkanki, ze współistniejącą często sztywnością, tkliwością oraz osłabieniem siły mięśniowej. Charakterystyczne dla bólu mięśniowego jest istnienie tzw. stref spustowych (ang. trigger zone) – czyli tkliwych punktów objętych miejscowym spazmem mięśniowym, które pod wpływem ucisku wyzwalają ból promieniujący do otaczających tkanek. Strefy spustowe mogą powstać w obrębie każdego mięśnia szkieletowego, w praktyce uaktywniają się jednak tylko w niektórych z nich.
U osób z chorobą nowotworową spotykamy najczęściej odruchowy bolesny spazm mięśniowy towarzyszący bólowi kostnemu.
5. Bóle neuropatyczne – rodzaje i charakterystyka. Wybrane zespoły bólowe
Przyczynę bólów neuropatycznych u pacjentów w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej stanowić może ucisk i naciekanie przez nowotwór, przerwanie ciągłości struktur układu nerwowego na skutek rozrostu guza lub zabiegów operacyjnych (tab. 2), niepożądane działanie chemioterapii oraz zwłóknienie w otoczeniu struktur układu nerwowego po radioterapii (6, 7, 10, 12, 15, 20, 22, 25, 28, 31, 35, 36, 37).
Wyróżnienie bólów neuropatycznych jest niezmiernie ważne, bowiem są one zwykle bardzo nasilone, dokuczliwe, często „opornie” poddają się standardowemu leczeniu przeciwbólowemu (11).
Tabela 2. Neuropatyczne zespoły bólowe u pacjentów w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej.
Bóle spowodowane przez nowotwórBóle jatrogenneBóle o innej przyczynie
- z ucisku na korzenie nerwowe
- z naciekania i przerwania ciągłości nerwu
- z ucisku i naciekania splotów nerwowych
- w kompresji rdzenia w guzach pierwotnych i przerzutowych mózgu
- w następstwie zabiegu operacyjnego (ból po torakotomii, po mastektomii)
- po amputacji
- polineuropatie obwodowe po chemioterapii
- pleksopatia barkowa i lędźwiowo-krzyżowa w następstwie radioterapii
- neuralgia po półpaścu
- nastepstwo chorób współistniejących, np. stwardnienia rozsianego, cukrzycy
5.1. Bóle z ucisku na korzenie nerwowe (bóle korzeniowe)
Istotną rolę w generowaniu bólów z ucisku odgrywa stymulacja nervi nervorum w osłonkach nerwów. Z uwagi na fakt, że pojęcie bólu neuropatycznego według definicji IASP z 1986 r. obejmuje zaburzenie funkcji nerwu (obok patologicznych zmian w anatomii nerwu) (21), bóle te należy zaliczyć do tej kategorii.
U pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową występują powszechnie, w postaci:
– bólów w okolicy przykręgosłupowej w miejscu odpowiadającemu poziomowi ucisku na korzeń nerwowy (promieniują wzdłuż przebiegu nerwu), oraz:
– głębokich bólów mięśni zaopatrywanych przez uszkodzony korzeń nerwowy.
Z bólami może współistnieć osłabienie siły mięśniowej oraz zaburzenia czucia, zwłaszcza gdy postępuje proces uszkodzenia nerwu, prowadzący ostatecznie do powstania bólu o charakterze dyzestezji.
5.2. Bóle neuropatyczne obwodowe
Bóle deaferentacyjne ( z „odnerwienia”) manifestują się jako:
– przykre, nieprawidłowe wrażenia czuciowe na powierzchni skóry w postaci parzenia, pieczenia, cierpnięcia i mrowienia (parestezji), które nazywamy dyzestezjami. Niejednokrotnie dyzestezjom na powierzchni skóry towarzyszą bóle o charakterze kurczowym w głębi tkanek.
napadowo występujące, bardzo gwałtowne bóle o charakterze rwącym, przeszywającym, niekiedy porównywane przez pacjentów do „rażeń prądem” (najczęściej w obrębie kończyn).
Obraz bólu neuropatycznego dopełnia zjawisko allodynii, hyperpatii i hyperalgezji (tab. 3).
Tabela 3. Nazewnictwo zaburzeń czucia w bólu neuropatycznym.
dyzestezje – przykre nieprawidłowe wrażenia bólowe powstające na skutek działania bodźca lub spontanicznie, charakterystyczne nie tylko dla bólu neuropatycznego obwodowego, ale również pleksopatii, bólu ośrodkowego i współczulnego;
allodynia – ból wywołany zadziałaniem bodźca, który normalnie do powstania bólu nie prowadzi, np. delikatnym dotykiem (allodynia mechaniczna);
hyperpatia – nadmierna reakcja na bodziec bólowy, zwłaszcza powtarzający się, w obszarze o podwyższonym progu pobudliwości bólowej;
hyperalgezja – nieproporcjonalnie silna odpowiedź na bodziec bólowy.
Bóle neuropatyczne obwodowe mogą stanowić powikłanie chemioterapii (p. 6.3.), półpaśca (p. niżej), mogą też – rzadko – być przejawem zespołu paraneoplastycznego (najczęściej w przebiegu raka drobnokomórkowego płuc).
5.3. Uszkodzenie splotów nerwowych
Uszkodzenie w obrębie splotów nerwowych prowadzi do powstania bólów neuropatycznych w postaci dyzestezji (z towarzyszącą allodynią, hyperpatią i hyperalgezją) i napadowych bólów przeszywających, zwykle o znacznym nasileniu. Bóle te wymagają z reguły zastosowania wysokich dawek opioidów (niekiedy przekraczających 1g/d w odniesieniu do morfiny) oraz adjuwantów analgetycznych (amitryptyliny, klonazepamu, meksyletyny i innych), nierzadko ketaminy lub wykonania blokad objętych zmianami patologicznymi splotów.
Pleksopatia szyjna – powstaje na skutek ucisku i nacieczenia przednich gałęzi 4 górnych nerwów szyjnych, tworzących splot szyjny. Ból lokalizuje się w okolicy przed- i zausznej oraz na przedniej powierzchni szyi. Może promieniować do szczęki i ramion. Spotykamy go u pacjentów z guzami głowy, szyi lub przerzutami do węzłów chłonnych szyi. Jeżeli zajęty jest również zwój szyjny górny pnia współczulnego do powyższych objawów dołącza się zespół Hornera (zwężenie szpary powiekowej na skutek lekkiego opadnięcia powieki, zwężenie źrenicy oraz nieznaczne zapadnięcie gałki ocznej).
Pleksopatia ramienna spowodowana jest uszkodzeniem gałęzi przednich dolnych nerwów szyjnych i pierwszego piersiowego (C5-T1) najczęściej na skutek wciągnięcia w proces chorobowy węzłów nadobojczykowych, pachowych lub szczytu płuc. Aż u 98% pacjentów po zabiegach chirurgicznych i/lub radioterapii przyczyną wystąpienia bólu jest nie powikłanie uprzedniej terapii przeciwnowotworowej, lecz wznowa procesu nowotworowego. U pacjentów z nowotworem zlokalizowanym w okolicy nadobojczykowej, gdy dochodzi do zajęcia górnej części splotu ramiennego (C5-C6), występują bóle okolicy obręczy barkowej, promieniujące wzdłuż kończyny po stronie odpromieniowej do palca wskazującego i kciuka. Piekący ból i parestezje w obrębie IV i V palca dłoni stanowią, obok osłabienia siły mięśnia trójgłowego i atrofii mięśni dłoni oraz utraty czucia po łokciowej stronie, objaw zajęcia dolnej części splotu (C8-T1). U części chorych zespołowi temu towarzyszy zespół Hornera. Przykład kliniczny pleksopatii ramiennej stanowi zespół Pancoasta.
W przypadku gdy przyczyną uszkodzenia splotu jest nowotwór (przerzuty do splotu ramiennego występują najczęściej w przebiegu raka sutka, płuc i w chłoniakach), ból o tygodnie, a nieraz miesiące, wyprzedza zaburzenia ruchowe i, występujące jeszcze później, zaburzenia czucia. U 30% pacjentów dochodzi do późnego powikłania, jakim jest kompresja rdzenia.
Pleksopatia krzyżowo-lędźwiowa – występuje najczęściej w przebiegu raka szyjki macicy i odbytnicy, mięsaków i chłoniaków. Ból jest często pierwszym objawem wyprzedzającym inne, takie jak asymetria odruchów, osłabienie mięśni, nietrzymanie moczu, w późniejszym okresie obrzęk kończyn dolnych. U większości pacjentów ból ma charakter dobrze zlokalizowany, odczuwany jest jako ucisk lub rozpieranie (92% chorych), rzadziej jako kauzalgia ( ból piekący), czy dyzestezje (8%) (wyjaśnienie terminu p. 5.2.). Ból ten promieniuje wzdłuż przebiegu nerwów. Może też przybrać postać bólu rzutowanego.
W zależności od zajętego poziomu splotu ból promieniuje do okolicy krzyżowej, ściany brzucha, pośladków lub kończyn dolnych. I tak w tzw. zespole górnego splotu ból dotyczy podbrzusza i pachwin, często towarzyszą mu zaburzenia czucia, rzadko natomiast zaburzenia motoryczne. W tzw. zespole pośredniego odcinka splotu występują parestezje w obrębie stóp, osłabienie mięśni poruszających staw kolanowy i skokowy. Przy uszkodzeniu dolnej części splotu krzyżowego i guzicznego występuje silny jednostajny ból w okolicy kości krzyżowej i odbytnicy, często z współistniejącą dysfunkcją pęcherza i zaburzeniem odruchu defekacji.
W badaniu radiologicznym u części chorych stwierdza się współistnienie ubytków struktury kostnej kręgów lędźwiowych, krzyżowych, miednicy lub kości udowych.
Guz miednicy powodujący uszkodzenie splotu nerwowego może być przyczyną jednocześnie innych groźnych powikłań – częstych w tej grupie chorych, takich jak wodonercze, mocznica i niedrożność jelit. Kompresja rdzenia jako dalsze powikłanie rozwoju guza występuje w wysokim, sięgającym 35%, odsetku pacjentów.
Neuralgia po półpaścu stanowi przykład bólu powstającego na skutek nie bezpośrednio nowotworu, lecz wyniszczenia i zniedołężnienia pacjenta.
Zmiany skórne w przebiegu półpaśca lokalizują się najczęściej w miejscach objętych zmianą nowotworową oraz uprzednio napromienianych. Neuralgia występuje najczęściej w postaci piekącego bólu w obszarze zaburzonego czucia, z nakładającymi się przerywanymi, gwałtownymi bólami, podobnymi do „rażeń prądem”. Może utrzymywać się długo po ustąpieniu zmian skórnych (najczęściej do końca życia).
5.4. Bóle „podtrzymywane współczulnie”1
Bóle „podtrzymywane współczulnie” (bóle neuropatyczne z komponentem współczulnym) mogą przebiegać bez lub z uszkodzeniem struktur układu nerwowego i mają charakter dyzestezji, z towarzyszącymi zaburzeniami czucia i allodynią. Ich powstanie tłumaczy się obecnie wytwarzaniem czynnościowych połączeń za pośrednictwem noradrenaliny, która uwolniona z zakończeń włókien sympatycznych oddziałuje na receptory adrenergiczne, w przypadku przerwania ciągłości nerwu, syntetyzowane w zwiększonych ilościach (31).
Badaniem przedmiotowym stwierdza się zazwyczaj objawy nadczynności układu sympatycznego w obrębie chorej kończyny, która jest chłodna i spocona (ból może nasilać się pod wpływem zimna); niekiedy obserwujemy zmiany troficzne w obrębie skóry, włosów i paznokci, a pacjent dodatkowo zgłasza osłabienie i męczliwosć mięśni oraz tkliwość ponad stawami. Ból ten i pozostałe towarzyszące objawy ustepują po wykonaniu blokady współczulnej. W późnym okresie, kiedy dojdzie do przerwania włókien układu współczulnego, bólowi towarzyszy obraz kończyn ciepłych, zaczerwienionych i obrzękniętych.
W grupie pacjentów z chorobą nowotworową ból i towarzyszące mu objawy ze strony autonomicznego układu nerwowego dotyczą najczęściej kończyn dolnych (występują wtórnie do drażnienia włókien współczulnych przez powiększone węzły przyaortalne w przebiegu raka szyjki macicy lub odbytnicy), rzadziej górne; sporadycznie występują w obrębie klatki piersiowej, głowy i szyi (8).
Częstość występowania bólów neuropatycznych z komponentem współczulnym w grupie chorych w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej jest nieznana. Uboga na ten temat literatura oraz nieujednolicone piśmiennictwo nie pozwala ją na wysunięcie jednoznacznych wniosków.
1 Mimo wprowadzonych ostatnio przez IASP zmian w nazewnictwie autorzy stosują nadal często spotykany w literaturze termin „ból podtrzymywany współczulnie”.

5.5. Bóle neuropatyczne ośrodkowe
Są to bóle spowodowane zmianami anatomicznymi lub czynnościowymi w obrębie dróg nocyceptywnych w ośrodkowym układzie nerwowym (4). Do niedawna utożsamiano ból centralny z bólem wzgórzowym. Dzisiaj podkreśla się, że do wystąpienia bólu ośrodkowego może prowadzić uszkodzenie wielu struktur w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, takich jak róg tylny rdzenia kręgowego, drogi wstępujące układu nocyceptywnego w rdzeniu kręgowym i pniu mózgu, substancja biała i kora mózgu. U pacjentów z chorobą nowotworową ból ośrodkowy spotykany jest rzadko (np. w następstwie rozrastajacego się przerzutu do mózgu), głównie z uwagi na krótki okres przeżycia chorych. Częściej rozpoznawany w przebiegu nowotworów łagodnych centralnego układu nerwowego.
Ból centralny jest w swym charakterze podobny do bólu neuropatycznego obwodowego (piekący, występujący spontanicznie lub po niewielkich bodźcach – allodynia, z towarzyszącymi zaburzeniami czucia). Obejmuje zwykle rozlegly obszar ciała, np. prawą lub lewą połowę, jednakże może być ograniczony wyłącznie np. do dłoni lub jej części.
Charakterystyczny rys tej kategorii bólu stanowi „oporność” na rutynowe leczenie przeciwbólowe, zastosowanie znajdują tu trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe i inne omówione w ramach farmakoterapii bólu neuropatycznego.
Kompresja rdzenia kręgowego (6, 15, 16, 36)
To bardzo groźne powikłanie występuje w wysokim (sięgającym 5-10%) odsetku pacjentów z chorobą nowotworową. Niestety, przekonanie o nieodwracalności zmian, gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego pacjenta i brak dostępu do rezonansu magnetycznego oraz radioterapii, często wpływają na decyzję o zaniechaniu leczenia lub je opóźniają. Tymczasem warto podkreślić, że wczesne postawienie diagnozy i wdrożenie leczenia, jeszcze przed wystąpieniem pełnego zespołu kompresji rdzenia, daje szansę znacznego opóźnienia rozwoju procesu, który przy wyższym umiejscowieniu stanowi bezpośrednie zagrożenie życia chorych, przy niższym decyduje o „dramatycznym” pogorszeniu jakości życia chorych poprzez odebranie możliwości samodzielnego poruszania się, kontrolowania czynności fizjologicznych i samoobsługi.
Zespół kompresji rdzenia najczęściej jest konsekwencją przerzutów do trzonów kręgów piersiowych (ok. 70% przypadków), rzadziej szyjnych i lędźwiowych (po ok. 15%). U większości chorych ból wyprzedza o tygodnie lub miesiące objawy neurologiczne ucisku na rdzeń kręgowy. U ponad połowy pacjentów z klinicznymi objawami radikulopatii i u 1/3 z objawami pleksopatii dochodzi do rozwoju pełnego zespołu kompresji rdzenia (porażenie kończyn, całkowity ubytek czucia).
Ból towarzyszący rozwojowi zespołu kompresji rdzenia jest początkowo dobrze zlokalizowany, o narastającej sile; w okresie późniejszym przybiera postać bólu korzeniowego. W dokonanej kompresji rdzenia występuje w postaci słabo zlokalizowanych dyzestezji, o niedermatomalnym rozprzestrzenieniu, w obszarze poniżej miejsca odpowiadającego uciskowi na rdzeń oraz (najbardziej przykrych dla pacjentów) masywnych bólów przeszywających oraz kurczów mięśni grzbietu i kończyn dolnych. Badaniem przedmiotowym w dokonanej kompresji rdzenia stwierdza się porażenie dwu-, rzadziej czterokończynowe (przy ucisku w odcinku szyjnym), całkowity ubytek czucia poniżej miejsca uszkodzenia. Objawy uszkodzenia neuronów czuciowych i motorycznych najczęściej występują w sposób gwałtowny i szybko postępują. Osłabienie siły mięśniowej dotyczy początkowo odcinków proksymalnych kończyn dolnych, towarzyszą jej zaburzenia czucia początkowo w postaci parestezji do całkowitego ubytku, dołączają się też zaburzenia funkcji pęcherza i jelit.
Chłoniaki i nowotwory występujące u dzieci (m.in. neuroblastoma) najczęściej naciekają z zewnątrz do przestrzeni nadoponowej poprzez otwory międzykręgowe, nie naruszając struktury kręgów. Obraz radiologiczny w tych przypadkach nie wykazuje odchyleń. U większości dorosłych pacjentów z kompresją rdzenia, która występuje w następstwie rozprzestrzeniania się guzów litych, stwierdza się obraz osteolizy lub złamania patologiczne kręgów ( niekiedy rezygnuje się z badań diagnostycznych z uwagi na zły stan ogólny chorych).
Ucisk na rdzeń kręgowy stanowi stan naglący, wymagający szybkiego i zdecydowanego postępowania, wdrożenia natychmiastowego kortykosteroidów oraz radioterapii w ciągu 24 godzin, o ile stan ogólny pacjenta na takie działanie pozwala.
6. Zespoły bólowe związane z terapią przeciwnowotworową
Bóle jako powikłanie leczenia przeciwnowotworowego mogą wystąpić w trakcie, bezpośrednio po terapii (np. ból pooperacyjny, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej po chemioterapii – bardzo trudno poddające się leczeniu, zapalenie śluzówki przełyku po radioterapii) lub po kilku tygodniach, miesiącach, a nawet latach, od zakończenia leczenia zarówno u pacjentów, którzy uzyskali pełną remisję, jak i leczonych wyłącznie paliatywnie. W każdym przypadku konieczne jest różnicowanie przyczyny bólu, jaką może być nie tylko powikłanie terapii onkologicznej, ale również wznowa procesu nowotworowego!
U pacjentów w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej leczenie onkologiczne stanowi przyczynę aż ok. 20% bólów (15).
6.1. Bóle jatrogenne po zabiegach operacyjnych
Ból po mastektomii występuje u 5-10% kobiet po mastektomii zarówno radykalnej, jak i wyłącznie częściowej. Może pojawić się bezpośrednio po zabiegu, po upływie kilku miesięcy i później. Spowodowany jest uszkodzeniem n. międzyżebroworamiennego (odchodzącego od nerwu międzyżebrowego I lub II). Ból ten ma charakter piekący i obejmuje tylną powierzchnię ramienia, pachę oraz przednią ścianę klatki piersiowej. Nasila się przy ruchach ramienia i stąd może prowadzić do usztywnienia barku.
Ból po mastektomii może też przybrać charakter bólu neuropatycznego w obrębie blizny pooperacyjnej, może mieć cechy bólu fantomowego.
Ból po torakotomii – jest to piekący ból skojarzony z zaburzeniami czucia w otoczeniu blizny pooperacyjnej. Najbardziej czułym na dotyk i ucisk miejscem jest przyśrodkowy najwyższy punkt blizny. Ból ten spowodowany jest naciągnięciem lub przerwaniem ciągłości nerwu w trakcie torakotomii.
Ból fantomowy ma charakter napadowy, przeszywający lub piekący. Mogą mu towarzyszyć parestezje. Opanowanie bólu w okresie przedoperacyjnym (ang. pre-emptive analgesia) w wielu przypadkach zapobiega wystąpieniu bólu fantomowego po amputacji (ból ten występuje tym częściej, im dłużej utrzymywał się przed zabiegiem operacyjnym). W postępowaniu przeciwbólowym zastosowanie znajdują najczęściej leki przeciwdrgawkowe i miejscowo znieczulające.
Ból kikuta występuje w postaci piekących dyzestezji w obrębie blizny. Powstaje na skutek ektopowego generowania impulsów w obrębie nerwiaków, które tworzą się w miejscu przecięcia nerwu. Ból ten często nasila się przy ruchu, a ustępuje po podaniu miejscowym lokalnego anestetyku.
Pojawienie się bólu fantomowego, jak i bólu kikuta może zwiastować wznowę choroby nowotworowej.
6.2. Bóle jako powikłanie radioterapii
Występują rzadziej od omawianych wcześniej rodzajów bólu, najczęściej na skutek zwłóknienia w otoczeniu splotu ramiennego lub lędźwiowo-krzyżowego, rzadziej mielopatii popromiennej.
Ból spowodowany włóknieniem w otoczeniu splotu ramiennego. Może pojawić się od 6 miesięcy do 20 lat po napromienianiu. Różnicowanie z pleksopatią wywołaną wznową guza jest trudne. Pacjent skarży się początkowo na uczucie parestezji w obrębie dłoni w zakresie dystrybucji C5-C6. Ból dotyczy tylko ok. 20% pacjentów i pojawia się późno (obejmuje całe ramię). Często dołącza się obrzęk limfatyczny kończyny, stwardnienie okolicy nadobojczykowej i pachy oraz osłabienie mięśnia naramiennego i dwugłowego ramienia.
Włóknienie splotu lędźwiowo-krzyżowego w następstwie radioterapii obserwowane jest znacznie rzadziej niż zespół omawiany powyżej z uwagi na gorsze rokowanie w przypadku nowotworów miednicy małej. Rozpoznanie ułatwia ból i obrzęk limfatyczny w obrębie krocza i kończyny dolnej.
Mielopatię po napromienianiu charakteryzuje ból na poziomie uszkodzenia rdzenia kręgowego lub poniżej z objawami zespołu Brown-Sequarda (niedowład, zaburzenia czucia głębokiego i dotyku po stronie uszkodzenia oraz zaburzenia czucia bólu i temperatury po stronie przeciwnej).
6.3. Polineuropatie obwodowe po chemioterapii
Mogą występować w następstwie leczenia winkrystyną, winblastyną, cysplatyną, prokarbazyną lub paklitakselem. Charakteryzują je parestezje, osłabienie czucia powierzchniowego oraz piekący ból w obrębie dłoni i stóp, rzadziej inne zaburzenia czucia i osłabienie mięśni (cysplatyna powoduje zazwyczaj parestezje bez bólu).
6.4. Bóle powstające w związku z leczeniem kortykosteroidami
Jak podaje literatura już po kilkutygodniowym okresie leczenia kortykosteroidami może dojść do powstania aseptycznej martwicy głowy kości ramiennej lub udowej, które manifestują się jako (odpowiednio): bóle barku, kolana lub całej kończyny dolnej, nasilające się przy poruszaniu, a ustępujące w spoczynku. Niekiedy może współistnieć lokalna tkliwość ponad stawami. Po przerwaniu terapii steroidowej obserwowano bóle mięśni i stawów, które nazwano steroidowym pseudoreumatyzmem.
6.5. „Ból paradoksalny” po morfinie
Zjawisko hyperalgezji po podaniu wysokich dawek morfiny, choć bardzo rzadkie, było szeroko opisywane przez wielu autorów. Stillman nazwał omawiane zjawisko „bólem paradoksalnym” (38) i chociaż jest to termin w pewnym sensie błędny, ponieważ jak wiadomo nie dotyczy w ścisłym znaczeniu bólu wywoływanego przez morfinę(!), ale zjawiska allodynii i hyperalgezji, to wielu klinicystów i badaczy nadal się nim posługuje. Pojęciem „bólu paradoksalnego” określa się zatem taki ból, który był uprzednio przez różnie długi okres skutecznie leczony przy zastosowaniu wzrastających dawek morfiny i który od pewnego momentu w trakcie terapii wydaje się intensyfikować na skutek podawania wzrastających dawek morfiny (27). Przyczyną omawianego zjawiska, jak się dzisiaj wydaje, jest nagromadzenie dużych ilości jednego z metabolitów morfiny – morfino-3-glukuronianu – oraz pobudzenie receptora NMDA.
7. Bóle określonych okolic ciała
Bóle głowy mają najczęściej charakter przerywany, są tępe, głębokie, niekiedy pulsujące, zwykle o umiarkowanym nasileniu; zaostrzają się w godzinach rannych, w czasie kaszlu i wysiłku. Mogą przebiegać ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym, sennością, zaburzeniami psychicznymi i neurologicznymi.
Bóle głowy o charakterze rzutowanym, powstające w przebiegu przerzutów do podstawy czaszki omówiono w punkcie 4.2.1., bóle spowodowane przerzutami do opon mózgowo-rdzeniowych oraz bóle w guzach mózgu – 4.2.3.
Bóle twarzy i szyi nastręczają zazwyczaj trudności w leczeniu z uwagi na egzofityczny i inwazyjny wzrost guza oraz bogate unerwienie głowy i szyi (nerwy V, VII, IX, X i XI). Mogą mieć charakter albo bólów nocyceptywnych (przy nacieczeniu i owrzodzeniu tkanek miękkich, infekcji, zapaleniu błon śluzowych, erozji kości), albo neuropatycznych i neuralgii nerwu trójdzielnego (bóle silne, napadowe, przeszywające, niekiedy palące w obszarze unerwionym przez gałęzie nerwu V) i językowo-gardłowego (nagły silny ból gardła i szyi, promieniujący do ucha i wyrostka sutkowatego, często prowokowany połykaniem). Bóle te są dla pacjentów szczególnie dokuczliwe, ponieważ nasilają się w czasie mówienia, jedzenia, kaszlu i poruszania głową. Niekiedy można zlokalizować strefy spustowe. Z bólem współistnieją zaburzenia połykania i mowy.
„Bolesna jama ustna” – jest to stan zapalny śluzówki jamy ustnej współistniejący najczęściej ze zmianami grzybiczymi. Ból nasila się w czasie jedzenia, połykania, mówienia i połączony jest zazwyczaj z uporczywym uczuciem suchości w jamie ustnej. Ulgę przynoszą środki miejscowo znieczulające i przeciwzapalne (np. Tantum Verde, Metindonium), 0,1% morfina w roztworze z korygentami (jest gorzka!), preparaty przeciwgrzybicze i nawilżanie śluzówki (preparat sztucznej śliny – 2% mikroceluloza).
Termin odynofagia oznacza występujące u pacjentów z rakiem przełyku, guzami zwężającymi światło przełyku od zewnątrz lub kandidiazą przełyku bolesne kurcze i ból przy połykaniu.
Bóle klatki piersiowej występujące w przebiegu guzów płuc spowodowane są drażnieniem nocyceptorów w opłucnej ściennej. U większości chorych (80%) bóle ograniczone są do jednej połowy klatki piersiowej, rzadziej występują obustronnie (24, 39). Pacjenci z guzami wnęki płuc zgłaszają bóle w mostku i łopatce; w przypadku zajęcia przez guz płata górnego lub dolnego ból odczuwany jest odpowiednio w barku lub nad dolnym polem płucnym. W przebiegu progresji nowotworu może dojść do naciekania żeber (p. 4.2.1. – ból kostny), nerwów międzyżebrowych (p. 5.1.-5.2. – ból neuropatyczny), kręgów (p. 4.2.1.) i splotu ramiennego (5.3. – zespół Pancoasta). U pacjentów po zabiegach chirurgicznych na klatce piersiowej szczególnie często obserwujemy pourazową neuropatię spowodowaną naciągnięciem lub przerwaniem ciągłości nerwu międzyżebrowego (p. 6.1. – ból po torakotomii). Jeżeli po zabiegu operacyjnym ból utrzymuje się powyżej 2 miesięcy lub pojawia się ponownie po okresie bezbólowym, istnieje duże prawdopodobieństwo, że jego przyczynę stanowi wznowa nowotworu.
Bóle kończyn u pacjentów z obrzękiem limfatycznym występujące na skutek zakłóconego drenażu chłonki, są zjawiskiem powszechnym (1). Z powodu narastającego obrzmienia kończyny odczuwane są i opisywane przez pacjentów jako rozpieranie i uczucie ciasnoty. Działanie wysokiej temperatury (ze względu na wzmożone pocenie) oraz poruszanie kończyną stanowią czynniki potęgujące uczucie rozpierania. Stąd też bóle te w godzinach wieczornych stają się dla pacjentów najbardziej dokuczliwe. Wzrost masy kończyny prowadzi do nadmiernego obciążenia stawów, ścięgien i napięcia mięśni. W przypadku ucisku na nerwy ból może przybrać cechy neuropatii.
We wszystkich wspomnianych wyżej rodzajach bólu (somatyczny z tkanek miękkich, mięśniowo-stawowy, neuropatyczny), które występują zwykle w skojarzeniu, analgetyki mają ograniczone zastosowanie; skuteczny jest natomiast masaż limfatyczny, wygodne ułożenie kończyny w czasie spoczynku i właściwe unieruchomienie w trakcie aktywnego okresu dnia.
Bóle brzucha omówiono w rozdziale 4.1.
Bóle odbytnicy i pęcherza moczowego – smptomatologia bólów u pacjentów z nowotworami narządów miednicy małej jest bardzo złożona (2). Obejmuje zwykle zarówno komponent nocyceptywny, jak i neuropatyczny.
Bóle u pacjentów z rakiem odbytnicy mają często charakter fantomowy, bowiem występują u pacjentów po operacyjnym usunięciu tego narządu. Istnieją próby kategoryzacji bólów w tej grupie chorych na stałe uczucie pełności i obecności ciała obcego, ucisku i uporczywego parcia (ból tenesmoidalny) oraz bardzo silne stałe bóle piekące, a także napadowe bóle kurczowe w obrębie odbytnicy, ale nie wyczerpują one złożoności poruszanego zjawiska.
Termin tenesmus oznacza bolesne parcie na bańkę odbytnicy (odnosi się też do podobnego procesu występującego w przebiegu nowotworów pęcherza moczowego). Jest to często ból bardzo oporny na rutynowe leczenie opioidami, nasila się przy wypełnionej masami kałowymi bańce odbytnicy i gdy pacjent siedzi (wzrost „ciasnoty” w obrębie miednicy małej).
Początkowo pacjent może odczuwać wyłącznie dyskomfort w czasie siedzenia, z czasem ból może nasilać się w stopniu uniemożliwiającym przyjęcie tej pozycji. Może też zaistnieć sytuacja odwrotna, kiedy pacjent nie odczuwa bólu w pozycji siedzącej, natomiast w pozycji stojącej przez kilka minut lub po przejściu krótkiego odcinka drogi zaczyna odczuwać potworny ból, przypominajacy ciosy sztyletem.
W przypadku guza egzofitycznego odbytnicy, odbytu i sromu ból jest bardzo silny, „nieznośny”, wyjątkowo uciążliwy dla pacjenta i trudny do opanowania. Zwykle towarzyszy mu miejscowe owrzodzenie, martwica tkanek, nieprzyjemny zapach i obecność przykrej wydzieliny. Nierzadko dochodzi do powstania przetoki.
Ból w odbytnicy jest często pierwszym objawem wznowy.
Ból o charakterze tenesmus jest charakterystyczny również dla guzów naciekających ściany pęcherza i inne struktury układu moczowego. Jego przyczyną może być nie tylko rozrost guza, ale również zablokowanie dróg moczowych przez złóg kamiczy lub skrzep. Ból ten może ponadto mieć podłoże jatrogenne, gdy powstaje na skutek ucisku na ujście pęcherzowe cewki moczowej przez nadmiernie wypełniony balonik cewnika Foleya. Mogą mu towarzyszyć retencja moczu, infekcja dróg moczowych i zapalenie pęcherza moczowego.
Piśmiennictwo
1. Badger C.M.A. et al.: Pain in the chronically swollen limb. In: Partsch H. (ed.): Progress in Lymphology-XI. Elsevier Science Publishers BV, Amsterdam 1988, 243-246. 2. Baines M., Kirkham S.R.: Carcinoma involving bone and soft tissue. In: Wall P.D., Melzack R., (eds.): Textbook of Pain, Churchill Livingstone, Edinburgh 1994, 590-597. 3. Banning A. et al.: Pain causes in 200 patients referred to a multidisciplinary cancer pain clinic. Pain 1991, 45: 45-48. 4. Boivie J.: Central Pain Syndroms. In: Campbell J.N.: Pain 1996 - An Updated Review. Refresher Course Syllabus. IASP Press, Seattle 1996, 23-29. 5. Bonica J.J.: Anatomic and physiologic basis of nocicepion and pain. In: Bonica J.J.: The management of pain. Lea & Febiger, Philadelphia, London, sec. ed. 1990; vol.I: 28-95. 6. Bonica J.J.: Cancer Pain. In: The management of pain. Lea & Febiger, Philadelphia, London, sec. ed. 1990; vol.I: 400-460. 7. Cherny N.I., Portenoy R.K.: Cancer pain: principles of assessment and syndromes. In: Wall P.D., Melzack R., (eds.): Textbook of Pain, Churchill Livingstone, Edinburgh 1994, 787-823. 8. Churcher M.D.: Cancer and sympathetic dependent pain. Palliative Medicine 1990, 4:113-116. 9. Coderre T.J. et al.: Contribution of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. Pain 1993, 52:259-285. 10. Daut R.L., Cleeland C.S.: The prevalence and severity of pain in cancer. Cancer 1982, 50:1913. 11. Dellemijn P.: Are opioids effective in relieving neuropathic pain? Pain 80, 1999, 453-462. 12. Devor M.: The pathophysiology of damaged peripheral nerve. In: Wall P.D., Melzack R. (eds.): Textbook of Pain, 3rd edition. Churchill Livingstone, London, 1994, 79-100. 13. Dickenson A.H.: Recent advances in the physiology and pharmacology of pain: plasticity and its implications for clinical analgesia. Journal of Psychopharmacology 1991 a, 5: 342-351. 14. Dickenson A.H.: Pharmacology of Pain Transmission and Control. In: Campbell J.N.: Pain 1996 - An Updated Review. Refresher Course Syllabus. IASP Press, Seattle 1996, 113-122. 15. Foley K.M.: Pain syndromes in patients with cancer. In: Advances in Pain Research and Therapy, Vol.2. Edited by J.J. Bonica and V.Ventafridda. New York, Raven Press, 1979, 59-78. 16. Foley K.M.: Pain assessment and cancer pain syndromes. In: Doyle D., Hanks G.W.C., Macdonald N. (eds.): Oxford Textbook of Pallliative Care. Oxford University Press 1993, 148-165. 17. Grond S. et al.: Assessment of cancer pain: a prospective evaluation in 2266 cancer patients referred to a pain service. Pain 1996, 64:107-114. 18. Grond S. et al.: Assessment and treatment of neuropathic cancer pain following WHO guidelines. Pain 1999, 79:15-20. 19. Hassan A.H.S. et al.: Inflammation of the rat paw enhances axonal transport of opioid receptors in the sciatic nerve and increases their density in the inflamed tissue. Neuroscience 1993, 55:185-195. 20. IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain Terms: a list with definitions and notes on usage. Pain 1980, 8:249-252. 21. IASP Subcommittee on Taxonomy. Classification of chronic pain. Pain 1986, suppl 3: 216-221. 22. Jensen T.S.: Mechanisms of Neurophatic Pain. In: Campbell J.N.: Pain 1996 - An Updated Review. Refresher Course Syllabus. IASP Press, Seattle 1996, 77-86. 23. Lodge D. (ed): Excitatory amino acids in health and disease. John Wiley, Chichester, 1988. 24. Marino C. et al.: Pain in early cancer of the lungs. Pain 1986, 27: 57-62. 25. Mersky H., Bogduk N. (eds.): Classification of chronic pain: Description of chronic pain syndromes and definition of pain terms. Second Edition. IASP Press Seatle 1994. 26. Meyer R.A. et al.: Peripheral neural mechanisms of cutaneus hyperalgesia. In: Fields H.L. et al. (eds): Advances in pain research and therapy. Raven press, New York, 1985, vol.9: 53-71. 27. Morley J.S.et al.: Paradoxical pain. Lancet 1992, 340:1045. 28. Moulin D.E.: Neuropathic Cancer Pain: Syndromes and Clinical Controversies. In: Bruera E., Portenoy R.K. (ed.): Topics in Palliative Care. Vol.2. Oxford Universty Press 1998, 7-29. 29. Payne R., Gonzales G.: Pathophysiology of pain in cancer and other terminal diseases. In: Doyle D., Hanks G.W.C., Macdonald N. (eds.): Oxford Textbook of Pallliative Care. Oxford University Press 1993, 140-147, 23. 30. Portenoy R.K., Hagen N.A.: Breakthrough pain: definition prevalance and characteristics. Pain 1990, 41: 273-281. 31. Portenoy R.K.: Cancer Pain: pathophysiology and syndromes. Lancet 1992, 339:1026-1031. 32. Portenoy R.K. et al.: Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain 81, 1999, 129-134. 33. Sibinga N.E.S., Goldstein A.: Opioid peptides and opioid receptors in cells of immune system. Annu Rev Immunol 1988, 6:219-249. 34. Twycross R.G., Fairfield S.: Pain in far advanced cancer. Pain 1982, 14:303-310. 35. Twycross R.G., Lack S.A.: Symptom control in far advanced cancer; pain relief. Pittman Books, London 1983. 36. Twycross R.G.: Cancer pain syndromes I. In: Twycross R.G.: Pain Relief in Advanced Cancer. Churchill Livingstone, Edinburgh 1994, 79-98. 37. Twycross R.G.: Cancer pain syndromes II. In: Twycross R.G.: Pain Relief in Advanced Cancer. Churchill Livingstone, Edinburgh 1994, 99-110. 38. Stillman M.J. et al.: Paradoxical pain following high-dose spinal morphine. Pain 1987 ( suppl 4), S389. 39. Watson P.N., Evans R.J.: Intractable pain with lung cancer. Pain 1987, 29:163. 40. Wilcox G.L. Excitatory neurotransmitters and pain. In: Bond M.R. (eds). Proceedings of the VIth World Congress on Pain. Elsevier, Amsterdam, 1991, 97-117. 41. Woolf C.J., Thompson W.N.: The induction and maintenance of central sensitization is dependent on N-methyl-D-aspartic acid receptor activation; implications for the treatment of postinjury pain hypersensitivity states. Pain 1991, 44:293-299. 42. Zech D. et al.: Breakthrough pain in cancer patients with chronic pain: Prevalence and characteristics. Br J Anaest 1995, 74:215-220.
Nowa Medycyna 8/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna