Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 8/1999
Aleksandra Kotlińska-Lemieszek, Jacek Łuczak
Terapia adjuwantowa w leczeniu bólów u pacjentów w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej
Adjuvant treatment in management of pain in advanced cases of neoplasms
z Kliniki Opieki Paliatywnej przy Katedrze Onkologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Łuczak
Leki stosowane w bólach o niepełnej „podatności” („wrażliwości”) na opioidy w uzupełnieniu terapii opioidowej (najczęściej morfinowej) nazywamy adjuwantami analgetycznymi. Leki te należą do różnych grup o podstawowym przeznaczeniu innym niż leczenie bólu (np. leki przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe, sterydy), jednak poprzez oddziaływanie na specyficzne mechanizmy powstawania, przewodzenia i modulowania określonego rodzaju bólu przewlekłego (np. neuropatycznego) wywołują bezpośrednie działanie przeciwbólowe; mogą też wzmagać działanie przeciwbólowe morfiny poprzez zahamowanie postępu tolerancji lub oddziaływanie na procesy metaboliczne.
Zalecane są jako uzupełnienie terapii analgetykami nieopioidowymi i opioidowymi na wszystkich szczeblach drabiny analgetycznej WHO (2, 5, 6).
W leczeniu bólów kostnych rolę adjuwantów analgetycznych spełniają niesteroidowe leki przeciwzapalne, bifosfoniany i kalcytonina, rzadziej kortykosteroidy (p. wyżej – patofizjologia bólów kostnych i NLPZ) (3). Radioterapia paliatywna (skuteczna u ponad 80% chorych) może być rozważana w przypadku bólów ograniczonych do 1-2 okolic ciała (u pacjentów rokujących przeżycie powyżej miesiąca). W ostatnim okresie u chorych z licznymi przerzutami do kości (szczególnie o charakterze osteosklerotycznym), rokujących przeżycie powyżej 3 miesięcy i z zachowaną rezerwą szpikową, podejmuje się próby leczenia radioizotopem strontu 89. Jest to jednak obecnie postępowanie możliwe do przeprowadzenia wyłącznie w kilku ośrodkach w kraju.
Leki przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe oraz środki o działaniu znieczulającym miejscowo i antyarytmicznym znajdują zastosowanie w leczeniu bólów neuropatycznych (4). Spośród trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych najczęściej stosowana jest amitryptylina. Całą dawkę leku podaje się z reguły na noc, tak, aby największe nasilenie objawów ubocznych, takich jak senność i suchość w jamie ustnej, przypadło na godziny snu (przy dawkach wyższych lek podaje się 2 x dziennie). Początkowo uważano, że efekt przeciwbólowy ma ścisły związek z leczeniem depresji, pogląd ten jednak później odrzucono po stwierdzeniu skuteczności przeciwbólowej niższych niż stosowanych w psychiatrii dawek oraz wcześniejsze niż w leczeniu przeciwdepresyjnym wystąpienie efektu przeciwbólowego. Mechanizm działania przeciwbólowego tej grupy leków polega na pobudzaniu dróg zstępujących modulowania bólu na skutek hamowania wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny oraz wtórnie nagromadzenia nadmiaru obu monoamin w przestrzeni synaptycznej w rdzeniu kręgowym. Udowodniono ponadto, że trójcykliczne leki przeciwdepresyjne stosowane w skojarzeniu z morfiną nasilają analgezję opioidową.
W leczeniu bólu neuropatycznego znalazła również zastosowanie mianseryna – przedstawiciel czterocyklicznych leków przeciwdepresyjnych. Lek ten jest przez pacjentów lepiej tolerowany, w literaturze istnieje jednak mniej doniesień na temat jego skuteczności przeciwbólowej.
Leki przeciwpadaczkowe oraz antyarytmiczne charakteryzuje podobny mechanizm działania, polegający na tłumieniu spontanicznych wyładowań w obrębie uszkodzonych neuronów przez zablokowanie kanałów sodowych będących źródłem patologicznych pobudzeń. Z właściwości tych wynika szczególna przydatność omawianych leków w zwalczaniu bólów neuropatycznych napadowych, rwących. W bólach tych z wyboru stosowane są klonazepam lub karbamazepina. Przy braku poprawy po opioidach i pełnych dawkach leków przeciwdepresyjnych oraz przeciwdrgawkowych, należy rozważyć dołączenie meksyletyny (jednak nie u pacjentów z obciążonym wywiadem kardiologicznym!). Nowym, mało poznanym lekiem jest gabapentyna (Neurontin) – środek przeciwdrgawkowy o strukturze zbliżonej do GABA, którego skuteczność potwierdzono w leczeniu neuropatii cukrzycowej i postherpetycznej (1, 7).
Benzodwuazepiny znajdują szerokie zastosowanie w leczeniu bólu dzięki działaniu obniżającemu napięcie mięśni szkieletowych, a także działaniu uspokajającemu i przeciwlękowemu. Benzodwuazepiny krótko działające (midazolam) stosuje się interwencyjnie, dożylnie w bólach przebijających i incydentalnych, łącznie z lekiem opioidowym, a niekiedy również z ketaminą.
Baclofen – skuteczny w bolesnych kurczach mięśniowych, znalazł zastosowanie także w leczeniu bólu neuropatycznego. Lek ten swoje działanie zawdzięcza hamowaniu przewodzenia bodźców na poziomie rogu tylnego rdzenia kręgowego (aktywacja układu GABA-ergicznego).
Kortykosteroidy – dzięki działaniu przeciwobrzękowemu dochodzi do zmniejszenia objętości tkanek otaczających guz i w konsekwencji ucisku na otaczające struktury zawierające receptory bólowe. W mechanizmie przeciwbólowym istotne jest również działanie stabilizujące błonę komórkową oraz zmniejszenie ilości mediatorów reakcji zapalnej. Deksametazon – jest u chorych w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej stosowany najczęściej z uwagi na minimalny efekt mineralotropowy. Objawy uboczne to: kandidiaza jamy ustnej, owrzodzenia i krwawienia z żołądka, zwłaszcza u pacjentów leczonych jednocześnie NLPZ (!), podwyższenie poziomu glukozy w surowicy i inne są powszechnie znane.
Klonidyna jest agonistą receptorów a2-adrenergicznych. Mechanizm działania polega na hamowaniu uwalniania substancji P z włókien I neuronu (poprzez oddziaływanie na presynaptyczne receptory a2) oraz pobudzającym wpływie na zstępujące układy modulowania bólu.
Istnieją od kilku lat doniesienia mówiące o długotrwałej analgezji u pacjentów z bólem nowotworowym, u których doszło do rozwoju tolerancji na opioidy i którym podano klonidynę dokanałowo. W klinice stosowana jest jednak rzadko.
Tabela 1 przedstawia leki wspomagające najczęściej stosowane w leczeniu bólu nowotworowego z uwzględnieniem wskazań do ich zastosowania oraz dawkowania.
W bólach o niższej wrażliwości na opioidy dla uzyskania zadowalającego efektu przeciwbólowego konieczne jest częste zwiększanie dawki morfiny, co może prowadzić do wystąpienia znacznie nasilonych objawów ubocznych, takich jak wymioty, czy senność. Dołączenie adjuwanta analgetycznego pozwala na stosowanie niższych dawek morfiny przy dobrym efekcie przeciwbólowym. Niestety, mimo stosowania leczenia według powyższych zaleceń u około 10-15% chorych w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej nie udaje się opanować bólu w stopniu zadowalającym. Mówimy wówczas o bólu trudnym (ang. intractable pain).
Tabela 1. Leki adjuwantowe stosowane w leczeniu bólów nowotworowych.
Leki wspomagająceZastosowanieUwagi
NLPZbóle kostne 
bifosfoniany: pamidronian (Aredia) ? 90 mg we wlewie kroplowym co 4 tyg.,
klodronian (Bonefos) ? po wstępnej terapii dożylnej ? doustnie ? 1,6/d
bóle kostnezwłaszcza w przypadku licznych ognisk osteolizy i przy współistniejącej hiperkalcemii
kalcytonina 100-200 jedn./d podskórnie lub donosowobóle kostneszybkie działanie, efekt utrzymuje się przez krótszy czas
amitryptylina od 25 (10 mg ? u osób starszych) do 100 mg/d; (dawkę zwiększamy w odstępach kilkudniowych)bóle neuropatyczne, szczególnie odczuwane jako ciągłe ?palenie? na powierzchni skóryefekt przeciwbólowy tego leku występuje najwcześniej po upływie 2-4 dni, niekiedy jednak na pełne działanie trzeba poczekać 2-3 tygodnie
klonazepam 0,5-3 mg/dnapadowe, rwące bóle neuropatyczne 
karbamazepina (Amizepin, Tegretol) 2 x 200-400 mg/dnapadowe, rwące bóle neuropatyczne 
mianseryna (Lerivon) 30 mg ? 60 mg w 2 dawkach (maksymalnie 90 mg/d) bóle neuropatyczne stosowana rzadziej od trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych
meksyletyna 200-400 mg/doba podtypy bólu neuropatycznego w przypadku niezadowalającej skuteczności leków wymienionych wyżejprzeciwwskazana u chorych z zaburzeniami przewodnictwa przedsionkowo-komorowego i objawami niewydolności krążenia
butylobromek hioscyny, 8-20 mg/4 godz.bóle trzewne o charakterze kolki, niedrożność jelit 
baklofen 15-100 mg/dbolesny spazm mięśniowy, napadowe, rwące bóle neuropatyczne 
diazepam (Relanium) lub midazolam (Dormicum) 5-20 mg/d (doustnie, dożylnie; diazepam ? dodatkowo w postaci wlewek doodbytniczych, midazolam ? podskórnie)bolesny spazm mięśniowy 
deksametazon (Dexamethason, Dexaven) 2-6 mg/dbóle z ucisku na nerw, bóle kostne, bóle spowodowane rozciąganiem torebki wątroby i uciskiem na żołądek (?z.małego żołądka?) 
deksametazon dawki pocz. 16-24 mg i wyższew zagrażającej i dokonanej kompresji rdzenia (najpóźniej w ciągu 24 godzin)konieczne równoczesne zastosowanie radioterapii, o ile pozwala na to stan ogólny pacjenta
deksametazon 6-16 mgbóle spowodowane wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym (przerzuty nowotworowe do mózgu)dalsze postępowanie uzależnione od stanu ogólnego chorego (środki przeciwobrzękowe, próba radioterapii u pacjentów w dobrym stanie ogólnym, czy wyłącznie leczenie objawowe)
Piśmiennictwo
1. Backonja M. et al.: Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus. JAMA 1998, 280: 1831-1836. 2. Bonica J.J., Benedetti C.: Management of cancer pain. In: Comprehensive Book of Oncology. Moossa A.R., Robson M.C., Schimpff S.C. (ed.). Baltimore, Williams & Wilkins, 1986, 443-477. 3. Fulfaro F. et al.: The role of biphosphonates in the treatment of painful metastatic bone disease: a review of phase III trials. Pain 78, 1998, 157-169. 4. Grond S. et al.: Assessment and treatment of neuropathic cancer pain following WHO guidelines. Pain 79, 1999, 15-20. 5. Leczenie bólu w chorobach nowotworowych. Światowa Organizacja Zdrowia,Genewa 1986. Tłum. Z. Żylicz. Fundacja Pomoc Krakowskiemu Hospicjum, Kraków 1993. 6. Leczenie bólu w chorobach nowotworowych i opieka paliatywna. Sprawozdanie Komisji Ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia. WHO 1990. Tłum. J. Kujawska-Tenner. Pomoc Krakowskiemu Hospicjum, Kraków 1993. 7. Rowbotham M. et al.: Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia. JAMA 1998, 280:1837-42.
Nowa Medycyna 8/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna