Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 1/2000 » Ostry stan splątania (delirium) w terminalnej fazie choroby nowotworowej
- reklama -
Ski Spa - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 1/2000
Ewa Bączyk, Jacek Łuczak

Ostry stan splątania (delirium) w terminalnej fazie choroby nowotworowej

Acute confusion state (delirium) in terminal cancer
z Kliniki Opieki Paliatywnej Anestezjologii i Intensywnej Terapii Onkologicznej Katedry Onkologii, Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Łuczak
Wstęp
Jednymi z najczęściej pojawiających się zaburzeń psychicznych u pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej są – obok lęku i depresji – zaburzenia świadomości, które określane są terminem delirium. Termin delirium, tłumaczony dotychczas jako majaczenie, poszerzono zgodnie z klasyfikacją DSM-III-R o inne zaburzenia jakościowe świadomości tj. zamroczenie i splątanie. W literaturze anglojęzycznej majaczenie jest synonimem ostrego stanu splątania.
Majaczenie jest to zespół zaburzeń świadomości powstających na podłożu organicznym, o ostrym przebiegu, z globalnym upośledzeniem czynności poznawczych.
Występuje ono u 15-30% chorych hospitalizowanych w oddziałach onkologicznych i u około 75% pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej a przed śmiercią wzrasta do 80-90%. Zaburzenia te mogą mieć charakter odwracalny; w grupie pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową uzyskiwano poprawę stanu psychicznego w 20-30% przypadków.
Etiopatogeneza
Główną rolę w patogenezie splątania przypisuje się zaburzeniom przekaźnictwa w układzie cholinergicznym. Niektórzy autorzy sądzą, że zespoły majaczeniowe w większości przypadków powstają w wyniku blokady mechanizmów cholinergicznych międzymózgowia.
Etiologia delirium jest często wieloczynnikowa i udaje się ją ustalić w 5-44% przypadków. Nieodwracalnie zaburzone funkcje poznawcze obserwuje się w 80-90% przypadków pacjentów w ostatnich 24-48 godzinach życia. Najczęstszą przyczyną zaburzeń świadomości są nakładające się nieprawidłowości metaboliczno-toksyczne. U niektórych pacjentów może dojść do obniżenia progu rozwoju ostrego stanu splątania ze względu na czynniki predysponujące (np. wiek).
Majaczenie jest stanem nagłym w opiece paliatywnej. Należy wykonać w miarę możliwości przynajmniej podstawowe badania laboratoryjne krwi (morfologia, rozmaz, poziom glikemii, elektrolity z wapniem, próby wątrobowe i nerkowe, gazometria), badanie ogólne moczu, rtg klatki piersiowej, ekg. Czasami wskazane jest badanie KT głowy a w wyjątkowych sytuacjach nakłucie lędźwiowe. Równocześnie należy mieć na względzie stan pacjenta i ewentualne obciążenia, jakim będzie dla niego diagnostyka. Przyczyny delirium zestawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Przyczyny delirium w terminalnej fazie choroby nowotworowej.
Przyczyny ogólne:
kkkk- niewydolność narządowa (wątroby, płuc, nerek)
kkkk- zaburzenia biochemiczne (hipokalemia, hiponatremia, hipoglikemia, hiperkalcemia, odwodnienie, przewodnienie)
kkkk- infekcje wirusowe, bakteryjne przebiegające ze stanami gorączkowymi
kkkk- choroby sercowo-naczyniowe
kkkk- choroby hematologiczne
kkkk- powikłania sterydo-, chemio-, radio-, immunoterapii
kkkk- abstynencja alkoholowa, lekowa
Leki:
kkkk- opioidy (morfina, fentanyl, metadon, buprenorfina, pentazocyna, petydyna, oxycodon)
kkkk- antycholinergiczne (przeciwhistaminowe, spazmolityczne, trójpierścieniowe antydepresyjne, przeciwparkinsonowskie, antyarytmiczne)
kkkk- uspokajająco-nasenne (benzodwuazepiny, barbiturany)
kkkk- nasercowe (digoksyna)
kkkk- nadciśnieniowe (propranolol, metyldopa)
kkkk- antybiotyki (aminoglikozydy, penicyliny, cefalosporyny)
kkkk- cytostatyki
kkkk- inne (przeciwdrgawkowe, cymetydyna, ranitydyna, lit, lewodopa, acyclovir, NLPZ)
Przyczyny związane z CUN:
kkkk- pierwotne i przerzutowe ogniska w CUN
kkkk- meningoencefalopatie
kkkk- infekcje
kkkk- urazy (np. po radioterapii)
kkkk- zespoły paraneoplastyczne
kkkk- choroby degeneracyjne
Przyczyny związane z nowotworem:
kkkk- ogólny skutek choroby
kkkk- ból i zmęczenie
kkkk- zaparcia
kkkk- zatrzymanie moczu
kkkk- świąd
kkkk- depresja
kkkk- niepokój
Silne nowe bodźce:
kkkk- zbyt gorąco lub zbyt zimno
kkkk- mokra pościel
kkkk- sfałdowana pościel z okruchami pokarmu
kkkk- zbyt silne światło
kkkk- zmiana otoczenia
Jedną z przyczyn majaczenia może być odwodnienie; poprzez zmniejszoną filtrację nerkową dochodzi także do kumulacji metabolitów leków, zwłaszcza opioidów. Ma to miejsce zwłaszcza w sytuacji rozwijającej się niewydolności nerek. Opioidy stosowane długotrwale, bez wykładników uszkodzenia nerek są raczej mało prawdopodobną przyczyną zaburzeń świadomości. Często zapomina się o działaniach takich leków jak NLPZ (!), sterydów, anksjolityków. Leki uspokajające, zwłaszcza benzodwuazepiny, są potencjalną przyczyną majaczenia, podobnie jak leki wywołujące ośrodkowy zespół cholinolityczny (TLPD, neuroleptyki, spazmolityki, antyhistaminowe). Pacjenci w terminalnej fazie choroby nowotworowej otrzymują różne leki, z których wiele może być przyczyną ostrego stanu splątania.
Pojawienie się niewydolności oddechowej w następstwie pierwotnego lub wtórnego procesu nowotworowego płuc, prosówki nowotworowej lub zwłóknienia miąższu płuc z następową hipoksją i hiperkapnią także może być powodem majaczenia. Równocześnie centralny układ nerwowy staje się bardziej podatny na inne zaburzenia metaboliczne lub nowe bodźce.
Przyczyną zaburzeń świadomości są często zaburzenia biochemiczne i endokrynologiczne: hiperkalcemia, pojawiająca się u 20-40% pacjentów z rakiem oskrzela, sutka lub szpiczakiem, hipoglikemia, hiponatremia, przewodnienie a także niewydolność narządowa. W przebiegu chłoniaków, raka trzustki, raka drobnokomórkowego płuc dochodzi do zespołu niedostosowanego wydzielania hormonu antydiuretycznego z ektopowym wydzielaniem ADH, co powoduje hiponatremię, hipoosmolarność surowicy i zwiększoną osmolarność moczu.
Objawy ze strony układu nerwowego mogą także być rezultatem zespołów paraneoplastycznych, które pojawiają się w około 1% przypadków chorych z nowotworem. Powstają one nie w wyniku nacieku nowotworowego czy przerzutu, ale są efektem działania znanych czynników (np. hipoglikemia czy nieprawidłowe wydzielanie ektopowe ACTH). Inną przyczyną powstawania zespołów są liczne czynniki odżywcze, metaboliczne, immunologiczne i ich współdziałanie. Nowotwory działają poprzez odhamowanie materiału genetycznego, który w prawidłowych warunkach pozostaje nieczynny, lub poprzez hamowanie mechanizmów immunologicznych. Pojawia się na przykład substancja podobna do parathormonu, co może doprowadzić do hiperkalcemii, dochodzi do konkurencji o metabolity jak w przypadku rakowiaka.
Pacjenci, którzy w przeciągu ostatnich dni lub tygodni przebyli uraz powinni zostać poddani wnikliwej obserwacji, czy zaburzenia świadomości nie są spowodowane złamaniem szyjki kości udowej albo obecnością krwiaka namózgowego, co wiąże się ze zmianą postępowania terapeutycznego.
Funkcje poznawcze mogą ulec zaburzeniu po epizodzie niedokrwiennym mózgu. Objawy te mogą być przejściowe lub stałe. Powrót do sprawności zarówno intelektualnej jak i motorycznej jest trudny do przewidzenia zwłaszcza u starszych pacjentów. Obecność problemów z widzeniem, słyszeniem, zaburzenia czucia są także czynnikiem sprzyjającym pojawieniu się majaczenia.
Infekcje, często skąpoobjawowe, są odwracalną przyczyną ostrego stanu splątania. Dlatego też decyzję o antybiotykoterapii u pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej należy podejmować indywidualnie, w zależności od wcześniejszego stanu ogólnego chorego.
Objawy
Zgodnie z klasyfikacją DSM-III-R można rozpoznać majaczenie, kiedy zostaną spełnione następujące kryteria:
1. Trudności w koncentracji i przerzutności uwagi w stosunku do bodźców zewnętrznych.
2. Zaburzenia toku myślenia, o czym świadczy rozerwanie wątków myślowych, chaotyczna mowa, powierzchowne skojarzenia oraz treści myślenia (urojenia).
3. Co najmniej dwa wymienione objawy:
– zaburzenia spostrzegania (iluzje, omamy),
– zaburzenia dobowego rytmu snu i czuwania (bezsenność lub senność w ciągu dnia),
– wzrost lub spadek aktywności psychomotorycznej (często chory, który jest bardzo słaby, w momencie pojawienia się zaburzeń świadomości staje się nadspodziewanie silny),
– dezorientacja w czasie i miejscu, błędne rozpoznawanie osób, utrudnienie kontaktu z otoczeniem,
– upośledzenie pamięci głównie o charakterze trudności w przyswajaniu nowego materiału.
Rozpoznanie tylko jednego z objawów nie upoważnia do diagnozy majaczenia.
4. Zaburzenia pojawiają w się nagle przeciągu kilku godzin lub dni, wykazują zmienne nasilenie w ciągu doby (zaostrzają się wieczorem i w nocy.
5.Stwierdzenie tła organicznego objawów na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego lub laboratoryjnego lub wykluczenie przyczyn nieorganicznych (epizod maniakalny).
Rozróżnia się trzy kategorie splątania: nadaktywność – pobudzenie, zmniejszoną aktywność, postać mieszaną. Należy rozważyć diagnozę delirium, jeśli pacjent jest pobudzony, ma zaburzenia poznawcze, świadomości, uwagi. Wnikliwa obserwacja pacjenta pozwala na rozpoznanie objawów prodromalnych majaczenia: subtelne zmiany nastroju i zachowania, zaburzenia cyklu czuwanie-sen, zaburzenia świadomości. Wczesne symptomy mogą być mylnie interpretowane jako lęk, złość, depresja, psychoza. Niektóre objawy są błędnie określane jako splątanie, na przykład chory nie słyszy lub nie widzi i dlatego nie rozumie, co się do niego mówi, zapomina, jest zdezorientowany (bez innych objawów), ma omamy o charakterze fizjologicznym (hipnagogiczne, hipnopompiczne, marzenia senne), niewyraźnie mówi (dysfazja).
Celem ułatwienia diagnozy delirium stosuje się skale kliniczne. Pozwalają one także na ocenę zmian stanu pacjenta. Popularną metodą jest test MMS (Mini-Mental State) wg Folsteina i wsp., który bada różne funkcje poznawcze (orientację, zapamiętywanie i przypominanie, uwagę, liczenie, język). Jest to użyteczny test, który nie różnicuje jednak delirium z innymi zaburzeniami poznawczymi przede wszystkim z otępieniem. Skala Oceny Delirium (the Delirium Rating Scale – DRS) wg Trzepacza i wsp. pomaga rozpoznać majaczenie oraz różnicuje je z otępieniem.
Otępienie (dementia ) jest także organicznym zaburzeniem psychicznym o charakterze globalnym. Zgodnie z klasyfikacją DSM-III-R jest drugim, obok majaczenia, podstawowym zespołem organicznym różniącym się głównie dynamiką zmian i obecnością objawów wytwórczych. Różnicowanie majaczenia i otępienia może być trudne, tym bardziej, że chorzy z otępieniem są szczególnie podatni na majaczenie a nakładanie się tych procesów jest zjawiskiem częstym. W otępieniu pierwotnie pojawiają się zaburzenia myślenia, koncentracji i pamięci a wtórnie nieprawidłowe odczucia i zachowania. Przebiegają one w sposób przewlekły, o podstępnym początku z powoli postępującymi objawami (chociaż także mogą one mieć charakter odwracalny). Zaburzenia pamięci dotyczą głównie wydarzeń świeżych – informacje są przyjęte, ale nie zachowane (w odróżnieniu od splątania, gdzie nie są przyswojone). Pacjent ma problem z oceną nowych dla niego sytuacji. W późniejszym okresie dochodzi do zaburzeń orientacji w miejscu i czasie. Mowa ulega dezintegracji stając się bezsensowna i żargonowa. Rzadziej pojawiają się omamy, chociaż dosyć często mają miejsce epizody nocnego majaczenia. Pacjent staje się stopniowo nieświadomy tego, co się dzieje, obojętny, zaniedbuje swój wygląd, zanieczyszcza się. Otępienie może być wynikiem pierwotnego lub przerzutowego ogniska nowotworowego w ośrodkowym układzie nerwowym, chorób zwyrodnieniowych lub naczyniowych mózgu, chorób metabolicznych i niedoborowych, zaburzeń biochemicznych, ale także stosowania leków.
Leczenie
Leczenie majaczenia wymaga przede wszystkim postępowania ogólnego. Pacjent jest przerażony, zaniepokojony tym, co się z nim dzieje. Należy wytłumaczyć choremu, że nie „zwariował”, traktować go uprzejmie i z szacunkiem, tłumaczyć, co się dzieje, zapewnić spokój, właściwe oświetlenie, nie ograniczać w sposób nieadekwatny do sytuacji jego swobody (poręcze przy łóżku, wiązanie). Pacjent hospitalizowany często wymaga szczególnie uważnego nadzoru pielęgniarskiego; pomocą może być także obecność rodziny, przyjaciół. W terapii należy spróbować położyć główny nacisk na postępowanie przyczynowe (zbilansowanie nawodnienia, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, leczenie przeciwgorączkowe itd.). Decyzję o podaniu leków sedatywnych lub neuroleptyków należy rozważać bardzo szczegółowo i z dużą ostrożnością, gdyż mogą one spowodować dalsze pogorszenie stanu psychicznego, jednak włączenie leczenia farmakologicznego wydaje się konieczne szczególnie w przypadkach pobudzenia, halucynacji, zaburzenia cyklu czuwanie-sen.
W leczeniu objawowym delirium stosuje się leki anksjolityczne o słabszym (lorazepam), lub silniejszym (midazolam) działaniu. Jeśli dochodzi do zaburzeń zachowania konieczne jest zastosowanie neuroleptyków (haloperidol, lewomepromazyna, promazyna lub chlorpromazyna w stanach silnego pobudzenia). Leki stosuje się początkowo na żądanie, do uzyskania zamierzonego efektu. Jeśli objawy trwają dłużej, leczenie musi odbywać się w sposób regularny (np. co 4-6 godzin lub w stałym wlewie podskórnym jak np. midazolam). W doborze leków można także kierować się istnieniem dodatkowych objawów, np. przy współistniejących problemach z nudnościami lub wymiotami, można zastosować leki, które wykazują równoczesne działanie przeciwwymiotne i przeciwpsychotyczne (haloperidol, lewomepromazyna).
Haloperidol jest neuroleptykiem silnie blokującym receptory dopaminergiczne. Wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu pobudzenia, lęku, zaburzeń paranoidalnych, poprawia procesy poznawcze, przywraca odczuwanie wrażeń zmysłowych. Początkowo stosuje się dawki 0,5-2,0 mg i.v. lub s.c. powtarzane co 15 minut do ustąpienia objawów. W miarę możliwości należy przejść na drogę doustną (dawki parenteralne są dwukrotnie silniejsze od doustnych). Przeważnie nie ma potrzeby przekroczenia dawki 20 mg/ dobę. Haloperidol wykazuje szereg działań ubocznych: senność, efekt antycholinergiczny, obniża próg pobudliwości drgawkowej, wpływa na układ sercowo-naczyniowy, układ pozapiramidowy. Haloperidolu nie wolno stosować w napadach padaczkowych i delirium poalkoholowym.
Lorazepam (Lorafen) jest benzodwuazepiną o działaniu przeciwlękowym, nasennym, uspokajającym. Skuteczną dawką jest stosowanie 0,5-1,0 mg co 2-4 godziny doustnie lub dożylnie – do 8 mg w ciągu 12 godzin. Stwierdzono wzrost skuteczności leczenia przy równoczesnym stosowaniu lorazepamu i haloperidolu w niskich dawkach.
Lewomepromazyna (Nozinan, Tisercin). Neuroleptyk o silnym działaniu uspokajającym, przeciwdepresyjnym, słabym przeciwwytwórczym. Wykazuje silny wpływ na układ autonomiczny. Stosowany może być drogą podskórną lub dożylną w dawkach 12,5-25 mg co 4-8 godzin. Dawka interwencyjna 6,25-12,5 mg powoli dożylnie. Do działań ubocznych zaliczamy senność, działanie hipotensyjne i cholinolityczne.
Midazolam (Dormicum) to benzodwuazepina działająca nasennie, uspokajająco, amnestycznie, przeciwlękowo. Wykazuje szybkie i krótkotrwałe działanie. Stosowana w dawkach podskórnych lub dożylnych 30-60 mg (do 100 mg ) na dobę w dawkach podzielonych; interwencyjnie 2-5 mg powoli dożylnie.
Lewomepromazyna i midazolam nie mają wpływu na procesy poznawcze, działają uspokajająco.
Spośród innych leków stosowanych w leczeniu splątania wymienić należy klometiazol, diazepam, chlorpromazynę, promazynę, fizostygminę.
Klometiazol (Hemineuryna), pochodna witaminy B1, jest lekiem z wyboru w leczeniu delirium poalkoholowego, także jest stosowany w stanach splątania z pobudzeniem i niepokojem w wieku podeszłym. Wykazuje krótkie, ale silne działanie uspokajające, nasenne i przeciwdrgawkowe. Stosuje się doustnie w dawkach 600-900 mg na noc lub 2-3 razy dziennie 300 mg, w ciężkich stanach dożylnie 4 gramy; maksymalna dawka dobowa 8 gramów. Spośród objawów ubocznych najczęściej pojawia się podrażnienie górnych dróg oddechowych.
Diazepam (Relanium) – benzodwuazepina, u starszych osób może paradoksalnie nasilać objawy delirium. Stosowany jest w dawce 5-20 mg/dobę.
Chlorpromazyna (Fenactil), neuroleptyk o silnym działaniu uspokajającym i przeciwwytwórczym, stosowany w dawkach 25-200 mg/dobę doustnie lub domięśniowo. Wykazuje szereg działań ubocznych: senność, apatię, zespół hipertoniczno-hipokinetyczny, ortostatyczne spadki ciśnienia, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego.
Promazyna – neuroleptyk, w stanach silnego pobudzenia stosuje się dawki 50-150 mg domięśniowo, w razie potrzeby powtórzyć do dawki maksymalnej 300 mg; w wyjątkowych przypadkach bardzo wolno dożylnie 10-25 mg co 6-8 godzin.
Fizostygmina – blokuje esterazę cholinową, przenika przez barierę krew-mózg, wykazuje skuteczność w delirium wywołanym podawaniem środków antycholinergicznych. Stosuje się w dawkach 0,5-1,0 mg powoli dożylnie. Przedawkowanie może wywołać przełom cholinergiczny.
Delirium terminale jest to pobudzenie występujące u pacjentów umierających, być może jest częścią procesu umierania. Jest to częsty i trudny do kontroli objaw, który w ciągu ostatnich 24-48 godzin może nie ulec odwróceniu. Konieczne jest leczenie farmakologiczne.
Piśmiennictwo
1. Bannister R.: Zespoły neurologiczne towarzyszące chorobom nowotworowym. W: Neurologia Kliniczna, 1997, 504-506. 2. Breitbart W., Passik S.D.: Psychiatric aspects of palliative care. W: Oxford Textbook of Palliative Medicine, 1994, 609--626. 3. Caraceni A.: Delirium in palliative medicine. European Journal of Palliative Care, 2(2):62-67. 4. Kaplan H.I., Sadock B.J.: Organiczne zaburzenia psychiczne i zespoły objawów. W: Psychiatria Kliniczna 1998, 24-39. 5. Pużyński S.: Acetylocholina i zaburzenia psychiczne. Neurologia i Neurochirurgia Polska, Suplement 1999, 2:47-57. 6. Roth A.J., Breitbart W.: Psychiatric emergencies in terminally ill cancer patients. Pain and Palliative Care 1996, 10 (1):235-259. 7. Stedeford A., Regnard C.: Confusional states in advanced cancer – a flow diagram. Palliative Medicine 1991, 5:256-261. 8. de Stoutz N., Tapper M.: Reversible delirium in terminally ill patients. Journal of Pain and Symptom Management 1995, 10 (3):249-254. 9. Twycross R.: Psychological symptoms. W: Symptom Management in Advanced Cancer, 1997:92-115.
Nowa Medycyna 1/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku