Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 1/2000
Ewa Bączyk, Jacek Łuczak
Ostry stan splątania (delirium) w terminalnej fazie choroby nowotworowej
Acute confusion state (delirium) in terminal cancer
z Kliniki Opieki Paliatywnej Anestezjologii i Intensywnej Terapii Onkologicznej Katedry Onkologii, Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Łuczak
Wstęp
Jednymi z najczęściej pojawiających się zaburzeń psychicznych u pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej są – obok lęku i depresji – zaburzenia świadomości, które określane są terminem delirium. Termin delirium, tłumaczony dotychczas jako majaczenie, poszerzono zgodnie z klasyfikacją DSM-III-R o inne zaburzenia jakościowe świadomości tj. zamroczenie i splątanie. W literaturze anglojęzycznej majaczenie jest synonimem ostrego stanu splątania.
Majaczenie jest to zespół zaburzeń świadomości powstających na podłożu organicznym, o ostrym przebiegu, z globalnym upośledzeniem czynności poznawczych.
Występuje ono u 15-30% chorych hospitalizowanych w oddziałach onkologicznych i u około 75% pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej a przed śmiercią wzrasta do 80-90%. Zaburzenia te mogą mieć charakter odwracalny; w grupie pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową uzyskiwano poprawę stanu psychicznego w 20-30% przypadków.
Etiopatogeneza
Główną rolę w patogenezie splątania przypisuje się zaburzeniom przekaźnictwa w układzie cholinergicznym. Niektórzy autorzy sądzą, że zespoły majaczeniowe w większości przypadków powstają w wyniku blokady mechanizmów cholinergicznych międzymózgowia.
Etiologia delirium jest często wieloczynnikowa i udaje się ją ustalić w 5-44% przypadków. Nieodwracalnie zaburzone funkcje poznawcze obserwuje się w 80-90% przypadków pacjentów w ostatnich 24-48 godzinach życia. Najczęstszą przyczyną zaburzeń świadomości są nakładające się nieprawidłowości metaboliczno-toksyczne. U niektórych pacjentów może dojść do obniżenia progu rozwoju ostrego stanu splątania ze względu na czynniki predysponujące (np. wiek).
Majaczenie jest stanem nagłym w opiece paliatywnej. Należy wykonać w miarę możliwości przynajmniej podstawowe badania laboratoryjne krwi (morfologia, rozmaz, poziom glikemii, elektrolity z wapniem, próby wątrobowe i nerkowe, gazometria), badanie ogólne moczu, rtg klatki piersiowej, ekg. Czasami wskazane jest badanie KT głowy a w wyjątkowych sytuacjach nakłucie lędźwiowe. Równocześnie należy mieć na względzie stan pacjenta i ewentualne obciążenia, jakim będzie dla niego diagnostyka. Przyczyny delirium zestawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Przyczyny delirium w terminalnej fazie choroby nowotworowej.
Przyczyny ogólne:
kkkk- niewydolność narządowa (wątroby, płuc, nerek)
kkkk- zaburzenia biochemiczne (hipokalemia, hiponatremia, hipoglikemia, hiperkalcemia, odwodnienie, przewodnienie)
kkkk- infekcje wirusowe, bakteryjne przebiegające ze stanami gorączkowymi
kkkk- choroby sercowo-naczyniowe
kkkk- choroby hematologiczne
kkkk- powikłania sterydo-, chemio-, radio-, immunoterapii
kkkk- abstynencja alkoholowa, lekowa
Leki:
kkkk- opioidy (morfina, fentanyl, metadon, buprenorfina, pentazocyna, petydyna, oxycodon)
kkkk- antycholinergiczne (przeciwhistaminowe, spazmolityczne, trójpierścieniowe antydepresyjne, przeciwparkinsonowskie, antyarytmiczne)
kkkk- uspokajająco-nasenne (benzodwuazepiny, barbiturany)
kkkk- nasercowe (digoksyna)
kkkk- nadciśnieniowe (propranolol, metyldopa)
kkkk- antybiotyki (aminoglikozydy, penicyliny, cefalosporyny)
kkkk- cytostatyki
kkkk- inne (przeciwdrgawkowe, cymetydyna, ranitydyna, lit, lewodopa, acyclovir, NLPZ)
Przyczyny związane z CUN:
kkkk- pierwotne i przerzutowe ogniska w CUN
kkkk- meningoencefalopatie
kkkk- infekcje
kkkk- urazy (np. po radioterapii)
kkkk- zespoły paraneoplastyczne
kkkk- choroby degeneracyjne
Przyczyny związane z nowotworem:
kkkk- ogólny skutek choroby
kkkk- ból i zmęczenie
kkkk- zaparcia
kkkk- zatrzymanie moczu
kkkk- świąd
kkkk- depresja
kkkk- niepokój
Silne nowe bodźce:
kkkk- zbyt gorąco lub zbyt zimno
kkkk- mokra pościel
kkkk- sfałdowana pościel z okruchami pokarmu
kkkk- zbyt silne światło
kkkk- zmiana otoczenia
Jedną z przyczyn majaczenia może być odwodnienie; poprzez zmniejszoną filtrację nerkową dochodzi także do kumulacji metabolitów leków, zwłaszcza opioidów. Ma to miejsce zwłaszcza w sytuacji rozwijającej się niewydolności nerek. Opioidy stosowane długotrwale, bez wykładników uszkodzenia nerek są raczej mało prawdopodobną przyczyną zaburzeń świadomości. Często zapomina się o działaniach takich leków jak NLPZ (!), sterydów, anksjolityków. Leki uspokajające, zwłaszcza benzodwuazepiny, są potencjalną przyczyną majaczenia, podobnie jak leki wywołujące ośrodkowy zespół cholinolityczny (TLPD, neuroleptyki, spazmolityki, antyhistaminowe). Pacjenci w terminalnej fazie choroby nowotworowej otrzymują różne leki, z których wiele może być przyczyną ostrego stanu splątania.
Pojawienie się niewydolności oddechowej w następstwie pierwotnego lub wtórnego procesu nowotworowego płuc, prosówki nowotworowej lub zwłóknienia miąższu płuc z następową hipoksją i hiperkapnią także może być powodem majaczenia. Równocześnie centralny układ nerwowy staje się bardziej podatny na inne zaburzenia metaboliczne lub nowe bodźce.
Przyczyną zaburzeń świadomości są często zaburzenia biochemiczne i endokrynologiczne: hiperkalcemia, pojawiająca się u 20-40% pacjentów z rakiem oskrzela, sutka lub szpiczakiem, hipoglikemia, hiponatremia, przewodnienie a także niewydolność narządowa. W przebiegu chłoniaków, raka trzustki, raka drobnokomórkowego płuc dochodzi do zespołu niedostosowanego wydzielania hormonu antydiuretycznego z ektopowym wydzielaniem ADH, co powoduje hiponatremię, hipoosmolarność surowicy i zwiększoną osmolarność moczu.
Objawy ze strony układu nerwowego mogą także być rezultatem zespołów paraneoplastycznych, które pojawiają się w około 1% przypadków chorych z nowotworem. Powstają one nie w wyniku nacieku nowotworowego czy przerzutu, ale są efektem działania znanych czynników (np. hipoglikemia czy nieprawidłowe wydzielanie ektopowe ACTH). Inną przyczyną powstawania zespołów są liczne czynniki odżywcze, metaboliczne, immunologiczne i ich współdziałanie. Nowotwory działają poprzez odhamowanie materiału genetycznego, który w prawidłowych warunkach pozostaje nieczynny, lub poprzez hamowanie mechanizmów immunologicznych. Pojawia się na przykład substancja podobna do parathormonu, co może doprowadzić do hiperkalcemii, dochodzi do konkurencji o metabolity jak w przypadku rakowiaka.
Pacjenci, którzy w przeciągu ostatnich dni lub tygodni przebyli uraz powinni zostać poddani wnikliwej obserwacji, czy zaburzenia świadomości nie są spowodowane złamaniem szyjki kości udowej albo obecnością krwiaka namózgowego, co wiąże się ze zmianą postępowania terapeutycznego.
Funkcje poznawcze mogą ulec zaburzeniu po epizodzie niedokrwiennym mózgu. Objawy te mogą być przejściowe lub stałe. Powrót do sprawności zarówno intelektualnej jak i motorycznej jest trudny do przewidzenia zwłaszcza u starszych pacjentów. Obecność problemów z widzeniem, słyszeniem, zaburzenia czucia są także czynnikiem sprzyjającym pojawieniu się majaczenia.
Infekcje, często skąpoobjawowe, są odwracalną przyczyną ostrego stanu splątania. Dlatego też decyzję o antybiotykoterapii u pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej należy podejmować indywidualnie, w zależności od wcześniejszego stanu ogólnego chorego.
Objawy
Zgodnie z klasyfikacją DSM-III-R można rozpoznać majaczenie, kiedy zostaną spełnione następujące kryteria:
1. Trudności w koncentracji i przerzutności uwagi w stosunku do bodźców zewnętrznych.
2. Zaburzenia toku myślenia, o czym świadczy rozerwanie wątków myślowych, chaotyczna mowa, powierzchowne skojarzenia oraz treści myślenia (urojenia).
3. Co najmniej dwa wymienione objawy:
– zaburzenia spostrzegania (iluzje, omamy),

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz innych artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 20 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Bannister R.: Zespoły neurologiczne towarzyszące chorobom nowotworowym. W: Neurologia Kliniczna, 1997, 504-506. 2. Breitbart W., Passik S.D.: Psychiatric aspects of palliative care. W: Oxford Textbook of Palliative Medicine, 1994, 609--626. 3. Caraceni A.: Delirium in palliative medicine. European Journal of Palliative Care, 2(2):62-67. 4. Kaplan H.I., Sadock B.J.: Organiczne zaburzenia psychiczne i zespoły objawów. W: Psychiatria Kliniczna 1998, 24-39. 5. Pużyński S.: Acetylocholina i zaburzenia psychiczne. Neurologia i Neurochirurgia Polska, Suplement 1999, 2:47-57. 6. Roth A.J., Breitbart W.: Psychiatric emergencies in terminally ill cancer patients. Pain and Palliative Care 1996, 10 (1):235-259. 7. Stedeford A., Regnard C.: Confusional states in advanced cancer – a flow diagram. Palliative Medicine 1991, 5:256-261. 8. de Stoutz N., Tapper M.: Reversible delirium in terminally ill patients. Journal of Pain and Symptom Management 1995, 10 (3):249-254. 9. Twycross R.: Psychological symptoms. W: Symptom Management in Advanced Cancer, 1997:92-115.
Nowa Medycyna 1/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna