Zasady postępowania diagnostycznego w chorobie zwyrodnieniowej stawów

Przystępując do omówienia zasad postępowania diagnostycznego należy stwierdzić, że szereg lekarzy utożsamia rozpoznanie zmian radiologicznych z rozpoznaniem choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS). Jednak rozpoznanie ChZS tylko w oparciu o obraz radiologiczny niesie za sobą poważne niebezpieczeństwo. Otóż zmiany radiologiczne typowe dla ChZS, jak obecność geod zwyrodnieniowych czy osteofitów, a nawet zwężenia (zwłaszcza umiarkowane) szpar stawowych występują zazwyczaj na długo przed pojawieniem się jakichkolwiek dolegliwości. Obraz manifestującej się klinicznie ChZS tworzą z jednej strony zmiany w chrząstce i tkance kostnej, a z drugiej stan tkanek miękkich stawowych i okołostawowych, zwykle wtórny do zmian chrzęstno-kostnych i w dużym stopniu decydujący o powstaniu bólu. Dlatego prawidłowo przeprowadzone postępowanie diagnostyczne powinno uwzględniać obie składowe. Rozpoznanie ChZS tylko w oparciu o obraz radiologiczny stwarza także możliwość ustalenia błędnej diagnozy np. nierozpoznanie entezopatii, zapalenia okołostawowego czy innej formy reumatyzmu tkanek miękkich. Może to być szczególnie istotne w przypadku pominięcia schorzenia cechującego się dużą skutecznością w przypadku właściwego leczenia.

Postępowanie diagnostyczne w ChZS należałoby rozpocząć tak, jak w przypadku diagnostyki innych stanów patologicznych, tj. od starannego badania podmiotowego i przedmiotowego (5, 7). I w tym przypadku dane uzyskane w wyniku prawidłowo przeprowadzonego badania lekarskiego dostarczają blisko 2/3 informacji wykorzystanych do ustalenia diagnozy.

Ból stawów to, obok upośledzenia ruchomości w stawach i/lub trudności w wykonywaniu pewnych czynności, główne dolegliwości zgłaszane przez pacjentów z kliniczną manifestacją ChZS (5, 7). Ból pojawia się przy ruchach w stawie lub przy obciążeniu kończyny. Dolegliwości bólowe najsilniejsze są podczas pierwszych ruchów po okresie bezruchu. Bóle stawów spoczynkowe lub nocne są rzadsze i zwykle występują w późniejszym stadium choroby. Pomocne może być prześledzenie dobowego rytmu bólu – w ChZS dolegliwości bólowe zwykle największe są pod koniec dnia zwłaszcza po wykonaniu większego wysiłku – co kontrastuje z porannym nasileniem bólów, łącznie z nasileniem obrzęków i sztywnością poranną, w przypadku zapalnych chorób stawów. Ważne jest także pamiętanie, że bóle stawów nie muszą występować w miejscach anatomicznej lokalizacji stawów, ale mogą być odczuwane w innych miejscach. Odnosi się to szczególnie do stawu biodrowego, gdzie ból lokalizujący się na przedniej górnej lub przyśrodkowej części uda nie należy do wyjątków. Istotne jest ustalenie progresji zmian bólowych dotyczącej tak stopnia nasilenia, jak i czasu trwania. Wykazanie progresji ma znaczenie diagnostyczne w ChZS, nie tylko w odniesieniu do bólu, ale także innych objawów.

Obok bólu stawów stałą skargą w ChZS jest sztywność stawowa – tzw. sztywność startowa dotykająca staw zajęty przez proces chorobowy. Jej cechą charakterystyczną jest występowanie po okresie bezruchu i trwanie nie dłużej niż 30 min (1, 2).

Na uwagę zasługuje także zgłaszanie przez pacjentów uczucia niestabilności w stawach – zwłaszcza w stawie kolanowym. Ostatnio przeprowadzone badania wykazały znaczną częstość tego objawu w chorobie zwyrodnieniowej stawów kolanowych i skłoniły Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne do umieszczenia tego objawu wśród głównych objawów w podmiotach gonartrozy (2).

Badania epidemiologiczne wskazują jednoznacznie, że istnieją czynniki przyspieszające rozwój zmian zwyrodnieniowych. Należy tu wymienić starszy wiek, płeć żeńską, predyspozycje rodzinne, nadwagę, osłabienie mięśni, wady postawy i budowy stawu, przebyte złamania przezstawowe, jałowe martwice, uszkodzenia więzadeł i torebki stawowej, infekcje wewnątrzstawowe, hemofilię, zaburzenia neurogenne czy kystalopatie. Szczególne znaczenie praktyczne, poza nadwagą, wydają się mieć urazy układu kostno-stawowego (1, 2, 7). Ten punkt wywiadu należy potraktować wyjątkowo starannie.

Zgłaszane przez pacjentów ograniczenie ruchów w stawach i/lub trudności w wykonywaniu pewnych czynności znajduje potwierdzenie w stwierdzeniu podczas badania fizykalnego ograniczenia ruchomości w stawie. Badaniu zwykle towarzyszy bolesność w trakcie wykonywania ruchu w stawie, częste trzeszczenia, a w późniejszym okresie choroby zniekształcenia i przykurcze w stawach (1, 2, 5, 7).

Badaniem palpacyjnym stwierdzić można bolesność palpacyjną umiejscowioną na obrzeżu stawów i jednocześnie twardy brzeg stawu. W pewnej części przypadków stwierdza się objawy lokalnego odczynu zapalnego wyrażającego się niewielkim zwykle wysiękiem w stawie i umiarkowanym wzmożeniem ocieplenia. Cechom lokalnego procesu zapalnego nie towarzyszą objawy układowe (1, 2).

Obrysy stawów w ChZS są zwykle poszerzone i to niezależnie od obecności płynu. Szczególnie dobrze jest to widoczne w późniejszych okresach choroby.

Do powszechnych symptomów ChZS należy występowanie guzków Heberdena (w stawach międzypaliczkowych dalszych) i rzadziej – guzków Boucharda (w stawach międzypaliczkowych bliższych) (3, 4).

Klasyfikacja etiologiczna ChZS na formę pierwotną (idiopatyczną) i wtórną – najczęściej będącą następstwem: urazu, wrodzonej wady budowy lub nabytej wady postawy, obecności choroby metabolicznej, przebytej choroby zapalnej stawów, zaburzeń hormonalnych lub uszkodzenia nerwów obwodowych – traci w chwili obecnej zwolenników (8). Pewne znaczenie praktyczne może mieć natomiast ustalenie, czy mamy do czynienia z postacią ChZS zlokalizowaną (1-2 stawy) czy też uogólnioną (3 lub więcej stawów). W tej ostatniej postaci zwykle stwierdzamy również guzki Heberdena a zmiany stawowe są umiejscowione symetrycznie, co kontrastuje z niesymetrycznym rozmieszczeniem zmian w przypadkach zlokalizowanych.

W ChZS wyniki standardowych badań laboratoryjnych nie odbiegają od normy, z wyjątkiem możliwości podwyższonego stężenia cholesterolu i glukozy u osób z nadwagą lub cukrzycą oraz podwyższonego stężenia kwasu moczowego u pacjentów z ChZS, której towarzyszy dna moczanowa (5, 6, 7).

Podwyższone wartości OB, CRP czy beta-globulin w surowicy wskazują, że albo ChZS towarzyszy jakiś ogólnoustrojowy proces zapalny, albo błędna jest diagnoza ChZS. Wymaga to u każdym przypadku przeprowadzenia wnikliwej analizy. Umiarkowany wzrost OB może natomiast być obserwowany u pacjentów w znacznie zaawansowanym wieku z artrozą biodra.

W przypadku aspiracji płynu stawowego należy przeprowadzić staranne badania obejmujące, poza analizą składników morfologicznych i ogólną analizą płynu, także badanie bakteriologiczne i krystalograficzne.

Wielce przydatne w rozpoznawaniu ChZS są badania obrazowe. Najpowszechniejszym jest badanie radiologiczne, które wykazuje cechy destrukcji chrząstki stawowej (tzw. zwężenie szpary stawowej) i podchrzęstnej warstwy kostnej (geody zwyrodnieniowe) współistniejące z cechami procesu naprawczego, tj. zwiększeniem masy kostnej (kondensacja struktury) w warstwie podchrzęstnej i pojawianiem się wyrośli kostnych na granicy chrzęstno-kostnej – (osteofity). Powszechna dostępność tego badania i niskie koszty w porównaniu z innymi badaniami obrazowymi, duża powtarzalność wyników badania oraz stosunkowa łatwość stwierdzenia obecności głównych objawów radiologicznych ChZS – to główne atuty powszechnego stosowania badania RTG w ustalaniu rozpoznania ChZS. To także powód obiegowej opinii, że rozpoznawanie ChZS jest łatwe. Jednak, jak zrelacjonowano we WSTĘPIE, rozpoznanie ChZS tylko w oparciu o obraz radiologiczny jest niewłaściwe. Otóż zmiany radiologiczne występują u sporego odsetka osób, które nie odczuwają żadnych dolegliwości. Rozpoznanie u tych osób choroby zwyrodnieniowej stawów w sytuacji, gdy z jednej strony brak jest objawów klinicznych, a z drugiej możliwości nie tylko usunięcia powstałych zmian, ale nawet zatrzymania ich progresji – nie wydaje się racjonalne. Należałoby przyjąć zasadę, że do rozpoznania ChZS nie wystarcza obecność nawet wyraźnych zmian radiologicznych, natomiast decydującym elementem diagnostycznym jest ból i/lub dysfunkcja stawów, które naszym zdaniem można przypisać potwierdzonym radiologicznie zmianom (6, 7).

Na wgląd w stan tkanek miękkich stawowych i okołostawowych objętych procesem patologicznym w ChZS pozwalają takie badania obrazowe jak metoda tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego czy ultrasonografii. Cenna jest możliwość oceny obecności, intensywności i rozległości lokalnego procesu zapalnego obejmującego tkanki stawowe i okołostawowe. Możliwa jest także ocena zbliznowacenia czy uszkodzenia tkanek objętych procesem zapalnym. Istnieje także możliwość szybkiej i precyzyjnej oceny skuteczności prowadzonego leczenia. Szczególnie przydatna w codziennej praktyce z pacjentami z ChZS wydaje się być ultrasonografia (USG). Przemawia za tym niski koszt, bezpieczeństwo pacjentów, szeroka dostępność, możliwość uwidocznienia badanych struktur w dowolnych płaszczyznach, możliwość badania dynamicznego, duża rozdzielczość przestrzenna i kontrastowa, dokładne pomiary, ocena naczyń, celowane nakłucia pod kontrolą obrazu. Ideałem byłoby, aby badanie to wykonywane było nie tylko w każdym wskazanym przypadku, ale także przez prowadzącego diagnostykę reumatologa, tak jak ma to miejsce w przypadku USG tarczycy wykonywanej przez endokrynologa.

Postępowanie diagnostyczne w odniesieniu do ChZS powinno ustalić obecność i stopień zaawansowania zmian patologicznych w obrębie chrząstki stawowej i tkance kostnej tworzącej staw, jak i reakcje na te zmiany tkanek miękkich stawowych – szczególnie torebki stawowej – oraz tkanek okołostawowych. Szczególnie istotne są informacje o obecności, nasileniu i rozległości procesu zapalnego. Stwierdzenie obecności w stawie płynu wysiękowego determinuje odmienny sposób leczenia, polegający na ewakuacji płynu i ewentualnym podaniu dostawowym kortykosteroidów o przedłużonym działaniu.

Należy w każdym przypadku ustalić, czy w grę wchodzą czynniki ryzyka, a w przypadku tzw. czynników eliminowanych – dążyć do ich usunięcia.

W postępowaniu różnicowym czasem konieczne jest różnicowanie z martwicą aseptyczną nasad kostnych, krystalopatiami, chrzęstniako-kostniakowatością maziówki oraz reumatyzmem tkanek miękkich (7).

Należy również pamiętać, że nie każda forma kliniczna ChZS wymaga leczenia – zwłaszcza długiego i kompleksowego z zastosowaniem leków parenteralnych. I tak najbardziej pospolita forma kliniczna ChZS jaką są guzki Heberdena wymaga jedynie stosowania leków w okresie bólowym – tj. w okresie tworzenia się guzków. Zwykle wystarczają leki p/bólowe w postaci maści lub żelu. Natomiast uformowane już guzki Heberdena nie sprawiają bólu, a z uwagi na swoją lokalizację nie powodują dysfunkcji lecz jedynie pozostają zmianą kosmetyczną. Także sporadycznie występujące bóle stawów rąk i stóp – zwłaszcza bez obecności wysięku – wymagają jedynie okresowego postępowania terapeutycznego.

Z drugiej strony, mnogie i zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe w stopniu upośledzającym czynności ruchowe – zwłaszcza u osoby młodej – powinny skłonić nie tylko do wniosku o znacznej predyspozycji genetycznej (pomocny tu może być wywiad rodzinny), ale także do analizy czy nie mamy do czynienia z którąś z chorób, która przyspiesza i/lub nasila pojawienia się zmian zwyrodnieniowych stawów. Rozwinięcie tego tematu przekraczałoby ramy niniejszego artykułu – należałoby jednak zapamiętać jedną praktyczną wskazówkę w odniesieniu do artrozy stawu kolanowego i biodrowego: obecność stanu patologicznego przyspieszającego i/lub nasilającego pojawienie się zmian zwyrodnieniowych stawów należy brać pod uwagę m.in. gdy zmiany zwyrodnieniowe umiejscawiają się w bocznym przedziale stawu kolanowego, a brak jest ich w przedziale przyśrodkowym jak i w stawie rzepkowo-udowym, a w przypadku artrozy biodra – gdy nie stwierdza się odchyleń we właściwym wykształceniu panewki oraz główki kości udowej.

Na zakończenie krótki komentarz do zaproponowanej zasady, że do rozpoznania ChZS nie wystarcza obecność nawet wyraźnych zmian radiologicznych, natomiast decydującym elementem diagnostycznym jest ból i/lub dysfunkcja stawów, które naszym zdaniem można przypisać potwierdzonym radiologicznie zmianom. Ta prosta i łatwa do zapamiętania reguła odnosi się do dnia dzisiejszego. Jest wielce prawdopodobne, że zasada rozpoznawania ChZS zmieni się w chwili, gdy okaże się, że dostępna jest farmakologiczna ochrona chrząstki stawowej, zdolna skutecznie zapobiec niszczeniu tej tkanki. Uległoby wtedy również zmianie podejście do leczenia ChZS. Leczenie należałoby rozpocząć w chwili zwężenia szpary stawowej w obrazie radiologicznym – czyli w rzeczywistości ścieńczenia chrząstki stawowej – nie czekając na wystąpienie dolegliwości bólowych czy innych objawów.