Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 2/2002 » Biodro – przyczyny najczęstszych dolegliwości
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 2/2002
Bogdan Lewandowski, Stanisław Sierakowski, Karol Kita, Piotr Adrian Klimiuk, Elżbieta Muklewicz

Biodro – przyczyny najczęstszych dolegliwości

Hip – causes of most common ailments
z Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Stanisław Sierakowski
Streszczenie
Summary
In the following study we present the causes of hip ailments. The degenerative process of the hip has been discussed with focusing on differential diagnosis with other diseases. Moreover diagnostic and methods have been presented.
WSTĘP
Dolegliwości bólowe oraz ograniczenie funkcji stawu biodrowego mogą być wynikiem wielu schorzeń. Niejednokrotnie przyczyna bólu jest zlokalizowana w miejscu znacznie oddalonym od stawu biodrowego. Mogą to być np. choroby kręgosłupa, narządów jamy brzusznej bądź schorzenia nowotworowe. Najczęstszą jednak przyczyną jest choroba zwyrodnieniowa stawu. Koksartroza po chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego jest drugą, najczęstszą, przyczyną inwalidztwa w przebiegu procesu zwyrodnieniowego dotyczącego dużych stawów obwodowych (23). Jak ważnym problemem medycznym i społeczno-ekonomicznym jest patologia obejmująca stawy, świadczą dane statystyczne potwierdzające drugą pozycję procesu zwyrodnieniowego stawów, zaraz po chorobach układu sercowo-naczyniowego, wśród przyczyn inwalidztwa.
Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego należy do przewlekłych i postępujących procesów, których etiologia jest tylko w niewielkim stopniu poznana. Wg różnych autorów częstość występowania koksartrozy w wieku powyżej 45 roku życia wynosi u kobiet od około 3,5 do 8%, zaś u mężczyzn od 3 do 3,7% i w miarę starzenia się populacji wzrasta (11, 16, 20, 27).
Kellgren i Lawrence u osób powyżej 55 roku życia stwierdzają 3 lub 4 stopień zaawansowania choroby wg własnej skali u 8,4% kobiet i 3,1% u mężczyzn (17). Choroba zwyrodnieniowa biodra również jak gonartroza częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Podatność kobiet do koksartrozy tłumaczy się między innymi zaburzeniami hormonalnymi w okresie przekwitania (5, 13).
Z uwagi na fakt, że biodro jest bardzo ważnym stawem dla funkcji lokomocyjnych człowieka, umożliwiającym wykonywanie wielu skomplikowanych ruchów kończyną dolną, należy przynajmniej w zarysie omówić jego budowę.
BUDOWA ANATOMICZNA I BIOMECHANIKA STAWU BIODROWEGO
Staw biodrowy jest jednym z największych stawów organizmu człowieka. Ten wieloosiowy staw jest stawem kulistym. Główkę stawową tworzy głowa kości udowej, stanowiąca 2/3 wycinka kuli. Głęboka panewka stawowa jest utworzona przez kość miedniczną. Jest ona otoczona obrąbkiem panewkowym, który ją znacznie pogłębia. Chrząstka stawowa nie pokrywa całej powierzchni panewki, a tworzy tylko powierzchnię księżycowatą leżącą przy brzegu panewki, otwartą ku dołowi i przodowi. Środek panewki jest bardziej zagłębiony, wobec czego między końcami chrząstki księżycowatej powstaje wcięcie, przez, które przerzuca się więzadło poprzeczne panewki.
Dno panewki jest wypełnione tkanką tłuszczową oraz więzadłem głowy kości udowej. Więzadło to wnika w głowę w miejscu dołka centralnego. Chrząstka głowy jak i panewki w obrazie radiologicznym daje efekt szpary stawowej, której prawidłowa szerokość wg Huecka oceniana jest na 4 do 5 milimetrów (6).
Torebka stawu biodrowego jest gruba i bardzo mocna. Przyczepia się na kości miednicznej do brzegu panewki, na zewnątrz od obrąbka. Natomiast na kości udowej przyczep torebki leży z przodu na krętarzu większym i kresie międzykrętarzowej. Od tyłu zaś około 1,5 cm od grzebienia międzykrętarzowego, obejmując większą część szyjki kości udowej (18).
Torebka stawowa posiada silne więzadła wzmacniające ją i hamujące ruchy kończyny. Dzięki temu są w znacznym stopniu odciążone mięśnie. Największe napięcie torebki występuje w pozycji stojącej ciała. Natomiast położenie spoczynkowe stawu występuje przy lekkim zgięciu, odwiedzeniu i obrocie na zewnątrz kończyny. Dlatego też np. przy zapaleniu stawu biodrowego chory odruchowo układa kończynę w położeniu spoczynkowym, co zmniejsza dolegliwości bólowe.
Biodro jest wieloosiowym, najbardziej ruchomym stawem kończyny dolnej. Odbywają się w nim ruchy w trzech zasadniczych płaszczyznach oraz bardzo duża liczba rozmaitych ruchów w płaszczyznach dowolnych, przechodzących przez środek stawu. Teoretycznie więc staw ten posiada nieskończoną liczbę osi co w powiązaniu z bardzo rozbudowanym i skomplikowanym aparatem mięśniowym umożliwia człowiekowi wykonywanie precyzyjnych i płynnych funkcji lokomocyjnych.
Prawidłowe ukształtowanie stawu biodrowego jest podstawowym warunkiem jego niezaburzonego i wieloletniego funkcjonowania. Odchylenia w budowie pod postacią tzw. biodra szpotawego i koślawego lub dysplazja panewki zmieniają zasadniczo biomechanikę stawu. Pojawiające się niefizjologiczne obciążenia mogą doprowadzić w szybkim tempie do zmian zwyrodnieniowych. Z niewłaściwymi obciążeniami biodra spotykamy się również w przypadkach patologii występujących w kręgosłupie jak i w szeregu schorzeń bezpośrednio lub pośrednio rzutujących na funkcję tego stawu.
BADANIE PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE
Niezależnie od przyczyny najczęstszą zgłaszaną przez chorych dolegliwością jest ból. Jako zjawisko odczucia zmysłowego stopień jego nasilenia, charakter i lokalizacja, określany jest różnie. Ze względu na pochodzenie dolegliwości bólowych, można je podzielić następująco:
1. Przyczyny śródstawowe:
a) choroba zwyrodnieniowa,
b) aseptyczna martwica głowy kości udowej.
2. Przyczyny okołostawowe:
a) zapalenie kaletek okołokrętarzowych,
b) zapalenie ścięgna przywodziciela,
c) ucisk na nerw (neuralgia paresthetica),
d) złamanie szyjki kości udowej,
e) choroba Pageta oraz inne choroby kości.
3. Przyczyny bólu rzutowanego:
a) choroby odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa,
b) choroby narządów jamy brzusznej.
Niektóre schorzenia charakteryzują się dość specyficzną lokalizacją bólu w okolicy stawu biodrowego. Jest to ważne zjawisko z punktu widzenia przeprowadzania diagnostyki różnicowej. Istotne informacje w tym zakresie uzyskujemy z badania podmiotowego, co podkreśla ciągle duże znaczenie prawidłowo zebranego wywiadu.
Na ból w bocznej okolicy biodra najczęściej skarżą się chorzy na zapalenie kaletek okołokrętarzowych. Rzadszą przyczyną bólu tej okolicy są choroby stawu biodrowego i odcinka Th/L kręgosłupa. Najczęstszą przyczyną bólu w okolicy pachwin jest choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego. Ból zwykle promieniuje ku przodowi i do kolana. Natomiast zapalenie kaletek okołokrętarzowych, zapalenie ścięgna przywodziciela lub przepukliny są rzadszą przyczyną bólu w regionie pachwin.
Choroby odcinka Th/L kręgosłupa, zapalenie kaletki kulszowej lub stawu krzyżowo-biodrowego z reguły powodują dolegliwości bólowe w okolicy pośladków. Natomiast choroby stawu biodrowego są rzadszą przyczyną bólu w tym regionie.
We wczesnym okresie koksartrozy dość często pojawiającym się objawem jest ból stawu kolanowego. Występuje on podczas obciążania kończyny dolnej i przy sprawnym jeszcze biodrze. Mylnie może nasuwać podejrzenie gonartrozy. W miarę upływu czasu istotnym objawem klinicznym koksartrozy jest narastająca dysfunkcja stawu. Jest ona wynikiem nie tylko pojawiania się zmian destrukcyjno-wytwórczych, ale również wyrazem lokalnego odczynu zapalnego. Nierzadkim efektem jest obserwowane bólowe ograniczenie ruchomości stawu. W takich przypadkach prawidłowa terapia w istotny sposób może poprawić funkcję biodra. Jest to szczególnie zauważalne w niewielkich zmianach zwyrodnieniowych. W miarę narastania procesu zwyrodnieniowego stopniowemu ograniczeniu ulega rotacja wewnętrzna i ruch wyprostu co między innymi jest przyczyną utykania podczas chodzenia. Natomiast narastanie przykurczu, ograniczenie rotacji zewnętrznej i zgięcia oraz dalsze ograniczenie wymienionych poprzednio ruchów są powodem pojawienia się czynnościowego skrócenia kończyny dolnej i następstwem pogłębiającego się utrudnienia w poruszaniu się. Bardzo zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe biodra z dużą proteuzją stawu, zniekształceniem głowy kości udowej oraz jej szyjki są powodem rzeczywistego skrócenia kończyny.
ETIOLOGIA KOKSARTROZY
Etiologia koksartrozy jest taka sama jak choroby zwyrodnieniowej stawów (21). Wyróżnia się więc postać pierwotną (idiopatyczną) oraz wtórną powstałą w wyniku działania różnych uznanych czynników. Są nimi przyczyny wrodzone i/lub dziedziczne, nabyte oraz choroby układowe.
Najczęstsze przyczyny wtórnej choroby zwyrodnieniowej stawów zestawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Przyczyny wtórnej choroby zwyrodnieniowej stawów.
 

I. Urazy: 
a. ostre, 
b. przewlekłe. 

II. Choroby wrodzone lub układowe: 
a. zlokalizowane: 
a. - dysplazja stawu, złuszczenie nasady kości udowej, płytka panewka stawu biodrowego, 
a. - czynniki mechaniczne działające miejscowo: otyłość, nierówna długość kończyn dolnych, koślawość, szpotawość, 
a. - nadmierna ruchomość stawu, skolioza kręgosłupa, 
b. uogólnione (układowe): 
a. - dysplazje kości np. dysplazje nasad, 
a. - choroby metaboliczne np. hemochromatoza, ochronoza, choroba Gauchera, hemoglobinopatie, choroba Ehlers-Danlosa, 
a. - choroby wynikające z odkładania się wapnia np. chondrokalcynoza, artropatia apatytowa, 
a. - inne choroby kości i stawów np. martwica jałowa, artropatia dnawa, choroba Pageta, reumatoidalne zapalenie stawów, 
a. - osteochondritis, zakażenie stawu, 
a. - endokrynopatie np. cukrzyca, akromegalia, niedoczynność tarczycy i przytarczyc, 
a. - inne choroby np. hemofilia, neuropatie, odmrożenia.

Obejmują one różne typy osteoartrozy. Wśród nich jako przyczynę koksartrozy należy wymienić przede wszystkim wrodzoną dysplazję biodra, martwicę aseptyczną głowy kości udowej, złuszczenie głowy kości udowej, neuropatie, reumatoidalne zapalenie stawów, otyłość, urazy, hemofilię (3, 4). Najprawdopodobniej dwie pierwsze wymienione są najczęstszymi przyczynami zwyrodnienia biodra. Dlatego też należy podkreślić ich znaczenie oraz fakt ich zbyt rzadkiego rozpoznawania.
Tabela 2. Czynniki predysponujące do choroby zwyrodnieniowej stawów.
  • późny wiek 

  • płeć żeńska

  • czynniki etniczne 

  • czynniki wrodzone

  • nieprawidłowa biomechanika stawu

  • nadwaga

  • praca zawodowa nadmiernie obciążająca układ kostno-stawowy

  • wyczynowe uprawianie sportu

  • duża masa kostna

  • poziom hormonów

  • Ogólnie przyjęte czynniki predysponujące przedstawiono w tabeli 2. W tym miejscu należy również wspomnieć o uwarunkowaniach genetycznych oraz znaczeniu cytokin w patogenezie choroby zwyrodnieniowej stawów. Przeprowadzone badania dowiodły np. iż w pierwotnej chorobie zwyrodnieniowej w pozycji 519 kolagenu zamiast argininy występuje cysteina. W tym przypadku przebieg choroby jest złośliwy, obejmuje najczęściej stawy barkowe i łokciowe. Dotyczy to najczęściej osób młodych, a choroba występuje rodzinnie (28). Ponadto wykazano w ch.z. mutację genu dla COMP (cartilage oligometric matrix protein). W prawidłowych warunkach stosunek kolagenu II chrząstki stawowej do COMP wynosi 32:1 (7, 28). W chorobie zwyrodnieniowej stawów dochodzi do zaburzenia równowagi pomiędzy anabolizmem i katabolizmem, czego efektem jest utrata prawidłowych właściwości mechanicznych chrząstki stawowej. Nowe badania dowodzą, że kataboliczny wpływ na chrząstkę mają IL-1 beta, TNF-alfa, IL-8, IL-17, LIF oraz tlenek azotu. Wszystkie one zwiększają wytwarzanie katepsyn i metaloproteinaz, których rola w destrukcji chrząstki jest dobrze znana. Natomiast anaboliczny wpływ wykazują IL-4, IL-10, IL-13, IL-1Ra i TIMP 1-4. Mechaznizm ich działania polega na hamowaniu produkcji proteaz (8, 22, 24, 28). Ostatecznie więc destrukcja chrząstki stawowej w ch.z. jest wynikiem przewagi procesów degradacji nad syntezą różnych składowych macierzy chrząstki.
    DEFINICJA I PODTYPY KLINICZNE KOKSARTROZY
    Używana definicja koksartrozy obejmuje występowanie dolegliwości bólowych podczas ruchu w stawie oraz zmiany radiologiczne polegające na istnieniu co najmniej osteofitów panewki i/lub głowy kości udowej (26). Nasuwa się więc pytanie w jaki sposób kwalifikować przypadki, w których spełniony jest ból, natomiast kryterium radiologiczne nie występuje. Z praktycznego punktu widzenia definicja ta powinna być uzupełniona również o kryterium szerokości radiologicznej szpary stawu. Wydaje się, że jest to jedna z przyczyn, że do chwili obecnej nie ma powszechnie akceptowanej definicji choroby zwyrodnieniowej stawów.
    Z klinicznego punktu widzenia wyróżnia się następujące podtypy choroby zwyrodnieniowej biodra (26):
    I. W zależności od kształtu panewki:
    1. koksartroza z panewką zbyt płytką – dysplastyczna,
    2. z panewką zbyt głęboką – protruzyjna,
    3. z prawidłową panewką.
    II. W zależności od stosunku pomiędzy procesem destrukcyjnym i procesem wytwórczym:
    1. destrukcyjna (uważana również za postać jałowej martwicy głowy kości udowej u dorosłych),
    2. hiperostotyczna (z przewagą osteofitów nad cechami destrukcji, w postaci tej dysfunkcja kończyny związana jest głównie z ograniczeniem ruchomości w stawie),
    3. postać mieszana (łącząca zmiany występujące w poprzednich typach).
    ZMIANY RADIOLOGICZNE W CHOROBIE ZWYRODNIENIOWEJ STAWU BIODROWEGO
    Najistotniejszym badaniem dodatkowym dla rozpoznania choroby jest zdjęcie radiologiczne wykonane w projekcji przednio-tylnej (1, 2, 9, 19).
    Typowymi zmianami wskazującymi na proces zwyrodnieniowy są następujące objawy radiologiczne:
    1. zagęszczenie utkania podchrzęstnej warstwy kości (osteosclerosis subchondralis),
    2. zwężenie szpary stawowej,
    3. przebudowa utkania kostnego z przewagą zagęszczeń,
    4. twory torbielowate (tzw. geody zwyrodnieniowe),
    5. brzeżne i wewnątrzstawowe wały kostne (osteofity),
    6. wewnątrzstawowe ciała chrzęstno-kostne,
    7. kostne wyniosłości na powierzchniach stawowych,
    8. zniekształcenia końców stawowych.
    Wymienione zmiany w punktach od 1 do 4 należą do zmian destrukcyjnych chrząstki i kości subchondralnej. Najwcześniejszymi zmianami są sklerotyzacja podchrzęstna i zwężenie szpary stawowej. Następne objawy należą do typowych zmian bardziej zaawansowanego procesu zwyrodnieniowego. Do wytwórczych odczynów stawowych należą zmiany wymieniowe w punktach 5, 6, 7. Natomiast zniekształcenia końców stawowych są objawem skrajnie zaawansowanej osteoartrozy i wynikają z nowotworzenia i niszczenia kości oraz pogłębiającego się wadliwego rozkładu sił. Są to bardzo częste grzybowate zniekształcenia, spłaszczenia nasad, ustawienie szpotawe, koślawe, nadwichnięcia i zwichnięcia. Charakterystyczną cechą zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej jest również znacznego stopnia zwężenie szpary stawowej lub nawet jej całkowite zatarcie. Progresja koksartrozy może być oceniana na podstawie pomiaru szerokości szpary stawowej, co ma znaczenie prognostyczne. Uważa się, że ubytek w obrazie rtg szpary stawowej powyżej 0,4 mm w przeciągu 2 lat może wskazywać na konieczność przeprowadzenia w przyszłości alloplastyki (28). Wymienione wyżej objawy radiologiczne są cechami charakterystycznymi nie tylko dla koksartrozy, ale również występują jako astygmaty w każdej innej lokalizacji stawowej procesu zwyrodnieniowego. Natomiast dla choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego charakterystycznym objawem radiologicznym, choć rzadko występującym, jest tak zwane zdwojenie dna panewki. Występuje ono w przypadkach procesu zwyrodnieniowego obejmującego dolny biegun panewki.
    W celu ujednolicenia zasad oceny radiologicznej stopnia zaawansowania choroby zwyrodnieniowej wprowadzono do użytku wiele klasyfikacji. Jedną z pierwszych była pięciostopniowa skala Kellgrena-Lawrenca z 1957 roku. Następnymi były klasyfikacje IRF (individual radiografic feature) oraz ogólna skala Crofta. Nie zdobyły one jednak powszechnego uznania. Obecnie do oceny radiologicznej od 1986 roku zaleca się 4-stopniową skalę Altmana. Według niej 0 stopień określa normę, 1st. – zmiany łagodne, 2 – zmiany umiarkowane, a 3 – zaawansowane. Przy ocenie stawu biodrowego oddzielnie dla panewki i głowy kości udowej należy brać pod uwagę osteofity, szerokość szpary stawowej, sklerotyzację podchrzęstną i wzajemne ustawienie kości tworzących staw (1, 2).
    Obrazowanie przy użyciu tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego, przede wszystkim ze względów ekonomicznych w diagnostyce choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego, ma mniejsze znaczenie. Mimo wysokich kosztów MRI jest szczególnie polecane w diagnostyce różnicowej np. aseptycznej martwicy głowy kości udowej, albowiem wykrywa ją znacznie wcześniej niż radiologia klasyczna. Umożliwia wprowadzenie właściwego leczenia co w przypadku choroby Perthesa ma fundamentalne znaczenie rokownicze.
    RÓŻNICOWANIE W CHOROBIE ZWYRODNIENIOWEJ STAWU BIODROWEGO
    W różnicowaniu koksartrozy jako przyczyny dolegliwości bólowych zlokalizowanych w okolicy biodra należy brać pod uwagę zapalenie kaletek okołokrętarzowych, jałową martwicę głowy kości udowej oraz inne przyczyny często zlokalizowane w znacznej odległości od stawu biodrowego. Mogą to być schorzenia kręgosłupa, szczególnie piersiowego i lędźwiowego oraz choroby narządów jamy brzusznej. Ponieważ choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego najczęściej dotyczy osób starszych należy również pamiętać o chorobach nowotworowych, które mogą imitować dolegliwości procesu zwyrodnieniowego. Niejednokrotnie również zdarza się przeoczenie procesu neoplazmatycznego, którego dolegliwości nakładają się na już istniejące bóle wynikające z choroby zwyrodnieniowej. Każdą zmianę charakteru bólu należy rozpatrywać nie tylko w aspekcie pogłębiania się procesu zwyrodnieniowego, ale również możliwości współistnienia innej przyczyny. W przypadkach nasuwających podejrzenie przerzutów nowotworowych do kości, często korzystamy z badania scyntygraficznego szkieletu.
    Charakterystyczne cechy zapalenia kaletek okołokrętarzowych przedstawiono w tabeli 3.
    Tabela 3. Objawy zapalenia kaletek okołokrętarzowych.
     

    1. Choroba występuje często u osób dorosłych, częściej u kobiet  niż u mężczyzn. 
    2. Objawia się głębokim, rozlanym, niekiedy piekącym bólem w obrębie bocznej części biodra, który nasila się w czasie ruchu stawu, a także często potęguje się w nocy. 
    3. Ból często ustępuje w spoczynku. 
    4. Niektórzy chorzy utykają podczas chodzenia. 
    5. Podczas badania występuje tkliwość nad krętarzem większym. 
    6. Do czynników predysponujących należy otyłość, skrócenie kończyny dolnej, urazy, uprawianie lekkoatletyki,  zmiany zwyrodnieniowe w stawie biodrowym.

    Należy podkreślić, że w rozpoznaniu choroby decydującą rolę odgrywa wywiad oraz badanie przedmiotowe. Dlatego też zaniechanie dokładnego badania okolicy nad krętarzem większym może być przyczyną nie rozpoznania choroby. Tym bardziej, że zapalenie kaletek często współistnieje z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego i wówczas dolegliwości wzajemnie się nakładają. Prawidłowe rozpoznanie umożliwia podjęcie stosownego leczenia. Najlepszym sposobem leczenia niepowikłanych przypadków jest miejscowe ostrzykiwanie tkanek steroidami i lekami znieczulającymi w połączeniu z kilkudniowym odpoczynkiem. W postępowaniu terapeutycznym należy również uwzględnić możliwość stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz zabiegów fizjoterapeutycznych.
    INNE PRZYCZYNY BÓLU BIODRA
    Inną przyczyną bólu w okolicy biodra może być jałowa martwica kości. Wśród jej różnych typów zdecydowanie najczęstszą jest aseptyczna martwica głowy kości udowej (Legg-Calve-Perthes), zaś znacznie rzadszą tzw. oddzielająca martwica kostno-chrzęstna (osteochondritis dissecans) stawu biodrowego. Czasami ból w okolicy biodra może być rzutowany i wynikać z jałowej martwicy spojenia łonowego lub guza kulszowego (Raspe). Wymienione martwice, a wśród nich przede wszystkim Choroba Perthesa jakkolwiek najczęściej dotyczy dzieci, to jednak należy brać pod uwagę możliwość jej wystąpienia u ludzi dorosłych. Ponieważ konsekwencje przebycia martwicy jałowej mogą być dramatyczne w skutkach dla dalszego funkcjonowania stawu, schorzenie to winno być brane pod uwagę częściej niż bywa to w praktyce. Najistotniejsze cechy charakterystyczne martwicy aseptycznej kości zestawiono w tabeli 4.
    Tabela 4. Cechy charakterystyczne martwicy jałowej kości.
     

    1. Najczęściej występuje w głowie kości udowej. 
    2. Może pojawić się również na wypukłych powierzchniach innych kości jak np. w okolicy kłykcia przyśrodkowego kości udowej. 
    3. Do czynników ryzyka należą: steroidoterapia, alkoholizm, urazy, hiperlipidemia. 
    4. Innymi przyczynami mogą być: niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, choroba Gauchera, choroba kesonowa. 
    5. Przebieg może być utajony lub z silnym bólem. 
    6. Nieleczona ma charakter postępujący i pozostawia miejscową destrukcję kości.

    KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE W CHOROBIE ZWYRODNIENIOWEJ STAWU BIODROWEGO
    W rozpoznawaniu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego są pomocne kryteria diagnostyczne American College of Rheumatology. Ujmują one w sposób następujący objawy kliniczne, laboratoryjne i radiologiczne:
    1. ból biodra przez większość dni w okresie ostatniego miesiąca,
    2. obecność w obrazie radiologicznym osteofitów w obrębie głowy kości udowej i/lub panewki stawu biodrowego,
    3. OB <20 mm/h,
    4. zwężenie szpary stawowej w obrazie radiologicznym.
    Chorobę zwyrodnieniową rozpoznaje się, gdy spełnione są kryteria 1, 2 lub 1, 3, 4. Czułość powyższych kryteriów wynosi 91% (25).
    POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE W CHOROBIE ZWYRODNIENIOWEJ STAWU BIODROWEGO
    Zasady postępowania terapeutycznego w przypadku koksartrozy są zbliżone do ogólnie przyjętych w osteoartrozie.
    Profilaktyka powinna obejmować jak najwcześniejsze wykrywanie schorzeń stawu biodrowego, które w późniejszym okresie życia mogą sprzyjać rozwojowi koksartrozy. Przede wszystkim martwice jałowe kości, dysplazje stawu biodrowego u dzieci. Zasada ta dotyczy również innych schorzeń jak na przykład wad postawy, zaburzeń dotyczących kręgosłupa, nadwagi oraz szeregu innych schorzeń mogących pośrednio lub bezpośrednio wpływać na funkcję stawu biodrowego.
    Ważnym elementem profilaktyki jak i postępowania niefarmakologicznego jest edukacja. Odpowiednie pouczenie pacjenta o istocie choroby, jej przebiegu, rokowaniu, możliwościach terapeutycznych i znaczeniu przestrzegania indywidualnie dobranego programu leczenia, są podstawą do uzyskania wzajemnego zaufania pomiędzy chorym a lekarzem. Dopiero spełnienie tych elementów z określeniem realistycznych celów leczenia może przynieść pozytywne efekty terapeutyczne.
    Niefarmakologiczne metody leczenia sprowadzają się przede wszystkim do maksymalnego zmniejszenia przeciążenia powierzchni stawowych. Można to osiągnąć poprzez redukcję wagi ciała przy nadwadze. Należy zwrócić uwagę chorym na konieczność np. używania laski czy balkonika podczas chodzenia. Niestety bariery psychologiczne są powodem niechęci chorych do stosowania tych prostych metod, znakomicie odciążających staw biodrowy. W przypadku stwierdzenia skrócenia kończyny dolnej należy bezwzględnie zastosować korekcyjne wkładki do obuwia. Natomiast u chorych narażonych na przeciążenia np. wynikające z charakteru wykonywanej pracy należy dążyć do ich wyeliminowania.
    Ponadto chory powinien poznać metody łagodzenia bólu i samopomocy szczególnie w przypadkach znacznego upośledzenia funkcji stawu biodrowego. Istotne jest również zapoznanie go z zasadami prawidłowego żywienia oraz ćwiczeniami pozwalającymi utrzymać dobrą ogólną sprawność fizyczną oraz poprawiającymi masę mięśni utrzymujących prawidłowo zborność objętego procesem zwyrodnieniowym stawu.
    W zależności od zaawansowania procesu zwyrodnieniowego należy zaproponować rehabilitację dobraną indywidualnie, uwzględniającą nie tylko cykle odpowiednich ćwiczeń i zabiegów, ale również możliwości kondycyjnych chorego, często ograniczonych ze względu na współistnienie innych schorzeń. Najbardziej wskazaną metodą jest rozpoczynanie całego programu fizjoterapeutycznego pod kontrolą doświadczonego rehabilitanta (14, 15).
    Postępowanie farmakologiczne jest bardziej ograniczone niż ogólnie przyjęty schemat dotyczący np. choroby zwyrodnieniowej kolana. Ze względu na warunki anatomiczne, trudny dostęp do stawu, zdecydowanie rzadziej mają zastosowanie kortykosteroidy podawane dostawowo. Również płukanie stawu czy artroskopowe jego oczyszczanie nie znajduje zastosowania. W związku z tym podstawową możliwością działania farmakologicznego jest stosowanie leków przeciwbólowych (np. Paracetamol) oraz w następnej kolejności niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Każdorazowo powinny one być dobierane indywidualnie z uwzględnieniem wskazań i przeciwwskazań. Mimo szeregu niekorzystnych efektów wynikających ze stosowania NLPZ pozostają one nadal jedną z najważniejszych grup stosowanych w osteoartrozie (12). Nie możemy bowiem zapominać, że często współistniejącymi objawami ch.z. są chondritis, arthritis, synovitis i w tych sytuacjach obowiązuje leczenie przeciwzapalne, a nie jedynie walka z bólem. Równocześnie efektem zapalenia błony maziowej stawów jest zaostrzenie bólu, pojawienie się bólu nocnego, sztywność poranna oraz wystąpienie wysięku. Ponadto, w koksartrozie mają zastosowanie leki, którym przypisywana jest rola spowalniania procesu destrukcji chrząstki stawowej tzw. SYSADOA (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis). Należą do nich preparaty zawierające siarczan glukozaminy lub siarczan chondroityny. Leki te stosuje się najczęściej przez 6 do 8 tygodni, powtarzając kurację 2 razy w roku. Charakteryzują się one łatwym dawkowaniem, w porównaniu do placebo przynoszą zmniejszenie dolegliwości bólowych, a do niewątpliwych zalet należy ich bezpieczeństwo w stosowaniu (10). Innymi lekami zaliczanymi do tej grupy jest avocado i diacerein. Stosowane są również środki wspomagające jak np. poprawiające krążenie i metabolizm tkanek (zawierające m.in. rutynę), preparaty ziołowe o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym. Są również doniesienia o podawaniu preparatów homeopatycznych i homotoksycznych. Wartość podawania przytoczonych farmaceutyków i parafarmaceutyków w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów jest jednak nieudowodniona.
    Wśród metod leczenia operacyjnego choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego należy wymienić kilka typów zabiegów.
    Szereg lat temu dokonywano próby wytworzenia stawu zastępczego wycinając głowę kości udowej i wykonując osteotomię podpórczą. Zabieg ten zarzucono podobnie jak metodę operacyjnego usztywnienia stawu. Również nawiercanie głowy kości udowej w celu uzyskania rewaskularyzacji i zmniejszenia zastoju żylnego nie zostało zaakceptowane jako metoda leczenia koksartrozy. W przeszłości stawy niezborne i odkształcone próbowano operować zmierzając do przywrócenia zborności i poprawienia stosunków biomechanicznych stawu osteotomią z odpowiednim przemieszczeniem odłamów. Natomiast zmniejszenie docisku powierzchni stawowych usiłowano uzyskać operacją typu Vossa polegającą na wydłużeniu przykurczonych mięśni. Zabieg tego typu uznano jednak za nieuzasadniony. Praktycznie próbie czasu oparła się jedynie metoda transplantacji chrząstki, którą jednak przeprowadza się bardzo rzadko i tylko w niektórych wybranych przypadkach (osoby bardzo młode, osteochondritis).
    Najlepszą i powszechnie uznaną metodą zabiegowego leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego jest endoprotezoplastyka, która daje szansę chorym na odzyskanie sprawności w stopniu umożliwiającym normalne funkcjonowanie.
    Polecane książki z księgarni medycznej udoktora.pl:
    Raz, dwa i po bólu, Schadhauser Josef
    Raz, dwa i po bólu
    Zapalenie kości, Bielawski Janusz i in.
    Zapalenie kości
    Ortopedia i traumatologia t.1-2,
    Ortopedia i traumatologia t.1-2
    Piśmiennictwo
    1. Altman R.D. et al.: Atlas of individual radiographic features in osteoarthrosis. Osteoarthritis Cartilage, 1995, 3 (suppl. A): 3. 2. Altman R.D. et al.: Radiological assessment of progression in osteoarthritis. Arthritis Rheum., 1987, 30: 1214. 3. Altman R. et al.: Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthrosis of the knee. Arthritis Rheum., 1986, 29: 1039. 4. Altman R. et al.: The American College of Rheumatology criteria for classification and reporting of osteoarthrosis of the hip. Arthritis Rheum., 1991, 34: 505. 5. Badida Llach X.: Epidemiology and Economic Consequences of Osteoarthritis. The European Viewpoint. (W) Osteoarthritis. Clinical and Experimental Aspects. Red.: Reginster J., Springer-Verlag Berlin, 1999: 38. 6. Borejko M.: Niektóre uwagi o technice i metodach badania narządu ruchu. (W:) Radiologia pod red. S. Leszczyńskiego, PZWL Warszawa 1993, T III: 13. 7. Briggs M.D. et al.: Pseudo achondroplasia and multiple epiphyseal dysplasia due to mutations in the cartilage oligometric matrix protein gene. Nature Genet., 1995, 10: 330. 8. Brinckerhoff C.E.: Regulation of metaloproteinase gene expression. Implications for osteoarthritis. CRC Crit. Rev. Euk. Gene. Exp., 1992, 2: 145. 9. Cameron M.U., Macnab I.: Observations on osteoarthritis of the hip joint. Clin. Orthop., 1975, 108: 31. 10. Contantz R.B.: Hyaluronan, glucosamine and chondroitin sulfate: roles for therapy in arthritis. (W:) Kelley W.N., Harris E.D., Ruddy S. et al., eds. Textbook of rheumatology. Update 27. Philadelphia: Saunders, 1998. 11. Danielsson L.G.: Incidence of osteoarthritis of the hip. Clin. Orthop., 1966, 45: 67. 12. Dieppe P.: Towards effective therapy for osteoarthritis. Rheumatology in Europe, 1995, 24/3: 118. 13. Fliciński J. i wsp.: Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych i biodrowych – występowanie i czynniki ryzyka. Nowa Medycyna, 1998, 20: 34. 14. Hochberg M.C. et al.: Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip. American College of Rheumatology. Arthritis Rheum., 1995, 38 (11): 1535. 15. Hochberg M.C. et al.: Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee. American College of Rheumatology. Arthritis Rheum., 1995, 38 (11): 1541. 16. Jorring K.: Osteoarthritis of the hip. Epidemiology and clinical role. Acta Orthop. Scand., 1980, 51: 523. 17. Kellgren J.A., Lawrence J.S.: Osteoarthritis and disc degeneration in an urban population. Ann. Rheum. Dis., 1958, 17: 388. 18. Krechowiecki A. i wsp.: Anatomia człowieka pod red. W. Sylwanowicza, PZWL, 1970: 153. 19. Ledingham J. et al.: Radiografic progression of hospital referred osteoarthritis of the hip. Ann. Rheum. Dis., 1993, 52: 263. 20. Lindberg H.: Epidemiological studies on primary coxarthrosis. Malmo: University of Lund, 1985. 21. Mankin H.J. et al.: Workshop on aetiopatogenesis of osteoarthritis: proceedings and recommendations. J. Rheumatol., 1986, 13: 1130. 22. Pelletier J.P. et al.: Are cytokines involved in osteoarthritic pathophysiology. Semin. Arth. Rheum., 1991, 20: 12. 23. Peyron J.G., Altman R.D.: The epidemiology of osteoarthritis. (W:) Moskowitz R.W., Howell D.S., Goldberg M., eds. Osteoarthritis: diagnosis and medical/surgical management. 2d ed. Philadelphia: Saunders, 1992: 15. 24. Saklatvala J.: Regulation of chondrocytes by cytokines. In: Adolphe M. (ed.) Biological regulation of the chondrocytes. CRC Press, Boca Raton, Fl, USA, 1992: 191. 25. Scott J.C. et al.: Epidemiology and Economic Consequences of Osteoarthritis. The American Viewpoint. (W:) Osteoarthritis. Clinical and Experimental Aspects. Red. Reginster J., Springer-Verlag Berlin, 1999: 20. 26. Szczepański L.: Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoartroza), Reumatologia, 2000, T 38, suppl., 87. 27. Vandenbroucke J.P., Valkenburg H.A.: Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer study. Comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that in 10 other populations. Ann. Rheum. Dis., 1989, 48 (4): 271. 28. Wisłowska M.: V Światowy Kongres Choroby Zwyrodnieniowej, Reumatologia, 2000, T 38, 4: 468.
    Nowa Medycyna 2/2002
    Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

    Zamów prenumeratę

    Serdecznie zapraszamy do
    prenumeraty naszego czasopisma.

    Biuletyn Telegram*

    W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
    Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
    *Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
    Strona główna | Reklama | Kontakt
    Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
    Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
    polityka cookies