Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 4/2001 » Procedury endowaskularne w leczeniu zwężeń tętnic szyjnych
- reklama -
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 4/2001
Radosław Piotrowicz, Arkadiusz Jawień

Procedury endowaskularne w leczeniu zwężeń tętnic szyjnych

The role of carotid artery angioplasty and stenting
z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej Akademii Medycznej im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Arkadiusz Jawień
Streszczenie
Summary
Lesions of neck arteries are the cause of about 15% of strokes. Procedures for restoration of patency of carotid arteries have been performeed for over 50 years. In recent years endovascular procedures have been carried out ever more frequently in these arteries. Despite their numerous advantages the place of endovascular operations has not yet been unequivocally indicated in tehese diseases.
Częstość występowania udarów mózgu w Polsce jest szacowana na około 160 przypadków/100 tys. w skali roku. Śmiertelność z tego powodu wynosi 75 zgonów/100 tys./rok. Spośród osób, które przeżyły udar mózgu blisko 66% wymaga długotrwałej rehabilitacji. Ocenia się, że od 70 do 80% wszystkich udarów ma charakter niedokrwienny, a wśród nich około 20% powstaje na bazie zwężenia tętnic szyjnych. W większości przypadków zmiany miażdżycowe w ICA są miejscem formowania materiału zatorowego, natomiast znacznie rzadziej do powstania zawału niedokrwiennego prowadzi zwężenie ICA upośledzające przepływ krwi.
Zapobieganie udarowi u osób ze zwężeniem tętnic szyjnych obejmuje: 1) modyfikację czynników ryzyka postępu miażdżycy, 2) leczenie farmakologiczne (leki obniżające krzepliwość) oraz 3) leczenie inwazyjne. Ta ostatnia forma terapii polega na usuwaniu zmian miażdżycowych z opuszki tętnicy szyjnej wspólnej (CCA) i początkowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA) – jak ma to miejsce w przypadku endarterektomii – bądź na balonowaniu i stentowaniu miejsca zwężenia, które wykonuje się w trakcie procedur endowaskularnych.
Operacyjne udrożnienie ICA zostało pierwszy raz wykonane przez Lid dos Santosa w roku 1947. Od tego czasu przeprowadzono wiele badań mających na celu ustalenie optymalnych kryteriów doboru chorych do leczenia operacyjnego. Najpopularniejszym i najczęściej cytowanym jest badanie NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) i ECST (European Carotid Surgery Trial). Badania obejmowały chorych z objawami neurologicznymi (udar CUN, TIA, amaurosis fugax), których podzielono na grupę leczoną zachowawczo za pomocą aspiryny oraz grupę poddaną zabiegowi udrożnienia tętnic szyjnych (endarterektomii). Prace te jednoznacznie wykazały korzyści płynące z operowania chorych ze zwężeniem ICA przekraczającym 60% wg kryteriów NASCET i 80% wg kryteriów ECST (60-65% wg kryteriów NASCET, co odpowiada około 85% zwężenia pola przekroju poprzecznego światła naczynia). Ostatnio opublikowano ostateczne rezultaty badania amerykańskiego, które przesuwają próg kwalifikacji do zabiegu do 50% zwężenia ICA – szczególnie u mężczyzn (1). W grupie otrzymującej jedynie aspirynę skumulowane ryzyko udaru po stronie zwężenia oceniono na 26% w ciągu 2 lat, podczas gdy w grupie operowanych wynosiło ono jedynie 9%. Doliczyć tu jednak należy ryzyko ciężkiego udaru, bądź zgonu w okresie okołooperacyjnym, które wynosiło ok. 6%. Zabieg operacyjny zmniejszał ryzyko ciężkiego udaru, które w ciągu 2 lat wynosiło 13% w grupie otrzymującej aspirynę do 2,5% u chorych operowanych. Wyniki badania ECST były nieco mniej optymistyczne.
Ocena skuteczności endarterektomii u chorych z bezobjawowym zwężeniem ICA nasuwa dużo więcej wątpliwości. Jednym z nielicznych badań wykazujących korzyść z leczenia operacyjnego chorych bezobjawowych jest badanie ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study), gdzie do leczenia operacyjnego kwalifikowano pacjentów ze zwężeniem ICA przekraczającym 60%. W ciągu 5-letniej obserwacji badanie to wykazało spadek ryzyka udaru CUN z 11% do 5,1% w grupie leczonej operacyjnie. Redukcja ta dotyczyła, niestety, głównie lżejszych postaci udarów mózgowych.
W świetle przytoczonych badań endarterektomia jest zabiegiem przynoszącym niepodważalne korzyści w starannie wyselekcjonawanej grupie chorych. Badania te stanowią również cenny punkt odniesienia dla oceny nowych leków i technik operacyjnych. Oceniając przytoczone badania wieloośrodkowe należy mieć na względzie to, że do badań tych włączano ściśle dobraną grupę chorych, najczęściej bez innych obciążeń. Stało się to przyczyną znacznych różnic w stwierdzanym na świecie wskaźniku śmiertelności okresu okołooperacyjnego. W ośrodkach biorących udział w badaniu NASCET śmiertelność ogółu operowanych pacjentów wyniosła 1,4%, natomiast dla chorych włączonych do badania NASCET była ona znacznie niższa bo jedynie 0,6%. Jeszcze większe różnice w odsetku zgonów stwierdzono w szpitalach będących poza badaniem, gdzie śmiertelność wynosiła od 1,7-2,4% (2). Należy również wziąć pod uwagę, że w ostatnim czasie nastąpił znaczny postęp w farmakoterapii. Poznano i nauczono się korygować nowe czynniki ryzyka postępu miażdżycy, takie jak hiperhomocysteinemię, dyslipidemie. W leczeniu zachowawczym znalazły zastosowanie nowe generacje leków przeciwpłytkowych, które mają szansę być efektywniejszymi od aspiryny. Pewne zmiany zaszły również w technice operacyjnej, a szczególnie w śródoperacyjnym monitorowaniu ukrwienia CUN. Wszystkie te czynniki będą prawdopodobnie bodźcem do zaprogramowania nowych, zakrojonych na szeroką skalę badań, które określą rolę i wskazania do leczenia operacyjnego, jak również do wykonywania zabiegów endowaskularnych. W przypadku tętnic szyjnych procedury te są przeprowadzane od stosunkowo krótkiego czasu. Pierwotnie wykonywano jedynie angioplastykę tętnic szyjnych, w przebiegu której poszerzano zwężenie za pomocą rozprężanego pod odpowiednim ciśnieniem balonu. Technika ta skutkowała wzrostem liczby powikłań pod postacią zatorowości naczyń mózgowych. W trakcie przechodzenia przez zwężenie tętnicy szyjnej i następnie podczas jego rozszerzania dochodzić może do fragmentacji blaszki miażdżycowej i uwalniania kryształów cholesterolu oraz lipidów. Fragmenty te mogą mieć średnicę od 50-1000 µm3 i ulegając przemieszczeniu z prądem krwi do CUN stają się przyczyną udaru (zwłaszcza cząstki o średnicy większej niż 200 µm). Ryzyko jest szczególnie duże w przypadku zwężeń ICA powyżej 90% gdzie charakter blaszki miażdżycowej jest określany jaki hipoechogeniczny w badaniu ultrasonograficznym. Poza klasycznymi, łatwymi do stwierdzenia niedowładami, rezultatem zatorowości mózgowej mogą być subtelne zmiany w psychice i intelekcie. Innym możliwym powikłaniem po angioplastyce może być nawrót zwężenia, który jest spotykany częściej niż po endarterektomii. Ryzyko wystąpienia takich powikłań można w dużej mierze zmniejszyć, stosując stenty, przez stabilizację struktury blaszki miażdżycowej oraz zmniejszenie prawdopodobieństwa nawrotu zwężenia do 5-10%. Kolejnym osiągnięciem na polu zabiegów endowaskularnych stało się wprowadzenie procedur chroniących CUN przed zatorowością, dzięki wprowadzeniu filtrów zatrzymujących uwalniane z blaszki miażdżycowej zatory. Inne techniki stosują balony zamykające czasowo napływ do tętnicy szyjnej wewnętrznej, lub też odwracają kierunek przepływu w jej wnętrzu.
Zabiegi przeprowadzane śródnaczyniowo na tętnicach szyjnych mają w stosunku do endarterektomii kilka niepodważalnych zalet. Nie wymagają one preparowania struktur anatomicznych w okolicy szyi, co może być technicznie trudne, zwłaszcza u pacjentów po poprzednich operacjach i radioterapii. Dostęp endowaskularny do tętnic szyjnych pozwala uniknąć ryzyka uszkodzenia nerwów czaszkowych, do którego dochodzi w sposób przemijający w 7-10% przypadków operowanych chorych, trwałe porażenie ma miejsce u około 1% przypadków (4, 1). Podobnie problem zakażenia ran operacyjnych (3,4%) i krwiaków w ich obrębie(5,5-6,7%)dotyczy prawie wyłącznie chorych operowanych, gdyż krwiak w pachwinie po dostępie śródnaczyniowym obserwuje się u około 1% pacjentów (1, 5). Zabiegi wykonywane śródnaczyniowo pozwalają uniknąć także problemu z uzyskaniem dostępu operacyjnego do wysoko położonego podziału tętnicy szyjnej wspólnej, co ma miejsce w około 10% populacji. Procedury endowaskularne są również korzystne w przypadkach całkowitego zamknięcia po stronie przeciwnej. W świetle NASCET zwiększa to trzykrotnie ryzyko udaru w trakcie endarterektomii i zdaje się nie mieć wpływu na wystąpienie udaru w przypadku zabiegów śródnaczyniowych (14% vs 3,2%) (6). W trakcie klasycznej endarterektomii przerwa w przepływie krwi przez udrażniane naczynie trwa 10-20 min, co może być źle tolerowane przez pacjentów. Dla zabiegów śródnaczyniowych czas zamknięcia tętnicy szyjnej trwa poniżej minuty. Przy często współistniejącej chorobie wieńcowej istotnym jest również fakt, że zabiegi endowaskularne są mniej obciążające dla chorego. Dla pacjentów poddanych endarterektomii tętnicy szyjnej, ryzyko powikłań kardiologicznych kształtuje się na poziomie ok. 5% (7).
Pomimo licznych zalet, skuteczność i bezpieczeństwo procedur endowaskularnych nie zostały jednoznacznie potwierdzone. Podjęte próby porównania tych zabiegów z operacyjną endarterektomią do tej pory dostarczały sprzecznych rezultatów. Niektóre z tych badań zatrzymano już na wstępie, ze względu na niedopuszczalną częstość udarów CUN w grupie chorych leczonych śródnaczyniowo (8). Odmienne wyniki dostarczyły wieloośrodkowe, randomizowane badania, przeprowadzone w Wielkiej Brytanii, w których 504 chorych leczono za pomocą endarterektomii, lub za pomocą angioplastyki i stentowania. Nie stwierdzono tu różnic w częstości występowania udarów CUN w okresie okołozabiegowym, zarówno w grupie leczonych śródnaczyniowo jak i operacyjnie. Ryzyko udaru trwającego powyżej 7 dni wynosiło odpowiednio 10,0% i 9,9%, a ryzyko ciężkiego udaru, bądź zgonu obliczono na 6,4% i 5,9%. W trakcie rocznej obserwacji, w grupie endowaskularnej, znamiennie częściej obserwowano nawroty zwężenia większego niż 70% (wg ECST 14% vs 4%), natomiast nie stwierdzono, aby miało to wpływ na ryzyko częstszego powstawania udaru mózgu w ciągu trzech lat od randomizacji. Należy podkreślić, że badania te miały miejsce w latach 1992-1997, co było okresem początkowym zakładania stentów i praktycznie nie stosowano metod protekcji CUN przed zatorowością.
Określeniu roli procedur śródnaczyniowych w terapii zwężeń tętnic szyjnych służyło spotkanie światowych specjalistów w tym zakresie (9). Odbyło się ono w 1999 w Stanach Zjednoczonych. Opracowano tam konsensus, w którym stwierdzono, że szerokie stosowanie procedur endowaskularnych powinno być potwierdzone dużymi badaniami randomizowanymi. Na chwilę obecną zabiegi te powinny być wykonywane jedynie w specjalistycznych ośrodkach i być zarezerwowanymi dla chorych wysokiego ryzyka, z objawami neurologicznymi oraz przeciwwskazaniami do zabiegu operacyjnego. Zalecono stosowanie w miarę możliwości procedur protekcji CUN przed zatorowością. Za przeciwwskazania uznano – śródścienną skrzeplinę, rozległe i wielomiejscowe zwężenia, kręte i uwapnione naczynia szyjne, kątowo zagiętą tętnicę szyjną wewnętrzną ze zwężeniem o charakterze okrężnym, a także chorych niestabilnych neurologicznie, z udarem w przeciągu ostatnich 3 tygodni.
Na dzień dzisiejszy, nie ulega wątpliwości, że pewna grupa chorych z pewnością odnieść może znaczne korzyści ze stosowania zabiegów endowaskularnych. Metody te prawdopodobnie będą w najbliższej przyszłości podlegały dalszemu dynamicznemu rozwojowi i ulepszaniu, co przyczyni się do podniesienia ich bezpieczeństwa i skuteczności.
Piśmiennictwo
1. Barnett H.J. et al.: Benefit of carodit enderterectomy in patiens with symptomatic moderate or stenosis N. Engl. Med. 1998, 339 1468-1471. 2. Wenberg D.E.: Variation in carotid endarterectomy mortality in the Medicare population: trial hospitals, volume, and patient characteristics, JAMA 1998, 279:278-81 3. H.A. Amor et al.: Cerebral Protection during Carotid Artery Angioplasty, cardiovascular Interventions 3:1999. 4. M.D. Schauber et al.: Hanson, Crnial/cervical nerve dysfunction after carotid endarterectomy, J Vasc Surg 1997, 25:481-7 5. M.M. Brown et al.: Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial; Lancet 2001, 357:1729-37. 6. A. Mathur: Elective carotid artery stenting in the presence of contralateral occlusion, Am J Cardiol, 1998, 81:1315-7. 7. A. Andziak: Chirurgia pozaczaszkowych tętnic mózgowych; PZWL, W-wa 1996. 8. A.R. Naylor et al.: Randomized study of carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: A stopped trial, J Vasc Surg 1998, 28:326-34. 9. F.J. et al.: Current status of carotid bifurcation angioplasty and stenting based on a consensus of opinion leaders, J Vasc Surg 2001, 33:111-6.
Nowa Medycyna 4/2001
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies