Etiologia, patogeneza i leczenie zakażeń układu moczowego u dorosłych
Kierownik Katedry: dr hab. n. med. Krzysztof Bar
Summary
Urinary tract infections are a frequent diseases in everyday practice. Significant progress of treatment of urinary tract infection was observed during last twenty years. The article produce essential problems like an ethiology, pathogenesis and management of urinary tract infections.
 Urologia podręcznik dla studentów medycyny |
 Kardionefrologia |
 Postępy Nauk Medycznych 12 (2010) |
Zakażenia układu moczowego (ZUM) stanowią znaczący problem z uwagi na częstość występowania i związaną z nimi zachorowalność. Według statystyk stanowią około 20% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych oraz około 50% zakażeń szpitalnych (1). Postępy dokonane w ciągu ostatnich dziesięcioleci przyczyniły się do lepszego zrozumienia patogenezy infekcji dróg moczowych i pozwoliły na wyjaśnienie ważnej roli czynników zarówno bakteryjnych jak i zależnych od gospodarza, które sprzyjają lub zapobiegają rozwojowi zakażenia. Dynamiczny rozwój antybiotykoterapii znacznie ułatwił prawidłowe leczenie ZUM, jednak błędne stosowanie i powszechne nadużywanie leków przeciwbakteryjnych doprowadziło do narastania lekooporności drobnoustrojów, zarówno w środowisku pozaszpitalnym, jak i w szpitalach (3).
Epidemiologia
Zakażenia układu moczowego należą do najbardziej rozpowszechnionych schorzeń infekcyjnych występujących u ludzi (1, 2).
Częstość występowania ZUM zależy od płci, wieku badanych osób oraz od cech szczególnych badanej populacji. W okresie noworodkowym ZUM stwierdza się w około 60% przypadków u chłopców, co związane jest z częstszym występowaniem wad wrodzonych układu moczowego. Od 3 miesiąca życia tendencja ta ulega odwróceniu, a częstość występowania infekcji dróg moczowych u dziewcząt i kobiet jest dziesięciokrotnie wyższa niż u rówieśników płci męskiej. Co druga kobieta przechodzi przynajmniej raz w życiu zapalenie pęcherza moczowego, a u 10% kobiet aktywnych seksualnie ZUM występuje raz w roku. Zakażenia dróg moczowych u mężczyzn poniżej 50 r.ż. występują bardzo rzadko, u chorych po 60 r.ż. liczba stwierdzanych przypadków infekcji gwałtownie wzrasta. Związane jest to z pojawieniem się przeszkody podpęcherzowej najczęściej w postaci łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. Częstość występowania ZUM jest znacznie większa wśród osób hospitalizowanych z jakichkolwiek przyczyn, mieszkających w internatach lub domach opieki społecznej (3, 4).
Ryzyko ZUM zwiększa się gdy występuje przeszkoda w odpływie moczu lub pojawiają się okoliczności sprzyjające kolonizacji i rozwojowi bakterii (2, 7). Fizjologicznymi czynnikami usposabiającymi do ZUM są ciąża, podeszły wiek, z kolei chorobowymi cukrzyca, kamica moczowa.
Etiologia i patogeneza
Najczęstszymi czynnikami wywołującymi ZUM są bakterie, rzadziej wirusy, grzyby lub pasożyty (2, 6, 7, 8). Częstość występowania poszczególnych rodzajów bakterii izolowanych z moczu pacjentów zależy w znacznym stopniu od badanej populacji. Jest ona zupełnie inna u pacjentów leczonych w ambulatorium niż w szpitalach.
W warunkach fizjologicznych układ moczowy jest jałowy z wyjątkiem końcowego odcinka cewki moczowej. Pierwszy epizod pozaszpitalnego ZUM w 80% przypadków wywołany jest przez Escherichia coli, w 10-15% przez Staphylococcus saprophyticus (z wyjątkiem grupy młodych kobiet aktywnych seksualnie, u których stanowi około 30%), rzadko stwierdza się inne bakterie Gram-ujemne (Proteus mirabilis, Klebsiella spp.) lub Gram-dodatnie (gronkowce, paciorkowce, enterokoki). Nawroty zakażeń pozaszpitalnych wywołane są w 70% przez E. coli. Zakażenia wewnątrzszpitalne również najczęściej wywołane są przez E. coli (około 50%), jednak nie mniejszy udział mają Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Serratia marcescens, a także gronkowce, enterokoki i grzyby (2, 3, 4).
U 95% chorych ZUM jest wynikiem zakażenia jednym szczepem bakterii. Zakażenie kilkoma szczepami obserwujemy u 5% pacjentów, głównie u chorych cewnikowanych, z osłabieniem odporności, zaburzeniami neurogennymi pęcherza lub wadami układu moczowego.
Układ moczowy może ulec zakażeniu drogą wstępującą (zakażenia urogenne), krwionośną (zakażenia hematogenne – bardzo rzadko spowodowane głównie gronkowcem złocistym), limfatyczną lub przez ciągłość (w przypadku występowania przetoki moczowo-jelitowej czy moczowo-pochwowej) (7, 8).
Prawie zawsze ZUM spowodowane jest wniknięciem bakterii drogą wstępującą przez cewkę moczową. W warunkach fizjologicznych bakterie często przedostają się do dróg moczowych, jednak dzięki mechanizmom obronnym organizmu rzadko dochodzi do rozwoju ZUM (5).
Do najbardziej istotnych naturalnych mechanizmów chroniących przed ZUM należą:
1. długość cewki moczowej u mężczyzn,
2. perystaltyka moczowodu, prawidłowa czynność zastawek pęcherzowo-moczowodowych,
3. zakwaszanie i zagęszczanie moczu,
4. prawidłowa flora bakteryjna pochwy i okolicy ujścia cewki moczowej,
5. przeciwbakteryjne właściwości wydzieliny stercza,
6. mechanizmy zapobiegające przyleganiu bakterii w drogach moczowych: mechaniczne działanie strumienia moczu, mukopolisacharydy ściany pęcherza moczowego, przeciwciała IgG, IgA.
U osób zdrowych, z prawidłową budową anatomiczną i czynnością fizjologiczną dróg moczowych rzadko dochodzi do zakażenia dróg moczowych. W przypadku utrudnionego odpływu moczu lub osłabienia organizmu z powodu chorób ogólnoustrojowych (cukrzyca, dna moczanowa, proces nowotworowy) często spotykamy się ze zmianami zapalnymi układu moczowego (7).
Do najczęstszych czynników sprzyjających rozwojowi zakażenia układu moczowego należą:
1. ciąża,
2. podeszły wiek,
3. przeszkoda w odpływie moczu – kamica dróg moczowych, BPH,
4. czynniki jatrogenne – instrumentacja dróg moczowych (cystoskopia, cewnikowanie pęcherza moczowego, pielografia wstępująca),
5. wady wrodzone dróg moczowych – podwójny układ kielichowo-miedniczkowy, wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy,
6. cukrzyca, dna moczanowa,
7. pęcherz neurogenny,
8. schyłkowa niewydolność nerek (dializy),
9. stosunki płciowe,
10. długotrwałe unieruchomienie w łóżku.
Mocz znajdujący się w drogach moczowych zdrowego człowieka jest jałowy. Obecność w nim bakterii świadczy o zakażeniu.
Zasadniczym objawem pozwalającym na rozpoznanie ZUM jest stwierdzenie tzw. znamiennego bakteriomoczu (bakteriurii), kiedy liczba bakterii w 1 ml świeżego, aseptycznie pobranego moczu przekracza 100 tys. (3).
Występowanie znamiennej bakteriurii w zależności od płci i wieku przedstawiono poniżej:
| Wiek | Kobiety | Mężczyźni |
| Wiek szkolny | 1% | 0,03% |
| 15-25 lat | 3% | 0,5% |
| 30-35 lat | 5-10% | do 1% |
| 50-70 lat | >10% | do 4% |
| powyżej 80 lat | >20% | >10% |
U osób z objawami dyzurycznymi stwierdzenie obecności nawet 100 bakterii może świadczyć o zakażeniu dróg moczowych. Leczenie ZUM powinno być włączone w chwili wystąpienia objawów klinicznych (2, 3).
Do obowiązku lekarza pierwszego kontaktu należy:
1. zwalczanie bakteriurii,
2. unikanie instrumentacji dróg moczowych – cewnikowania pęcherza moczowego,
3. prawidłowe leczenie chorób ogólnoustrojowych.
Ogólne zasady leczenia ZUM (3, 8):
1. leczenie przeciwbakteryjne,
2. wybór leku i drogi jego podania zależy od:
– lekowrażliwości szczepu bakteryjnego,
– tolerancji leku przez pacjenta,
– ciężkości zakażenia,
– kosztów leczenia.
3. leczenie objawowe w zależności od rodzaju dolegliwości:
– leżenie w łóżku,
– regularne i kompletne opróżnianie pęcherza moczowego,
– środki przeciwbólowe, rozkurczowe,
– podaż płynów (diureza powyżej 1,5 litra na dobę),
– unikanie leków nefrotoksycznych.
Podstawowym celem leczenia przeciwbakteryjnego jest eliminacja patogennych bakterii oraz zapobieganie nawrotom ZUM (3, 5). Postępowanie lecznicze różnicujemy zależnie od ciężkości przebiegu infekcji oraz wrażliwości bakterii na stosowane leki.
Obecnie dysponujemy szeregiem leków szczególnie przydatnych w leczeniu ZUM. Należą do nich antybiotyki (np. Unasyn, Keflex, Zinnat), fluorochinolony (np. Nolicin, Cipronex, Proxacin), chemioterapeutyki (np. Bactrim, Urotrim, Bispetol) oraz preparaty ziołowe (np. Urosept, Nefrosept).
Podstawową zasadą postępowania przeciwbakteryjnego jest wykonanie antybiogramu bakterii wyhodowanych z miejsca objętego procesem zapalnym i wdrożenie leczenia celowanego. W przypadku infekcji ostrych przebiegających z przykrymi dolegliwościami, wysoką gorączką, objawami ogólnymi jako leki pierwszego rzutu włączamy antybiotyki o szerokim spektrum działającymi na bakterie Gram-ujemne (7). Coraz częściej zalecane jest stosowanie w tych przypadkach fluorochinolonów (8).
Mocz na analizę bakteriologiczną oraz antybiogram pobieramy przed włączeniem leczenia, oraz po 2, 14, 30 dniach od rozpoczęcia kuracji. Jeżeli istnieje podejrzenie posocznicy moczowej w czasie szczytu gorączki pobieramy krew na posiew i antybiogram, dodatkowo włącza się leczenie skojarzone dwoma antybiotykami o szerokim spektrum działania.
Klasyfikacja zakażeń układu moczowego
