Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 4/2002 » Choroby rozrostowe gruczołu krokowego

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Zamów prenumeratę czasopisma!

© Borgis - Nowa Medycyna 4/2002

Marek Urban, Krzysztof Bar, Radosław Starownik

Choroby rozrostowe gruczołu krokowego

Proliferous diseases of the prostate

z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik katedry: dr hab. n. med. Krzysztof Bar

Streszczenie
Summary
Prostate is the part of the male genitourinary system. It is the organ where pathogenic processes develope most frequently in male. In young men, inflammatory processes occur mainly, in older ones benign prostatic hyperplasia and prostate cancer prevail. A particulary important role in the diagnosis of diseases of the prostate is played by digital rectal examination (DRE) and determination of prostatic specific antigen (PSA) in serum.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Nietrzymanie moczu u dzieci i dorosłych

Postępy Nauk Medycznych 8 (2010)

Postępy Nauk Medycznych 11 (2010)

Gruczoł krokowy (stercz, łac. prostata) jest nieparzystym narządem należącym do męskiego układu płciowego. Położony jest na dnie miednicy mniejszej bezpośrednio poniżej pęcherza moczowego, ku tyłowi od spojenia łonowego.

Stercz składa się z 2 płatów bocznych połączonych węziną, która rozrastając się może utworzyć tzw. trzeci płat. Przez miąższ stercza przebiega cewka moczowa oraz przewody wytryskowe.

Miąższ gruczołu krokowego zbudowany jest z ok. 50--60 gruczołów pęcherzykowo-cewkowych, tworzących grona, oddzielone od siebie zrębem składającym się z mięśni gładkich i tkanki łącznej. Grona mają własne przewody wyprowadzające uchodzące do cewki moczowej w okolicy wzgórka nasiennego. Według teorii Mc Neala (1) w obrębie stercza można wyodrębnić 4 strefy różniące się pochodzeniem embrionalnym, morfologicznie i czynnościowo:

1. strefa centralna, obejmująca 25% objętości gruczołu krokowego. Przez tę strefę przebiegają przewody wytryskowe,

2. strefa przejściowa, stanowiąca 5-10% objętości stercza,

3. strefa obwodowa, zajmująca 70% objętości narządu,

4. spoidło przednie, zbudowane wyłącznie ze zrębu włóknisto-mięśniowego, pozbawione całkowicie utkania gruczołowego.

Wymienione strefy podlegają odmiennym procesom patologicznym.

Rak stercza najczęściej rozwija się ze strefy obwodowej (75% przypadków), znacznie rzadziej ze strefy przejściowej (20%) i centralnej (5%) (2).

Gruczolak stercza natomiast powstaje w obrębie strefy przejściowej (płaty boczne gruczolaka) lub dodatkowo w strefie centralnej (płat środkowy, trzeci).

Stercz jest narządem podlegającym wpływowi hormonów płciowych męskich. Jego wzrost i rozwój zależą od testosteronu. Wytwarzanie tego hormonu w komórkach Leydiga jąder regulowane jest przez oś podwzgórze-przysadka – jądra.

Podwzgórze produkuje hormon uwalniający hormon luteinizujący (LH-RH), stymulujący przysadkę do wydzielania hormonu leteinizującego (LH). LH natomiast po związaniu się z receptorami komórek Leydiga pobudza biosyntezę testosteronu. We krwi testosteron występuje w 2 postaciach: wolnej oraz związanej z globuliną.

Wolny testosteron wnika do komórek gruczołowych stercza, gdzie pod wpływem 5-alfa reduktazy ulega przemianie do postaci aktywnej dihydrotestosteronu (DHT). DHT, wiążąc się z receptorami jąder komórkowych, powoduje syntezę m RNA i białek, następstwem czego jest wzrost i proliferacja komórek stercza.

Łagodny rozrost stercza

Łagodny rozrost stercza (BPH – benign prostatic hyperplasia) jest najczęstszym procesem patologicznym w obrębie gruczołu krokowego.

Występuje najczęściej u mężczyzn po 50 roku życia, a zapadalność wzrasta wraz z wiekiem.

Przyjmuje się, że 90% mężczyzn po 80 roku życia wykazuje w sterczu zmiany histopatologiczne charakterystyczne dla BPH (3).

Etiologia i patogeneza

Etiologia i patogeneza łagodnego rozrostu stercza nie jest do końca poznana. Rozwój procesu zależy najprawdopodobniej od wielu działających wspólnie czynników etiologicznych. Nie ma wątpliwości, że czynnikami niezbędnymi są:

- Starzenie się organizmu (BPH występuje u starzejących się mężczyzn, a zapadalność na tę chorobę wzrasta wraz z wiekiem).

- Androgeny (łagodny rozrost stercza nie występuje u eunuchów). Przypuszcza się, że androgeny potęgują pobudzające działanie czynników wzrostu na proliferację fibroblastów.

Spośród innych czynników, które mogą przyczynić się do rozwoju BPH wymienia się:

- Estrogeny. W obrębie zarówno zrębu jak i części gruczołowej stercza wykryto receptory estrogenowe (4). Estrogeny w organizmie mężczyzny powstają w wyniku przekształcenia testosteronu i androstendionu pod wpływem enzymu aromatazy. U starzejących się mężczyzn w następstwie zmniejszającej się produkcji testosteronu dochodzi do względnego wzrostu stężenia estrogenów we krwi i tkance stercza. Estrogeny pobudzają proliferację komórek zrębu, a także prawdopodobnie hamują apoptozę.

- Oddziaływanie zrębu. Rozrastający się zrąb stymuluje wzrost części gruczołowej (4).

- Czynniki wzrostu. Wśród czynników pobudzających wzrost i rozmnażanie komórek gruczolaka stercza najważniejszą rolę przypisuje się zasadowemu czynnikowi wzrostu fibroblastów (b-FGF) (5).

- Zaburzenie równowagi ilościowej między liczbą komórek obumierających w następstwie apoptozy a liczbą komórek nowotworzonych.

- Czynniki środowiskowe. Wykazano, że BPH częściej dotyczy mieszkańców dużych miast i obszarów zanieczyszczonych.

- Budowa ciała. Łagodny rozrost stercza częściej występuje u osób otyłych, co prawdopodobnie związane jest ze zwiększoną przemianą androgenów w estrogeny, która zachodzi głównie w tkance tłuszczowej (3).

Istotą łagodnego rozrostu stercza jest rozrost komórek zrębu i gruczołowych. Udział ilościowy tych elementów w poszczególnych przypadkach jest jednak różny.

Obraz kliniczny

Na obraz kliniczny łagodnego rozrostu stercza wpływają 3 elementy:

1. powiększenie gruczołu krokowego (BPE – benign prostatic enlargement),

2. przeszkoda podpęcherzowa (BPO – benign prostatic obstruction). Wyróżnić można dwa komponenty BPO: mechaniczny (ucisk cewki moczowej przez powiększony gruczoł krokowy) oraz dynamiczny (wzmożone napięcie mięśni gładkich gruczolaka stercza, cewki prostatycznej i szyi pęcherza moczowego),

3. dolegliwości i objawy ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS-lower urinary tract symptoms) (6).

W poszczególnych przypadkach udział powyższych elementów jest różny. Nie stwierdza się prostej zależności między wielkością stercza, upośledzeniem przepływu moczu przez cewkę i stopniem nasilenia dolegliwości związanych z oddawaniem moczu.

Oznacza to, że nie zawsze powiększony gruczoł krokowy powoduje przeszkodę w odpływie moczu i wywołuje LUTS.

Objawy ze strony dolnych dróg moczowych towarzyszące BPH można podzielić na 2 grupy:

1. objawy podrażnienia dolnych dróg moczowych: częstomocz, konieczność oddania moczu podczas wypoczynku nocnego, parcia naglące, nietrzymanie moczu z parcia, ból w czasie mikcji,

2. objawy przeszkody podpęcherzowej: zwężenie strumienia moczu, wydłużenie czasu trwania mikcji, przerywany strumień moczu, uczucie niecałkowitego opróżniania pęcherza oraz zatrzymanie moczu.

Ocenę stopnia nasilenia LUTS ułatwia kwestionariusz IPSS (International Prostate Symptom Score) zawierający 7 pytań dotyczących dolegliwości związanych z oddawaniem moczu.

Suma punktów pochodzących z odpowiedzi pozwala na wstępną ocenę nasilenia zaburzeń mikcji:

- 0-7 punktów – dolegliwości nieznaczne,

- 8-19 punktów – dolegliwości umiarkowanie nasilone,

- 20-35 punktów – znacznie nasilone dolegliwości.

Do kwestionariusza dołączone jest pytanie o jakość życia przy aktualnym nasileniu LUTS (QoL – quality of life).

W przebiegu klinicznym łagodnego rozrostu stercza można odróżnić następujące kolejno po sobie IV stadia:

I – stadium bezobjawowe: powiększenie stercza bez objawów klinicznych. Przepływ cewkowy w tym okresie jest prawidłowy.

II – stadium podrażnienia: powiększenie stercza ze zmiennymi objawami podrażnienia dróg moczowych (okresowy częstomocz, parcia naglące). Przepływ cewkowy pozostaje prawidłowy lub nieznacznie upośledzony. USG nie wykazuje zalegania moczu w pęcherzu.

III – stadium zalegania moczu: wyraźne powiększenie stercza ze stałymi objawami podrażnieniowymi i przeszkodowymi. Maksymalny przepływ cewkowy nie przekracza 10 ml/s, a kształt krzywej mikcyjnej jest nieprawidłowy. Stwierdza się zaleganie moczu w pęcherzu moczowym.

IV – stadium dekompensacji: znaczne zaleganie moczu w pęcherzu. Może dojść do całkowitego zatrzymania moczu oraz do bezwiednego moczenia paradoksalnego czyli przelewania się nadmiaru moczu z przepełnionego pęcherza. Powstają powikłania pęcherzowe (wyraźne beleczkowanie, pseudouchyłki, kamica), dochodzi do poszerzenia górnych dróg moczowych (moczowodów i układów kielichowo-miedniczkowych). Rozwija się niewydolność nerek i mocznica.

Rozpoznanie

W celu postawienia rozpoznania należy zebrać od pacjenta wywiad, zbadać fizykalnie, wykonać badania laboratoryjne, usg przezpowłokowe i uroflowmetrię.

Wywiad powinien uwzględniać nie tylko LUTS, ale również choroby współistniejące i nabyte. Ważnym uzupełnieniem wywiadu jest wypełnienie kwestionariusza IPSS.

Badanie fizykalne obejmuje badanie palpacyjne całego brzucha oraz badanie palcem przez odbytnicę (per rectum, DRE – digital rectal examination).

Cechami łagodnego rozrostu stercza w DRE są: symetryczne powiększenie prostaty, jednolita sprężysta konsystencja, gładka powierzchnia i przeważnie brak bolesności palpacyjnej.

Z badań laboratoryjnych należy przede wszystkim oznaczyć w surowicy krwi stężenie PSA (prostatic specific antigen). Jest to glikoproteina wytwarzana przez komórki nabłonka gruczołów stercza. Czynnościowo PSA jest proteazą powodującą upłynnienie nasienia przez strawienie wysokocząsteczkowych białek wchodzących w skład ejakulatu.

Uwolnione z komórek gruczołowych PSA trafia przede wszystkim do nasienia, jedynie nieznaczna jego ilość przenika do krwiobiegu.

Pomimo, iż zwiększenie poziomu PSA w surowicy krwi nakazuje podejrzewać raka stercza, to należy pamiętać, że do wzrostu stężenia tego antygenu dochodzi także w ostrym i przewlekłym zapaleniu prostaty, oraz dużych gruczolakach. Przejściowy wzrost może wystąpić w następstwie mechanicznego podrażnienia stercza po cewnikowaniu pęcherza moczowego, cystoskopii, zabiegach przezcewkowych i biopsji stercza. Również niektóre leki mogą zmieniać wartości PSA. Do wzrostu stężenia dochodzi pod wpływem takich leków jak: Isoptin, Isoket, Dilthiazem, natomiast zmniejszenie poziomu obserwuje się w trakcie leczenia Proscarem (7).

Za normy dla PSA w surowicy krwi większość laboratoriów przyjmuje wartość: 0-4 ng/ml. Jednakże biorąc pod uwagę obserwacje, iż na poziom PSA ma wpływ wiek badanego wprowadzono normy zależności od wieku:

- 40-49 lat – 2,5 ng/ml;

- 50-54 lat – 3,7 ng/ml;

- 55-59 lat – 4,0 ng/ml;

- 60-64 lat – 5,4 ng/ml;

- 62-69 lat – 6,2 ng/ml;

- 70-74 lat – 6,6 ng/ml.

Oprócz PSA wskazane jest wykonanie innych badań laboratoryjnych pomocnych w ocenie stanu ogólnego (morfologia krwi, poziom glukozy), wydolności nerek (mocznik, kreatynina) oraz wykrywających infekcję dróg moczowych (analiza i posiew moczu).

USG przezpowłokowe jest przydatne do oceny zalegania moczu po mikcji, określenia przybliżonej wielkości stercza oraz oceny nerek i pęcherza moczowego.

Uroflowmetria pozwala na ocenę stopnia przeszkody podpęcherzowej oraz wydolności wypieracza.

W razie trudności w postawieniu właściwej diagnozy należy dodatkowo wykonać: urografię, cystoskopię, pełne badania urodynamiczne, ultrasonografię przezodbytniczą (TRUS) i biopsję stercza.

Leczenie

Leczenie BPH ma na celu wyeliminowanie lub złagodzenie dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych oraz zniesienie przeszkody podpęcherzowej, jeśli jej nasilenie wskazuje na taką potrzebę.

Dysponujemy następującymi metodami postępowania:

– baczna obserwacja,

– leczenie farmakologiczne,

– mało inwazyjne metody zabiegowe,

– leczenie chirurgiczne.

Baczna obserwacja zalecana jest w I bezobjawowym stadium choroby, a także u pacjentów, którzy akceptują nieznacznie nasilone LUTS. Pacjenci powinni unikać przetrzymywania moczu w pęcherzu, prowadzić aktywny tryb życia, dbać o regularne oddawanie stolca. U mężczyzn, u których stosuje się takie postępowanie, co rok należy przeprowadzać badania kontrolne.

Leczenie farmakologiczne znajduje zastosowanie u chorych z umiarkowanie lub średnio nasilonymi dolegliwościami, u których nie występują bezwzględne wskazania do leczenia chirurgicznego, a także u pacjentów nie wyrażających zgody na leczenie zabiegowe oraz u chorych, których ze względu na duże ryzyko operacyjne nie można poddać leczeniu chirurgicznemu (8).

Do dyspozycji mamy 4 grupy leków:

– leki alfa-adrenolityczne,

– inhibitory 5-alfa reduktazy,

–- makrolidy polienowe,

– preparaty roślinne.

Leki alfa-adrenolityczne są grupą najczęściej stosowaną przez urologów w leczeniu zachowawczym. Działają one blokująco na receptory alfa-1 adrenergiczne. Receptory te występują w dużej ilości w okolicy dna pęcherza, szyi pęcherza, cewki sterczowej i w mięśniówce stercza.

Następstwem pobudzenia receptorów α-1 adrenergicznych jest skurcz obecnych w wymienionych strukturach mięśni gładkich stanowiących elementy dynamicznej komponenty przeszkody podpęcherzowej.

Zablokowanie receptorów prowadzi z kolei do zmniejszenia napięcia odpowiednich włókien mięśniowych odpowiedzialnych za wielkość oporu cewkowego (3, 9, 10). Receptory alfa-1 adrenergiczne nie stanowią jednak jednorodnej grupy, lecz można wyróżnić podtypy: alfa 1A, alfa 1B, alfa 1D (11). W sterczu dominuje receptor alfa 1A, gęstość pozostałych jest znacznie mniejsza.

W organizmie obok receptorów alfa-1 adrenergicznych występują również receptory alfa-2, szczególnie liczne w układzie sercowo-naczyniowym.

W leczeniu PBH zastosowanie znajdują adrenolityki działające tylko na receptory alfa-1, określane mianem uroselektywnych. Powyższe kryterium spełniają: preparaty doksazosyny (Cardura, Cardura XL, Doxar, Doxaratio, Doxanorm, Kamiren), alfuzosyny (Dalfaz), terazosyny (Hytrin, Kornam) oraz tamsulosyny (Omnic).

Cała grupa charakteryzuje się dużą skutecznością, objawiającą się znacznym złagodzeniem lub nawet zniesieniem dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych oraz szybkim uzyskiwaniem efektów terapeutycznych i ich długotrwałością.

Do działań niepożądanych (spotykanych u 5-20% pacjentów) należą: spadek ciśnienia tętniczego krwi, zawroty głowy, tachykardia, wytrysk wsteczny lub zmniejszenie objętości ejakulatu.

Efekt hipotensyjny spowodowany blokowaniem receptorów alfa znajdujących się poza sterczem można wykorzystać do równoczesnego leczenia BPH i nadciśnienia.

Innibitory 5-alfa reduktazy wpływają na przemianę hormonów płciowych. Ponieważ wpływ androgenów na rozwój łagodnego rozrostu stercza nie podlega dyskusji, osłabienie ich oddziaływania na stercz wykorzystuje się w terapii tej jednostki chorobowej.

Efekt taki można by osiągnąć wykorzystując jeden z następujących mechanizmów:

- blokowanie czynności gonadotropowej przysadki (analogi LH-RH),

- blokowanie receptorów androgenowych (antyandrogeny),

- blokowanie przemiany testosteronu w postać aktywną – dihydrotestosteron (DHT).

W leczeniu łagodnego rozrostu stercza znajdują zastosowanie jedynie leki działające według ostatniego mechanizmu, czyli inhibitory alfa-5 reduktazy.

Jedynym przedstawicielem tej grupy jest finasteryd (Proscar).

Efektem jego działania jest spadek poziomu DHT, lek ten natomiast nie wywiera istotnego wpływu na poziom testosteronu, co pozwala na uniknięcie uciążliwych efektów ubocznych. Stosowanie Proscaru powoduje zmniejszenie nasilenia LUTS oraz poprawę obiektywnych parametrów mikcji, jednakże efekt terapeutyczny osiąga się po kilkunastotygodniowym leczeniu. Liczne badania dowodzą, że finasteryd jest szczególnie skuteczny u chorych z dużym (ponad 40 cm³) gruczolakiem stercza. Wieloośrodkowe najnowsze badania wykazały, że wielomiesięczna kuracja powoduje zmniejszenie objętości stercza o 30%. Proscar jest więc jedynym znanym lekiem, który zmniejsza rozmiary stercza (3) oraz ryzyko powikłań BPH – ostrego zatrzymania moczu o 57% i konieczności interwencji chirurgicznej o 55%.

Do działań niepożądanych, spotykanych u około 6% pacjentów należą: osłabienie libido i zmniejszenie objętości ejakulatu. Zalecając pacjentom Proscar należy pamiętać, że jednym z następstw terapii jest spadek stężenia PSA, które po 6 miesiącach leczenia powinno obniżyć się do 50% wartości wyjściowej (12). Brak spadku lub spadek PSA niższy niż o 50% może budzić podejrzenie raka stercza. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy oznaczyć stężenie PSA i kontrolować je w trakcie kuracji, a u pacjentów z wyjściowym PSA powyżej 4 ng/ml przed przystąpieniem do terapii finasterydem należy wykluczyć nowotwór.

Makrolidy polienowe obniżają stężenie estrogenów we krwi, eliminują więc jeden z czynników etiopatogenetycznych BPH stymulujący wzrost zrębu stercza.

Przedstawicielem grupy stosowanym w leczeniu łagodnego rozrostu stercza jest mepartrycyna (Ipertrofan), która wiążąc się w jelicie z estrogenami uniemożliwia ich reabsorbcję. Zaobserwowano korzystny wpływ mepartrycyny na dolegliwości subiektywne oraz wykazano poprawę przepływu cewkowego.

Preparaty roślinne stosowane są od dawna w leczeniu łagodnego rozrostu stercza. Swą dużą popularność zawdzięczają głównie minimalnemu działaniu ubocznemu. Łagodzą dolegliwości związane z BPH w początkowym stadium choroby, lecz efekt wielu z nich porównywalny jest z placebo. Nie wykazano również ich wpływu na obiektywne parametry mikcji. Do produkcji leków roślinnych stosowane są wyciągi z różnych substratów: kory śliwy afrykańskiej (Tadenan, Poldanen), nasion dyni (Peposterol), korzenia pokrzywy (Prostaherb, Prostatonin), kiełków kukurydzy (Prosterol), owoców palmy karłowatej (Prostamol Uno, Permixon).

Substancjami czynnymi w tych preparatach są: fitosterole, garbniki, flawonoidy, saponiny, kwasy tłuszczowe i olejki eterycze.

Ich efekt leczniczy tłumaczy się działaniem przeciwzapalnym, przeciwobrzękowym, przeciwbakteryjnym. Ponadto przypuszcza się, że Prostamol Uno i Permixon blokują 5-alfa reduktazę, a Tadenan zmniejsza aktywność aromatazy oraz poprawia czynność wypieracza pęcherza.

Pojawienie się i rozwój minimalnie inwazyjnych metod leczenia zabiegowego BPH jest efektem poszukiwań alternatywnych dla procedur chirurgicznych sposobów leczenia, lecz mniej obciążających dla pacjenta. Niewątpliwą zaletą wszystkich metod z tej grupy jest brak lub znikome ryzyko krwawienia w czasie i po zabiegu. Wadą natomiast jest brak materiału tkankowego przeznaczonego do oceny histopatologicznej. Liczne badania porównujące techniki zabiegowe nieoperacyjne z chirurgicznymi wskazują na mniejszą skuteczność tych pierwszych. W związku z powyższym, zastosowanie mało inwazyjnych metod można rozważyć u pacjentów kwalifikujących się do leczenia zabiegowego, lecz obciążonych innymi poważnymi schorzeniami. Do dyspozycji mamy następujące metody:

1. Stenty cewkowe (J-UJ-intra – urethral implants, IUC – intra – urethral catheters) – są to różnego rodzaju spirale, siatki i samoutrzymujące się cewniki zakładane do cewki prostatycznej. Zastosowanie znajdują tylko u chorych w grupie wysokiego ryzyka operacyjnego, u których doszło do zatrzymania moczu lub, u których objawy przeszkodowe są znacznie nasilone.

2. Balonowe rozszerzanie cewki sterczowej (TUBDP – transurethral baloon dilatation of the prostate) – polega na poszerzeniu cewki w odcinku prostatycznym poprzez rozerwanie przedniej przegrody stercza.

3. Leczenie ciepłem polega na wywołaniu zmian w komórkach stercza w następstwie przegrzania. Przegrzanie narządu do temp. 41°-45°C nazywane jest hipertermią, natomiast powyżej 45°C określane jest mianem termoterapii (13). W zależności od sposobu generowania ciepła wyróżniamy kilka rodzajów hipertermii i termoterapii:

– mikrofalowa przezcewkowa termoterapia (TUMT – transurethral microwave thermotherapy),

– przezcewkowa termoterapia za pomocą fal o częstotliwości radiowej (TURF – transurethral radiofrequency).

– przezcewkowa mikrofalowa ablacja igłowa (TUNA – transurethral needle ablation).

4. Techniki laserowe polegają na zamianie absorbowanego i rozproszonego w tkance stercza promieniowania świetlnego na energię cieplną powodującą koagulację tkanki, co prowadzi do zmniejszenia masy gruczolaka. W leczeniu BPH zastosowanie znajduje laser neodymowo-jagowy (Nd:Yag). Metody laserowe, wprowadzane od 1991 r. zyskały już duże grono zwolenników. Podstawową ich zaletą jest praktycznie bezkrwawy przebieg śród- i pooperacyjny oraz minimalne ryzyko powikłań, przy subiektywnej poprawie porównywalnej z metodami chirurgicznymi. Jednakże poprawa obiektywnych parametrów mikcji ciągle jest mniejsza niż po TURP czy wyłuszczeniu gruczolaka stercza. Niewątpliwą wadą technik laserowych są wysokie koszty zakupu i amortyzacji sprzętu.

Wyróżnić możemy 3 zasadnicze metody laserowe:

– przezcewkowa ablacja stercza laserem pod kontrolą USG (transurethral ultrasound-guided laser – induced ablation of the prostate),

– ablacja stercza laserem pod kontrolą wzroku (VLAP – visual laser ablation of the prostate),

– śródtkankowa koagulacja stercza laserem (ILCP – interstitial laser coagulation of the prostate).

5. Przezcewkowe nacięcie szyi pęcherza i stercza (TUIP – transurethral incision of the prostate) polega na jednostronnym lub dwustronnym wykonaniu głębokiego nacięcia w linii łączącej ujście moczowodowe ze wzgórkiem nasiennym. Metodę tą można zastosować jedynie w przypadku małego gruczolaka bez płata środkowego.

Chirurgiczne metody leczenia łagodnego rozrostu stercza stwarzają największe prawdopodobieństwo złagodzenia objawów oraz poprawienia przepływu cewkowego u pacjentów z dolegliwościami o nasileniu od umiarkowanego do znacznego. Inną niewątpliwą zaletą tych metod jest uzyskiwanie materiału tkankowego do badania histopatologicznego. Leczenie chirurgiczne można podejmować w III i IV stopniu zaawansowania choroby.

Do leczenia chirurgicznego bezwzględnie kwalifikują się chorzy z:

– nawracającym zatrzymaniem moczu,

– nawracającym krwiomoczem, którego przyczyną jest BPH,

– niewydolnością nerek w następstwie BPH,

– kamicą pęcherza moczowego,

– rozległymi uchyłkami pęcherza moczowego,

– nawracającymi zakażeniami układu moczowego (8).

Stosujemy dwie zasadnicze metody chirurgiczne: przezcewkową elektroresekcję stercza i operacyjne wyłuszczenie gruczolaka stercza.

Przezcewkowa elektroresekcja stercza (TURP – transurethral resection of the prostate) znana jest już w praktyce urologicznej przeszło 70 lat. Na przestrzeni tego okresu była wielokrotnie modyfikowana i udoskonalana aż stała się podstawową chirurgiczną metodą w BPH. Obecnie określana jest mianem „złotego standardu” chirurgicznego leczenia, do którego porównywane są inne interwencyjne metody terapii. W krajach rozwiniętych metodą tą leczy się ponad 90% chorych, u których istnieją wskazania do leczenia zabiegowego. TURP, pomimo wielu usprawnień, pozostaje nadal jednym z trudniejszych technicznie urologicznych zabiegów. Generalnie metodę tą można zastosować niemal u wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia chirurgicznego, z nielicznymi tylko ograniczeniami. Do przeciwwskazań zaliczyć należy: zesztywnienie stawów biodrowych uniemożliwiające ułożenie chorego w pozycji ginekologicznej oraz rozległe uchyłki pęcherza moczowego, wymagające wycięcia z dostępu przezpęcherzowego.

Pewne znaczenie przy kwalifikowaniu do TURP ma wielkość gruczolaka stercza, jednakże ocena pod kątem tego czynnika zależy od sprawności technicznej i umiejętności operatora. Doświadczeni urolodzy są w stanie radykalnie wykonać elektroresekcję gruczolaka o bardzo dużej objętości. Zabieg polega na wycinaniu kolejnych warstw tkanki gruczolaka stercza pętlą tnącą w kierunku od cewki moczowej do torebki chirurgicznej. TURP, mimo, iż jest metodą mniej inwazyjną niż operacyjne wyłuszczenie gruczolaka stercza, to nie jest pozbawiona ryzyka wystąpienia powikłań, wśród których należy wymienić: masywne krwawienie śród- i pooperacyjne, perforację pęcherza moczowego, uszkodzenie torebki chirurgicznej, nietrzymanie moczu, zwężenie cewki moczowej, zespół poresekcyjny (hiponatremia z rozcieńczenia), zapalenie najądrza i zakażenia układu moczowego. Niemal nieuniknioną konsekwencją zabiegu jest wytrysk wsteczny nasienia.

Udział operacyjnego wyłuszczenia gruczolaka stercza (adenomectomia prostatae) w leczeniu chirurgicznym BPH w ostatnich latach wyraźnie się zmniejszył. Metoda ta w zasadzie znajduje zastosowanie tylko u pacjentów, u których występują przeciwwskazania do TURP.

Zabieg polega na wyłuszczeniu palcem okołocewkowej przerośniętej tkanki gruczolaka stercza z pozostawieniem tzw. torebki chirurgicznej, stanowiącej zbitą i uciśniętą właściwą tkankę gruczołu krokowego.

Adenomektomia, mimo iż jest zabiegiem znacznie łatwiejszym technicznie od TURP, to inwazyjność jej jest wyraźnie większa. Skuteczność operacyjnego wyłuszczenia i poprawnie przeprowadzonego TURP jest zbliżona.

Zabieg przeważnie wykonuje się z dostępu nadłonowego przezpęcherzowego.

Do powikłań, które po adenomektomii występują stosunkowo rzadko zaliczyć należy: krwawienie, zwężenie szyi pęcherza moczowego, nietrzymanie moczu, zapalenie najądrza, zaburzenia wzwodu.

Prawie u wszystkich operowanych występuje wytrysk wsteczny nasienia.

Rak stercza

Rak stercza jest w Polsce trzecią przyczyną zgonów u mężczyzn z powodu choroby nowotworowej, tuż za rakiem płuca i żołądka.

W Stanach Zjednoczonych w tej statystyce zajmuje nawet drugie miejsce i jest najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym wśród męskiej populacji. Częstość występowania raka stercza rośnie wraz z wiekiem.

W ostatnich latach w naszym kraju nowotwór ten jest wykrywany znacznie częściej, nie tylko ze względu na zwiększoną zapadalność i chorobowość, lecz głównie dzięki przeprowadzanym badaniom przesiewowym i towarzyszącym im akcjom informacyjnym.

Etiologia

Rozwój raka stercza jest uzależniony od wpływu wielu czynników. Wśród nich najczęściej rozważa się:

- Czynniki genetyczne. Udział ich wyraża się 2-3 krotnym zwiększeniem ryzyka zachorowalności na raka stercza u syna mężczyzny dotkniętego tą chorobą (14). Obecność 1, 2 i 3 krewnych pierwszej linii z rakiem gruczołu krokowego zwiększa ryzyko rozwoju nowotworu odpowiednio: 2,5 i 11-krotnie (14). Dziedziczny rak stercza rozwija się stosunkowo wcześnie. Wykazano, iż u osób poniżej 55 roku życia aż 43% raka stercza ma podłoże genetyczne. Zwrócono także uwagę na zwiększone występowanie tego nowotworu u mężczyzn spokrewnionych z kobietami chorymi na raka sutka.

- Czynniki hormonalne. Udział środowiska męskich hormonów płciowych w etiopatogenezie raka stercza jest niezaprzeczalny. Dowodem na to jest fakt niewystępowania nowotworu u kastratów. Wykazano również zwiększone stężenie aktywnego androgenu – dihydrotestosteronu w komórkach rakowych w gruczole krokowym.

- Czynniki środowiskowe. Wykazano zwiększoną zachorowalność na raka stercza w rejonach, w których woda pitna zawiera duże ilości kadmu. Uważa się, że pierwiastek ten zastępując cynk, którego stężenie w tkankach gruczołu krokowego jest szczególnie duże, zaburza metabolizm komórkowy i przemianę hormonów sterydowych (15). Badania epidemiologiczne wskazują także na rolę toksyn przemysłowych i zanieczyszczenia powietrza. Szczególnie narażeni na rozwój raka stercza są pracownicy przemysłu chemicznego, farbiarskiego, gumowego oraz drukarni. Częściej również chorują mieszkańcy terenów silnie zurbanizowanych.

- Czynniki dietetyczne. Przypuszcza się, że nadmierne spożywanie tłuszczów zwierzęcych oraz niedobór warzyw i owoców sprzyjają rozwojowi raka stercza. Zaobserwowano zmniejszoną częstość występowania raka prostaty w krajach azjatyckich w porównaniu ze Stanami Zjednoczonymi i Europą Zachodnią. Przyczyny takiego stanu upatruje się właśnie w diecie. Dieta azjatycka bowiem jest uboga w tłuszcze, natomiast zawiera dużo włókien roślinnych i słabych estrogenów (izoflawonidów, flawonoidów). Produkty roślinne zawierają substancje zmieniające metabolizm sterydów i hamujące enzymy uczestniczące w proliferacji komórek.

- Czynniki zakaźne. Podejrzewa się, że w przemianie nowotworowej komórek stercza uczestniczyć mogą wirusy, takie jak: Simian Virus 40, Herpes simplex 2, Cytomegalovirus (16).

Patologia

Histologicznie w ponad 95% przypadków nowotwór stercza ma utkanie gruczolakoraka (adenocarcinoma). Nowotwory innego typu, takie jak pierwotny rak przejściowokomórkowy, rak płaskonabłonkowy, anaplastyczny drobnokomórkowy czy mięsak, występują niesłychanie rzadko.

Gruczolakorak najczęściej (75% przypadków) rozwija się ze strefy obwodowej, dzięki czemu jest on łatwo dostępny w badaniu palcem przez odbytnicę. Rzadziej miejscem powstania nowotworu jest strefa przejściowa (20%) i centralna (5%). Progresja miejscowa nowotworu oraz tempo powstawania zmian przerzutowych zależy od stopnia złośliwości histologicznej, a także od wielkości guza.

Rak szerzy się przez ciągłość oraz drogą chłonną i krwionośną.

Rozrastając się miejscowo napotyka na pewną przeszkodę, jaką stanowi torebka stercza. Po przekroczeniu torebki, szerząc się przede wszystkim w przestrzeniach okołonerwowych, nacieka pęcherzyki nasienne oraz tkanki miękkie miednicy mniejszej a także jej ścianę. Nacieka również szyję pęcherza moczowego i śródścienne odcinki moczowodów, powodując wodonercze. Przerzuty drogą naczyń chłonnych powstają najpierw w węzłach zasłonowych, biodrowych zewnętrznych i podbrzusznych, które tworzą pierwszą stację.

Do drugiej stacji należą węzły biodrowe wspólne, okołoaortalne i pachwinowe.

Przerzuty odległe drogą naczyń krwionośnych lokalizują się przede wszystkim w układzie kostnym. Najczęściej obserwuje się je w odcinku lędźwiowym i piersiowym kręgosłupa, kościach miednicy, górnych odcinkach kości udowej, żebrach, mostku, kościach ramieniowych i czaszce.

Rzadziej przerzuty obecne są w tkankach miękkich takich jak płuca, wątroba czy wyjątkowo mózg. Przeważają ogniska przerzutowe osteoblastyczne (osteosklerotyczne) z dominującym procesem tworzenia nowej tkanki kostnej.

Rozpoznanie

W raku stercza nie występują objawy charakterystyczne tylko dla tej jednostki chorobowej. Pacjenci zgłaszają dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) takie same jak w innych schorzeniach powodujących powstanie przeszkody podpęcherzowej czyli łagodnym rozroście stercza, stwardnieniu szyi pęcherza moczowego czy zwężeniu cewki moczowej. Czasami pierwszym sygnałem choroby mogą być bóle kostne związane z obecnością przerzutów do kości. Podstawowymi badaniami zmierzającymi do wykrycia raka stercza są: badanie palcem przez odbytnicę (per rectum, DRE) oraz oznaczanie stężenia PSA w surowicy krwi.

Badanie palcem przez odbytnicę jest badaniem rutynowym, które powinno być przeprowadzone u każdego mężczyzny po 50 roku życia niezależnie od tego czy występują u niego dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych czy też nie. Zmiany w badaniu per rectum budzące podejrzenie raka stercza to: stwardnienie ogniskowe lub rozlane całego gruczołu krokowego, zmiana spoistości oraz asymetria stercza.

PSA pomimo, iż jest enzymem swoistym narządowo, a nie tylko dla jednostki chorobowej takiej jak rak stercza, to przyjęto go za biochemiczny marker nowotworowy. Do oznaczania poziomu PSA w surowicy krwi stosuje się wiele metod. W większości z nich wartości refencyjne mieszczą się w granicach 0-4 µg/ml. Przy odczytywaniu wyników należy pamiętać, że zwiększone stężenie PSA występuje nie tylko w raku stercza, lecz także w łagodnym rozroście i zapaleniu gruczołu krokowego, przejściowy wzrost może nastąpić także pod wpływem różnych wspomnianych poprzednio czynników.

Szczególnie dotyczy to wartości PSA między 4 a 10 µg/ml, dlatego też ten przedział określany jest mianem „szarej strefy”. Ponieważ niedawno wykazano dość częste występowanie raka stercza w zakresie stężeń PSA od 2,6 do 4,0 ng/ml, szarą strefę poszerzono o ten przedział (17).

Pacjenci z poziomem PSA mieszczącym się w granicach wartości 2,6-10,0 ng/ml wymagają więc szczególnej uwagi. W przypadku stężeń przekraczających 10,0 ng/ml dominuje rak stercza.

Informacje wynikające z oznaczenia PSA można jeszcze wzbogacić stosując różne metody, zwiększające użyteczność kliniczną tego badania, m.in.:

– określenie stosunku wolnej frakcji PSA (F-PSA) w surowicy krwi do stężenia całkowitego (T-PSA). Wykorzystanie tego iloczynu wynika z obserwacji, iż w raku stercza dochodzi głównie do wzrostu stężenia PSA związanego z białkami (18). Podejrzenie nowotworu nasuwa wartość F/T PSA < 0,17

– określenie gęstości PSA (PSAD = PSA density), czyli odniesienie PSA surowicy do objętości stercza, zmierzonej w USG sondą przezodbytniczą. Podejrzenie raka budzi wartość PSAD > 0,15 ng/ml/cc.

Powyższe oznaczenia są szczególnie przydatne w diagnozowaniu „szarej strefy” i pozwalają w wielu przypadkach na uniknięcie biopsji.

Zastosowanie PSA nie ogranicza się tylko do wykrywania raka stercza, lecz antygen ten w istotny sposób uzupełnia klasyfikację kliniczną, służy do monitorowania leczenia i jest bardzo ważnym czynnikiem rokowniczym.

Obecnie prowadzone są badania nad nowymi markerami raka stercza. Wydaje się, że niektóre z nich, np. ludzka kalikreina 2 (hK2) i specyficzny antygen błony stercza (PSMA) w przyszłości wyraźnie uzupełnią informacje pochodzące z oznaczania PSA.

Prawidłowy poziom PSA oraz niebudzący podejrzeń o nowotwór wynik DRE skłaniają do powtórzenia badań za rok. Stężenie PSA pomiędzy 2,6 a 10 ng/ml przy prawidłowym wyniku badania per rectum nakazuje wyliczenie stosunku F/T PSA lub dodatkowo oznaczenie PSAD.

Wartość PSA przekraczająca 10 ng/ml lub podejrzenie raka w badaniu palcem przez odbytnicę zmuszają do wykonania celowanej biopsji stercza pod kontrolą USG przezodbytniczego (ultrasonically guided biopsy). Ze względu na rodzaj stosowanych igieł wyróżniamy dwa typy nakłucia stercza:

– biopsja rdzeniowa (wykonywana grubą igłą Tru-Cut),

– cienkoigłowa biopsja aspiracyjna (cienką igłą Franzena).

Biopsja rdzeniowa (core biopsy) umożliwia pobranie większego materiału tkankowego, umożliwiając dokładniejszą ocenę histopatologiczną. Ponieważ inwazyjność jej nie jest większa niż biopsji cienkoigłowej, a ryzyko powikłań równie niskie, nakłucie stercza igłą Tru-Cut w większości ośrodków wyparło całkowicie metodę Franzena. Biopsja jest zabiegiem prostym, nie wymagającym znieczulenia i specjalnego przygotowania pacjenta. Za pomocą pistoletu biopsyjnego pobiera się 8 wycinków: po 3 z obydwu płatów stercza i 2 ze strefy przejściowej gruczołu krokowego.

W sytuacji, w której u pacjenta z podejrzeniem raka stercza występują znacznie nasilone objawy przeszkody podpęcherzowej lub doszło do zatrzymania moczu, można zrezygnować z biopsji prostaty, a materiał do badania histopatologicznego pobrać drogą elektroresekcji przezcewkowej gruczołu krokowego (TURP – probatoria), która równocześnie usuwa przeszkodę w odpływie moczu.

Rozpoznanie raka stercza można postawić tylko na podstawie histopatologicznej oceny dostarczonego materiału. Zadaniem histopatologa jest nie tylko rozpoznanie nowotworu lecz także ocena stopnia złośliwości histologicznej oraz poniekąd ocena zaawansowania klinicznego (stwierdzenie naciekania torebki).

Stopień zróżnicowania histologicznego (G-grading) opiera się na zaawansowaniu anaplazji komórkowej:

G-1 – mała,

G-2 – średnia,

G-3 – znaczna anaplazja.

Największą wartość prognostyczną ma stopniowanie opracowane przez Gleasona, w którym ocenia się architektonikę raka (zróżnicowanie tkankowe).

Z chwilą rozpoznania raka stercza i poznania „gradingu”, przed urologiem stoi zadanie określenia stopnia zaawansowania klinicznego (staging), który ustala się według klasyfikacji TNM opracowanej przez WHO w 1997 r.:

T – guz pierwotny,

T_x – nie można ocenić guza pierwotnego,

T₀ – nie stwierdza się guza pierwotnego,

T₁ – klinicznie nie stwierdzany guz (palpacyjnie lub badaniem obrazowym),

T_1a – guz rozpoznany histologicznie zajmujący <5% usuniętej tkanki,

T_1b – guz rozpoznany histologicznie zajmujący >5% usuniętej tkanki,

T_1c – guz stwierdzony w materiale biopsyjnym (np. w przypadku podwyższonego poziomu PSA),

T₂ – guz ograniczony do gruczołu krokowego,

T_2a – guz zajmujący połowę płata bądź mniej,

T_2b – guz zajmujący więcej niż 1/2 płata, ale nie obejmujący obu płatów,

T_2c – guz obejmujący oba płaty.

Uwaga! – guz znaleziony w jednym bądź w dwu płatach w materiale biopsyjnym niewyczuwalny palpacyjnie ani nie ujawniony badaniami obrazowymi jest oceniany jak T_1c.

T₃ – guz przechodzący poza torebkę gruczołu krokowego,

T_3a – jednostronne przejście poza torebkę,

T_3b- dwustronne przejście poza torebkę,

T_3c – guz naciekający pęcherzyki nasienne,

T₄ – nieruchomy guz lub naciekanie sąsiednich struktur innych niż pęcherzyki nasienne.

T_4a – guz nacieka szyję pęcherza i/lub zwieracz zewnętrzny i/lub odbytnicę,

T_4b – guz nacieka mięsień dźwigacz lub jest nieruchomy w stosunku do ściany miednicy,

N – układ chłonny regionalny i pozaregionalny,

N_x – ocena regionalnych węzłów chłonnych niemożliwa,

N₀ – nie ma przerzutów w węzłach regionalnych,

N₁ – przerzut w 1 węźle o średnicy 2 cm,

N₂ – przerzut w 1 węźle o średnicy 2-5 cm lub w kilku węzłach o średnicy do 5 cm,

N₃ – przerzut w węzłach przekraczający średnicę 5 cm,

M – przerzuty odległe,

M_x – nie można stwierdzić przerzutów odległych,

M₀ – nie ma przerzutów odległych,

M₁ – przerzuty odległe,

M_1a – przerzuty w układzie chłonnym pozaregionalnym,

M_1b – przerzuty w układzie kostnym,

M_1c – przerzuty odległe w innych umiejscowieniach.

Właściwe sklasyfikowanie nowotworu ma niezmiernie wielkie znaczenie, gdyż decyduje to o wyborze metody leczenia.

Dla oceny miejscowego zaawansowania guza (cechy T) najcenniejszym badaniem jest ultrasonografia przezodbytnicza (TRUS). Badanie to powinno określić wymiary i położenie guza oraz przede wszystkim rozpoznać lub wykluczyć naciekanie torebki stercza, pęcherzyków nasiennych, pęczków naczyniowo-nerwowych i tkanki okołosterczowej.

Zbliżoną wartość diagnostyczną ma tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, lecz ze względu na wysokie koszty nie powinny być szeroko stosowane.

Natomiast USG przezpowłokowe nie ma żadnej wartości diagnostycznej w klasyfikacji miejscowej guza.

Ocena węzłów chłonnych (cecha N) w badaniach obrazowych (TK, MRI) jest raczej niepewna.

W celu właściwej oceny węzłów chłonnych część urologów zaleca wykonanie przed planowanym leczeniem radykalnym laparoskopowej limfadenektomii dostarczającej materiału do badania histopatologicznego.

Wykrywanie przerzutów do kości (cecha M) umożliwiają zdjęcia rtg układu kostnego oraz scyntygrafia całego kośćca.

Przerzuty do innych narządów można rozpoznać wykonując zdjęcia przeglądowe klatki piersiowej (przerzuty do płuc) oraz usg przezbrzuszne (meta do wątroby).

Pomocne w uzupełnieniu klasyfikacji klinicznej są także badania laboratoryjne: PSA (wartość powyżej 20 ng/ml może wskazywać na możliwość naciekania guza poza torebkę stercza, a wynik przekraczający 100 ng/ml przeważnie świadczy o rozsianym procesie nowotworowym), aktywność fosfatazy zasadowej (wzrasta w przerzutach do kości o charakterze osteoblastycznym). Pomimo wykonania wszystkich potrzebnych do oceny „stagingu” badań, w znacznym odsetku przypadków zdarzają się błędy niedoszacowania (understaging) lub rzadziej przeszacowania (overstaging).

Leczenie

Wybór metody leczenia uzależniony jest od stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu oraz od stanu ogólnego pacjenta i przewidywanego okresu przeżycia (19).

Opierając się na klasyfikacji TNM możemy wyodrębnić 3 grupy zaawansowania choroby:

1. Rak ograniczony do narządu,

2. Rak miejscowo zaawansowany,

3. Rak zaawansowany.

W raku ograniczonym do narządu (T₁ – T₂ N_o M_o) możliwe są 3 formy postępowania:

1. Prostatektomia radykalna. Do leczenia operacyjnego kwalifikowani są chorzy w dobrym stanie ogólnym, z wydolnym układem oddechowym i krążenia, w wieku do 70 roku życia, u których przewidywany okres przeżycia przekracza 10 lat. Pacjenci muszą być świadomi możliwości wystąpienia powikłań oraz muszą wyrazić zgodę na takie leczenie. Prostatektomia radykalna polega na usunięciu całego stercza z torebką anatomiczną, pęcherzyków nasiennych i szyi pęcherza moczowego. W drugim etapie zespala się cewkę moczową z pęcherzem. Zabieg wykonuje się z dostępu brzusznego załonowego lub przezkroczowego. Ostatnio coraz większe grono zwolenników zyskuje prostatektomia laparoskopowa. Dzięki udoskonaleniu technik operacyjnych udaje się skutecznie ograniczyć liczbę powikłań pooperacyjnych, w tym najistotniejszych takich jak: nietrzymanie moczu i impotencja.

2. Radioterapia radykalna. Napromienianie radykalne znajduje zastosowanie u pacjentów, u których ze względu na obciążenia ogólne istnieje zbyt duże ryzyko operacyjne oraz u tych, którzy nie godzą się na operację. Pacjenci jednak powinni być w stanie ogólnym dość dobrym, z wydolnymi nerkami. Zaawansowany wiek pacjenta nie stanowi przeciwwskazania do naświetlania. Ujemną stroną tej metody leczenia są powikłania, dotyczące głównie układu pokarmowego i moczowego. W trakcie leczenia ok. 50% pacjentów skarży się na biegunkę, uporczywy częstomocz, bolesne parcia na mocz, krwiomocz, lecz w większości przypadków po zakończeniu radioterapii dolegliwości te ustępują samoistnie lub po leczeniu zachowawczym. Do poważnych powikłań należą: impotencja, nietrzymanie moczu i przewlekłe popromienne zapalenie błony śluzowej odbytnicy. Mniejsze działanie uboczne wykazuje wprowadzona niedawno radioterapia dostosowana do rozmiarów guza (conformal radiotherapy) oraz brachyterapia, czyli napromienianie wiązkami pochodzącymi ze stalowych aplikatorów zakładanych bezpośrednio do gruczołu krokowego (19, 20).

3. Postępowanie wyczekujące (watchful waiting). Ta forma postępowania w raku ograniczonym do narządu uzasadniona jest przede wszystkim u pacjentów powyżej 70 roku życia, ze spodziewanym okresem przeżycia nie przekraczającym 10 lat. Rak stercza jest nowotworem wolno rosnącym, pacjenci ci umierają przeważnie z innych powodów niż z choroby nowotworowej. Wymagają oni wnikliwej obserwacji oraz okresowej kontroli stężenia PSA w surowicy krwi (najczęściej co 6 miesięcy). W razie stwierdzenia progresji należy zastosować hormonoterapię.

W raku miejscowo zaawansowanym (T₃ – T₄ N_xM_o) oraz u chorych z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych (T_1-4 N_1-2 M_o) można zastosować rozszerzoną radioterapię, obejmującą swym zasięgiem węzły chłonne.

W leczeniu raka zaawansowanego z przerzutami odległymi (M₁) metodą z wyboru jest hormonoterapia (16, 21). Wpływ terapii hormonalnej na tkankę stercza, zarówno prawidłową jak i nowotworową wykazali już w 1941 roku Huggins i Hodges (22). Za wykrycie hormonozależności raka stercza otrzymali w tym samym roku nagrodę Nobla.

Warunkiem rozwoju raka stercza jest długotrwała ekspozycja komórek nabłonkowych gruczołu krokowego na androgeny (testosteron, w mniejszym stopniu androgeny nadnerczowe) oraz prawidłowe działanie osi podwzgórze – przysadka – komórki Leydiga.

Celem hormonalnego leczenia raka stercza jest wyeliminowanie oddziaływania androgenów na jego komórki.

Do dyspozycji mamy następujące sposoby hormonoterapii:

- Kastracja chirurgiczna, która jest prostym technicznie zabiegiem, który można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym. Efektem jego jest skuteczne obniżenie poziomu testosteronu (o 95 %) (23). Metoda ta, mimo iż nie wywołuje znaczących objawów niepożądanych, to przez znaczną część chorych jest nieakceptowana. Wadą orchidektomii jest nieodwracalność.

- Analogi LH – RH (kastracja farmakologiczna), które blokują receptory przysadkowe, hamując uwalnianie hormonu luteinizującego (LH), w wyniku czego zahamowaniu ulega wydzielanie testosteronu przez komórki Leydiga. Jednakże po rozpoczęciu podawania początkowo stymulują uwalnianie LH powodując przejściowy wzrost poziomu testosteronu (efekt flare up), co może prowadzić do odczuwania przez pacjenta nieprzyjemnych uderzeń gorąca, nasilenia dolegliwości bólowych, a nawet progresji choroby. Aby temu zapobiec na początku leczenia należy łączyć analogi LH-RH z antyandrogenami. Leki z tej grupy (zarejestrowane w Polsce: Decapeptyl, Diphereline, Lucrin, Zoladex) podawane są w wygodnej formie wstrzyknięć podskórnych lub domięśniowych co miesiąc lub co trzy miesiące.

- Antyandrogeny blokują receptory efektorowe dla dihydrotestosteronu. Możemy wyróżnić antyandrogeny „czyste”, nie wpływające na poziom testosteronu oraz sterydowe, wykazujące dodatkowo aktywność gestagenów, przez co obniżają poziom testosteronu. Przedstawicielami pierwszej grupy są: Flutamid, Fugerel, Casodex, natomiast drugiej – Androcur.

- Całkowita blokada androgenowa jest to równoczesne zastosowanie kastracji chirurgicznej lub farmakologicznej (analogi LH – RH) z antyandrogenami. Ta forma leczenia prowadzi do zahamowania uwalniania testosteronu oraz zablokowania oddziaływania na stercz androgenów nadnerczowych.

Leczenie hormonalne w większości przypadków raka zaawansowanego jest skuteczne, o czym świadczy spadek poziomu PSA, poprawa mikcji, ustąpienie lub złagodnienie bólów kostnych. Jednakże w trakcie hormonoterapii w utkaniu raka dochodzi do rozwoju komórek niezależnych od androgenów i w pewnym momencie następuje progresja choroby. Wykazano, iż korzystny wpływ hormonoterapii utrzymuje się średnio przez okres 2 lat (24). Wydaje się, że tę fazę hormonowrażliwości można wydłużyć stosując leczenie hormonalne przerywane. Obecnie przeprowadzane są próby kliniczne, które mają udowodnić przewagę terapii interwałowej i utworzyć schematy postępowania. Od momentu rozpoznania zjawiska hormonooporności średni czas przeżycia wynosi 9-12 miesięcy (24).

Pacjentów, u których rozpoznano hormonoopornego raka stercza, należy poddać orchidektomii lub kontynuować leczenie analogami LH – RH, trzeba natomiast odstawić u nich antyandrogeny. Leczenie hormonalne u tej grupy chorych powinno być uzupełnione o:

- chemioterapię

Obecnie najczęściej stosuje się chemioterapię jednolekową z zastosowaniem takich leków jak: estramustyna czy mitoksantron. Jednakże w ostatnich latach znacznie wzrosło zainteresowanie chemioterapią w leczeniu hormonoopornego raka stercza, co znajduje odzwierciedlenie w wielu prowadzonych badaniach klinicznych nad zastosowaniem innych cytostatyków oraz nad ich wzajemnym kojarzeniem.

- sterydoterapię

Sterydy (prednizon, deksametazon) stosowane są przeważnie łącznie z cytostatykami. Sterydoterapia jest ponadto standardowym leczeniem u pacjentów nie kwalifikujących się do chemioterapii.

Powyższe metody nie wpływają na wydłużenie przeżycia, ale u większości pacjentów prowadzą do zmniejszenia subiektywnych dolegliwości.

Odrębnym zagadnieniem jest leczenie objawowe i zwalczanie powikłań raka stercza:

- bóle kostne należy zwalczać lekami przeciwbólowymi, można zastosować miejscową radioterapię lub terapię radioaktywnym strontem,

- zakażenia dróg moczowych leczymy uroantyseptykami,

- zatrzymanie moczu, szczególnie powtarzające się może być wskazaniem do wykonania przezcewkowej elektroresekcji stercza (TURP),

- zastój w górnych drogach moczowych, zwłaszcza z rozwijającą się niewydolnością nerek wymaga wytworzenia przezskórnej przetoki nerkowej (nefrostomii).

Zapobieganie

W ostatnim okresie wzrosło zainteresowanie możliwością zastosowania różnych czynników, które mogłyby zapobiegać powstawaniu raka stercza.

Od dawna nie ulega wątpliwości, że rozwój raka stercza jest uzależniony od androgenów. Wydaje się więc, że zmniejszenie hormonalnej stymulacji stercza może zapobiec powstaniu choroby nowotworowej. Obecnie prowadzone są długoterminowe badania, które mają określić, czy finasteryd (Proscar) zmniejszając ilość aktywnego androgenu – dihydrotestosteronu, może być skuteczny w prewencji raka stercza. Wyniki tej próby klinicznej mają być przedstawione w 2004 r.

Badania epidemiologiczne oraz liczne próby kliniczne sugerują, że do zmniejszenia ryzyka wystąpienia raka stercza może przyczynić się spożywanie obfitych ilości selenu oraz witamin: A, D i E. Dieta bogata w powyższe składniki powinna być stosowana szczególnie w populacji zagrożonej rakiem stercza (14).

Na zmniejszenie zachorowalności na raka stercza może mieć również wpływ, o czym wspomniano przy rozważaniu nad etiologią, dieta o dużej zawartości warzyw i owoców.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Wybrane zagadnienia z nefrologii dziecięcej

Nowotwory i torbiele nerek

Postępy Nauk Medycznych 1 (2010)

- reklama -