Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet
Konsultant urologii doc. dr hab. med. Sławomir Dutkiewicz
Summary
The aim of the paper is to present up-to date possibilities of the treatment urinary stress incontinence in women. Some best point of the article is to present newer techniques, which are less invasive than surgical procedures and produce less morbidity.
 Stany nagłe w okresie okołoporodowym |
 Pyszna mama |
 Chirurgia laparoskopowa |
Naczynia krwionośne. Występowanie WNM rośnie proporcjonalnie z wiekiem i co jest oczywiste, obniża jakość życia. Ogranicza to aktywność kobiety, również sfery życia płciowego. Poza frustracją rodzi też zachowania depresyjne.
Z punktu oceny ekonomicznej wpływa na dodatkowe koszty ponoszone przez chorego i społeczeństwo (środki higieny, leczenie, rehabilitacja, absencja itp.)
Z uwagi na różne nasilenie WNM wyróżnia się trzy jego stopnie.
I° – gdy nietrzymanie moczu występuje jedynie w pozycji stojącej, w czasie gwałtownego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego.
II° – gdy występuje bezwiedny wypływ moczu w wyniku umiarkowanego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego (np. umiarkowanie lekka praca fizyczna, chodzenie po schodach).
III° – gdy istnieje niekontrolowany wypływ moczu z cewki już przy niewielkim wzroście ciśnienia śródbrzusznego podczas stania, chodzenia oraz leżenia.
Pozytywne efekty leczenia są uzależnione od właściwej diagnostyki różnicowej, na którą składają się badania podmiotowe, przedmiotowe, urodynamiczne i dodatkowe (4). Badanie podmiotowe musi określić charakter i nasilenie dolegliwości z okolicznościami, w których następuje wyciek moczu, choroby współistniejące, przebyte porody i operacje, przyjmowane leki, stan czynnościowy dróg moczowych w przeszłości i stan psychiczny. Badanie przedmiotowe składa się z badań: ogólnego, neurologicznego i urologicznego. Należy wykonać: próbę kaszlową (pęcherz wypełnić trzeba do około 200 ml i polecić zakasłać w pozycjach stojącej i leżącej); test podpaskowy (ważenie podpasek po określonym czasie wykonywania różnych czynności).
Badanie urodynamiczne obejmuje: uroflownetrię, cystometrię, profilometrię cewkową oraz test ciśnieniowo-przepływowy (4). W badaniach dodatkowych wykonuje się USG (ultrasonografię) przezpowłokowo oraz przezpochwowo, cystografię mikcyjną i spoczynkową, cystoskopię, badania moczu (ogólne i posiew).
Metody leczenia WNM zależą od stopnia nasilenia i ogólnie są zachowawcze lub zabiegowe. Zachowawcze obejmują leczenie ogólne, farmakologiczne i fizjoterapię. Jest ono wskazane głównie w I° WNM.
Leczenie zabiegowe jest zalecane w II° i III° WNM. Metody leczenia operacyjnego to zabiegi przezpochwowe (plastyka przedniej ściany pochwy, podszycie cewki moczowej na taśmach powięziowych), zabiegi laparoskopowe, igłowe, taśmowe, wstrzyknięcia okołocewkowe oraz implantacje sztucznych zwieraczy. Leczenie operacyjne nie jest przyczynowe i dlatego efekty utrzymują się niezbyt długo.
Leczenie zachowawcze
Postępowanie ogólne – to eliminowanie czynników, które nasilają dolegliwości (zmniejszenie ciężaru ciała, zapobieganie napadom kaszlu, leczenie zakażeń układu moczowego i rodnego).
Leczenie farmakologiczne – estrogenoterapia – (estrogeny stosowane dopochwowo np. Ovestin, Orthogynest) oraz alfa-sympatykomimetyki (Imipramina).
Fizjoterapia
BIOfeedback – polega na elektronicznym rejestrowaniu procesów i stanów przebiegających podświadomie. Chora musi się nauczyć ich odczuwania i umiejętności reagowania na nie (5). Stymulacje elektryczne mięśni dna miednicy elektrodą umieszczoną w odbytnicy lub pochwie.
Powyższe metody wymagają regularnych wizyt i często są niemożliwe choćby z powodu kosztów (6).
Prostym i skutecznym systemem najnowszej generacji do samodzielnego ćwiczenia mięśni miednicy są ciężarki dopochwowe. Pierwszy zaprezentował je S. Plevnik w 1985 r. Zasada ich działania opiera się na czuciowym feedbacku. System do ćwiczeń mięśni miednicy składa się z dwóch stożków dopochwowych z czterema ciężarkami o różnym ciężarze. Omawiany zestaw wykorzystuje działanie tzw. ćwiczeń Kegela. Polegają one na kontrolowanych skurczach mięśni przepony miednicy.
Utrzymanie stożka w pochwie powoduje skurcz mięśni przepony i równocześnie skurcz mięśnia zwieracza cewki moczowej. Ćwiczenia chora wykonuje w domu i poświęca temu 15 minut np. rano i wieczorem.
Metoda ta stosowana w I° WNM pozwala na wyleczenie. Stosowana jest również w celu poprawienia siły skurczu dna miednicy po porodzie. Zwiększa satysfakcję w czasie współżycia płciowego.
Metody tej nie należy stosować przy zakażeniach pochwy, raka szyjki macicy, w czasie miesiączki, ciąży, przez 6 tygodni po porodzie lub zabiegach w miednicy małej. Ponadto, przy znacznego stopnia obniżeniu narządu rodnego i u kobiet stosujących pessaria. Dostępny w Polsce zestaw – Aquaflex – składa się z 2 rozkręcanych stożków o średnicy 2,5 cm i 2,0 cm z ciężarkami od 5 do 20 g, które stopniowo się dokłada do łącznego ciężaru 55 g. Większy jest dla początkujących a mniejszy dla bardziej zaawansowanych chorych w procesie rehabilitacji. Po założeniu stożka do pochwy, mięśnie miednicy odruchowo się zaciskają. Dzięki temu następuje natychmiast identyfikacja i naprężenie właściwego mięśnia.
Dzięki Aquaflex odpowiednie mięśnie pracują „za pacjentkę”, automatycznie, co zapewnia jej małą uciążliwość użycia i gwarantuje efektywność tej metody w stosunkowo krótkim czasie. W pierwszym etapie rehabilitacji zaleca się używanie stożka bez obciążenia. W cyklu ćwiczeń pacjentka stopniowo zwiększa ciężar używając krążków o coraz większej wadze, co zmusza mięśnie miednicy do intensywniejszej pracy. W ten sposób kobieta może sama oceniać i kontrolować postępy leczenia.
Na zakończenie należy wspomnieć o nietrzymaniu moczu o typie mieszanym (ma cechy nietrzymania naglącego z WNM). Leczenie należy rozpocząć od postępowania zachowawczego. Gdy nie uzyska się pozytywnego efektu należy rozważyć leczenie zabiegowe. Najczęściej jest ono stosowane w najwyższym stopniu WNM oraz u chorych, u których zawiodło leczenie zachowawcze. Decyzja o leczeniu operacyjnym musi być zrozumiana przez chorą i stanowić winna jej własny wybór. Bezwzględnie chorą należy poinformować o niepowodzeniach, które z upływem czasu się zwiększają oraz o następstwach jak przedłużająca się hiperkontynencja, konieczność wytworzenia czasowo cystostomii czy samocewnikowanie (9).
 Endokrynologia ginekologiczna |
 Opieka przedkoncepcyjna |
 Powikłania pooperacyjne w ginekologii |
