Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 3/2002
Aldona Pietrzak1, Dorota Czelej1, Bogusław Pietrzak2
Skórne manifestacje chorób wątroby. Część II
Cutaneous manifestation of hepar diseases (infectious diseases, sarcoidosis, mastocytosis). Part II
1 z Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej
Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof.dr hab. Barbara Lecewicz-Toruń
2 z II Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof.dr hab. Krzysztof Przesmycki
Streszczenie
Summary
Skin manifestations of disorders in hepatocyte function are observed in the diseases of virusorigin, bacterial diseaes, mycotic diseaes, reactive granulomatous disease (sarcoidosis, systemic mastocytosis), reactive hepatic diseases accompanying the various illnesses of other organs and in the congenital hepatitis of newborns and children.
2. ZAPALENIA WĄTROBY
2.1. Wirusowe zapalenia wątroby
Wirusowe zapalenia wątroby, zarówno ostre jak i przewlekłe (13), mogą być spowodowane wieloma typami wirusów. Określenie typu wirusa powodującego infekcję na podstawie badania klinicznego jest niemożliwe (18). Do chwili obecnej opisano kilka typów wirusowego zapalenia wątroby. Najczęstszą jego przyczyną są infekcje wirusami o pierwotnym tropiźmie do komórek wątrobowych (typy A, B, C, D, E) (21). Znane są również wirusy o prawdopodobnie wtórnym powinowactwie do komórek wątroby, do których zalicza się wirusy zapalenia wątroby typu G (HGV) i TTV-transfusion transmitted virus (15). Możliwe jest jednoczesne zakażenie wszystkimi wirusami szerzącymi się drogą parenteralną. Stwierdzono współzakażenie TTV i HCV, HGV oraz HIV (15). Uszkodzenie hepatocytów może być spowodowane nie tylko bezpośrednim działaniem wirusa ale i związanymi z infekcją wirusową procesami immunologicznymi. Opisywano autoimmunologiczne zapalenie wątroby współistniejące z innymi chorobami autoimmunologicznymi oraz z obecnością przeciwciał przeciwko mięśniom gładkim (SMA) oraz przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) i hipergammaglobulinemią (13). Za klasyczne objawy kliniczne ostrego zakażenia wirusami zapalenia wątroby przyjmuje się na ogół pojawienie się żółtaczki i tzw. objawy rzekomogrypowe, do których zalicza się stany podgorączkowe, uczucie rozbicia oraz bóle mięśniowo-stawowe. Rzadziej zwracają uwagę lekarzy zaburzenia trawienne i jelitowe (traktowane jako objawy dyspepsji, spastyczny nieżyt jelita grubego, dyskinezy dróg żółciowych), łatwe męczenie się oraz znaczna nietolerancja nawet niewielkich wysiłków fizycznych (21). Mogą też występować: brak apetytu, nudności, wymioty, ból brzucha, ciemny mocz oraz odbarwiony stolec (13).
W zakażeniach wirusowych wątroby (zapalenie wątroby typu B lub C, także mononukleoza zakaźna i zakażenie wirusem Coxackie B) najczęstszym, oprócz żółtaczki, objawem skórnym jest pokrzywka naczyniowa. Pokrzywka naczyniowa charakteryzuje się zmianami zapalnymi wokół naczyń widocznymi w biopsji skóry. Zmiany zwykle są ciemno zabarwione i mają przejaśnienie w części środkowej. Diaskopia powoduje, że czerwona obwódka znika, a w części środkowej, zbielałej zmiany skórnej widoczne są ciemnoczerwone lub brązowe plamki (5, 12, 13).
Wirusy mogą być domniemanym czynnikiem etiologicznym wielu jednostek chorobowych, a u chorych z predyspozycją genetyczną mogą one wyzwalać proces autoimmunologiczny (19). Przy pierwotnym zakażeniu hepatitis B mogą wystąpić dwa ostre zespoły, w których w zapaleniu wątroby towarzyszą charakterystyczne objawy skórne, zespół skórno-stawowy a u dzieci zespół Gianotti-Crosti (1). Należy zwrócić uwagę na fakt, że przy wirusowym zapaleniu wątroby typu B u około 25% chorych z antygenemią HbsAg w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu B stwierdza się zespół objawów reumatycznych. Zespół skórno-stawowy to zmiany zapalne o znacznym nasileniu zajmujące symetrycznie drobne i duże stawy, którym zwykle towarzyszy osutka o charakterze pokrzywki. Zarówno zapalenie stawów, jak i wysypka poprzedzają o kilka dni wystąpienie żółtaczki i zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Zmiany zapalne ustępują w momencie pojawienia się żółtaczki lub pod wpływem leczenia kortykosterydami (12). Opisywano współistnienie liszaja płaskiego Wilsona, świerzbiączki guzkowej Hyde (1, 19), zespołu grudkowo-wybroczynowego typu rękawiczki i skarpetki (11), pokrzywek z zakażeniem wirusowym wątroby typu B i antygenemią Hbs. Z infekcją powodowaną wirusem typu C u niektórych pacjentów związane są przede wszystkim późna porfiria skórna, lichen planus (związek przez niektórych kwestionowany (1, 5, 19). i niepełnoobjawowy zespół Sjögrena (13) oraz choroby spowodowane obecnością krioglobulin. Zaobserwowano także sporadyczne przypadki rumienia guzowatego, rumienia wielopostaciowego, pokrzywki i bielactwa (5, 13). Yamamoto i wsp. (13) na podstawie przeprowadzonych badań wysunęli wniosek, iż HCV może być czynnikiem wyzwalającym proces łuszczycowy. Navas i wsp. stwierdzili obecność HCV-RNA w wątrobie lub jednojądrowych komórkach krwi u wszystkich chorych na porfirię skórną późną, chociaż w surowicy tych pacjentów HCV-RNA był obecny tylko u 45% osób (5). Na uwagę zasługuje również związek między zakażeniem HCV a liszajem płaskim. W przypadku cięższego przebiegu tej choroby lub obecności zmian w jamie ustnej często współistnieje zakażenie HCV (5). Z krioglobulinemią wiążą się takie choroby, jak: vasculitis necrotisans, zapalenie kłębuszków nerkowych, zapalenie gruczołów ślinowych i łzowych, rumień wielopostaciowy, rumień płaski, reumatoidalne zapalenie stawów (5).
Wirusowe zapalenie wątroby może być spowodowane także zakażeniem wirusami nie mającymi szczególnego powinowactwa do komórek wątrobowych. W przebiegu zakażenia wirusami cytomegalii (CMV), wirusem Epsteina-Barra, innymi wirusami rodziny Herpes (HHV-6, HHV-8, które występują często u osób z obniżoną odpornością, adenowirusami, wirusami ospy wietrznej i półpaśca, togawirusami (wirus różyczki), paramyksowirusami (wirusy odry i świnki), wirusami żółtej gorączki (zdarzającymi się u osób powracających z tropików) (15, 16, 21), oprócz objawów typowych dla danego zakażenia wirusowego mogą wystąpić objawy kliniczne ostrego zapalenia wątroby lub jej martwicy. Zapalenia wątroby wywołane przez wirusy z grupy Herpes lub paramyksowirusy u dzieci starszych nie są częste. Natomiast pierwsza infekcja wirusami HSV u małych dzieci może przebiegać bezobjawowo, subklinicznie, w postaci zlokalizowanego ogniska, lub też w postaci ciężkiej, uogólnionej infekcji z objawami encephalitis, hepatosplenomegalią, wysoką gorączką, a czasem nawet z poważnymi powikłaniami (19).
Zapalenie wątroby wywołane wymienionymi typami wirusów może mieć różne nasilenie – od przejściowego wzrostu aktywności aminotransferaz przez ostre, podostre aż do piorunującego zapalenia wątroby. Mogą one być także przyczyną przewlekłych i autoimmunologicznych zapaleń wątroby. W przebiegu klinicznym, obok wzrostu aktywności AlAT, u części pacjentów dochodzi do znacznego pogorszenia stanu ogólnego z zaburzeniami wodno-elektrolitowymi, objawami niewydolności wątroby, a niekiedy także z objawami encefalopatii. Dość charakterystyczną cechą tego typu zapalenia jest obecność komórek olbrzymich (giant-cells) w bioptatach wątroby. Transformacja olbrzymiokomórkowa hepatocytów może być niespecyficzną reakcją organizmu na zakażenia wirusowe. Mechanizm powstawania komórek olbrzymich nie jest jasny. Uważa się, że niestabilność błon hepatocytów pod wpływem czynnika uszkadzającego może prowadzić do fuzji (zlania się) kilku komórek (15). Może ją wywołać również wirus paragrypy, obserwowano ją również w przebiegu autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Zakażenie wirusami hepatotropowymi prowadzić może do rozwoju marskości wątroby, raka wątrobowokomórkowego, niewydolności wątroby (17).
Z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby (AZW) mogą współistnieć: bielactwo nabyte, liszaj płaski, choroba Duhringa, piodermia zgorzelinowa, pokrzywka, rumień guzowaty, samoistna plamica małopłytkowa, układowy toczeń trzewny, zespół Sjögrena. Występowanie AZW opisywano po przebytym ostrym zapaleniu wątroby zarówno typu A jak i B, istnieją również doniesienia o związku tej choroby z infekcją HIV (12).
Należy pamiętać, że przyczyną niektórych zmian skórnych opisywanych w związku z wirusowymi zapaleniami wątroby mogą być stosowane leki. Przykładem może być świąd i rumień opisywane u chorych leczonych riwawiryną z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu B i C (4).
2.2. Zmiany spowodowane przez bakterie
Wśród chorób dermatologicznych, które mogą dotyczyć komórki wątrobowej wymienić należy przede wszystkim kiłę, gruźlicę i promienicę wątroby (6).
2.2.1 Kiła wątroby może przebiegać w postaci rozsianych zmian śródmiąższowych lub w postaci kilaków. Objawy kliniczne zależne są od lokalizacji i stopnia nasilenia zmian. Zmiany śródmiąższowe mogą prowadzić do uszkodzenia miąższu i marskości wątroby (18). W kile trzeciorzędowej w wątrobie, podobnie jak w innych narządach, mogą powstawać kilaki. Klinicznie choroba objawia się wzdęciami, uczuciem pełności w nadbrzuszu, dyskomfortem w jamie brzusznej, stanami podgorączkowymi. Niekiedy, w miarę trwania choroby mogą wystąpić objawy marskości wątroby (żółtaczka, nadciśnienie wrotne, powiększenie śledziony). Inną postacią II-lub III-rzędowej kiły wątroby jest ziarniniakowe zapalenie wątroby (hepatitis granulomatosa luetica activa). Klinicznie objawia się pobolewaniami w prawym podżebrzu, osłabieniem, stanami podgorączkowymi lub gorączką oraz żółtaczką. O rozpoznaniu decydują dane z wywiadu, dodatnie odczyny serologiczne, powiększenie węzłów chłonnych, obecność osutki kiłowej i wreszcie biopsja wątroby (6). Klinicznie stwierdza się obecność żółtaczki.
W kile wrodzonej wczesnej, która jest chorobą wielonarządową, zmiany w miąższu wątroby również prowadzą do jej zwłóknienia. Zmiany w wątrobie mogą być przyczyną występowania widocznych klinicznie obrzęków. Występowanie żółtaczki jest raczej rzadkie i ma zwykle niewielkie nasilenie. Zmiany odpowiednio wcześnie leczone cofają się pod wpływem leczenia swoistego penicyliną, a rokowanie jest tym lepsze, im wcześniej rozpoczyna się leczenie (18). Przy zajęciu wątroby nie modyfikuje się podstawowego leczenia przeciwkiłowego.
2.2.2 Gruźliczaki wątroby zdarzają się obecnie niezwykle rzadko i nie mają większego znaczenia klinicznego. Występują jako rozsiane guzy różnej wielkości, otoczone torebką włóknistą i zawierające wewnątrz białą, serowaciejącą masę, która czasami ulega zwapnieniu. Pojedynczy, duży guz zdarza się wyjątkowo. Choroba nie wykazuje żadnych odrębności klinicznych, a wątroba nie jest powiększona. Rozpoznanie może ułatwić wywiad tub typowe objawy infekcji gruźliczej i dodatni odczyn tuberkulinowy (6).
Gruźlica jest często przyczyną ziarniniakowego zapalenia wątroby (hepatitis granulomatosa tuberculosa activa). Guzkowata tkanka ziarninowa ma budowę histologiczną podobną jak w ziarniniakach wątroby powstałych w wyniku innych chorób. Cechą wyróżniającą ziarniniaki gruźlicze i ułatwiającą ich rozpoznanie jest ich serowacenie. Obraz kliniczny w znacznym stopniu zależy od zaawansowania i przebiegu choroby podstawowej. Zwykle obserwuje się zwyżki ciepłoty ciała, często powiększenie wątroby i śledziony oraz żółtaczkę. Chorzy skarżą się na osłabienie, złe samopoczucie, bóle w prawej okolicy podżebrowej. Dla rozpoznania ważny jest wywiad, dodatni odczyn tuberkulinowy, badanie histopatologiczne wykazujące serowacenie ziarniniaków oraz wyhodowanie z nich prątków Kocha (6).
2.2.3 Promienica wątroby (actinomycosis hepatis) występuje rzadko i w późnym okresie choroby. Actinomyces israeli jest normalnym składnikiem flory błon śluzowych jamy ustnej i jest sporadycznie znajdowany we florze jelitowej. Sam w sobie nie jest patogenem. Zwykle pewien uraz i obecność towarzyszących bakterii niezbędne są do wytworzenia mikrośrodowiska z niskim poziomem tlenu faworyzującego wzrost A. israeli (2, 17). W rzadkich przypadkach promienica może być wywoływana również przez Actinomyces naeslundii, Actinomyces odontolyticus, Actinomyces viscosus, Actinomyces meyeri, Actinomyces gerencseriae i Propionibacterium propionicum. Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Enterobacteriaceae oraz różne gatunki Fusobactterium, Bacteroides, Capnocytophaga, Staphylococcus i Streptococcus są często izolowane ze zmian promieniczych. Udział tych czynników w patogenezie promienicy nie jest poznany (17). Zakażenie wątroby bakteriami Actinomyces israeli powstaje najczęściej drogą żyły wrotnej z części krętniczo-kątniczej jelita. Promienica wątroby występuje w postaci guzów ziarniakowych, które rozprzestrzeniają się bezpośrednio przez tkankę łączną. Mogą przejść na torebkę wątroby i narządy sąsiednie, ale mogą też rozsiewać się drogą krwionośną i przez naczynia chłonne. W wyjątkowych przypadkach może wystąpić ziarniniakowe zapalenie wątroby. Charakterystyczną cechą guzów promieniczych jest wytwarzanie przetok z sączącą wydzieliną ropną zawierającą druzy promienicze. Ujawnia się wysoką gorączką, nocnymi potami, osłabieniem i pobolewaniem w prawym podżebrzu, niedokrwistością, nierzadko żółtaczką. Infekcje przewodu pokarmowego występują zwykle po zapaleniu wyrostka robaczkowego lub pęknięciu jelita. U pacjenta stwierdza się obecność wypełniającej jamę brzuszną masę lub pseudoguza, ból brzucha i inne dolegliwości ze strony jelit. Mogą wystąpić ropnie w mięśniu lędźwiowo-udowym. Dominującym efektem jest zajęcie odbytu i odbytnicy (3).
2.2.4. Do chorób wywoływanych przez nadwrażliwość na toksyny bakteryjne należy prawdopodobnie choroba Kawasaki. Występują w niej również zaburzenia czynności choroby (może wystąpić żółtaczka, podwyższenie aktywności transaminaz) (12).
3. KOLAGENOZY
3.1. Sarkoidoza wątroby (sarcoidosis hepatis)
Sarkoidoza wątroby występuje częściej, niż dotąd uważano. Niezwykle rzadko ma postać wyraźnie wykształconego guza większych rozmiarów, ostro odgraniczonego od prawidłowej tkanki. Ziarnina guza nie ma tendencji do serowacenia, zwykle ulega bliznowaceniu (7). Ziarniniaki w wątrobie występują u dwóch trzecich chorych z sarkoidozą, raczej nie wywołują żadnych objawów. Powiększenie wątroby można stwierdzić w 20-25% przypadków (10). Zmiany w wątrobie są częstsze u chorych z objawami ogólnymi, takimi jak gorączka i bóle stawowe, u chorych ze zmianami w płucach i śródpiersiu lub u chorych z obecnością rumienia guzowatego. Aktywność ACE jest wysoka w 50 do 80% przypadków. Nie jest to jednak objaw swoisty ponieważ jej wartości mogą być równie wysokie w innych jednostkach chorobowych. U niewielkiej liczby pacjentów dochodzi do rozwoju nadciśnienia wrotnego, a w bardzo rzadkich przypadkach do rozwoju cholestazy. Obecność ziarniniaków w wątrobie w przebiegu sarkoidozy zależy od czasu trwania choroby oraz od jej postaci klinicznej. W przypadku przewlekłej sarkoidozy ich obecność stwierdza się u 93% chorych, w rumieniu guzowatym u 70%, a przy jego nieobecności u 50% (10).
3.2. Mastocytoza narządowa
Jest stwierdzana przy obecności dużej liczby mastocytów w szpiku kostnym lub kilku innych narządach (układ kostny, przewód pokarmowy, wątroba, śledziona, ośrodkowy układ nerwowy, układ krążenia, zmiany hematologiczne, w szpiku). U wielu chorych objawy są raczej związane z podwyższonym stężeniem krążących produktów degranulacji mastocytów niż z bezpośrednim zajęciem określonego narządu. W skórnej mastocytozie występują charakterystyczne zmiany plamiste, teleangiektazje, grudki, guzki oraz objaw turgescencji. U chorych z mastocytozą narządową często dochodzi do zajęcia wątroby. U 40% dorosłych chorych stwierdza się jej powiększenie. W około 30% przypadków wyniki testów czynnościowych wątroby są nieprawidłowe, choć niewydolność wątroby jest rzadkością. Nieprawidłowe wyniki badań biochemicznych krwi są często spowodowane odwodnieniem związanym z biegunką, wymiotami, zaburzeniami wchłaniania i czynnikami pozawątrobowymi, rzadziej natomiast wynikają z bezpośredniego zajęcia wątroby. Zmiany w badaniu histologicznym są często łagodne i nie odzwierciedlają zmian wielkości wątroby, wyników testów czynnościowych wątroby czy innych cech klinicznych. U nawet 50% chorych z narządową mastocytozą występuje powiększenie śledziony, a u 17% ostatecznie rozwija się wodobrzusze (8).
3.3. Wrodzony niedobór alfa-1 antytrypsyny
Najczęstszym objawem klinicznego niedoboru alfa 1 AT u noworodka jest utrzymująca się żółtaczka. Kolejno w wieku młodzieńczym lub dorosłym pojawiają się bóle brzucha, powiększenie wątroby lub krwawienie z żylaków przełyku. U dorosłych niedobór alfa1 AT może manifestować się nie tylko jako rozedma płuc, ale także jako przewlekłe zapalenie wątroby, skrycie przebiegająca marskość lub rak wątrobowokomórkowy (8). Mogą pojawić się objawy zależne od nadciśnienia wrotnego.
Piśmiennictwo
1. Białynicki-Birula R., Wąsik F.: Czy liszaj płaski wskazuje na obecność przewlekłego schorzenia wątroby? Post. Dermatol. 1998, XV, 43-49. 2. Bolognia J.L., Braverman I.M.: Zmiany skórne w przebiegu chorób narządów wewnętrznych. W: Interna Harrisona. Wyd. 14, Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2000, 484. 3. Braun Falco O. et al.: Dermatology Springer-Verlag Berlin Heidelber 1991. 4. Gopal D.V., Rosen H.R.: Ocena nieprawidłowości w badaniach biochemicznych wątroby. Medycyna po dyplomie 2000, 9:32-44. 5. Gordon S.: Leczenie przeciwwirusowe przewlekłego zapalenia wątroby typu B i C. Medycyna po dyplomie 2001, 10:107-114. 6. Jabłonowska E.: Wirus HCV a procesy autoimmunologiczne. Hepatologia Polska 1999, 6:59-63. 7. Knapik Z.: Red. Zarys chorób wątroby. PZWL Warszawa 1980. 8. Longley J. i wsp.: Komórki tuczne i mastocytozy. AAD 1997, 6:58. 9. Lunel F.: Extrahepatic manifestation of infection with hepatitis C virus. Hepatologia Polska 1998, 5 (supl. 1): 41-47. 10. Łozowski C.T., Daniluk J.: Zmiany w wątrobie w przebiegu chorób układowych. Terapia 2001, 5:19-23. 11. Majewski S.: Dermatologia. Nowości 2000, 20:1. 12. Manders S.: Choroby wywoływane przez toksyny paciorkowcowe i gronkowcowe. AAD Program samokształcenia. 1999, 1:2-12. 13. McNally P.: Tajemnice hepatologii. Medical Press, Gdańsk 1999. 14. Omulecki A. i wsp.: Rola wirusa zapalenia wątroby typu C (HCV) w chorobach skóry. Przegląd Dermatologiczny 1997, 2:153-158. 15. Polz-Dacewicz M.A.: Nowe wirusy hepatotropowe. Hepatologia Polska 2000, 7:107-111. 16. Ryżko J. i wsp.: Zapalenia wątroby wywołane drobnoustrojami niehepatropowymi u dzieci. Hepatologia Polska 1998, 5:189-194. 17. Russo T.A., Promienica W.: Interna Harrisona. Wyd. 14, Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2000, 1489. 18. Saab S., Martin P.: Diagnostyka ostrych i przewlekłych zakażeń wirusowych wątroby. Medycyna po dyplomie 2000, 9: 46-51. 19. Towpik J.: Choroby zakaźne przenoszone drogą płciową. PZWL Warszawa 1981. 20. Wąsik F.: Choroby wirusowe skóry. Dermatologia pediatryczna red. Miklaszewska M., Wąsik F. Volumed Wroclaw 2000. 21. Zaborowski P.: Komentarz do artykułu: Diagnostyka ostrych i przewlekłych zakażeń wirusowych wątroby. Medycyna po dyplomie 2000, 9: 52-54.

Praca finansowana z grantu PW 237/01.
Nowa Medycyna 3/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna