Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 1/2003
Katarzyna Zbarańska
Odleżyny – patogeneza, profilaktyka i leczenie
Decubitus – pathogenesis, prophylaxis and treatment
z Wojewódzkiej Przychodni Skórno-Wenerologicznej w Lublinie
Kierownik Przychodni: dr n. med. Bogusław Wach
Streszczenie
Summary
Decubitus (bed sore) is the necrosis of skin and subdermal tissues. The lesion is caused by prolonged pressure leading to ischemia of the soft tissues. Therefore, bed sore are typically distributed in region where skin is in close contact with bone´s protuberances. The best management of this serious even life threatening condition is prophylaxis and estimation of risk factors. This latter is achieved by implementation of special scale. The mode of treatment of the bed sores depends on local condition within the lesion and general status of the patient.
WSTĘP

Konsekwencją długotrwałego unieruchomienia pacjenta jest powstawanie odleżyn. Mimo ogromnego postępu w medycynie problem ten należy nadal do bardzo często spotykanych. Dlatego konieczna jest znajomość przyczyn i mechanizmów ich tworzenia, umiejętność oceny czynników ryzyka oraz zasady profilaktyki i leczenia.

DEFINICJA

Odleżyna (decubitus) jest to ograniczona martwica tkanek powstała w wyniku zaburzeń ukrwienia spowodowanych długotrwałym lub powtarzającym się uciskiem wywieranym na ciało chorego, a w wyniku tego na naczynia żylne i tętnicze. Stan ten może dotyczyć naskórka, całej grubości skóry, tkanki podskórnej, mięśni i kości. W otoczeniu odleżyny toczy się zwykle proces zapalny i często występują zachyłki z wydzieliną ropną sięgające w różnych kierunkach nieraz na znaczną odległość.

W miarę oddzielania się martwicy powstają trudno gojące się owrzodzenia, łatwo ulegające wtórnemu zakażeniu.

PATOMECHANIZM

Zasadniczy wpływ na powstawanie odleżyn mają trzy czynniki (22):

– ciśnienie proste,

– boczne siły ścinające,

– tarcie.

Ciśnienie proste jest to ucisk wywierany na tkanki miękkie z jednej strony przez kościec, z drugiej przez twarde podłoże. Gdy przekroczy ono wartość 32 mm Hg, tzn. prawidłowe ciśnienie włośniczkowe, następuje wzrost ciśnienia śródtkankowego, co upośledza mikrokrążenie i zmniejsza wysycenie tkanek tlenem. Obserwuje się wyraźną zależność szybkości powstania owrzodzenia od wartości ciśnienia wywieranego – gdy przekracza ono 70 mm Hg odleżyny rozwijają się już po 2-3 godz. (5), oraz od czasu jego trwania – stałe ciśnienie wywołuje martwicę o wiele szybciej niż przerywane. Największe ciśnienie śródmiąższowe wywierane jest na przestrzeń między kością a mięśniem, mniejsze jest uszkodzenie skóry właściwej i naskórka. W praktyce oznacza to, że powierzchowne zmiany mogą być stosunkowo niewielkie, przy znacznym zniszczeniu tkanek głębszych.

Boczne siły ścinające powstają w wyniku zsuwania się pacjenta w łóżku, podczas gdy skóra pozostaje nieruchoma w stosunku do podłoża. Dzieje się to gdy w ułożeniu na wznak głowa jest uniesiona pod kątem większym niż 300 w stosunku do długiej osi ciała. Powoduje to zagięcie naczyń w głębokich częściach powięzi powierzchownej okolicy krzyżowej, zakrzepicę i oddzielenie się skóry właściwej (16, 17).

Tarcie powstaje w wyniku oporów przy ruchu dwóch stykających się powierzchni, w tym wypadku powierzchni ciała chorego i bielizny, np. podczas stosowania nieodpowiedniej techniki zmiany pozycji.

Patomechanizm tworzenia odleżyn wyjaśnia w dużym stopniu obraz histopatologiczny (27).

W fazie pierwszej – okresowego rumienia obserwujemy poszerzenie włośniczek i dyskretny okołonaczyniowy naciek limfocytowy oraz niewielki obrzęk warstwy brodawkowej skóry właściwej. Naskórek, przydatki i warstwa siateczkowata są prawidłowe.

W stadium utrwalonego rumienia widać duży zastój krwi, głównie w warstwie brodawkowej, ze skrzeplinami i wylewami. Często występuje degeneracja gruczołów potowych i tkanki tłuszczowej podskórnej. Naskórek jest niezmieniony.

Przed pojawieniem się owrzodzenia można zaobserwować nacieki eozynofilowe, nadżerki, strupy, martwicę i oddzielenie się naskórka, pęcherze podnaskórkowe, martwicę mieszków włosowych.

W nowo powstałym owrzodzeniu brak jest naskórka, w warstwie siateczkowatej i brodawkowej skóry właściwej widoczny jest naciek zapalny.

W przewlekłym owrzodzeniu występuje rozlane włóknienie w skórze właściwej, zanik przydatków, krwotoczne strupy lub martwica skrzepowa na powierzchni.

Jak widać na podstawie powyższych obrazów histopatologicznych we wczesnym okresie występują zmiany w głębiej położonych strukturach, których nasilenia nie odzwierciedla występujący na powierzchni ograniczony rumień.

CZYNNIKI RYZYKA

Narażenie na odleżyny można ocenić na podstawie czynników sprzyjających, dotyczących danej osoby (8, 22, 26).

Są to m.in.:

– unieruchomienie,

– stan nieprzytomności,

– zniesienie czucia bólu,

– zaburzenia czynności zwieraczy,

– podeszły wiek (odleżyny występują dwa razy częściej między 70 a 75 niż 55 a 69 rokiem życia) (3, 20),

– niedożywienie (stężenie albumin poniżej 3,5 mg/dl, liczba limfocytów poniżej 1800 /mm3 lub zmniejszenie masy ciała o ponad 15%),

– ciężki stan ogólny,

– zaburzenia krążenia (zmniejszenie wysycenia tkanek tlenem) (6),

– otyłość,

– cukrzyca,

– sterydoterapia,

– chemioterapia,

– leki uspokajające i przeciwbólowe (osłabienie zdolności poruszania i czucia powierzchownego) (9),

– leki hipotensyjne (zmniejszenie perfuzji tkankowej) (9),

– duszność,

– zakażenia wewnętrzne,

– zmiany pH skóry,

– zakażenie bakteryjne skóry.

Aby ułatwić określenie stopnia zagrożenia stworzono odpowiednie skale.

Jedną z nich jest skala Norton (tab. 1), gdzie ryzyko odleżyn stwierdza się u pacjenta z wynikiem równym lub niższym niż 14 punktów (11, 22). Inną skalą jest skala Douglas (tab. 2), gdzie bierzemy pod uwagę jeszcze dodatkowo inne czynniki ryzyka (sterydoterapia, chemioterapia, cukrzyca, duszność). Odejmujemy za nie po 2 pkt. Ryzyko rozwoju odleżyn stwierdza się u pacjentów z wynikiem równym lub niższym niż 18 punktów (11, 22).

Tabela 1. Skala punktowa oceny ryzyka rozwoju odleżyn NORTON.
 Czynniki ryzyka4321
AStan fizykalnydobrydość dobryśrednibardzo ciężki
BStan świadomościpełna przytomność i świadomośćapatiazaburzenia świadomościstupor lub śpiączka
CAktywność, zdolność przemieszczania sięchodzi samodzielniechodzi z asystąporusza się tylko na wózku inwalidzkimstale pozostaje w łóżku
DStopień samodzielności przy zmianie pozycjipełna ograniczonabardzo ograniczonacałkowita niesprawność
ECzynności zwieraczy odbytu i cewki moczowejpełna sprawność zwieraczysporadyczne moczenie sięzazwyczaj nietrzymanie moczucałkowite nietrzymanie moczu i stolca
Tabela 2. Skala punktowa oceny ryzyka rozwoju odleżyn DOUGLAS.
 Czynniki ryzyka43210
1Stan odżywienia (Hb)dieta pełnowartościowadieta niewłaściwatylko płynyżywienie pozajelitowe lub Hb poniżej 10 g% 
2Aktywnośćchodzi samodzielniechodzi z trudnościąporusza się tylko na wózku inwalidzkimstale pozostaje w łóżku 
3Czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowejpełna czynność zwieraczysporadyczne moczenie sięnietrzymanie moczucałkowite nietrzyma-nie moczu i stolca 
4Bólbez bóluślad bóluokresowo związane z ruchemstały ból lub dyskomfort
5Stan skórybez zmianskóra sucha, cienka, zaczerwienionauszkodzenia powierzchnioweuszkodzenia tkanek głębokich lub jamy 
6Stan świadomościpełna przytomność i świadomośćapatiastuporbrak współpracyśpiączka
LOKALIZACJA

Odleżyny występują w miejscach najbardziej narażonych na ucisk, gdzie występy kostne znajdują się w pobliżu powłok skórnych, a więc okolice:

– kości krzyżowej,

– krętarzy,

– guzów piętowych,

– guzów kulszowych,

– głowy strzałki.

Źródła podają, że 95% rozwija się w dolnej połowie ciała, 65% w okolicy miednicy, 30% na kończynach dolnych (1).

Na wystąpienie odleżyn najbardziej narażone są osoby unieruchomione w łóżku, na wózku inwalidzkim, pozostające długo w opatrunkach gipsowych lub nawet nieprawidłowo założonych opaskach elastycznych.

Lokalizacja odleżyn zależy od pozycji ciała pacjenta.

W ułożeniu na plecach zagrożenie odleżynowe dotyczy głównie okolicy krzyżowej, pięty, łokcia, łopatki i potylicy, w ułożeniu na boku – kostka boczna goleni, kłykieć boczny uda, krętarz wielki kości udowej, wyrostek barkowy, żebra, głowa. Ułożenie brzuszne jest najbezpieczniejsze, ale tutaj również występują odleżyny głównie w obrębie palców stopy, rzepki, narządów płciowych zewnętrznych u mężczyzn, piersi u kobiet, wyrostka barkowego, mostka, głowy. W pozycji siedzącej zagrożone są okolice kulszowe.

Jednak w przypadku błędów w pielęgnacji odleżyny mogą umiejscawiać się w każdym miejscu ciała.

POWIKŁANIA

U pacjentów z odleżynami występują liczne groźne powikłania.

Są to najczęściej:

– zakażenie,

– posocznica,

– zapalenie szpiku i kości,

– przetoki,

– rak.

Z wymazu pobranego z odleżyny hoduje się mieszaną florę bakteryjną. Są to następujące bakterie Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, paciorkowce beta-hemolizujące grupy A, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis oraz bakterie beztlenowe. Najbardziej wiarygodną metodą pozyskiwania materiału do hodowli jest chirurgiczne pobranie wyskrobin z dna owrzodzenia, gdyż flora bakteryjna uzyskana z głębi rany i różnych miejsc na jej powierzchni może być odmienna. Ważne jest rozróżnienie między kolonizacją bakteryjną a zakażeniem. Kolonizacja (8) jest częstym zjawiskiem polegającym na występowaniu w ranie niepatogennych bakterii. Cechuje się brakiem objawów zapalnych w badaniu klinicznym i histopatologicznym. Zakażenie polega na zasiedleniu zdrowej tkanki patogenną florą bakteryjną. Za graniczną przyjmuje się ilość 106 bakterii na gram tkanki. Wyodrębnia się zakażenie objawowe i utajone (13). Pierwsze jest łatwe do stwierdzenia na podstawie typowych objawów zapalenia (rumień, bolesność, wzrost ocieplenia, wydzielina ropna) (12). Drugie występuje często u ludzi w podeszłym wieku, z upośledzoną odpornością, osłabionym czuciem powierzchownym, zaburzeniami neurologicznymi. Tu objawy miejscowe i ogólne mogą być słabo nasilone lub nieobecne.

Bakteriemia i posocznica są groźnymi powikłaniami. Mogą prowadzić do zapalenia wsierdzia, a nawet zgonu. Sprzyjają im choroby układowe, np. cukrzyca. Najczęściej stwierdzamy mieszaną florę bakteryjną (6).

Zapalenie szpiku i kości jest dość rzadkie. Powstaje w wyniku szerzenia się zakażenia przez ciągłość lub drogą krwionośną. Dla jego stwierdzenia należy wykonać scyntygrafię, a w przypadku nieprawidłowego wyniku przeprowadzić biopsję i posiew celem identyfikacji patogennego drobnoustroju. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi są pałeczki Gram-ujemne i beztlenowce.

Rak kolczystokomórkowy powstaje w 0,5% odleżyn. Ma on zwykle złośliwy przebieg i w około 60% przypadków daje przerzuty (24).

Przetoki mogą komunikować się z jamami ciała i narządami, np. pęcherzem moczowym, jelitami oraz przestrzeniami stawowymi. Odleżyny okolicy krzyżowej z rozległymi zachyłkami niekiedy obejmują procesem zapalnym stawy krzyżowo-biodrowe. Z odleżyn nad guzami kulszowymi mogą tworzyć się ropnie dołu kulszowego i przestrzeni okołoodbytniczej. W odleżynach krętarzowych zdarza się infekcja stawu biodrowego.

Inne rzadsze powikłania to zapalenie wsierdzia, opon mózgowo-rdzeniowych, amyloidoza, tętniaki rzekome.

ROKOWANIE

Ponieważ odleżyny występują głównie u osób obciążonych innymi ciężkimi schorzeniami, rokowanie jest poważne. Jednak dane co do szans wygojenia owrzodzeń są zróżnicowane od 10% do 50-70% w zależności od autorów i badanych przez nich grup pacjentów.

PROFILAKTYKA

Bardzo ważnym elementem walki z odleżynami jest profilaktyka (22, 23, 26). Jej intensywność zależy od indywidualnych predyspozycji chorego do powstawania odleżyn, czynników ryzyka oraz sprzętu jakim dysponujemy.

W działaniach profilaktycznych szczególną rolę odgrywa pielęgniarka sprawująca bezpośrednią opiekę nad pacjentem, ale także jego rodzina i sam chory (8, 21, 22).

Działania te zaczynają się od pierwszego kontaktu chorego z opieką medyczną w karetce, izbie przyjęć, gabinecie rtg, gdyż czas powstawania odleżyny u osoby nieprzytomnej może wynosić nawet 30 minut (zwykle jest to 2-3 godz.) (5, 15, 26).

W skład działań profilaktycznych wchodzi kilka elementów:

A. Pielęgnacja skóry.

B. Pozycja ciała.

C. Sprzęt i urządzenia pomocnicze.

D. Dieta.

A. Pielęgnacja skóry (22)

Skóra jest pierwszą barierą ochronną. Zabezpiecza głębiej położone tkanki przed urazami, bezpośrednim uciskiem, wnikaniem szkodliwych substancji chemicznych oraz drobnoustrojów patogennych, a przy obniżonej odporności także saprofitycznych. Zadania te pełni będąc barierą mechaniczną, chemiczną i immunologiczną. Aby utrzymać prawidłową strukturę, odczyn skóry i jej ciągłość, należy przestrzegać kilku podstawowych zasad:

– skóra zawsze dokładnie osuszona, co zapobiega maceracji i pękaniu naskórka oraz przesunięciu pH w stronę zasadową,

– kąpiel stosowana codziennie jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań z powodu schorzeń ogólnych,

– stosowanie do kąpieli środków myjących bez substancji zapachowych oraz o pH ok. 5,5 aby uniknąć uczuleń, podrażnień i przesuszenia skóry,

– po kąpieli masaż lub oklepywanie miejsc narażonych z użyciem spirytusu kamforowego lub salicylowego, jednak zbyt częste ich stosowanie może spowodować wysuszenie i uszkodzenie skóry,

– częste natłuszczanie skóry środkami na podłożu lanoliny, wazeliny, euceryny, bądź oliwką, co pomaga utrzymać prawidłową wilgotność,

– talkowanie skóry, nigdy jednak jednocześnie z natłuszczaniem, gdyż powoduje to zbijanie tych substancji w grudki lub tworzenie na skórze nieprzepuszczalnej warstwy,

– szczególną uwagę należy zwrócić na okolice narażone na zanieczyszczenie kałem lub moczem u osób z zaburzeniami czynności zwieraczy i częste oczyszczanie, osuszanie i zmiana materiałów higienicznych.

B. Pozycja ciała

Podstawową sprawą w sytuacji narażenia na odleżyny jest częsta zmiana pozycji ciała (5, 20), odpowiednie łóżko, pościel, odzież, a w przypadku istniejących odleżyn – nieobciążanie ich.

W każdym wypadku wskazane jest korzystanie ze sprzętu i urządzeń pomocniczych.

Pozycję ciała zmieniamy co dwie godziny. Przy tej czynności stosujemy tak zwaną technikę „hamaka” (23) tzn. nie dotykamy bezpośrednio ciała chorego, lecz przenosimy go na podkładzie z płótna, bądź obracamy pociągając za przeciwległy brzeg prześcieradła. Jeśli przy zmianie pozycji musimy wywrzeć bezpośredni nacisk, to miejsce takie talkujemy.

Łóżko powinno być dostępne z każdej strony, pościel wykonana z miękkich, niekrochmalonych tkanin (kora, flanela). Prześcieradło musi być dobrze naciągnięte, najlepiej umocowane.

Dbamy o to, aby pościel była czysta, sucha, aby chory nie spoczywał na szwach, fałdach tkaniny, guzikach, okruchach (26). Łóżko prześcielamy codziennie. Odzież winna być wykonana z tkanin naturalnych, przewiewnych, pozbawionych grubych szwów (23).

C. Sprzęt i urządzenia pomocnicze (22)

1. Wałki, kliny, poduszki.

2. Materace przeciwodleżynowe:

– statyczne,

– dynamiczne zmiennociśnieniowe.

3. Wózki, wózki do przewożenia.

4. Sprzęt do transportu podwieszonego.

5. Zintegrowany system do higieny osobistej, transportu i hydroterapii.

D. Dieta

Ponieważ chory z odleżynami traci przez nie duże ilości białka, powinien być odżywiany dietą wysokobiałkową (1,5- 2,0 g białka/kg/dobę z uwzględnieniem dużej ilości białka zwierzęcego), wysokokaloryczną (3, 5-4 tys. kcal/dobę) oraz pełnowartościową, bogatą w witaminy (wit. C) i sole mineralne (głównie cynk) (23). W razie stwierdzonych niedoborów staramy się uzupełnić je dietą.Unikamy potraw ciężkostrawnych, wzdymających, ostro przyprawionych. Przestrzegamy też regularności i częstości spożywania posiłków – 4 do 5 razy na dobę.

Dieta wysokobiałkowa jest dietą przejściową, stosujemy ją do czasu wygojenia odleżyn. Dalsze żywienie zależy od stanu chorego.

LECZENIE

Jeżeli jednak, pomimo działań profilaktycznych, nie uda nam się zapobiec powstaniu odleżyn, konieczne jest szybkie wdrożenie działań leczniczych.

Pierwszymi czzynnościami powinny być próby usunięcia wszystkich czynników zewnętrznych i wewnętrznych opóźniających proces gojenia.

Wybór sposobu leczenia uzależniony jest od:

– Stanu ogólnego chorego: choroby podstawowej, chorób współistniejących, wieku.

– Prognozy dotyczącej pacjenta: czy celem jest całkowite wyleczenie odleżyny, czy tylko poprawa komfortu życia i złagodzenie dolegliwości.

– Stopnia zaawansowania rozwoju odleżyny i etapu gojenia.

Wyróżniamy kilka faz gojenia odleżyn.

Jednym ze stosowanych podziałów jest podział zwany „kolorowym”:

1. Martwica sucha – tzw. odleżyna „czarna”.

Rana jest twarda, sucha, czarno-brązowa, z małą ilością wysięku.

2. Martwica rozpływna – tzw. odleżyna „żółta”.

Charakteryzuje się obfitym lub umiarkowanym wysiękiem barwy żółtawej, zawierającym liczne, martwe komórki.

3. Ziarninowanie – tzw. odleżyna „czerwona”.

Jest to etap, w którym dominują procesy naprawcze, polegające na tworzeniu nowych naczyń krwionośnych oraz produkcji kolagenu przez fibroblasty.

4. Naskórkowanie – tzw. odleżyna „różowa”.

Polega na wędrówce komórek nabłonkowych z brzegów rany i mieszków włosowych, napełzaniu na ziarninę i tworzeniu naskórka.

W zależności od stanu odleżyny postępowanie lecznicze obejmuje:

A. Oczyszczanie rany.

B. Wspomaganie gojenia.

C. Walkę z infekcją.

D. Poprawę stanu ogólnego.

A. Oczyszczanie rany

Martwe tkanki w ranie hamują powstawanie ziarniny, proces naskórkowania, są pożywką dla bakterii, a więc potencjalnym źródłem infekcji, dlatego warunkiem prawidłowego gojenia odleżyny jest jej oczyszczenie.

Stosujemy tu różne metody:

1. Metoda enzymatyczna polega na stosowaniu środków rozpuszczających tkanki martwicze. Możemy stosować je pod martwicę, nasączać nimi kompresy, sznury algininowe. Należą tu np. preparaty Fibrolan, Iruxol Mono. Zawierają enzymy, takie jak: proteazy, DNAzy, plazminę, działające litycznie na martwicę, a nieuszkadzające tkanek zdrowych. Metoda ta jest atraumatyczna i może być stosowana w warunkach domowych.

2. Metoda chemiczna opiera się na oczyszczającym działaniu roztworów nadtlenku wodoru (woda utleniona), jodu (Povidone iodine), podchlorynów (Eusol), chlorhexydyny (Bactigras), które działają skutecznie i są tanie, ale niszczą tkanki zdrowe i drażnią okoliczną skórę, która musi być chroniona warstwą kremu, a także ulegają szybkiej inaktywacji.

3. Nowoczesne opatrunki, takie jak hydrożele i hydrokoloidy, które wspomagają naturalnie zachodzące w ranie procesy autolizy martwych tkanek przez enzymy uwolnione z rozpadłych komórek.

4. Metoda chirurgiczna jest szybka i efektywna, ale stanowi stres dla chorego, zwykle wymaga znieczulenia oraz grozi krwotokiem. Musi być poprzedzona postępowaniem zachowawczym (26). Polega ono na:

- Poprawie stanu ogólnego pacjenta, czyli:

– Uzupełnieniu istniejących niedoborów.

– Zlikwidowaniu ewentualnych ognisk zakaźnych.

– Usprawnieniu ruchowym.

- Przygotowaniu miejsca operowanego przez:

– Zwalczenie istniejącego zakażenia przy pomocy antybiotyków podawanych według antybiogramu.

– Zmniejszenie stanu zapalnego.

– Rozmiękczenie strupów przy użyciu przymoczek z soli fizjologicznej, kąpieli, opatrunków okluzyjnych.

Dopiero wtedy można przystąpić do właściwego zabiegu operacyjnego oczyszczenia rany polegającego na szerokim wycięciu martwych tkanek. Następnie, w zależności od sytuacji, pozostawiamy ją do gojenia przez ziarninowanie, dokonujemy zbliżenia i zszycia jej brzegów lub najczęściej pokrywamy przeszczepem tkankowym. Metoda ta jest najlepsza, gdyż proces gojenia odleżyn jest bardzo powolny i prowadzi do powstania rozległych blizn niewystarczających do wydolnego pokrycia obciążanych miejsc. Pokrycie takie zapewnia wypełnienie ubytków innymi tkankami. Aby jednak efekt zabiegu był pozytywny muszą one spełniać kilka warunków (7):

– wystarczająco odporne na ucisk,

– dobrze ukrwione,

– pobrane w taki sposób aby nie wpłynęło to na pogłębienie istniejących już deficytów czynnościowych.

Warunki takie najlepiej spełnia metoda transpozycji płatów mięśniowych, skórno-mięśniowych i skórno-mięśniowo-powięziowych mobilizowanych z pobliża odleżyny (7).

Postępowanie pooperacyjne polega na ochronie gojącej się rany, zapobieganiu zakażeniu, ocenie prawidłowości gojenia, zmianie opatrunków, monitorowaniu stanu ogólnego i stopniowym uruchamianiu pacjenta.

B. Wspomaganie gojenia

Kolejnym etapem w procesie leczenia odleżyny jest wspomaganie gojenia. Osiągamy je metodami tradycyjnymi lub przez stosowanie nowoczesnych opatrunków.

1. Metody tradycyjne opierają się na wykorzystaniu środków działających miejscowo, takich jak np.: Solcoseryl, Metanabol, przymoczki.

– Solcoseryl jest to dializat krwi cielęcej, poprawiający utylizację tlenu i ułatwiający transport substancji odżywczych do komórek i w ten sposób wpływający korzystnie na procesy naprawcze. Stosujemy go początkowo w formie żelu aż do uzyskania czystej ziarniny, a w fazie naskórkowania w postaci maści.

– Metanabol – hormon o działaniu anabolicznym stosowany w postaci 0,5% kremu.

– Przymoczki o działaniu drażniącym z 0,9% lub 10% roztworu soli fizjologicznej lub witaminy C.

2. Ponieważ udowodniono, że sucha powierzchnia rany hamuje reepitelizację, obowiązuje obecnie koncepcja gojenia ran w środowisku wilgotnym (2). Osiągamy to przez stosowanie odpowiednich opatrunków.

Idealny opatrunek powinien spełniać następujące warunki sformułowane przez Turnera w 1979 roku (25):

– Utrzymywać wysoką wilgotność między raną a opatrunkiem.

– Usuwać nadmiar wysięku i toksycznych cząstek.

– Być nieprzepuszczalnym dla bakterii i innych mikroorganizmów.

– Pozwalać na prawidłową wymianę gazową z otoczeniem.

– Utrzymywać odpowiednią temperaturę.

– Być nietoksycznym i niealergizującym.

– Stanowić ochronę nowo powstałych tkanek i być łatwym do usunięcia bez spowodowania urazu.

Rodzaj opatrunku dobieramy w zależności od stopnia zaawansowania odleżyny. I tak:

I° – blednące zaczerwienienie.

II° – nieblednące zaczerwienienie.

III° – uszkodzenie pełnej grubości skóry.

IV° – uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną.

V° – martwica obejmująca powięzie, mięśnie, kości i stawy.

Wśród nowoczesnych opatrunków wyróżniamy 6 grup:

1. Błony półprzepuszczalne – są to cienkie, elastyczne, przezroczyste błony poliuretanowe. Mają właściwości adhezyjne, więc dobrze przylegają do rany, nie przepuszczają wody i bakterii z zewnątrz, ale umożliwiają parowanie, pozwalają na obserwację stanu odleżyny.

Stosowane są w leczeniu odleżyn I i II°, profilaktycznie w miejscach narażonych na ucisk oraz do pokrywania innych opatrunków. Mogą pozostawać na ranie nawet do 14 dni. Do tej grupy należą: Opsite, Tegaderm, Bioclusive.

2. Hydrokoloidy zbudowane z hydrofilowych cząstek karboksymetylocelulozy zawartych w hydrofobowym polimerze lub elastomerze. W kontakcie z wydzieliną zwiększają objętość tworząc miękki żel, mający aktywność fibrynolityczną, naczyniotwórczą i oczyszczającą. Lekko kwaśny odczyn wytworzony pod opatrunkiem powoduje napływ granulocytów obojętnochłonnych, hamujących wzrost patogennych bakterii, ułatwia działanie własnych enzymów proteolitycznych, a także wraz z obniżoną prężnością tlenu nasila angiogenezę. Opatrunki te izolują także termicznie ranę oraz łagodzą ból.

Działanie przeciwbólowe opiera się na dwóch mechanizmach:

– przy zmniejszonej prężności tlenu zmniejsza się produkcja prostaglandyny PgE2, czyli czynnika uwrażliwiającego zakończenia bólowe na bodźce,

– w wilgotnym środowisku komórki nerwowe ulegają mniejszej stymulacji niż gdy są odwodnione.

Występują w postaci płytek stosowanych do opatrywania płaskich odleżyn II, III i IV° o dużej lub średniej ilości wysięku, czystych lub zawierających martwicę oraz past do wypełniania jam V°. Opatrunek zmieniamy po 1-7 dniach w zależności od ilości wysięku. Przedstawicielami tej grupy są: Granuflex, Granuflex Extra Thin, Granuflex Bordered, Granuflex Pasta, Comfeel.

3. Hydrożele zbudowane są z trójwymiarowej sieci hydrofilnych polimerów. W kontakcie z wodą pęcznieją zatrzymując dużą jej ilość. Galaretowata masa hydrożelu ma zdolność pochłaniania wysięku, utrzymuje wysoką wilgotność rany, pozwala na rozrost i migrację komórek. Hydrożele mają też bardzo dobre właściwości oczyszczające, powodując uwodnienie tkanki martwiczej ułatwiają procesy naturalnej autolizy. Występują w postaci płytek stosowanych w leczeniu średnio lub obficie wydzielających odleżyn II, III i IV°, oraz żelu – odleżyn V°. Można je stosować w przypadku istnienia martwicy.

Pokrywamy je błonami półprzepuszczalnymi lub opatrunkiem poliuretanowym. Do tej grupy zaliczamy: Aqua – gel, Intra Site – Gel.

4. Dekstranomery zbudowane są z ziarenek polisacharydów, które w zetknięciu z wysiękiem formują żel. Mają bardzo duże właściwości pochłaniające. Duże cząsteczki np. bakterie usuwane są z rany między ziarnami opatrunku. Występują w postaci past i proszku stosowanych w przypadkach głębokich, mocno wydzielających, zawierających martwicę odleżyn IV i V°. Zmiany dokonujemy co 24-48 godzin. Są to, np.: Debrisan, Acudex, Iodosorb 0,9%.

5. Opatrunki poliuretanowe mają postać płytek oraz okrągłych lub owalnych gąbek o strukturze elastycznej pianki. Mają wysokie właściwości pochłaniające, są przepuszczalne dla powietrza. Stosowane są w leczeniu wysoko wydzielających odleżyn II, III, IV i V°. Na ranie utrzymujemy je od 1-5 dni. Przeciwwskazaniem do stosowania są rany z suchym strupem lub czarną martwicą.

Preparatami z tej grupy są: Allevyn, Allevyn Cavity, Lyofoam A, C, Silastic Foam.

6.Opatrunki algininowe zbudowane są z naturalnych polisacharydów otrzymywanych z glonów morskich. Pochłaniają wysięk oraz pobudzają do wzrostu fibroblasty, zwiększają odpowiedź komórkową, przyspieszają procesy krzepnięcia. Pozostające w ranie resztki żelu ulegają biodegradacji do cząsteczek glukozy nie wywołujących objawów alergicznych. Występują w postaci płytek używanych przy płaskich odleżynach II, III i IV° oraz sznurów przy jamach V°.

Mają zastosowanie w przypadku ran czystych, niezainfekowanych, wydzielających. Zaliczamy tu, np.: Kaltostat, Tegagel.

C. Walka z infekcją

Każda odleżyna narażona jest na wtargnięcie drobnoustrojów, lecz w wilgotnym i kwaśnym środowisku pod opatrunkiem większość z nich ginie. Gdy jednak odleżyna lub jej otoczenie jest zaczerwienione, silniej ocieplone, bolesne, wydzielające szary lub zielonkawy wysięk, które to objawy świadczą o istniejącym zakażeniu, zmuszeni jesteśmy do zastosowania antybiotyków lub antyseptyków. Ich użycie powinno być ograniczone do przypadków koniecznych, gdyż powodują uszkodzenie nowo powstałych tkanek, opóźniają proces gojenia i prowadzą do powstania wielokierunkowej oporności. Antybiotyki możemy stosować miejscowo lub ogólnie po wykonaniu posiewu z rany z oznaczeniem antybiotykowrażliwości. Do częściej stosowanych antybiotyków i antyseptyków należą: neomycyna, erytromycyna, chloramfenikol, srebrzan sulfatiazyny, Viosept, chlorheksydyna (6).

Na etapie badań znajdują się alternatywne metody leczenia odleżyn.

Jedną z nich jest stymulacja elektryczna. Wiadomo, że w zdrowych tkankach występuje prąd stały. Gdy dochodzi do ich zniszczenia pojawia się prąd uszkodzenia. Stwierdzono, że prąd elektryczny wpływa na migrację, proliferację i czynność fibroblastów oraz hamuje wzrost bakterii. Stąd próby zastosowania sztucznej stymulacji, np. aparatem Dermapulse.

Opierając się na korzystnym wpływie wzrostu wysycenia tkanek tlenem na proces gojenia, pod postacią zwiększenia produkcji kolagenu i replikacji fibroblastów, wykorzystano w leczeniu odleżyn komory hiperbaryczne.

Inną możliwością jest autologiczne i allogeniczne przeszczepianie keratynocytów, szeroko stosowane w leczeniu oparzeń, przewlekłych owrzodzeń podudzi, pęcherzowego oddzielania się naskórka, bielactwa nabytego i in. Z powodu dużej wrażliwości keratynocytów z hodowli nie można wykorzystywać ich w leczeniu odleżyn III i IV stopnia (14).

Stosowano także przeszczepy złożone z elementów skóry właściwej i naskórka, np. żele kolagenowe z zawieszonymi w nich fibroblastami pokryte warstwą keratynocytów (Alpigraf), dwuwarstwową sztuczną skórę (Intergra), fibroblasty hodowane na bioabsorpcyjnej sieci i inne środki komórkowo-biopolimerowe (4). Jednak nie przeprowadzono dotąd kontrolowanych badań klinicznych nad ich zastosowaniem w leczeniu odleżyn.

Prowadzone były też badania metodą placebo i podwójnej ślepej próby nad zastosowaniem egzogennych czynników wzrostu (18) takich jak: czynnik wzrostu fibroblastów, płytkowy czynnik wzrostu (PDGF), jednak badane grupy osób były małe, a wyniki niejednoznaczne (10, 19). W leczeniu długotrwałych ran stosowano również płytki autologiczne oraz autologiczne produkty krwiopochodne (aktywowane komórki jednojądrowe, heparynizowana krew).

W literaturze opisuje się metody leczenia ultradźwiękami, światłem, miejscowym stosowaniem cukru, miodu, witamin, cynku, magnezu, złota, aluminium, fenytoiny, żelu z aloesu, ekstraktu z drożdży, insuliny.

Są to jednak metody eksperymentalne i ocena ich skuteczności wymaga dalszych badań klinicznych.

D. Poprawa stanu ogólnego

Postępowanie z pacjentem z odleżynami nie może sprowadzać się do leczenia samej rany, ale musi uwzględniać też:

– chorobę podstawową, jej przyczyny i powikłania,

– choroby współistniejące,

– ewentualne niedobory.

Lecząc chorobę podstawową i współistniejące stosujemy leki ze wskazań ogólnych, wynikających ze stanu pacjenta. Są to odpowiednio leki krążeniowe, przeciwzapalne, nasercowe, przeciwbólowe, przeciwcukrzycowe i inne. Z faktu, że pacjent jest narażony na utratę przez odleżynę wielu niezbędnych dla organizmu substancji wynika konieczność ich uzupełniania.

Są to przede wszystkim witaminy C, A, witaminy z grupy B, mikroelementy, a zwłaszcza cynk – niezbędne do prawidłowego metabolizmu tkanki łącznej oraz białko, woda i elektrolity. Ponieważ chorzy ci znajdują się często w ciężkim stanie niemożliwe jest uzupełnianie ich dietą, a konieczne staje się podawanie drogą pozajelitową w postaci odpowiednich preparatów.

Z uwagi na to, że odleżyny są zmianami trudno gojącymi się, utrudniającymi pielęgnację, pogarszającymi możliwość rehabilitacji, opóźniającymi powrót pacjenta do zdrowia, a nawet mogącymi stanowić zagrożenie dla jego życia, a będącymi zwykle konsekwencją ciężkich schorzeń ogólnych, ciągle stanowią trudny problem terapeutyczny.

Piśmiennictwo
1. Agris J., Spira M.: Clinical Symposia: pressure ulcers: prevention and treatment. CIBA GEIGY 1979, 31:(5). 2. Bard A.: Gojenie się ran w środowisku wilgotnym. Odleżyny. Pielęgniarka i Położna 1995, 37, 4:26. 3. Berlowitz D.R., Wilking S.V.B.: Pressure ulcers in the nursing home. In: Reubenstein L., Wieland D., editors. Improving care in the nursing home: Comprehensive reviews of clinical research. Vol. 4. Newbury Park (CA): Sage Publications. 1993: 102-30. 4. Boyce S.T. et al.: Comparitive assessment of cultured skin substitute and native skin autograft for treatment of full thickness burns. Ann. Surg. 1995, 222:743-52. 5. Giełżyński A.: Walka z odleżynami. Postępy Rehabilitacji 1994. 8, 3. 6. Herman L.E., Rothman K.F.: Prevention, care and treatment of pressure (decubitus) ulcers in Intensive Care Unit patients. J Intensive Care Med. 1989, 4:117-23. 7. Jankiewicz L. et al.: Surgical treatment of besores with musclocutaneous flaps. Postępy Nauk Medycznych 1991, 4, 1/2:26-29. 8. Kruk-Krupiec G.: Odleżyny i mechanizmy obronne. Magazyn Pielęgniarki i Położnej 1996, 1. 9. Leigh I.H., Bennet G.: Pressure ulcers: prevalence, etiology and treatment modalities. Am. J. Surg. 1994, 167 (Suppl I A): 25S-30S. 10. Mustoe T.A. et. al.: A phase II study to evaluate recombinant platelet – derived growth factor B in the reatment of stage 3 and 4 pressure ulcers. Arch. Surg. 1994, 129:213-9. 11. Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. Pressure ulcers in adults: prediction and prevention. Clinical Practice Guideline. No. 3 (AHCPR Publication No. 92-0047). Rockville (MD): U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research May 1992. 12. Parish L.C. et al.: Editors: Bacteriology the decubitus ulcer. New York: Masson USA. 1983, s.31-35. 13. Parish L.C., Witkowski J.A.: The infected decubitus ulcer. Int. J. Dermatol. 1989, 28: 643-7. 14. Phillips T.J.: Biologic skin substitutes. J. Dermatol. Sur. Oncol. 1993, 19: 794-800. 15. Praktyczne rady, czyli profilaktyka odleżyn u osób zagrożonych. Magazyn Pielęgniarki i Położnej 1996, 1. 16. Reichel S.M.: Shearing force as a factor in decubitus ulcers in paraplegics. JAMA 1958, 166: 762-3. 40. Exton-Smith AN. 17. Reuler J.B., Cooney T.G.: The pressure sore: patophysiology and principles of management. Ann. Intern. Med. 1981, 94: 661-6. 18. Robson M.C. et al.: The safety and effect of topical applied recombinant basic fibroblast growth factor on healing of chronic pressure sores. Ann. Sur. 1992, 216:401-6. 19. Robson M.C. et al.: Platelet derived growth factor B for the treatment of chronic pressure ulcers. Lancet 1992, 339:23-5. 20. Sołowiej E., Sobaniec W.: Zapobieganie i leczenie odleżyn u pacjentów w wieku podeszłym. Nowa Medycyna 1996, 3, 2, 6. 21. Sopata M. et al.: Odleżyny – zapobieganie i leczenie. Poradnik dla pielęgniarek i lekarzy. NRPIP Warszawa 1996, 31-33. 22. Szwałkiewicz E.: Odleżyny. Zapobieganie i leczenie 1996. 23. Szwałkiewicz E.: Zapobieganie odleżynom w domu. Magazyn Pielęgniarki i Położnej, 1996, 3:18-22. 24. Towpik E.: Podstawowe wiadomości o odleżynach. Nowotwory 1995, 45 supl. 2. 25. Turner T.D.: Hospital usage of absorbent dressing. Pharm J. 1979, 222: 421. 26. Wasiak K.: Odleżyny – problem wciąż aktualny. Nowa Medycyna 1996, 3:1. 27. Witkowski J.A., Parisch L.C.: Histopathology of the decubitus ulcer. J. Am. Acad. Dermatol. 1982, 6:1014-21.
Nowa Medycyna 1/2003
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Pozostałe artykuły z numeru 1/2003: