Rak kolczystokomórkowy skóry (Squamous cell carcinoma – SCC) jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z keratynocytów naskórka. Jest drugim najczęściej występującym nowotworem skóry. Wywołuje miejscową destrukcję tkanek i posiada potencjalną możliwość dawania przerzutów (3, 13).

Częstość występowania nowotworów skóry stale zwiększa się. Wśród białej populacji w Europie, USA, Kanadzie i Australii średni wzrost częstości występowania nieczerniakowych raków skóry od 1960 roku, wynosi od 3 do 8% na rok. Częstość występowania zwiększa się proporcjonalnie w kierunku równika, ulegając podwojeniu dla raka kolczystokomórkowego na każde 8-10 stopni zmniejszania się szerokości geograficznej. Dawka promieniowania ultrafioletowego przypadająca na jednostkę czasu na równiku jest o około 200% większa niż w Europie, czy północnej części USA i o 30% wyższa niż w południowej części USA. Częstość występowania SCC zwiększa się także z wiekiem, i dla osób po 75 r.ż jest w przybliżeniu 35 razy wyższa, niż dla osób między50-55 r.ż. Ocenia się, że częstość występowania tego nowotworu wśród rasy białej wynosi od 100 do 150 przypadków na 100 000 osób na rok. Rak kolczystokomórkowy występuje rzadziej, niż rak podstawnokomórkowy, a wskaźniki wahają się od 1:4 do 1:10 (6). Wśród mężczyzn występuje dwa razy częściej niż wśród kobiet (2).

Raki skóry najczęściej występują w Australii i w USA. W Australii w 1985 roku współczynnik zachorowalności wynosił 832 na 100 000 mieszkańców, w tym 166 dla SCC, a w 1990 roku zaobserwowano wzrost zachorowań na raki skóry o 19%, w tym dla SCC o 51%.

W USA raki stanowią jedną trzecią wszystkich nowotworów złośliwych, rocznie wykrywanych jest około 600 000 nowych przypadków, w tym 100 000-150 000 przypada na SCC. W latach 1960-1980 zaobserwowano 2,6-krotny wzrost zachorowań na SCC wśród mężczyzn i 3,1-krotny wśród kobiet (18).

Częstość występowania nieczerniakowych raków skóry jest 18-20 razy wyższa niż czerniaka (6).

Wzrost częstości występowania nowotworów skóry przypisuje się większej ilości promieniowania UVB docierającego do powierzchni ziemi, w następstwie uszczuplenia warstwy ozonowej. W ciągu minionych 20 lat warstwa ozonowa zmniejszyła się o około 2%. Uważa się, że spadek o 1% grubości warstwy ozonowej, powoduje wzrost częstości występowania nieczerniakowych raków skóry o 2-7%. Ocenia się, że dodatkowe napromieniowanie UV w ciągu całego życia, z powodu 2% spadku ilości ozonu, spowoduje 6-12% wzrost częstości występowania nieczerniakowych raków skóry u narażonych populacji, jakkolwiek grubość warstwy ozonowej nad półkulą północną spada o 10-40% podczas miesięcy zimowych i wiosennych. Z reguły zmniejszenie grubości warstwy ozonowej o 10%, powoduje wzrost promieniowania UV o 20% i wzrost o 40% występowania raków skóry (6). W ten sposób stosunkowo niewielkie zmiany w grubości warstwy ozonowej mają wpływ na ludzkie zdrowie.

Najważniejszym czynnikiem biorącym udział w powstawaniu raka kolczystokomórkowego jest wieloletnia, kumulacyjna dawka promieniowania UV. Ponad 80% przypadków SCC dotyczy części ciała eksponowanych na światło słoneczne, najczęściej jest to głowa (okolica oczodołów, nosowo-wargowa, wargi, nos, policzki, uszy), szyja, grzbiety rąk. Częstość występowania SCC jest większa w niższych szerokościach geograficznych, będąc współzależną ze zwiększoną intensywnością promieniowania słonecznego. Zwiększone ryzyko rozwoju SCC dotyczy zwłaszcza osób o jasnej karnacji – I i II fototyp skóry (łatwe oparzenia słoneczne, trudno się opala, piegi po nasłonecznieniu), o niebieskich oczach, rudych lub blond włosach. Jest 5 razy wyższe u osób pracujących na wolnym powietrzu, niż u osób pracujących wewnątrz pomieszczeń, 3 do 8 razy wyższe u ludzi z intensywną elastozą słoneczną, piegami lub teleangiektezjami na twarzy (1). Nieczerniakowe raki skóry, w tym SCC rzadko są spotykane wśród czarnych populacji, Azjatów i Hiszpanów, częściej natomiast występują u czarnych albinosów, w porównaniu do normalnie pigmentowanych czarnych populacji. W przeciwieństwie do białych populacji, światło słoneczne nie wydaje się być ważnym czynnikiem etiologicznym w rozwoju SCC wśród czarnych populacji, ponieważ zmiany zdarzają się w miejscach nieeksponowanych na słońce. SCC wśród czarnych populacji rozwija się najczęściej w miejscach istniejących wcześniej stanów zapalnych skóry, w miejscach oparzeń, urazów, blizn lub owrzodzeń (6).

Główną rolę w skórnej kancerogenezie przypisuje się promieniowaniu UVB (280-320 nm), które odpowiada za zmiany związane ze starzeniem się skóry, jednakże najnowsze badania wskazują na addytywny do UVB, udział promieniowania UVA (320-400 nm) w opalaniu, oparzeniach oraz procesach starzenia się skóry. UVA stanowią 95% promieniowania słonecznego (UVB 5%), intensywność promieniowania nie podlega wahaniom w ciągu pór roku (UVB jest większe latem), ani też w ciągu dnia (maximum działania UVB przypada w godzinach 10-15), nie są zatrzymywane przez szyby, ani przez chmury (w przeciwieństwie do UVB), penetrują głębiej do skóry- około 50% przenika do skóry właściwej (UVB zatrzymywane jest przez warstwę rogową). Ponadto równoczesne zastosowanie UVA oraz psoralenów (PUVA), jest odpowiedzialne za efekt fototoksyczny i ma znaczący udział we wzroście częstości SCC u pacjentów leczonych PUVA (10, 11).

SCC rozwija się w procesie wielostopniowym, który łączy aktywację protoonkogenów i/lub unieczynnienie genu supresorowego guza p53 w keratynocytach. U podłoża tych zaburzeń genetycznych leży ekspozycja na promieniowanie UV. Szczególnie UVB jest łączone z procesem mutagenezy, prowadzącym do powstania dwóch głównych fotoproduktów: dimeru cyklobutanu pirymidyny (CPD) oraz fotoproduktu 6-4 (6-4 PP). Sprawne mechanizmy naprawcze umożliwiają wczesną eliminację większości uszkodzeń DNA (12). Jednak geny biorące udział w procesach naprawy też są potencjalnym celem wpływu UV. Większość mutacji dotyczy genu supresorowego guza p53. Gen p53 jest zlokalizowany na ramieniu krótkim chromosomu 17. Jest to gen kodujący dla czynnika transkrypcji. Funkcja białka p53 polega na indukowaniu ekspresji różnych białek, które biorą udział w regulacji cyklu komórkowego i indukcji apoptozy. W naskórku białko p53 jest indukowane pod wpływem UV i jego aktywacja doprowadza do zatrzymania cyklu komórkowego w fazie G1, pozwalając na naprawę uszkodzeń DNA, bądź do zaprogramowanej śmierci komórki (apoptozy), jeśli zmiany w DNA mają charakter letalny. W ten sposób, komórki mające uszkodzone DNA przez UV, które nie może zostać naprawione, są eliminowane przez proces apoptozy indukowanej przez p53. Jeśli brak jest tej funkcji, w wyniku mutacji w genie p53, dominuje ciągłe dzielenie zmienionej komórki, z akumulacją dodatkowych mutacji. Mutacje w genie p53 dotyczą więcej niż połowy wszystkich ludzkich nowotworów, a w przypadku SCC in situ obserwowane są w ponad 90% przypadków. Mutacje genu p53 stwierdza się także w 75 do 80% zmian typu rogowacenia słonecznego, które są najczęstszym punktem wyjścia SCC oraz w komórkach naskórka przylegających do ognisk rogowacenia słonecznego (15). Sytuację, w której komórki wykazują zwiększoną podatność na występowanie i gromadzenie mutacji genowych, określono jako „stan hyperkarcinogenemii”. Dla SCC na „stan hyperkarcinogenemii” składają się zaburzenia dziedziczne np. xeroderma pigmentosum oraz nabyte np. przewlekłe owrzodzenia, blizny, discoid lupus erythematosus. Akumulacja mutacji genowych i przyspieszony obrót cyklu komórkowego, jest prawdopodobnie jednym z najważniejszych czynników inicjujących rozwój nowotworu w „stanie hyperkarcinogenemii” (12).

Promieniowanie jonizujące również ma swój udział w patogenezie SCC. Ryzyko rozwoju SCC jest ściśle związane z łączną dawką napromieniowania, a zmiany mogą pojawić się w miejscach po radioterapii od 7 tygodni do 60 lat po ekspozycji (1, 10).

Immunosupresja w istotny sposób zwiększa ryzyko rozwoju SCC. Pacjenci po przeszczepie nerek, wykazują większą podatność do rozwoju SCC, w porównaniu do pacjentów po przeszczepie serca (1). Prawdopodobieństwo rozwoju SCC, obliczone na podstawie długości życia wzrasta progresywnie od 7% po roku immunosupresji, do 45% po 11 latach i do 70% po 20 latach. W przeciwieństwie do ogólnej populacji, u pacjentów po przeszczepie częściej występuje SCC, niż BCC (6).

Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV 6, 11, 16 i 18) odgrywa główną rolę w ewolucji SCC w okolicy narządów płciowych i odbytu (1, 16).

Czynniki chemiczne, takie jak arsen, azbest, smoła i jej produkty, pochodne ropy naftowej są także uznanymi kancerogenami.

Przewlekłe dermatozy np. discoid lupus erythematosus, lichen sclerosus, lichen planus, epidermolysis bullosa dystrophica, xeroderma pigmentosum, albinismus, tuberculosis luposa, czy przewlekłe owrzodzenia, blizny, przetoki również predysponują do rozwoju SCC (1, 4). SCC powstający w miejscu przewlekłych blizn, czy przetok określany jest jako wrzód Marjolin (7).

SCC rzadko rozwija się de novo w obrębie skóry niezmienionej. Najczęściej pojawia się na podłożu rogowacenia słonecznego. Są to rumieniowo-złuszczające zmiany grudkowe, które powstają na skórze uszkodzonej przez promieniowanie UV. Ograniczone są do naskórka, ale mogą ulec ewolucji do inwazyjnego SCC. Wśród osób z licznymi ogniskami rogowacenia słonecznego, w ciągu życia narasta ryzyko pojawienia się co najmniej jednego inwazyjnego SCC, prawdopodobnie od 6 do 10%. Roczny współczynnik progresji zmian wynosi od 0,025 do 20%, ale łączne ryzyko zależy od liczby zmian i czasu ich trwania (1).

SCC może występować w różnych odmianach klinicznych i morfologicznych (17):

- Choroba Bowena: rumieniowe tarczki o ostro zaznaczonych granicach, o aksamitnej lub złuszczającej się powierzchni, zlokalizowane na obszarach wystawionych na promieniowanie słoneczne.

- Erytroplazja Queyrata: rzadziej spotykana, widoczna jako czerwona gładka plama na żołędzi prącia u nieobrzezanych mężczyzn.

- Erytroplakia i leukoplakia maligna: zlokalizowane na błonach śluzowych, poza żołędzią,

Rogowiak kolczystokomórkowy (keratoacanthoma- KA): istnieją kontrowersje, czy jest to odrębna jednostka chorobowa, czy odmiana SCC. Jest to samoustępująca zmiana nowotworowa. Wykazuje tendencję do szybkiego wzrostu, z tworzeniem kraterowatego guzka. W badaniu histologicznym KA może być trudny do różnicowania z SCC inwazyjnym. Pełne zróżnicowanie możliwe jest w około 85% przypadków. Guzy, które sprawiają trudności w ocenie histologicznej, powinny być traktowane jak SCC.

SCC inwazyjny: ma charakter brodawkujący lub wrzodziejący. Skóra wokół jest nacieczona, stwardniała, często obecne są wałowato wywinięte brzegi. Na podstawie cech morfologicznych wyróżnia się 4 odmiany (19):

- wrzodziejąca (SCC ulcerosum) – głęboko drążące owrzodzenia o twardych, nacieczonych brzegach.

- rogowaciejąca (SCC keratoticum) – zmiana o charakterze guza, pokrytego na powierzchni masami zrogowaciałego naskórka.

- bujająca (SCC vegetans) – przerosły, egzofityczny guz, mogący osiągać duże rozmiary. Naciekanie w głąb mniejsze niż w odmianie wrzodziejącej.

- brodawkująca (SCC verrucosum) – rzadko spotykana postać, wysoce zróżnicowana, o niskim stopniu złośliwości, dużej tendencji do naciekania podłoża i powolnym wzroście. Najczęściej lokalizuje się w obrębie błon śluzowych jamy ustnej i gardła (guz Ackermana), narządów moczowo-płciowych (guz Buschke-Loewensteina) oraz skóry podeszew (carcinoma cuniculatum), może jednak występować na skórze w innej lokalizacji (papillomatosis cutis carcinoides Gottron). W części przypadków, po okresie powolnego wzrostu może ulec przekształceniu w bardziej agresywną postać (16).

Chociaż obraz kliniczny często jest bardzo charakterystyczny dla SCC, to jednak podstawą rozpoznania jest wynik badania histopatologicznego. W znieczuleniu miejscowym wykonuje się biopsję punktową, biopsję przez nacięcie lub wycięcie zmiany. Biopsja musi sięgać co najmniej do głębokości środkowej części skóry właściwej, by można ocenić obecność lub brak inwazji. Obraz histologiczny niesie za sobą dalsze prognostyczne implikacje (7):

SCC in situ– charakteryzuje się atypią warstwy podstawnej, dużym rozproszeniem komórek atypowych, obecnością śródnaskórkowych gniazd atypowych komórek albo śródnaskórkowym rozmnażaniem atypowych keratynocytów na całej grubości naskórka, z/bez zajęcia mieszków włosowych. Stwierdzenie zmian in situ ma lepsze rokowanie, bez względu na wybraną metodę leczenia.

SCC inwazyjny– nieregularne masy komórek naskórka wnikają do skóry właściwej. Komórki nowotworowe wykazują różne stopnie zróżnicowania i atypii. Wyróżnia się guzy dobrze albo słabo zróżnicowane. Słabo zróżnicowane guzy są klinicznie bardziej agresywne. Keratynocyty w odmianie wysoko zróżnicowanej zachowują zdolność rogowacenia, w wyniku czego powstają tzw. perły rakowe, czyli ogniska o koncentrycznie ułożonych warstwach, całkowicie lub częściowo zrogowaciałych. Podział histopatologiczny SCC wg. Brodersa wyróżnia 4 stopnie (8): I stopień – dobrze i umiarkowanie dobrze zróżnicowany SCC, nasilone rogowacenie (dużo pereł rakowych), mała anaplazja jąder <25% niezróżnicowanych komórek, II stopień – średnio zróżnicowany SCC, rogowacenie 50%, anaplazja jąder <50% niezróżnicowanych komórek, III stopień – średnio do słabo zróżnicowanego SCC, rogowacenie <25%, nasilona anaplazja jąder <75% niezróżnicowanych komórek, IV stopień – słabo zróżnicowany SCC, małe lub brak rogowacenia, anaplazja jąder>75% niezróżnicowanych komórek, obecne komórki wrzecionowate.

W stopniu I i II mniej niż 1% zmian daje przerzuty, w stopniu III przerzuty zdarzają się w 3,6%, a w IV stopniu- w 17%.

SCC gruczołowy (akantotyczny) – w obrazie histologicznym dominuje atypia, dyskeratoza i akantoza. W warstwach powierzchownych guz wykazuje typowe, zróżnicowane komórki SCC, natomiast głębsze zmiany w skórze właściwej i tkance podskórnej zawierają struktury gruczołowe wytwarzające sialomucynę. Barwienie immunohistochemiczne ujawnia obecność przeciwciał dla cytokeratyny w powierzchownych i antygen rakowopłodowy w głębiej położonych gruczołach. Jest to rzadka odmiana SCC, ale jak wykazują badania wysoce agresywna, inwazyjna, ze skłonnością do naciekania okołonerwowego, miejscowych wznów i przerzutów do węzłów chłonnych.

SCC wrzecionowatokomórkowy – zbudowany jest z atypowych, wrzecionowatych komórek, ogniskowo mogą występować zróżnicowane komórki SCC. Wybitna atypia i liczne mitozy są charakterystycznymi cechami. Badanie immunohistochemiczne może być konieczne, by różnicować go z innymi guzami wrzecionowatokomórkowymi. Charakterystyczne dla niego są przeciwciała dla cytokeratyny (CK) i antygen błonowy EMA (epithelial membrane antygen). Nie jest dotąd jasne, czy odmiana wrzecionowatokomórkowa ściśle wiąże się z agresywnym wzrostem i przerzutami.

SCC brodawkujący – rzadka, dobrze zróżnicowana odmiana, może wykazywać minimalną atypię lub rogowacenie pojedynczych komórek. Wymaga różnicowania z innymi proliferacyjnymi procesami w obrębie naskórka.

Rak kolczystokomórkowy jest rakiem nabłonkowym i w związku z tym daje dodatnią reakcję z przeciwciałami dla CK i EMA. Badanie immunohistochemiczne jest niezwykle wartościowym badaniem w identyfikowaniu komórek pochodzących z keratynocytów w nisko zróżnicowanych SCC.

W ocenie rozległości zmian, obecności miejscowych, albo odległych przerzutów, wykorzystuje się także inne badania (17):

- badanie węzłów chłonnych – obecność lub brak przerzutów w zmienionych klinicznie węzłach chłonnych można potwierdzić histologicznie za pomocą biopsji cienkoigłowej lub otwartej biopsji,

- badanie radiologiczne klatki piersiowej lub inne,

- badanie ultrasonograficzne (USG),

- tomografia komputerowa (TK),

- rezonans magnetyczny (MRI) i inne.