Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 1/2004
Stefan Sajdak, Rafał Moszyński
Rola technik endoskopowych w ginekologii dziecięcej i dziewczęcej
Role of endoscopic techniques in pediatric and adolescent gynecology
z Kliniki Ginekologii Operacyjnej; Katedra Ginekologii i Położnictwa Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Stefan Sajdak
Streszczenie
Contemporary endoscopy makes possible an effective diagnosis and treatment in pediatric and adolescent gynecology. The advent of new and smaller instrumentation as well as proper techniques make this methods extremely useful and minimal invasive. Appropriate evaluation and management of ovarian masses, endometriosis or surgical correction of congenital abnormalities are now well established laparoscopic or hysteroscopic procedures. This article presents some of the characteristic aspects for pediatric and adolescent gynecological surgery. Some of techniques which are well established for adults can be successfully applied in children as well.
Ginekologia dziecięca i dziewczęca jest fascynującą dziedziną medycyny związaną z rozpoznawaniem i leczeniem chorób pojawiających się w najwcześniejszym okresie życia kobiety. Wynika to między innymi z faktu, że wśród wielu nieskomplikowanych sytuacji klinicznych spotyka się u najmłodszych pacjentek przypadki wyjątkowe, niepowtarzalne i ciekawe w swoim przebiegu. Stanowią one problem nie tylko ze względu na wiek i delikatność leczonych pacjentek, lecz również z uwagi na złożoność istniejących patologii, głównie związanych z istnieniem wad wrodzonych. Procedury operacyjne ze szczególnym uwzględnieniem metod endoskopowych wydają się nieodzowne i trudne do zastąpienia w procesie prawidłowego rozpoznawania i leczenia tych chorób. W dziecięcej i dziewczęcej ginekologii operacyjnej najistotniejszymi aspektami są między innymi prawidłowe diagnozowanie guzów jajnika, postępowanie w sytuacjach ich potwierdzenia, leczenie endometriozy, jak również chirurgiczne sposoby korekcji wrodzonych wad narządów płciowych.
POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE
Wybór najlepszej metody operacyjnej i jej końcowy efekt związany jest w dużej mierze z wcześniejszym prawidłowym postępowaniem diagnostycznym. Skrupulatne badanie przedmiotowe stanowi często pierwszy etap nasuwający podejrzenie istnienia nieprawidłowości związanych z żeńskimi narządami płciowymi. Wielu informacji dostarcza, posiadające już ugruntowaną pozycję, ultrasonograficzne badanie przezpochwowe, które jednak u najmłodszych pacjentek często musi być zastępowane sonograficznym badaniem per rectum lub oceną przy użyciu sondy przezbrzusznej. W niektórych, bardziej skomplikowanych przypadkach nieodzowne okazuje się przeprowadzenie tomografii komputerowej (CT) lub jądrowego rezonansu magnetycznego (NMR) (1, 2). Niemniej ich dostępność i koszt znacznie ogranicza powszechne zastosowanie tych metod w codziennej praktyce klinicznej. W sytuacjach istnienia wad wrodzonych badania NMR stanowią najdokładniejszą metodę określenia rodzaju i wielkości patologii, jak również oceny sąsiednich narządów w miednicy mniejszej (2). Pewną nadzieją w procesie prawidłowego planowania leczenia operacyjnego jest ultrasonografia trójwymiarowa umożliwiająca również stosunkowo dokładną ocenę istniejącej wady oraz przestrzenne jej przedstawienie. W sytuacji istnienia guzów przydatków lub dolegliwości bólowych związanych z ich skręcaniem się ultrasonografia dwuwymiarowa rozszerzona w niektórych przypadkach o badanie dopplerowskie lub trójwymiarowe wydaje się obecnie postępowaniem wystarczającym. Ultrasonografia umożliwia także prenatalne rozpoznawanie guzów jajnika u płodów płci żeńskiej oraz związane z tym wstępne planowanie leczenia operacyjnego u noworodków. W ginekologii dziewczęcej niektóre informacje tradycyjnie uzyskiwane na drodze histerosalpingografii lub sonohisterografii można uzyskać wykonując badanie histeroskopowe. W zależności od rodzaju zastosowanych narzędzi oraz współpracy z badaną pacjentką procedury te można wykonywać w warunkach ambulatoryjnych bez znieczulenia ogólnego w nieznacznej tylko sedacji. W najmłodszej grupie diagnozowanych dziewczynek najczęściej jednak współpraca ta jest bardzo trudna i konieczne jest zastosowanie znieczulenia ogólnego. Aparaturę histeroskopową można również zastosować do oglądania pochwy, co jest niezwykle ważne w sytuacjach wad wrodzonych, jak i podejrzenia obecności ciał obcych. W wyjątkowych przypadkach w ginekologii dziecięcej w wypadku niewyjaśnionych patologii w obrębie jamy brzusznej stosuje się laparoskopię diagnostyczną.
Innym ciekawym zastosowaniem diagnostycznym metod endoskopowych jest mikrolaparoskopia. Procedura ta jest przeprowadzana w znieczuleniu miejscowym i sedacji mając na celu rozpoznanie zapalenia w miednicy mniejszej oraz pobranie materiału ułatwiającego jego leczenie. Wysoką skuteczność tych procedur u młodocianych opisali Kahn i wsp. (3).
LECZENIE GUZÓW JAJNIKA
Utrzymujące się dłużej niż trzy cykle zmiany w obrębie jajników wymagają weryfikacji histopatologicznej. Wybór metody operacyjnej w przypadku rozpoznania guza przydatków opiera się na wspomnianych wcześniej sposobach oceny prawdopodobieństwa istnienia nowotworu złośliwego, wieku pacjentki, jak i jej wywiadu położniczego i chęci posiadania dzieci. Wśród młodocianych jako regułę należy przyjmować chęć posiadania dzieci, a wszelkie odmienne deklaracje młodej pacjentki traktować jako niedojrzałość emocjonalną. W ginekologii dziecięcej i dziewczęcej zarówno wiek pacjentek jak i ich status położniczy jednoznacznie warunkują maksymalnie możliwe postępowanie zachowawcze, które umożliwia prawidłowy rozwój, dojrzewanie i możliwość zajścia w ciążę. Analizując rozkład procentowy poszczególnych rodzajów rozpoznań histopatologicznych zmian w obrębie przydatków u dzieci i młodych kobiet należy podkreślić, że najczęściej spotyka się torbiele nienowotworowe (~ 58%) oraz nowotworowe guzy niezłośliwe (takie jak na przykład potworniaki dojrzałe; ~30%) (4). Guzy złośliwe stanowią około 8%. W nielicznych przypadkach dochodzi również do skręcenia się prawidłowych jajników. Taki rozkład populacyjny guzów u kobiet w analizowanej grupie wiekowej w pełni uzasadnia zastosowanie technik endoskopowych, które to wydają się najlepiej spełniać wymogi bezpiecznej i skutecznej metody leczenia.
Szczególną uwagę należy zwrócić na torbielowato-lite guzy występujące u dziewczynek starszych niż 12 miesięcy, u których występują wykładniki aktywności hormonalnej ponieważ takie zmiany mają zwykle charakter nowotworów złośliwych (4). Około 67-85% wszystkich guzów nowotworowych i większość zmian złośliwych w tej grupie wiekowej jest pochodzenia germinalnego.
Jeśli rozpoznano proces złośliwy pozostawienie macicy i przeciwległego jajnika możliwe jest jedynie w stopniu zaawansowania klinicznego IA wg FIGO z równocześnie potwierdzonym stopniem zróżnicowania histologicznego G1. Ścisłe kontrole ultrasonograficzne i biochemiczne umożliwiają niejednokrotnie późniejsze zajście w ciążę i poród u kobiet poddanych wspomnianemu leczeniu oszczędzającemu.
Jeśli rozpoznano guz o granicznej złośliwości, konsultacja i ścisła współpraca z patologiem wydaje się umożliwiać w części przypadków również poprzestanie na oszczędzającym zakresie operacji.
Należy podkreślić, że w sytuacji istnienia guzów jajnika należy je traktować jako zmiany podejrzane pod względem ich złośliwości. Obowiązuje więc zawsze ich weryfikacja na drodze śródoperacyjnego badania histopatologicznego. Niemniej u niektórych chorych właściwą decyzję o zakresie koniecznej do przeprowadzenia operacji można podjąć jedynie po uzyskaniu ostatecznego badania histopatologicznego. W wyjątkowych przypadkach istnienia procesu złośliwego łączy się to z koniecznością przeprowadzenia powtórnego zabiegu mającego na celu otwarcie jamy brzusznej i wykonania operacji gwarantującej w największym możliwym stopniu szansę przeżycia leczonej pacjentki (5).
U dzieci w przypadku guzów niezłośliwych postępowanie operacyjne powinno być maksymalnie oszczędzające, mające na względzie zachowanie płodności leczonych kobiet. Endoskopia jest w tych sytuacjach operacją z wyboru. Nie należy również zapominać, że technika ta wymaga odpowiedniego sprzętu i umiejętności. Tak więc każdy lekarz powinien wybierać taką metodę za pomocą której w najlepszy sposób jest w stanie pomóc zgłaszającemu się do niego choremu dziecku.
Analizując postępowanie operacyjne na przestrzeni lat oraz porównując wybór laparotomii lub laparoskopii w leczeniu guzów jajnika wyraźnie notuje się przesuwanie się stosunku sposobu operacji na korzyść laparoskopii. Również metody polegające na wyłuszczeniu torbieli i oszczędzeniu jajnika są częstsze (4).
U niemowląt w pierwszym roku życia torbiele jajnika mają charakter najczęściej folikularny. U noworodków mogą występować niewielkie torbiele (do 4 cm) jako wynik wpływu hormonów własnych (FSH) lub matki (estrogeny) czy łożyska (hCG). W około 40-60% zmian diagnozowanych prenatalnie dochodzi do ich inwolucji po porodzie (6). W 90% proces ten dokonuje się w ciągu pierwszych 3 miesięcy życia (7). W niewielu jednak przypadkach zmiany te utrzymują się przez cały pierwszy rok życia i związane być mogą z pojawieniem się takich powikłań jak: krwawienie do wnętrza torbieli, skręcenie się zmiany lub przydatka lub odsznurowania się torbieli (6). Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest w tej grupie wiekowej: złożony obraz ultrasonograficzny (np.: zmiana torbielowato-lita), powiększający się wymiar guza oraz pojawienie się takich objawów, jak zwiększenie się obwodu brzucha, wymioty, anemia. Jeśli zmiana jest mniejsza niż 4 cm można poddać ją jedynie obserwacji. W leczeniu operacyjnym wspomnianych zmian torbielowatych u noworodków dzięki postępowi w miniaturyzacji sprzętu endoskopowego metodą z wyboru jest laparoskopia. Ciśnienie wytworzonej odmy brzusznej nie powinno jednak przekraczać 6-8 mmHg. Zastosowanie trzech małych trokarów (1,7 mm 3 mm lub 5 mm) jest w większości przypadków wystarczające (8, 9). Laparoskopowo można uwolnić skręcony jajnik lub torbiel oraz ocenić na ile możliwe jest leczenie oszczędzające i pozostawienie tkanki jajnikowej. Wybierając moment wykonania operacji powikłanych torbieli (np.: skręconych) należy mieć świadomość, że niedokrwienie trwające ponad 72 godziny powoduje w jajniku nieodwracalne zmiany martwicze (6). U noworodków wprowadzenie pierwszego trokaru powinno się odbywać pod kontrolą kamery endoskopowej. W pierwszym miesiącu życia nie powinno się wprowadzać trokaru w okolicy okołopępkowej, ze względu na możliwość uszkodzenia naczyń pępkowych i wynikającego z tego krwawienia. W laparoskopii noworodkowej należy również unikać przedłużających się zabiegów ze względu na ryzyko desaturacji.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Zurawin R.K., et al.: Advanced surgical techniques in the pediatric and adolescent patient. Roundtable discussion. J. Pediatr. Adolesc Gynecol., 2002, 15, 183-91. 2. Logsdon V.K.: Common problems in pediatric and adolescent gynecologic surgery. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2001, 13, 453-8. 3. Kahn J.A., et al.: Microlaparoscopy with conscious sedation in adolescents with suspected pelvic inflammatory disease. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol., 1999, 12, 149-54. 4. Templeman C., et al.: Noninflammatory ovarian masses in girls and young women. Obstet. Gynecol., 2000, 96, 229-33. 5. Canis M., et al.: Laparoscopic management of adnexal masses: a gold standard? Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2002, 14, 423-8. 6. Esposito C., et al.: Laparoscopic management of ovarian cysts in newborns. Surg. Endosc. 1998, 12, 1152-4. 7. Sakala E., et al.: Management of antenatally diagnosed fetal ovarian cysts. Obstet. Gynecol. Surv., 1991, 46407-11. 8. Dolgin S.E.: Ovarian masses in the newborn. Semin. Pediatr. Surg., 2000, 9, 121-7. 9. Sanfilippo J.S., et al.: Laparoscopic surgery in girls and female adolescents. Semin. Pediatr. Surg., 1998, 7, 62-72. 10. Templeman C.L., et al.: The management of mature cystic teratomas in children and adolescents: a retrospective analysis. Hum. Reprod., 2000, 15, 2669-72. 11. Szpurek D., i wsp.: Nietypowe powikłanie laparoskopii. Blok Operacyjny 1998, 3-4, 101-3. 12. Śpiewankiewicz B., i wsp.: Laparoskopia u pacjentek po przebytych interwencjach w jamie brzusznej. Przegląd ginekologiczno-położniczy 2004, 4. 13. Kołodziejski L., i wsp.: Ciąża po usunięciu szczątkowego rogu macicy dwurożnej. Przegląd Ginekologiczno-połozniczy 2003, 3, 157-9. 14. Smith Y.R., et al.: Premenarchal vaginal discharge: findings of procedures to rule out foreign bodies. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol., 2002, 15, 227-30. 15. Fedele L., et al.: A new laparoscopic procedure for creation of a neovagina in Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Fertil Steril., 1996, Nov., 66(5), 854-7.
Nowa Medycyna 1/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna