Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 1/2004
Stefan Sajdak, Rafał Moszyński
Rola technik endoskopowych w ginekologii dziecięcej i dziewczęcej
Role of endoscopic techniques in pediatric and adolescent gynecology
z Kliniki Ginekologii Operacyjnej; Katedra Ginekologii i Położnictwa Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Stefan Sajdak
Streszczenie
Contemporary endoscopy makes possible an effective diagnosis and treatment in pediatric and adolescent gynecology. The advent of new and smaller instrumentation as well as proper techniques make this methods extremely useful and minimal invasive. Appropriate evaluation and management of ovarian masses, endometriosis or surgical correction of congenital abnormalities are now well established laparoscopic or hysteroscopic procedures. This article presents some of the characteristic aspects for pediatric and adolescent gynecological surgery. Some of techniques which are well established for adults can be successfully applied in children as well.
Ginekologia dziecięca i dziewczęca jest fascynującą dziedziną medycyny związaną z rozpoznawaniem i leczeniem chorób pojawiających się w najwcześniejszym okresie życia kobiety. Wynika to między innymi z faktu, że wśród wielu nieskomplikowanych sytuacji klinicznych spotyka się u najmłodszych pacjentek przypadki wyjątkowe, niepowtarzalne i ciekawe w swoim przebiegu. Stanowią one problem nie tylko ze względu na wiek i delikatność leczonych pacjentek, lecz również z uwagi na złożoność istniejących patologii, głównie związanych z istnieniem wad wrodzonych. Procedury operacyjne ze szczególnym uwzględnieniem metod endoskopowych wydają się nieodzowne i trudne do zastąpienia w procesie prawidłowego rozpoznawania i leczenia tych chorób. W dziecięcej i dziewczęcej ginekologii operacyjnej najistotniejszymi aspektami są między innymi prawidłowe diagnozowanie guzów jajnika, postępowanie w sytuacjach ich potwierdzenia, leczenie endometriozy, jak również chirurgiczne sposoby korekcji wrodzonych wad narządów płciowych.
POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE
Wybór najlepszej metody operacyjnej i jej końcowy efekt związany jest w dużej mierze z wcześniejszym prawidłowym postępowaniem diagnostycznym. Skrupulatne badanie przedmiotowe stanowi często pierwszy etap nasuwający podejrzenie istnienia nieprawidłowości związanych z żeńskimi narządami płciowymi. Wielu informacji dostarcza, posiadające już ugruntowaną pozycję, ultrasonograficzne badanie przezpochwowe, które jednak u najmłodszych pacjentek często musi być zastępowane sonograficznym badaniem per rectum lub oceną przy użyciu sondy przezbrzusznej. W niektórych, bardziej skomplikowanych przypadkach nieodzowne okazuje się przeprowadzenie tomografii komputerowej (CT) lub jądrowego rezonansu magnetycznego (NMR) (1, 2). Niemniej ich dostępność i koszt znacznie ogranicza powszechne zastosowanie tych metod w codziennej praktyce klinicznej. W sytuacjach istnienia wad wrodzonych badania NMR stanowią najdokładniejszą metodę określenia rodzaju i wielkości patologii, jak również oceny sąsiednich narządów w miednicy mniejszej (2). Pewną nadzieją w procesie prawidłowego planowania leczenia operacyjnego jest ultrasonografia trójwymiarowa umożliwiająca również stosunkowo dokładną ocenę istniejącej wady oraz przestrzenne jej przedstawienie. W sytuacji istnienia guzów przydatków lub dolegliwości bólowych związanych z ich skręcaniem się ultrasonografia dwuwymiarowa rozszerzona w niektórych przypadkach o badanie dopplerowskie lub trójwymiarowe wydaje się obecnie postępowaniem wystarczającym. Ultrasonografia umożliwia także prenatalne rozpoznawanie guzów jajnika u płodów płci żeńskiej oraz związane z tym wstępne planowanie leczenia operacyjnego u noworodków. W ginekologii dziewczęcej niektóre informacje tradycyjnie uzyskiwane na drodze histerosalpingografii lub sonohisterografii można uzyskać wykonując badanie histeroskopowe. W zależności od rodzaju zastosowanych narzędzi oraz współpracy z badaną pacjentką procedury te można wykonywać w warunkach ambulatoryjnych bez znieczulenia ogólnego w nieznacznej tylko sedacji. W najmłodszej grupie diagnozowanych dziewczynek najczęściej jednak współpraca ta jest bardzo trudna i konieczne jest zastosowanie znieczulenia ogólnego. Aparaturę histeroskopową można również zastosować do oglądania pochwy, co jest niezwykle ważne w sytuacjach wad wrodzonych, jak i podejrzenia obecności ciał obcych. W wyjątkowych przypadkach w ginekologii dziecięcej w wypadku niewyjaśnionych patologii w obrębie jamy brzusznej stosuje się laparoskopię diagnostyczną.
Innym ciekawym zastosowaniem diagnostycznym metod endoskopowych jest mikrolaparoskopia. Procedura ta jest przeprowadzana w znieczuleniu miejscowym i sedacji mając na celu rozpoznanie zapalenia w miednicy mniejszej oraz pobranie materiału ułatwiającego jego leczenie. Wysoką skuteczność tych procedur u młodocianych opisali Kahn i wsp. (3).
LECZENIE GUZÓW JAJNIKA
Utrzymujące się dłużej niż trzy cykle zmiany w obrębie jajników wymagają weryfikacji histopatologicznej. Wybór metody operacyjnej w przypadku rozpoznania guza przydatków opiera się na wspomnianych wcześniej sposobach oceny prawdopodobieństwa istnienia nowotworu złośliwego, wieku pacjentki, jak i jej wywiadu położniczego i chęci posiadania dzieci. Wśród młodocianych jako regułę należy przyjmować chęć posiadania dzieci, a wszelkie odmienne deklaracje młodej pacjentki traktować jako niedojrzałość emocjonalną. W ginekologii dziecięcej i dziewczęcej zarówno wiek pacjentek jak i ich status położniczy jednoznacznie warunkują maksymalnie możliwe postępowanie zachowawcze, które umożliwia prawidłowy rozwój, dojrzewanie i możliwość zajścia w ciążę. Analizując rozkład procentowy poszczególnych rodzajów rozpoznań histopatologicznych zmian w obrębie przydatków u dzieci i młodych kobiet należy podkreślić, że najczęściej spotyka się torbiele nienowotworowe (~ 58%) oraz nowotworowe guzy niezłośliwe (takie jak na przykład potworniaki dojrzałe; ~30%) (4). Guzy złośliwe stanowią około 8%. W nielicznych przypadkach dochodzi również do skręcenia się prawidłowych jajników. Taki rozkład populacyjny guzów u kobiet w analizowanej grupie wiekowej w pełni uzasadnia zastosowanie technik endoskopowych, które to wydają się najlepiej spełniać wymogi bezpiecznej i skutecznej metody leczenia.
Szczególną uwagę należy zwrócić na torbielowato-lite guzy występujące u dziewczynek starszych niż 12 miesięcy, u których występują wykładniki aktywności hormonalnej ponieważ takie zmiany mają zwykle charakter nowotworów złośliwych (4). Około 67-85% wszystkich guzów nowotworowych i większość zmian złośliwych w tej grupie wiekowej jest pochodzenia germinalnego.
Jeśli rozpoznano proces złośliwy pozostawienie macicy i przeciwległego jajnika możliwe jest jedynie w stopniu zaawansowania klinicznego IA wg FIGO z równocześnie potwierdzonym stopniem zróżnicowania histologicznego G1. Ścisłe kontrole ultrasonograficzne i biochemiczne umożliwiają niejednokrotnie późniejsze zajście w ciążę i poród u kobiet poddanych wspomnianemu leczeniu oszczędzającemu.
Jeśli rozpoznano guz o granicznej złośliwości, konsultacja i ścisła współpraca z patologiem wydaje się umożliwiać w części przypadków również poprzestanie na oszczędzającym zakresie operacji.
Należy podkreślić, że w sytuacji istnienia guzów jajnika należy je traktować jako zmiany podejrzane pod względem ich złośliwości. Obowiązuje więc zawsze ich weryfikacja na drodze śródoperacyjnego badania histopatologicznego. Niemniej u niektórych chorych właściwą decyzję o zakresie koniecznej do przeprowadzenia operacji można podjąć jedynie po uzyskaniu ostatecznego badania histopatologicznego. W wyjątkowych przypadkach istnienia procesu złośliwego łączy się to z koniecznością przeprowadzenia powtórnego zabiegu mającego na celu otwarcie jamy brzusznej i wykonania operacji gwarantującej w największym możliwym stopniu szansę przeżycia leczonej pacjentki (5).
U dzieci w przypadku guzów niezłośliwych postępowanie operacyjne powinno być maksymalnie oszczędzające, mające na względzie zachowanie płodności leczonych kobiet. Endoskopia jest w tych sytuacjach operacją z wyboru. Nie należy również zapominać, że technika ta wymaga odpowiedniego sprzętu i umiejętności. Tak więc każdy lekarz powinien wybierać taką metodę za pomocą której w najlepszy sposób jest w stanie pomóc zgłaszającemu się do niego choremu dziecku.
Analizując postępowanie operacyjne na przestrzeni lat oraz porównując wybór laparotomii lub laparoskopii w leczeniu guzów jajnika wyraźnie notuje się przesuwanie się stosunku sposobu operacji na korzyść laparoskopii. Również metody polegające na wyłuszczeniu torbieli i oszczędzeniu jajnika są częstsze (4).
U niemowląt w pierwszym roku życia torbiele jajnika mają charakter najczęściej folikularny. U noworodków mogą występować niewielkie torbiele (do 4 cm) jako wynik wpływu hormonów własnych (FSH) lub matki (estrogeny) czy łożyska (hCG). W około 40-60% zmian diagnozowanych prenatalnie dochodzi do ich inwolucji po porodzie (6). W 90% proces ten dokonuje się w ciągu pierwszych 3 miesięcy życia (7). W niewielu jednak przypadkach zmiany te utrzymują się przez cały pierwszy rok życia i związane być mogą z pojawieniem się takich powikłań jak: krwawienie do wnętrza torbieli, skręcenie się zmiany lub przydatka lub odsznurowania się torbieli (6). Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest w tej grupie wiekowej: złożony obraz ultrasonograficzny (np.: zmiana torbielowato-lita), powiększający się wymiar guza oraz pojawienie się takich objawów, jak zwiększenie się obwodu brzucha, wymioty, anemia. Jeśli zmiana jest mniejsza niż 4 cm można poddać ją jedynie obserwacji. W leczeniu operacyjnym wspomnianych zmian torbielowatych u noworodków dzięki postępowi w miniaturyzacji sprzętu endoskopowego metodą z wyboru jest laparoskopia. Ciśnienie wytworzonej odmy brzusznej nie powinno jednak przekraczać 6-8 mmHg. Zastosowanie trzech małych trokarów (1,7 mm 3 mm lub 5 mm) jest w większości przypadków wystarczające (8, 9). Laparoskopowo można uwolnić skręcony jajnik lub torbiel oraz ocenić na ile możliwe jest leczenie oszczędzające i pozostawienie tkanki jajnikowej. Wybierając moment wykonania operacji powikłanych torbieli (np.: skręconych) należy mieć świadomość, że niedokrwienie trwające ponad 72 godziny powoduje w jajniku nieodwracalne zmiany martwicze (6). U noworodków wprowadzenie pierwszego trokaru powinno się odbywać pod kontrolą kamery endoskopowej. W pierwszym miesiącu życia nie powinno się wprowadzać trokaru w okolicy okołopępkowej, ze względu na możliwość uszkodzenia naczyń pępkowych i wynikającego z tego krwawienia. W laparoskopii noworodkowej należy również unikać przedłużających się zabiegów ze względu na ryzyko desaturacji.
Wśród nowotworów niezłośliwych u dziewczynek i młodych kobiet najczęściej (50%) występują potworniaki dojrzałe (10). Tradycyjnie istniało przekonanie, że najlepszym sposobem ich leczenia u młodych dziewcząt jest laparotomia. Możliwość przerwania torebki i rozsiania jej zawartości w obrębie jamy brzusznej jest niewątpliwie zagrożeniem w trakcie przeprowadzania procedury operacyjnej. W sposobie laparoskopowym zasadne wydaje się zastosowanie worków (endo-catch) jak i wielokrotnego płukania jamy otrzewnowej. Oszczędzenie tkanki jajnikowej oraz wypłukanie ewentualnych fragmentów i zawartości torbieli dermoidalnych wydaje się pozostawić na niezmienionym poziomie szanse na zajście w ciążę i urodzenie dziecka przez poddanie takiej operacji pacjentki. Podczas płukania jamy otrzewnowej nie należy zapominać o zmianie pozycji na przeciwną do ułożenia Trendelenburga aby mieć pewność, że wszystkie elementy guza zostały usunięte. Twarde fragmenty w obrębie potworniaków dojrzałych również nie ułatwiają ich rozfragmentowania i odessania ich zawartości. Są one również związane z ryzykiem wystąpienia niektórych powikłań (11). Niemniej wydaje się obecnie, że oszczędzające operacje laparoskopowe są najbardziej odpowiednim sposobem postępowania w leczeniu potworniaków dojrzałych u dziewczynek i młodych kobiet. Doświadczenia z ginekologii dorosłych znajdują w tym aspekcie zastosowanie również wśród najmłodszych pacjentek.
Po wyłuszczeniu torbieli jajnika i zastosowaniu worka endo-catch lub po podniesieniu guza w pobliże powłoki brzusznej i wykonaniu niewielkiego nacięcia jego torebki, odessaniu zawartości i usunięciu resztek otoczki należy skoagulować hemostatycznie łoże po guzie. W celu zapobieżenia powstawaniu zrostów szczególnie istotnym w ginekologii operacyjnej wieku rozwojowego jest skrupulatna hemostaza jak i delikatne preparowanie. Po pozostawieniu takiego w pewnym sensie „otwartego” jajnika zastosować można również substancje przeciwdziałające powstawaniu zrostów np.: metylocelulozę (Interceed).
Niewątpliwie laparoskopia jest tą metoda, która związana jest z najmniejszym odsetkiem występowania pooperacyjnych zrostów wewnątrzotrzewnowych. Jak podają Śpewankiewicz i wsp. częstość występowania zrostów po laparoskopii i laparotomii wynosi odpowiednio 2,7% i 54,3% (12). Otwarcie jamy brzusznej jest więc ponad 20-krotnie częściej związane z pojawieniem się tego powikłania, które może mieć niekorzystny wpływ na losy pacjentek ginekologicznych szczególnie tych, które leczeniu operacyjnemu poddane zostały w młodym wieku. W przypadkach istnienia dużych guzów, których nie sposób umieścić w worku i bezpiecznie operować na drodze laparoskopowej pewnym rozwiązaniem jest przeprowadzenie minilaparotomii. Niewielkie nacięcie powłok i delikatne preparowanie również ogranicza do minimum ryzyko powstawania zrostów pooperacyjnych.
Innym istotnym aspektem działań laparoskopowych jest zastosowanie odpowiedniego sprzętu. Narzędzia umożliwiające precyzyjne cięcie i koagulację pozwalają na przeprowadzenie delikatnego i skutecznego preparowania. Wynika z tego możliwość zachowania hemostazy i minimalny uraz otaczających tkanek. Niewątpliwie najskuteczniejszą metodą postępowania jest wykorzystanie energii prądu elektrycznego. Niektóre utrudnienia związane z tą techniką, jak na przykład powstawanie dużej ilości dymu w trakcie koagulacji lub głębsze uszkodzenie termiczne tkanek zostały wyeliminowane poprzez zastosowanie innych metod operacyjnych. Jedną z nich jest użycie noża harmonicznego, który nie jest pozbawiony innych wad np.: długotrwałość zabiegu operacyjnego. W zależności od grubości torebki guza należy rozważyć możliwość preparowania na tępo lub na ostro z użyciem nożyczek preparacyjnych. W celu uzyskania najlepszego efektu terapeutycznego oraz uniknięcia powikłań należy rozsądnie posiłkować się obiema wspomnianymi metodami preparowania, z umiarem stosować koagulację elektryczną oraz skrupulatnie i bez pośpiechu odtworzyć anatomię miednicy mniejszej.
Należy unikać propagowania zaleceń związanych ze stosowaniem jakiegokolwiek sprzętu operacyjnego. Opinia taka opiera się chociażby na przekonaniu, że rożni operatorzy preferują odpowiednie dla siebie techniki, w poszczególnych metodach zostali wyszkoleni oraz dysponują odmiennymi umiejętnościami. Każdy chirurg powinien wybierać metodę skuteczną dla pacjenta, a równocześnie najodpowiedniejszą do swoich predyspozycji i kwalifikacji.
W ginekologii operacyjnej dotyczącej najmłodszych pacjentek kolejnym istotnym elementem związanym z zastosowaniem odpowiedniego sprzętu jest użycie delikatniejszych narzędzi. Zastosowanie kamery o średnicy 5 mm związane jest nie tylko z mniejszym urazem okolicy okołopępkowej ale również z możliwością jej zamienienia miejscami z jednym z narzędzi wprowadzonych nad spojeniem łonowym w celu lepszej wizualizacji niektórych guzów. W wybranych ośrodkach stosowane są nawet kamery o średnicy 3 mm. Innym aspektem jest fakt, że większych guzów i tak nie można usunąć z jamy brzusznej przez otwór pięciomilimetrowy. W niektórych sytuacjach w celu najlepszej wizualizacji dużych zmian uzasadnione wydaje się zastosowanie w miarę możliwości kamer o 30o kącie widzenia lub kamer rotacyjnych.
Porównując wiek pacjentek, sposób operacji oraz lekarza, który najczęściej ją wykonuje rysuje się tendencja, że najmłodsze pacjentki częściej operowane są przez chirurgów dziecięcych na drodze laparotomii, natomiast dziewczynki po pierwszej miesiączce częściej trafiają do ginekologów którzy stosują chętnie metody laparoskopowe. Wynika to również z faktu, że w młodszej grupie wiekowej większy odsetek stanowią germinalne nowotwory złośliwe, natomiast u starszych dziewcząt – torbiele i guzy niezłośliwe (4).
ENDOMETRIOZA
Endometrioza w opinii ekspertów jest w znacznym stopniu niedostatecznie często rozpoznawana u dzieci i kobiet w wieku rozwojowym. W obrazie laparoskopowym endometriozę może sugerować nie tylko typowe ciemne ognisko w obrębie otrzewnej czy jajnika. Podejrzane są również obszary jasnoczerwone, wyglądające czasami jak zmiany naczyniowe lub polipowate oraz białe blizny endometrioidalne. W miarę możliwości wskazane jest w podejrzanych sytuacjach przeprowadzenie weryfikacji histopatologicznej pobranych fragmentów tkanek w obrazie mikroskopowym. W celu najprecyzyjniejszego rozpoznania wczesnych etapów endometriozy oraz związanego z nią bólu w miednicy mniejszej uzasadnione wydaje się przeprowadzenie laparoskopii w trakcie krwawienia miesięcznego, kiedy to zmiany te są najaktywniejsze. Wykonanie biopsji podejrzanych miejsc jest szczególnie istotne u dzieci i młodych kobiet ze względu na fakt istnienia w tej grupie wiekowej nietypowych objawów związanych ze zmianami organicznymi w jamie brzusznej. Rozpoznanie histopatologiczne wydaje się w tych przypadkach nieodzowne. Należy unikać koagulacji czy zniszczenia podejrzanego ogniska za pomocą np.: lasera bez możliwości pooperacyjnej oceny mikroskopowej. Uzasadnione jest w miarę możliwości pobranie wycinka lub wycięcie całej zmiany na ostro. U młodocianych kobiet z przewlekłym bólem w miednicy mniejszej i bez innych zdiagnozowanych przyczyn bólu endometriozę rozpoznaje się u około 40% z nich. Skrupulatne laparoskopowe zniszczenie wszystkich widocznych zmian jest w pełni uzasadnionym postępowaniem operacyjnym.
W procesie leczenia operacyjnego młodych pacjentek z ostrym bólem podbrzusza oraz w trakcie różnicowania zapalenia wyrostka robaczkowego i zapalenia w obrębie przydatków konsultacja chirurgiczno-ginekologiczna oraz zastosowanie metod laparoskopowych jest w pełni uzasadnione (1).
WADY WRODZONE
W postępowaniu z pacjentkami, u których rozpoznano wadę wrodzoną niewątpliwe znaczenie odgrywają doświadczenie i umiejętności poszczególnych klinicystów reprezentujących ośrodek podejmującego się takiego leczenia.
Odpowiednia diagnostyka w ginekologii dziecięcej w niektórych przypadkach jest nierozłącznie związana z koniecznością przeprowadzenia badania przedmiotowego po zastosowaniu leków sedacyjnych lub nawet w znieczuleniu ogólnym. Ma to na celu uzyskanie możliwie największej ilości informacji przed podjęciem decyzji o zabiegu operacyjnym i jego prawidłowym zaplanowaniu.
Laparoskopia jest cennym narzędziem zarówno diagnostycznym jak i leczniczym w sytuacji istnienia wad wrodzonych żeńskich narządów płciowych. W trakcie laparoskopii można diagnozować i oceniać między innymi możliwość endoskopowego leczenia resztkowych rogów macicy oraz jednoczasowo lub w późniejszym terminie wykonywać procedury korygujące istniejącą malformację (13). Można również oceniać występowanie endometriozy związanej z anomaliami utrudniającymi wydostawanie się krwi miesiączkowej drogą pochwową. Histeroskopia, która znajduje szerokie zastosowanie w diagnostyce i leczenia kobiet dojrzałych jest również wykorzystywana w ginekologii dziecięcej. W niektórych sytuacjach metody endoskopowe uzupełniają się wzajemnie. Laparoskopia odgrywa istotną rolę pomocniczą w trakcie histeroskopowego usuwania przegród macicy. Z drugiej strony histeroskopia może być pomocna w ocenie komunikacji resztkowego rogu macicy z jej jamą.
Pewną modyfikacją histeroskopii jest jej użycie jako vaginoskopii (2). Poszukiwanie i ewentualne usuwanie ciał obcych może być z powodzeniem przeprowadzane przy użyciu tej techniki zarówno w znieczuleniu ogólnym jak i w warunkach ambulatoryjnych. Upławy występujące u dzieci mogą łączyć się z istnieniem ciał obcych w pochwie. Stan ten należy wykluczyć najlepiej za pomocą metod endoskopowych przed podjęciem leczenia farmakologicznego (14).
Zastosowanie nowych metod koagulacji bipolarnej nawet podczas rozszerzania jamy macicy przy użyciu soli fizjologicznej wydaje się postępowaniem najbezpieczniejszym szczególnie u małych dzieci. Nie dochodzi w tych przypadkach do absorpcji znacznej ilości płynu hipotonicznego, jak to ma czasami miejsce po zastosowaniu glicyny czy sorbitolu. W ginekologii dziecięcej i dziewczęcej również w odniesieniu do narzędzi histeroskopowych szczególnie istotna jest ich miniaturyzacja.
W leczeniu operacyjnym wad wrodzonych poza wyborem jego sposobu należy również rozważyć odpowiedni moment jego przeprowadzenia. Leczenie operacyjne związane z wytworzeniem pochwy powinno być przeprowadzone bezpośrednio przed rozpoczęciem kontaktów płciowych i dlatego nieuzasadnione wydaje się przeprowadzanie operacji u młodszych dziewcząt. Istnieją również laparoskopowe metody umieszczenia szwów podciągających, które zastępują metody rozszerzania pochwy od zewnątrz (15). Laparoskopowo dokonuje się również zamknięcia szczytu nowo wytworzonej pochwy z kieszonki otrzewnej.
Operacje usunięcia gonad w przypadku ich dysgenezji wykonywane są obecnie coraz częściej na drodze laparoskopowej, niemniej ryzyko uszkodzenia sąsiednich struktur przy zastosowaniu tradycyjnych narzędzi laparoskopowych jest duże. Można w tych przypadkach zastosować pętlę lub nóż harmoniczny.
Bezwzględnie należy hołdować zasadzie, że techniki laparoskopowe mogą być stosowane jedynie wtedy gdy potrafimy zapewnić pacjentce takie same lub lepsze efekty leczenia jak na drodze otwartej chirurgii. Nie powinno się stosować najnowszych metod tylko i wyłącznie ze względu na modę, bez poparcia ich umiejętnościami zespołu operacyjnego.
Podsumowując należy podkreślić, że techniki endoskopowe znajdują szerokie zastosowanie w diagnostyce i terapii patologii spotykanych w ginekologii dziecięcej i dziewczęcej. Metody te stanowią również nadzieje na skuteczne a zarazem możliwie najbardziej oszczędzające postępowanie lecznicze u kobiet w młodym wieku. Ich promocja i szkolenie kadr medycznych są w związku z powyższym wyjątkowo potrzebne we współczesnej medycynie mając na celu dobro najmłodszych kobiet.
Piśmiennictwo
1. Zurawin R.K., et al.: Advanced surgical techniques in the pediatric and adolescent patient. Roundtable discussion. J. Pediatr. Adolesc Gynecol., 2002, 15, 183-91. 2. Logsdon V.K.: Common problems in pediatric and adolescent gynecologic surgery. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2001, 13, 453-8. 3. Kahn J.A., et al.: Microlaparoscopy with conscious sedation in adolescents with suspected pelvic inflammatory disease. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol., 1999, 12, 149-54. 4. Templeman C., et al.: Noninflammatory ovarian masses in girls and young women. Obstet. Gynecol., 2000, 96, 229-33. 5. Canis M., et al.: Laparoscopic management of adnexal masses: a gold standard? Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2002, 14, 423-8. 6. Esposito C., et al.: Laparoscopic management of ovarian cysts in newborns. Surg. Endosc. 1998, 12, 1152-4. 7. Sakala E., et al.: Management of antenatally diagnosed fetal ovarian cysts. Obstet. Gynecol. Surv., 1991, 46407-11. 8. Dolgin S.E.: Ovarian masses in the newborn. Semin. Pediatr. Surg., 2000, 9, 121-7. 9. Sanfilippo J.S., et al.: Laparoscopic surgery in girls and female adolescents. Semin. Pediatr. Surg., 1998, 7, 62-72. 10. Templeman C.L., et al.: The management of mature cystic teratomas in children and adolescents: a retrospective analysis. Hum. Reprod., 2000, 15, 2669-72. 11. Szpurek D., i wsp.: Nietypowe powikłanie laparoskopii. Blok Operacyjny 1998, 3-4, 101-3. 12. Śpiewankiewicz B., i wsp.: Laparoskopia u pacjentek po przebytych interwencjach w jamie brzusznej. Przegląd ginekologiczno-położniczy 2004, 4. 13. Kołodziejski L., i wsp.: Ciąża po usunięciu szczątkowego rogu macicy dwurożnej. Przegląd Ginekologiczno-połozniczy 2003, 3, 157-9. 14. Smith Y.R., et al.: Premenarchal vaginal discharge: findings of procedures to rule out foreign bodies. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol., 2002, 15, 227-30. 15. Fedele L., et al.: A new laparoscopic procedure for creation of a neovagina in Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Fertil Steril., 1996, Nov., 66(5), 854-7.
Nowa Medycyna 1/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna