Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 1/2004
Janusz Emerich
Ograniczenia leczenia operacyjnego w nowotworach narządów płciowych
Limitations of surgical treatment in gynecological malignancies
z Kliniki Ginekologii Instytutu Ginekologii i Położnictwa Akademii Medycznej w Gdańsku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Janusz Emerich
Streszczenie
Surgical treatment of gynecological malignancies gives patient a chance to rid off the neoplasmatic proccess. However new exploratory techniques have made this surgery less radical as before. Such factors as high age of the patients his poor general condition or both very high as well as very low stage of the neoplasmatic proccess result in limitation of surgical approach. Sometimes surgical skills of the medical staff, lack of access to realiable histopathology or diffuculties in cooperation with specialists in other medical fields also result in our limitation of the surgical approach. We have several types of surgical approach – radical, paliative, reproductive and explorative. We present all details of limitations to surgical treatment in such malignancies as: vulvar cancer, cervical cancer, ovarian cancer, endometrial cancer. In vulvar cancer we can limit the extensiveness of our surgery taking into account depth of invasion, location of the neoplasmatic process - either central or lateral egzophitic type, size of the tumour.
Limited surgical treatment of cervical cancer in young patient gives her a chance of maintaining further procreation. However it depends on the depth of invasion. Lack of invasion od limphatic vessels and also histological type G1.
Radical surgery in ovarian cancer depends on the stage of the neoplasmatic proccess, hystological type, age of the patient, general condition of the patient. Yet the true basis to limit our surgical approach gives us low stage (IA) together with histological maturity in young female.
In endometrial cancer stage I by FIGO gives us a chance to limit the surgical approach. It has ben shown that laparoscopy might be helpful in this malignant condition.
Chirurgia jako najstarsza metoda leczenia ciągle odgrywa zasadniczą rolę w radykalnym sposobie usuwania zmian nowotworowych. Współczesna chirurgia onkologiczna stała się specjalizacją narządową umożliwiającą wykonanie rozległych operacji w miejscach gdzie rozwinął się proces nowotworowy. Dzięki wielkiemu postępowi i rozwojowi technik badawczych nauk biochemicznych, biofizycznych i genetycznych w wielu schorzeniach onkologicznych nie jest już wymagana radykalność operacyjna.
Ograniczenia leczenia operacyjnego w nowotworach należy rozpatrywać z wielu przyczyn: zaawansowanego wieku chorej, złego stanu ogólnego leczonej, dużego zaawansowania choroby nowotworowej, jak też niskiego stopnia klinicznego zaawansowania procesu nowotworowego. W ginekologii onkologicznej z uwagi na przedstawione wyżej kryteria operacyjne wyróżnia się następujące rodzaje zabiegów chirurgicznych:
– operacje radykalne,
– operacje paliatywne,
– operacje wytwórcze,
– operacje zwiadowcze.
Operacje radykalne to zabiegi chirurgiczne, dzięki którym usuwany jest w całości nowotwór wraz z narządem, w którym powstał. Taki rodzaj operacji jako metoda samodzielna jest możliwy, gdy proces nowotworowy jest niezaawansowany, czyli w stadium lokalnym lub też lokoregionalnym tj. z przerzutami do najbliższych węzłów chłonnych, które w całości zostają usunięte.
Operacje paliatywne to zabiegi chirurgiczne wykonywane u chorych z zaawansowanym procesem nowotworowym narządu rodnego, które mają na celu pomniejszenie mas nowotworowych, a tym samym przedłużenie życia chorej, poprawienie jego jakości, zmniejszenie cierpienia. Operacje te pozwalają na przeprowadzenie następowego leczenia uzupełniającego, chemioterapii, radioterapii znacznie wydłużających życie.
Operacje wytwórcze są to różnego rodzaju operacje naprawcze mające na celu zmniejszenie skutków okaleczającego leczenia, którego dokonano podczas operacji paliatywnych czy radykalnych lub operacje przeprowadzone po leczeniu uzupełniającym chemioterapią, radioterapią – gdy osiągnięto całkowitą remisję kliniczną – zniesienie kalectwa, a tym samym przywrócenie jakości życia.
Operacje zwiadowcze, zwane też operacjami rozpoznawczymi, to typ zabiegów umożliwiających ustalenie precyzyjnego rozpoznania, a także stopnia zaawansowania procesu nowotworowego. Rozpoznanie histologiczne w onkologii i w ginekologii onkologicznej jest najważniejszym elementem w ustaleniu klinicznego rozpoznania. Od niego zależy dalsze postępowanie, podjęcie odpowiedniego leczenia.
SZCZEGÓŁOWE ZASADY OGRANICZENIA LECZENIA OPERACYJNEGO W NOWOTWORACH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH
Rak sromu
Radykalizm postępowania chirurgicznego w raku sromu jest obarczony znaczną liczbą wczesnych powikłań związanych przede wszystkim z gojeniem się rany pooperacyjnej, długą hospitalizacją oraz późniejszymi powikłaniami w postaci obrzęku kończyn dolnych, a także poczuciem okaleczenia, niekiedy zaburzeń psychoseksualnych w następstwie radykalnego wycięcia sromu.
Ostatnia modyfikacja klasyfikacji FIGO wprowadzona w 1994 jest wynikiem powszechnych dążeń do bardziej zachowawczego postępowania chirurgicznego u chorych na raka sromu (1). W ostatniej klasyfikacji FIGO wydzielony został stopień IA, który dotyczy grup chorych z guzami naciekającymi podścielisko na głębokość nie przekraczającą 1 mm. Według większości autorów u tych chorych można bez większego ryzyka wznowy zrezygnować z resekcji pachwinowych węzłów chłonnych (2, 3). Ustalenie rodzaju operacji i jej radykalności czy nieradykalności zależy od wielu czynników:
– zmiany pierwotnej – stopnia zaawansowania nowotworu,
– lokalizacji guza (centralne, obwodowe),
– stanu węzłów chłonnych,
– charakteru wzrostu guza: postać egzofityczna, postać endofityczna,
– wieku chorej,
– współistniejących chorób,
– stopnia sprawności chorej.
Biorąc pod uwagę ww. czynniki wyróżnia się następujące typy zabiegów chirurgicznych, które uwzględniają nieradykalność postępowania chirurgicznego w leczeniu raka sromu:
– częściowe wycięcie sromu – vulvectomia partialis,
– powierzchowne wycięcie sromu – vulvectomia superficialis.
W nowoczesnym postępowaniu leczenia chirurgicznego raka sromu powstał kierunek preferujący mniej radykalne postępowanie wycięcia skóry, niż metodą Waya – technika operacyjna „trzech cięć”. Technika „trzech cięć” ma za zadanie oszczędzanie części skóry i tkanki podskórnej, co ma wpływ na poprawę warunków gojenia rany pooperacyjnej i zmniejszenie powikłań (4). Lepsze warunki gojenia w przypadku techniki „trzech cięć” wynikają z mniejszego napięcia brzegów rany, mniejszej liczby zakażeń, skrócenia czasu zabiegu i zmniejszenia śródoperacyjnej utraty krwi (5).
Rak szyjki
O sposobie leczenia operacyjnego – jego radykalności czy ograniczeniu postępowania chirurgicznego decyduje ocena zaawansowania procesu nowotworowego w obrębie szyjki macicy:
1. głębokość inwazji,
2. wielkość powierzchni naciekania i umiejscowienie,
3. naciekanie naczyń limfatycznych,
4. typ histologiczny nowotworu i stopień jego dojrzałości.
Metody operacyjne ograniczonego leczenia chirurgicznego chorych na raka szyjki macicy:
1. konizacja części pochwowej,
2. amputacja szyjki macicy,
3. proste wycięcie macicy metodą przezbrzuszną z przydatkami, bez przydatków,
4. proste wycięcie macicy przez pochwę z przydatkami, bez przydatków,
5. proste wycięcie macicy drogą laparoskopową,
6. zewnątrzpowięziowe usunięcie macicy sposobem TeLinde (I klasa według Pivera),
7. trachelektomia połączona z usunięciem węzłów chłonnych.
Dzięki ograniczeniu leczenia operacyjnego w niezaawansowanych postaciach raka szyjki przy wykonaniu trachelektomii u młodych kobiet zachowują one płodność.
Rak jajnika
Radykalność postępowania chirurgicznego w raku jajnika ściśle jest uzależniona od stopnia klinicznego zaawansowania. Oszczędzające postępowanie chirurgiczne jest możliwe tylko w ściśle ustalonych grupach młodych kobiet, które pragną zachować zdolność rozrodczą, u których zaawansowanie kliniczne jest stwierdzone śródoperacyjnie.
Jak ustalił zespół ekspertów ograniczenie leczenia operacyjnego raka jajnika możliwe jest tylko w stopniu zaawansowania klinicznego IA, IB i przy wysokiej dojrzałości tkankowej nowotworu G1 (7). Ponadto za wyborem zabiegu oszczędzającego w raku jajnika przemawiają pewne postacie histologiczne jak guzy śluzowe.
Ograniczenie leczenia operacyjnego w raku jajnika może wynikać z bardzo złego stanu ogólnego pacjentki spowodowanego rozległym zaawansowaniem procesu nowotworowego czy też podeszłego wieku lub współistniejących schorzeń ogólnych.
Rak błony śluzowej trzonu macicy
Postępowanie chirurgiczne jest metodą z wyboru w leczeniu chorych na raka błony śluzowej macicy, powinno się je prowadzić we wszystkich możliwych przypadkach. Rodzaj operacji zależy od stanu chorej, stopnia zaawansowania klinicznego, rodzaju histologicznego nowotworu, jak też stopnia jego zróżnicowania. Dlatego w leczeniu chirurgicznym raka błony śluzowej trzonu macicy stosuje się następujące metody:
– proste wycięcie macicy z przydatkami przez powłoki,
– proste wycięcie macicy z przydatkami z dostępu pochwowego,
– rozszerzone radykalne wycięcie macicy z przydatkami wraz z usunięciem węzłów chłonnych miedniczych i okołoaortalnych,
– laparoskopowe usunięcie macicy z przydatkami bez lub z usunięciem węzłów chłonnych miedniczych, okołoaortalnych,
– operacje zwiadowcze,
– operacje cytoredukcyjne.
Pomimo przeprowadzonych przed leczeniem operacyjnym bardzo dokładnych i specjalistycznych badań diagnostycznych rodzaj planowanej operacji może się zmienić.
Ograniczenie postępowania chirurgicznego w leczeniu raka błony śluzowej trzonu macicy wynika ze stopnia zaawansowania klinicznego, jak też stanu ogólnego chorej, zważywszy, że schorzenie to występuje u kobiet starszych, obciążonych takimi współistniejącymi chorobami, jak cukrzyca, nadciśnienie, patologiczna otyłość. Proste wycięcie macicy z przydatkami możliwe jest u chorych, u których przeprowadza się śródoperacyjną ocenę makroskopową głębokości i rozległości naciekania śluzówki jamy macicy i mięśniówki.
Jak wykazano, głębokość nacieku nowotworowego jest ściśle związana z występowaniem przerzutów do węzłów chłonnych, a także z przeżywalnością chorych (8). Stwierdzenie ograniczenia nowotworu tylko do trzonu macicy, naciekania mniejszego niż grubości mięśniówki oraz nieznalezienie innych zmian w jamie brzusznej pozwalają na ograniczenie leczenia operacyjnego do prostego wycićcia macicy z przydatkami (9).
U chorych ze znaczną otyłością i współistniejącymi schorzeniami, które stanowią zagrożenie w razie operacji brzusznej należy rozważyć możliwość przeprowadzenia operacji usunięcia macicy metodą przezpochwową (10).
Wybierając ten sposób leczenia chirurgicznego należy bardzo dokładnie rozważyć, czy chora jest obciążona niskim czy dużym ryzykiem, zdając sobie sprawę, że ocena stopnia zaawansowania będzie niepełna. Wyniki leczenia przezpochwowego są zadowalające, a odsetek przeżyć pięcioletnich w pierwszym stopniu zaawansowania klinicznego z dojrzałością histokliniczną G1 wynosi 94% (11). Laparoskopowe wycięcie macicy z przydatkami to jeden z uznanych i coraz częściej stosowanych sposobów leczenia chorych na raka błony śluzowej trzonu macicy (12).
W raku trzonu macicy laparoskopia okazała się metodą nawet lepszą od przezpochwowego usunięcia macicy – jednak w wybranych przypadkach (13). U chorych z dużą nadwagą badaniem klinicznym nie można określić bez laparotomii rzeczywistego zaawansowania choroby w obrębie miednicy mniejszej i w jamie brzusznej. Nieocenioną rolę odgrywa tutaj laparoskopia diagnostyczna (14). Na jej podstawie można ocenić stopień zaawansowania procesu nowotworowego, a następnie podjąć decyzję, czy możliwe jest laparoskopowe usunięcie macicy z przydatkami i wycięcie stwierdzonych zmian w obrębie jamy brzusznej zgodnie z zasadami aseptyki onkologicznej. Wnioski wielu doniesień wykazały, że laparoskopia stała się świetną metodą diagnostyczną i operacyjną o stosunkowo niskim odsetku powikłań u chorych na raka błony śluzowej trzonu macicy i jednocześnie przyczynia się do skrócenia czasu hospitalizacji (15).
Operacje zwiadowcze niekiedy są przeprowadzane w celu określenia stopnia zaawansowania procesu nowotworowego oraz w celu podjęcia próby usunięcia zmian nowotworowych w obrębie jamy brzusznej. Są one wykonywane u chorych w III lub IV stopniu zaawansowania klinicznego.
Ze względu na trudności oceny charakteru zmian w obrębie przydatków i przymacicz, stopień kliniczny choroby nowotworowej dzięki przeprowadzeniu laparotomii zwiadowczej u części tych chorych może okazać się niższy lub też można potwierdzić stopień klinicznego zaawansowania choroby.
Operacje cytoredukcyjne są wykonywane głównie u chorych, u których po leczeniu pierwotnym wystąpiły wznowy lub też u tych, których proces nowotworowy obejmuje inne narządy, a poprzez przeprowadzenie cytoredukcji możliwe jest dalsze leczenie czy też poprawienie jakości życia.
Piśmiennictwo
1. FIGO News. Modyfications in th staging for stage I vulvar and stage cervical cancer. Int. J. Gynecol. Obstet., 1995, 50. 2. Hacker N.F., et al.: Superficially invasive vulvar cancer with nodal metastasis. Gynecol. Oncol. 1983, 15, 65-75. 3. Hacker N.F., Van der Velden J.: Conservative management of early vulvar cancer. Cancer., 1993, 71, 1673-1677. 4. Hacker N.F., et al.: Radical vulvectomy and bilateral inquinal lymphadenectomy through separate groin incision. Obstet. Gynecol., 1981, 58, 574-578. 5. Helm C.W., et al.: A matched comparison of single and triple incision technique as for the surgical tratment of carcinoma of the vulva. Gynecol. Oncol., 1992, 46, 150-156. 6. Darganet D., et al.: Laparoscopic vaginal radical trachelectomy: a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients. Cancer. 2000, 4, 15, 88, 1877-1878. 7. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Ovarian cancer: screening treatment, and follow up. Gynecol. Oncol., 1994, 55, 3, 4-14. 8. Creasman W., et al.: Surgical pathologic spread patterns of endometrial carcinoma cancer., 1987, 60, 2035-2041. 9. Goff B., Rice L.: Assessment of deepth of myometrial invasion in endometrial adecarcinoma. Gynecol. Oncol., 1990, 38, 46-49. 10. Bloss J., et al.: Use of vaginal hysterectomy for management of stage I endometrial cancer in the medically compromised patient. Gynecol. Oncol., 1991, 40, 74-78. 11. Peters W., et al.: The selective use of vaginal hysterectomy in the management of adenocarcinoma of the endometrium. Am. J. Obstet. Gynecol., 1983, 146, 285-289. 12. Donato D., Penalver M.: The current role of laparoscopic surgery in gynecologic oncology. Cancer Invest., 1996, 14, 482-490. 13. Elhage A., et al.: Endometrial cancer: total simple hysterectomy or vaginal hysterectomy? Abdominal or a vaginal route? Contracept Ferital Sex, 1996, 24, 830-833. 14. Vinatier D., et al.: Laparoscopy in gynaecological cancer. Surg. Oncolog., 1996, 5, 211-220. 15. Spirtos N., et al.: Cost and quality of life analyses of surgery for early endometrial cancer: Laparotomy versus laparoscopy. Am. J. Obstet. Gynecol., 1996, 174, 1795-1799.
Nowa Medycyna 1/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna