Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 10/1999
Dorota Waśko-Czopnik, Leszek Paradowski
Zaburzenia połykania w praktyce lekarskiej
Dysphagia in clinical practice
z Katedry i Kliniki Gastroenterologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. Leszek Paradowski
WPROWADZENIE
Połykanie jest złożonym aktem, w którym bierze udział jama ustna, gardło i przełyk, odbywającym się w trzech fazach: ustnej, gardłowej i przełykowej, przy czym faza ustna ma charakter dowolny, natomiast gardłowa i przełykowa – odruchowy.
I faza połykania (ustna) trwa do 30 sekund i pozostaje pod kontrolą okolic ruchowych kory mózgowej. Zależy ona od dowolnych ruchów języka i policzków, dzięki którym dochodzi do przeżucia i uformowania kęsa pokarmowego a następnie przesunięcia go ku tyłowi do cieśni gardła.
II faza połykania (gardłowa) trwa ok. 1-3 sekund i ma charakter odruchu niezależnego od woli, wyzwalanego przez podrażnienie kęsem receptorów w obrębie podniebienia miękkiego, łuków podniebiennych, podstawy języka i gardła. Skurcz mięśni okrężnych zwieraczy gardła prowokuje powstawanie fali perystaltycznej przesuwającej kęs pokarmowy ku dołowi do przełyku. Uniesienie podniebienia miękkiego oddzielającego jamę gardłową od nosowej i skurcz mięśni krtani zamykających szparę głosową zabezpiecza przed wpadnięciem kęsa do dróg oddechowych. Faza ta kończy się zamknięciem górnego zwieracza przełyku, przesunięciem krtani ku dołowi, rozszerzeniem szpary głośni i otwarciem odcinka gardłowego.
III faza połykania (przełykowa) trwa ok. 4-10 sek i obejmuje przesuwanie się kęsa do żołądka. Pokarmy stałe przesuwają się powoli, natomiast płyny szybko, bezpośrednio z gardła wlewają się do dolnej części przełyku. W momencie gdy fala perystaltyczna zbliża się do wpustu następuje jego rozluźnienie umożliwiające przedostanie się kęsa do żołądka.
Zarówno faza II jak i III mają charakter odruchowy, rozpoczynający się podrażnieniem receptorów w jamie ustnej, gardle i przełyku. Aferentna impulsacja biegnie poprzez nerw trójdzielny (V), językowo-gardłowy (IX) i błędny (X) do ośrodka połykania znajdującego się w mózgu (8, 9, 11).
Czynnościowo przełyk można podzielić na trzy części: górną obejmującą zwieracze gardłowo-przełykowe, środkową – zawierającą trzon przełyku i dolną, zwaną dolnym zwieraczem przełyku (in. zwieracz wpustu, zwieracz przełykowo-żołądkowy). Poprzez zmiany ciśnienia występujące w trakcie aktu połykania dochodzi także do zmiany ciśnienia w przełyku i jego zwieraczu, dzięki czemu powstająca fala perystaltyczna efektywnie przesuwa kęs pokarmowy. Rozchodzi się ona wzdłuż przełyku, z siłą wzrastającą ku jego części obwodowej (średnia prędkość ok. 2-4 cm/s). Po jej przejściu trzon ulega rozluźnieniu, natomiast ciśnienie w jego świetle wraca do spoczynkowej wartości ujemnej. Dolny zwieracz przełyku ulega odruchowemu rozkurczowi w momencie dojścia fali perystaltycznej, co wiąże się ze spadkiem jego ciśnienia. Stan taki utrzymuje się przez kilka sekund, a następnie napięcie zwieracza wpustu podnosi do wartości powyżej spoczynkowej (11).
DEFINICJA DYSFAGII
Zaburzeniami połykania (dysfagią) nazywamy trudności w formowaniu kęsa pokarmowego oraz przechodzeniu pokarmów płynnych i stałych z jamy ustnej do dalszych odcinków przewodu pokarmowego. Dysfagia stanowi wiarygodny objaw chorobowy występujący jedynie w trakcie samego aktu połykania, zależny od zaburzeń jego odpowiedniej fazy. Objaw ten jest na tyle charakterystyczny, że pozwala na ustalenie rozpoznania w dużym odsetku przypadków. (4)
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA ZABURZEŃ POŁYKANIA
W zależności od lokalizacji przyczyny, dysfagię dzieli się na:
– górną (czyli przedprzełykową lub ustno-gardłową),
– dolną (czyli przełykową).
W pierwszym przypadku możemy rozróżnić zaburzenia w przełykaniu zależne od spaczenia I lub II fazy połykania. Zaburzenie fazy I powoduje utratę przez chorego zdolności do formowania kęsa pokarmowego i przesuwania go w kierunku gardła, a w efekcie doprowadza do zalegania pokarmu w jamie ustnej. Zaburzenia te występują najczęściej w schorzeniach neurologicznych, zapaleniach lub podrażnieniach języka. Zaburzeniom II fazy połykania, objawiającym się kłopotami z przesunięciem płynu czy też kęsa przez dolną część krtani, towarzyszy kaszel, krztuszenie się, zwracanie pokarmu przez nos doprowadzające do zachłyśnięcia się, łzawienie, kichanie lub odruchy wymiotne. Zdarza się, że jedynym albo początkowym objawem zaburzeń w połykaniu ustno-gardłowym jest uczucie drapania w gardle i suchy kaszel pojawiający się podczas posiłku. Występują one między innymi w chorobach nowotworowych, chorobach zapalnych gardła i neurologicznych (8, 9, 11).
W dysfagii przełykowej występują zaburzenia połykania III fazy. Charakterystycznym objawem jest podawane przez chorego wrażenie zatrzymywania się kęsa oraz uczucie przylepiania się pokarmu w czasie jego wędrówki przez przełyk. Zazwyczaj towarzyszy mu uczucie gniecenia, rozpierania lub pełności za mostkiem, często w okolicy odpowiadającej lokalizacji zmiany w przełyku utrudniającej pasaż. Czasami, zwłaszcza jeśli przeszkoda znajduje się w niższym odcinku przełyku, powyższe dolegliwości mogą pojawiać się przy bardzo szybkim spożywaniu posiłków, u podstawy szyi a nawet mogą doprowadzać do zaburzeń II fazy połykania. Jednakże nawet w takim przypadku pierwsze objawy występują na poziomie odpowiadającym zwężeniu przełyku, natomiast dolegliwości z wyższych partii przełyku są zależne od gromadzenia się i zalegania treści pokarmowej (4, 8, 9, 11).
Dysfagii mogą towarzyszyć bóle związane z przełykaniem (odynofagia). Odynofagia występuje razem z dysfagią po urazach i w zapaleniu przełyku (ostre, bakteryjne, wirusowe i grzybicze zapalenia gardła, zapalenia migdałków podniebiennych) oraz jako objaw przemijający po spożyciu zbyt gorących potraw i płynów, po delikatnych urazach przełyku związanych z połykaniem źle przeżutych lub suchych i twardych pokarmów, a także przy występowaniu nowotworów złośliwych jamy ustnej i gardła. Zdarza się, iż u niektórych chorych może współistnieć dysfagia i odynofagia, np. przy przewlekłych infekcjach grzybiczych (kandydoza przełyku u chorych z AIDS) lub po chemio- czy radioterapii.
Innym stanem, który należy odróżnić od dysfagii, jest gałka histeryczna (globus, kłębek), objawiająca się stałym odczuwaniem przeszkody w gardle. U znacznej większości chorych jej przyczyna nie jest ustalona i prawdopodobnie ma związek z różnicami w percepcji bodźców przełykowych, nie mając zazwyczaj związku z połykaniem. Sam akt połykania często łagodzi objaw gałki, która przypomina uczucie dławienia odczuwane w czasie przeżywania wzruszeń. Stan ten często jest wiązany z zaburzeniami o charakterze nerwicy. Jednakże należy ostrożnie wysuwać takie rozpoznanie, bowiem kłębek może być wczesnym objawem raka krtaniowej części gardła, nagłośni lub organicznych chorób przełyku, np. nadmiernego napięcia górnego zwieracza przełyku, refluksu przełykowego (1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11).
Tabela 1.
DysfagiaZaburzenie fazy połykaniaObjawy
GórnaIZaleganie pokarmu w jamie ustnej i trudności w uformowaniu kęsa pokarmowego
IITrudności w przesuwaniu kęsa pokarmowego, kaszel, krztuszenie się, zwracanie pokarmu przez nos, zachłyśnięcia w trakcie posiłku, łzawienie, kichanie, odruchy wymiotne, uczucie drapania w gardle i suchy kaszel w trakcie posiłku.
DolnaIIIUczucie zatrzymywania się kęsa przy przechodzeniu przez przełyk, rozpierania, gniecenia, pełności za mostkiem, bóle w klatce piersiowej.
ETIOLOGIA ZABURZEŃ POŁYKANIA
Dysfagia przedprzełykowa jest w 80% wynikiem zaburzeń nerwowo-mięśniowych, pozostałe 20% to przyczyny zależne od miejscowych zaburzeń strukturalnych, przeciwnie do dysfagii przełykowej, gdzie w 85% upośledzenie aktu połykania wiąże się z zaburzeniami strukturalnymi, a jedynie w 15% z motorycznymi (4).
Dysfagia neurogenna może być związana z uszkodzeniem na różnych piętrach układu nerwowego: nadjądrowym, jąder nerwów ruchowych i czuciowych uczestniczących w procesie połykania, nerwów obwodowych, procesów patologicznych złącza nerwowo-mięśniowego i ew. komórek mięśniowych.
Najczęściej występującą przyczyną dysfagii na tle uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego są powikłania naczyniowe pod postacią ostrego niedokrwienia mózgu, zatoru, zmiany krwotocznej, gdzie dysfagia może być pochodzenia korowego, podkorowego lub opuszkowego. Inne najczęściej spotykane przyczyny to guzy mózgu, ogniska demielinizacyjne i zmiany pourazowe. Także obustronne uszkodzenie górnego motoneuronu z towarzyszącymi objawami zespołu pseudoopuszkowego i opuszkowego, liczne choroby neurodegeneracyjne takie jak stwardnienie boczne zanikowe (SLA) i zaniki wieloukładowe (porażenie postępujące nadjądrowe, zwyrodnienie striatonigralne) oraz wady wrodzone podstawy czaszki, są częstymi przyczynami zaburzeń połykania, które stanowią jedną z głównych przyczyn zgonów w tych przypadkach. Dysfagia może występować również w zespołach pozapiramidowych, takich jak choroba Parkinsona, pląsawica. Zmiany położenia głowy powodujące zmianę relacji pomiędzy jamą ustną i gardłem wpływają negatywnie zarówno na proces połykania jak i ochronę dróg oddechowych przed aspiracją treści pokarmowej. Ciągłe zmiany postawy, drżące ruchy języka z zaburzeniem koordynacji mięśni języka i policzków, uniemożliwiają sprawny transport kęsa i powodują utrudnienia w zapoczątkowaniu aktu połykania, doprowadzając do cofania się posiłku przez nos, kaszlu i krztuszenia. W chorobie Huntingtona i chorobie tikowej charakter zaburzeń połykania jest podobny, związany z obniżoną koordynacją ruchów mimowolnych, oddychania i przełykania oraz zmiennym napięciem mięśni, na który nakłada się efekt ciągłej zmiany pozycji ciała. W neuropatiach takich jak np. w przebiegu błonicy, zatruciu jadem kiełbasianym, zapaleniu rogów przednich istoty szarej rdzenia, wścieklizny, sarkoidozy, cukrzycy, dochodzi do względnie wybiórczego uszkodzenia włókien nerwów czaszkowych związanych z połykaniem. Szczególnym problemem jest zagadnienie polineuropatii cukrzycowej, gdzie poza neuropatią włókien ruchowych dochodzi także do uszkodzenia włókien autonomicznych (w cukrzycy ponad 50% chorych ma zaburzenia o charakterze dysfagii) (9). Ten sam element uszkodzenia włókien autonomicznych przyczynia się do powstawania dysfagii w kolagenozach, amyloidozie, zespole Sjögrena. Zaburzenia przewodzenia nerwowo-mięśniowego w miastenii i zespołach miastenicznych powodują wystąpienie zaburzeń czynności mięśni żwaczy, krtani i gardła, podobnie jak w niektórych miopatiach (dystrofia oczno-gardłowa, dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa, miopatie mitochondrialne, dystrofia miotoniczna), jak również w chorobach zapalnych mięśni (zapalenie skórno-mięśniowe, wielomięśniowe, zapalenie mięśni z wtrętami) (2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 13).
Miejscowe zmiany strukturalne zwężające światło gardła są stosunkowo rzadkie. Należą tu między innymi: nowotwory dolnej części gardła lub górnej części przełyku (rak, mięśniak gładkokomórkowy), stany zapalne błony śluzowej np. angina, ropień okołomigdałkowy lub tylnej ściany gardła, gruźlica, kiła. Ucisk z zewnątrz przez powiększony gruczoł tarczowy, duże przednie osteofity towarzyszące zmianom zwyrodnieniowym kręgosłupa szyjnego, pakiety węzłów chłonnych czy stan po zabiegach chirurgicznych na krtani i szyi, mogą stanowić przyczynę trudności w połykaniu (8, 11, 13). Zaburzenia czynnościowe górnego zwieracza przełyku pod postacią opóźnionego rozkurczu lub przedwczesnego zamknięcia spowodowanego obecnością uchyłka Zenkera inicjują trudności w połykaniu (11). Do dysfagii ustno-gardłowej może dojść także na tle psychonerwic, kiedy to w tej postaci dochodzi do konwersji objawów. Jednak aby z pewnością rozpoznać zaburzenia połykania na tym tle, należy stanowczo wykluczyć wszystkie wyżej wymienione przyczyny dysfagii (1, 2, 7, 11).
Tabela 2. Przy czyny dysfagii przedprzełykowej.
I.Zaburzenia nerwowo-mięśniowe1. Choroby ośrodkowego układu nerwowego:
mm- ostre niedokrwienie mózgu pochodzenia naczyniowego (zakrzep, zator, krwotok śródczaszkowy)
mm- zespół opuszkowy i rzekomoopuszkowy
mm- choroby neurodegeneracyjne (stwardnienie boczne zanikowe, stwardnienie rozsiane)
mm- zaniki wieloukładowe (porażenie postępujące nadjądrowe, zwyrodnienie striatonigralne)
mm- guzy mózgu
mm- wiąd rdzenia
1. Zespoły pozapiramidowe:
mm- choroba Parkinsona
mm- pląsawica Huntingtona
mm- dyskinezy późne
2. Neuropatie obwodowe:
mm- zespół Guillain-Barre
mm- błonica
mm- zatrucie jadem kiełbasianym
mm- poliomyelitis
mm- sarkoidoza
mm- cukrzyca
mm- zespół Sjogrena
mm- skrobiawica
mm- kolagenozy (sklerodermia, toczeń trzewny, zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe)
3. Miastenia i zespoły miasteniczne
4. Miopatie:
mm- dystrofia oczno-gardłowa
mm- dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa
mm- miopatie mitochondrialne
mm- dystrofia miotoniczna
IIMiejscowe zmiany strukturalnemm- nowotwory (mięśniak gładkokomórkowy, chłoniak, rak gardła, migdałka)
mm- zmiany zapalne (angina, ropień okołomigdałkowy, pozagardłowy, gruźlica, kiła)
mm- ucisk z zewnątrz (wole, osteofity w przebiegu chorób zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego,
mm- pakiety węzłów chłonnych)
mm- stan po zabiegach chirurgicznych krtani i szyi
mm- ciało obce
mm- wrodzone zmiany błoniaste
IIIZaburzenia czynnościowe górnego zwieracza przełykumm- opóźniony rozkurcz
mm- przedwczesne zamknięcie (uchyłek Zenkera)
mm- objawy konwersyjne w psychonerwicach
W praktyce internistycznej często spotyka się chorych, którzy podają trudności w połykaniu zlokalizowane poniżej zwieracza ustno-gardłowego. W tabeli 3 zawarto najczęstsze przyczyny dysfagii przełykowej.
Tabela 3. Przyczyny dysfagii przełykowej (wg 11).
1.Zwężenie organiczne przełykuNowotwory
Uchyłki
Choroba refluksowa przełyku
Zwężenia po oparzeniach substancjami żrącymi
Pierścieniowatość przełyku
Błoniastość przełyku
Zwężenia pozapalne i powrzodowe wywołane lekami, promieniami rtg
2.Zaburzenia motoryczneAchalazja
Rozlany kurcz przełyku
Choroba refluksowa przełyku
Kolagenozy
Cukrzyca
Leki
3.Schorzenia narządów sąsiednichWada mitralna
Wole zamostkowe
Guzy śródpiersia
Rak oskrzela
Wady tętnicy podobojczykowej
Przepukliny okołoprzełykowe
Przebyte zabiegi kardiochirurgiczne i torakochirurgiczne
Pozycja leżąca u chorych ze schorzeniami CUN

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz innych artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 20 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Bilikiewicz T.: Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa, 1973. 2. Cook I.J., Kahrilas P.J.: AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology, 1999; 116(2):455-478. 3. Dowżenko A.: Niedokrwienie mózgu. Choroby pochodzenia naczyniowego mózgu i rdzenia kręgowego. [W:] Neurologia kliniczna; Wald I. Członkowska A. red., Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa, 1987 r. 4. Halama A.R.: Kliniczne podejście otolaryngologa do chorego z dysfagią. Otolaryngologia Polska 1995 r., tom XLIX, 19:29-36. 5. Hamdy S. et al.: Recovery of swallowing after dysphagic stroke relates to functional reorganisation in the intact motor cortex. Gastroenterology, 1998, 115(5):1104-1112. 6. Jach K.: Rola badań elektrofizjologicznych w ocenie dysfagii. Otolaryngologia Polska 1995 r., tom XLIX, 19:37-40. 7. Jamrozik Z.: Dysfagia neurogenna. Otolaryngologia Polska 1995 r., tom XLIX, 19:46-50. 8. Kirchmayer S.: Symptomatologia i zespoły psychonerwicowe. [W:] Gastroenterologia kliniczna, Konturek S. red. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1987 r. 9. Knapik Z.: Symptomatologia chorób przewodu pokarmowego. [W:] Choroby wewnętrzne. Wojtczk A. red. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995 r. 10. Kubiczkowa J. i wsp.: Przyczynek do diagnostyki różnicowej dysfagii. Otolaryngologia Polska 1995 r., tom XLIX; 19:332-334. 11. Nowak A.: Zaburzenia połykania. [W:] Diagnostyka różnicowa objawów chorobowych. Kokot F., Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa, 1990 r. 12. Paradowski L.: Badania manometryczne w diagnostyce zaburzeń czynnościowych przełyku. Polski Tygodnik Lekarski 1996 r., tom LI, 1418: 242245. 13. Paradowski L.: Dysfagia pochodzenia przełykowego. Otolaryngologia Polska, 1995r., tom XLIX, 19:41-46. 14. Paradowski L. i wsp.: Testy diagnostyczne w badaniach manometrycznych przełyku, Post. Nauk Medycznych 1995 r., tom VIII, 287-290.
Nowa Medycyna 10/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna