Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 10/1999
Janusz Ciok
Żywienie w patogenezie i leczeniu nieswoistych zapalnych chorób jelit
Nutrition in pathogenesis and treatment of inflammatory bowel disease
z Kliniki Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jan Dzieniszewski
Rola czynników żywieniowych w leczeniu chorych z nieswoistnymi zapalnymi chorobami jelit często bywa niedoceniana. Tymczasem objawy choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, takie jak biegunka, bóle brzucha, nudności i chudnięcie są przez chorych często wiązane z ich żywieniem. U niektórych osób bóle lub biegunka pojawiają się po zjedzeniu posiłku. Wielu chorych oczekuje zatem precyzyjnie określonych zaleceń dietetycznych widząc w nich najważniejszy element leczenia. Jednak, w przeciwieństwie do takich chorób jak cukrzyca, hyperlipidemie lub choroba trzewna, w nieswoistych chorobach zapalnych jelit nie ma jednolitych reguł postępowania dietetycznego, które można zalecać każdemu choremu niezależnie od postaci i nasilenia choroby. Zasady leczenia dietetycznego są nieco inne w przypadku choroby Crohna niż we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Dieta w okresach nasilenia objawów choroby różni się od żywienia w okresie jej zacisza. Co więcej, spotyka się duże różnice w reakcji na określone żywienie u poszczególnych chorych. Dlatego też każdego chorego powinno się oceniać i leczyć indywidualnie a omówione poniżej reguły należy traktować jedynie jako wskazówki użyteczne w dobraniu odpowiedniej diety w określonej sytuacji klinicznej. Tym niemniej leczenie żywieniowe, poza leczeniem farmakologicznym i chirurgicznym, jest ważnym elementem skutecznej terapii tych schorzeń.
Znaczenie żywienia w patogenezie nieswoistych zapalnych chorób jelit
Etiopatogeneza wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Crohna nie jest dotychczas wystarczająco poznana. Uważa się, że przyczyna tych chorób raczej nie wiąże się bezpośrednio z czynnikami żywieniowymi. Jednak dieta może wpływać na ujawnienie się chorób, przebieg kliniczny oraz nasilenie dolegliwości w okresach zaostrzeń. Udowodniono statystycznie, że karmienie piersią w wieku niemowlęcym jest czynnikiem chroniącym przed chorobą Crohna oraz, w mniejszym stopniu, przed colitis ulcerosa. Przypuszcza się, że ten korzystny efekt wiąże się z lepszym rozwojem śluzówki jelita przy karmieniu piersią oraz ochronnym działaniem mleka kobiecego przeciwko infekcjom pokarmowym (3).
Jako czynnik spustowy dla wystąpienia zmian zapalnych bywa rozważana alergia pokarmowa. Mechanizm ten nie został jednak dotychczas przekonująco potwierdzony (27).
Kilka badań wykazało, że chorzy z chorobą Crohna w okresie przed wystąpieniem objawów choroby spożywali większe ilości cukru i słodyczy w porównaniu do ogólnej populacji. Wiadomo, że cukier zwiększa przepuszczalność jelita, zmienia też skład flory bakteryjnej w jelitach (26). Nie jest pewne, czy ten mechanizm ma znaczenie praktyczne w patogenezie choroby. Analiza historii żywienia u osób z nieswoistymi zapalnymi chorobami jelit wskazuje na niższe spożycie owoców, witaminy C i magnezu w okresie przed ujawnieniem się choroby oraz wyższym spożyciem tłuszczów (9). Pewne znaczenie przypisuje się większemu spożyciu potraw typu fast food, w których zawarty jest tłuszcz używany wielokrotnie do smażenia (20).
Zaburzenia stanu odżywienia
Stan odżywienia wielu chorych jest zły. Niedowaga występuje u około 70% wszystkich chorych z przewlekłymi nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit a wśród chorych z chorobą Crohna jest jeszcze częstsza. U 60 do 80% chorych stwierdza się niedokrwistość (10, 11). Częstość występowania poszczególnych zaburzeń stanu odżywienia w nieswoistych zapalnych chorobach jelit przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Częstość występowania zaburzeń stanu odżywienia w nieswoistych zapalnych chorobach jelit (wg 3).
 Choroba CrohnaColitis ulcerosa
Niedowaga70%18-55%
Nietolerancja laktozy30-40%25-65%
Hypoalbuminemia25-80%0-10%
Niedokrwistość25-85%22-68%
mm- niedobór kwasu foliowego50-79%5-20%
mm- niedobór witaminy B1216-39%8-30%
mm- niedobór żelaza10-44%30-80%
Choroby kości związane z niedoborami żywieniowymi24-39%0-15%
Zespół niedoboru niezbędnych kwasów tłuszczowych2-5%0-2%
Niedobór wapnia20-60%0-46%
Niedobór magnezu30-68%2-55%
Niedobór cynku42-92%12-52%
Na stan odżywienia chorych z zapalnymi chorobami jelit wpływa kilka czynników. Należy do nich: 1) ilość i jakość jedzenia 2) trawienie 3) absorpcja składników odżywczych 4) straty składników pokarmowych.
Jedną z przyczyn niedoborów jest niedostateczne żywienie. Wielu chorych obawia się jedzenia. Postępują oni według zasady „lepiej nie jeść nic niż zjeść coś co mi zaszkodzi”. Inni, u których występuje nietolerancja niektórych pokarmów (np. pokarmów mlecznych – nietolerancja związana z uszkodzeniem w przebiegu zapalenia rąbka szczoteczkowego nabłonka jelita zawierającego laktazę) unikają tych pokarmów, co jest przyczyną złego zbilansowania diety. W okresach zaostrzenia choroby łaknienie obniża się jeszcze bardziej.
Inną przyczyną występowania niedoborów jest utrata składników odżywczych poprzez uszkodzoną zapalnie błonę śluzową jelita. Zwłaszcza w przypadku choroby Crohna utrata białka w tym mechanizmie jest bardzo duża powodując wystąpienie hypoalbuminemii u większości chorych w czasie zaostrzeń. Następstwem utraty białka jest osłabienie, chudnięcie, upośledzone gojenie się zmian zapalnych i pogorszenie zdolności odpowiedzi immunologicznej organizmu.
Biegunka, będąca w wielu przypadkach wiodącym objawem choroby, powoduje nie tylko utratę dużych ilości wody ale również wielu składników mineralnych i innych składników odżywczych.
Zaostrzenie kliniczne wiąże się z dużym nasileniem podstawowej przemiany materii. W takiej sytuacji zapotrzebowanie organizmu na energię, podstawowe składniki odżywcze i substancje aktywne ulega wyraźnemu zwiększeniu.
Podsumowując, w nieswoistych chorobach zapalnych jelit często mamy do czynienia z sytuacją, w której zapotrzebowanie na różne składniki odżywcze jest podwyższone, natomiast ich podaż i/lub możliwość ich wykorzystania jest obniżona (17, 24). Tabele 2 oraz 3 uwidaczniają przyczyny zaburzeń stanu odżywienia w obu omawianych chorobach z uwzględnieniem mechanizmów mogących powodować te zaburzenia.
Tabela 2. Przyczyny zaburzeń stanu odżywienia chorych z colitis ulcerosa (wg 17).
 Zmniejszona podaż w diecieZaburzenia trawieniaZaburzenia wchłanianiaUtrata ze stolcem
Węglowodany++++  
Tłuszcze++(+)++++
Białko+++++++++
Wapń+++ ++++++
Magnez++ +++++
Cynk++ +++++
Kwas foliowy++ + 
Witamina B12+   
Żelazo  ++++
Tabela 3. Przyczyny zaburzeń stanu odżywienia u chorych z chorobą Crohna (wg 17).
 Zmniejszona podaż w diecieZaburzenia trawieniaZaburzenia wchłanianiaUtrata ze stolcem
Węglowodany++++  
Tłuszcze+++++(+)+++
Białko++++++++++
Wapń+++ ++++++
Magnez++ +++++
Cynk++ +++++
Kwas foliowy++ +++ 
Witamina B12++ +++ 
Witamina A++ ++++++
Witamina D++ +++ 
Witamina K++ +++ 
Zaburzenia stanu odżywienia występujące w chorobie Crohna i colitis ulcerosa nieco się od siebie różnią. Jest to związane z inną lokalizacją zmian zapalnych w każdej z tych chorób. Zmiany w colitis ulcerosa prawie zawsze obejmują wyłącznie jelito grube. Natomiast najczęstszym umiejscowieniem zmian w chorobie Crohna jest końcowy odcinek jelita cienkiego (ileum terminale), chociaż mogą one być zlokalizowane w każdej części przewodu pokarmowego. We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego niedobory są zwykle mniejsze niż w chorobie Crohna, bowiem stan zapalny nie obejmuje jelita cienkiego mającego zasadnicze znaczenie dla wchłaniania składników odżywczych (22).
Niedobory występujące w przebiegu omawianych chorób mogą z kolei być przyczyną wielu powikłań pozajelitowych. Są one wymienione w tabeli 4.
Tabela 4. Pozajelitowe powikłania zapalnych chorób jelit związane z niedoborami (wg 26).
Nazwa powikłaniaChoroba CrohnaColitis ulcerosaObjawy kliniczne
Niedobory witaminowe+-osteomalacja, zanik mięśni, nocna ślepota, zaburzenia smaku, nadmierne rogowacenie, niedokrwistość
Niedobory składników mineralnych+-niedokrwistość, osteomalacja, zaburzenia wzrostu, zaburzenia gojenia się ran, oligospermia, niedobory immunologiczne
Niedobory białkowe+-obrzęki, zanik mięśni
Nadmiar szczawianów + utrata wody++złogi w nerkach
Niedobór kwasów żółciowych+-złogi w pęcherzyku żółciowym
Utrata krwi-+niedokrwistość
Cele leczenia dietetycznego
Zadaniem leczenia dietetycznego w nieswoistych zapaleniach jelit jest dostarczenie ustrojowi wszystkich niezbędnych składników pokarmowych oraz uzupełnienie zaistniałych niedoborów. Jednocześnie należy wyeliminować lub ograniczyć pokarmy drażniące błonę śluzową jelit, pobudzające perystaltykę jelit lub nasilające fermentację. Dieta powinna być dobrze przyswajalna.
Skład zalecanej diety zależy od następujących czynników:
1. Okresu choroby (zaostrzenie lub remisja);
2. Stanu odżywienia chorego;
3. Ewentualnego występowania zaburzeń wchłaniania;
4. Występowania biegunki lub zaparcia;
5. Charakteru stosowanego leczenia farmakologicznego.
Dieta w zaostrzeniach choroby
Zaostrzenia przewlekłych zapalnych chorób jelit bywają związane z wieloma czynnikami. Czynniki żywieniowe nie wydają się odgrywać decydującej roli w ich powstawaniu. Nie decydują one również o ciężkości rzutu choroby. Natomiast właściwe leczenie żywieniowe jest istotnym elementem terapii w tych przypadkach.
Podstawą postępowania dietetycznego w okresie ostrym jest odbarczenie chorego jelita poprzez zastosowanie diety płynnej. Straty wody i elektrolitów w związku z biegunką są wówczas duże, stąd też olbrzymie znaczenie ma odpowiednia ilość płynów. Dobrze tolerowane są woda i słaba herbata. Należy unikać mocnej herbaty i kawy bowiem stymulują one kurczliwość jelit. Nie poleca się picia soków warzywnych i owocowych, ponieważ cukry w nich zawarte mogą podlegać fermentacji przyczyniając się do rozdęcia jelit. Jeżeli nie udaje się uzyskać dobrego nawodnienia drogą doustną, podaje się płyny i elektrolity drogą dożylną. O ile w czasie 2-3 dni utrzymuje się duże nasilenie objawów, należy rozważyć wprowadzenie żywienia dojelitowego lub parenteralnego.
Na rynku istnieją przemysłowo otrzymane diety płynne (syntetyczne diety zbilansowane) zawierające aminokwasy, węglowodany, kwasy tłuszczowe, elektrolity i witaminy w wodnym roztworze. W swoim składzie nie mają one błonnika. Zawartość tłuszczów jest bardzo niska, często nie przekracza 2% kaloryczności odżywki. Diety te bywają też nazwane dietami bezresztkowymi, elementarnymi lub dietą kosmonautów (pierwszą taką dietę opracowało NASA dla potrzeb lotów kosmicznych). Składniki przemysłowej diety płynnej są szybko i całkowicie wchłaniane w proksymalnej części jelita cienkiego nie przekraczającej 100 cm od zagięcia dwunastniczo-czczego. Pozwala to na osiągnięcie wydatnego zmniejszenia ilości stolców oraz zmniejszenia ilości flory bakteryjnej w jelitach (1).
W obecnie stosowanych płynnych dietach przemysłowych miejsce aminokwasów często zajmują dwu- i trójpeptydy będące produktami enzymatycznej hydrolizy laktoalbuminy. Są one równie dobrze wchłaniane jak pojedyncze aminokwasy a jednocześnie znacznie tańsze. Mają też zdecydowanie lepszy smak, stąd też są lepiej tolerowane przez chorych (15). Odżywki elementarne i peptydowe stanowią łącznie grupę odżywek niskocząsteczkowych, znanych też pod nazwą diet chemicznie zdefiniowanych. Przykłady takich odżywek to: Vivonex, Vivasorb, Peptisorb, E028, Nutricomp Peptid F, Salvipeptid Liquid MCT, Survimed, Instant, Survimed OPD i Terapin.
Istnieją również odżywki wysokocząsteczkowe, składające się całkowicie lub częściowo z wysokocząsteczkowych składników pokarmowych (białek, tłuszczów i węglowodanów), najczęściej z dodatkiem składników mineralnych i witamin a nie zawierające błonnika. Odżywkami tego typu są: Biosorb Drink, Enteral 400, Fortison, Trisorbon, Peptamen, Ensure, Osmolite, Fresubin Flussig, Nutrodrip Standard i Salvimulsin Standard. Należy pamiętać, aby u chorych z zapalnymi chorobami jelit stosować wyłącznie odżywki nie zawierające w swoim składzie błonnika, laktozy oraz karaginianu (dodatku spożywczego E 407). Karaginian, ekstrakt otrzymywany z niektórych alg, powoduje owrzodzenia jelit u zwierząt laboratoryjnych (13). Chociaż nie udowodniono takiego wpływu u ludzi to jednak odżywki zawierające karaginian zawierają ostrzeżenie aby nie stosować ich u chorych z zapalnymi chorobami jelit. Odżywki niskocząsteczkowe mają gorszy smak niż wysokocząsteczkowe i dlatego stosuje się je zwykle poprzez sondę wprowadzoną poprzez nos do dwunastnicy. Pojawiły się jednak preparaty niskocząsteczkowe, które można z powodzeniem pić, na przykład Salvipeptid MCT Mocca, Survimed Instant Orange/Banana i zupa Oxtail. Należy rozpocząć podawanie diety płynnej począwszy od 300-500 ml w pierwszej dobie stosowania a następnie ilość jej stopniowo zwiększać. Im większy odcinek jelita cienkiego jest zajęty przez zapalenie tym gorsze jest trawienie oraz wchłanianie jelitowe. W ciężkich zaostrzeniach choroby preferowane są raczej diety niskocząsteczkowe (6, 8, 18).
Wydaje się, że odżywki zawierające glutaminę mogą mieć szczególnie korzystny efekt w chorobach zapalnych jelit. Glutamina ma wyraźny wpływ troficzny na tkanki jelita cienkiego, jest bardzo dobrym substratem energetycznym dla komórek jelita cienkiego oraz grubego, wykazuje też wpływ immunomodulacyjny (12). Jak dotychczas brakuje jednak danych klinicznych potwierdzających powyższe spostrzeżenia.
Wskazania oraz przeciwwskazania do stosowania przemysłowych diet płynnych w przewlekłych chorobach zapalnych jelit zebrane są w tabeli 5. Kilka z nich wymaga pewnego omówienia. Odżywki są szczególnie polecane (a kortykoterapia odradzana) u chorych dzieci i osób w wieku młodzieńczym. Występujące wówczas niedobory, które można wyrównać za pomocą lecenia dietetycznego, potencjalnie mogą spowodować zaburzenia wzrostu, natomiast terapia kortykosterydami bywa przyczyną objawów niepożądanych utrzymujących się do końca życia. Zwężenia jelit, o ile są związane z bliznowaceniem a nie z obrzękiem zapalnym, nie ustępują w czasie stosowania diety płynnej. Właściwym postępowaniem jest wtedy leczenie operacyjne. Tym niemniej dolegliwości związane z utrudnieniem pasażu mogą zmniejszyć się w czasie leczenia dietą przemysłową, co jest związane nieobecnością błonnika w takiej diecie. Krótkotrwałe stosowanie żywienia dojelitowego może również pozwolić na opanowanie niedoborów. Kilkudniowe opóźnienie operacji związane ze stosowaniem diety płynnej nie jest zatem postępowaniem błędnym. Jeżeli zwężenie jest wyrazem obrzęku śluzówki w przebiegu zapalenia to dieta płynna może przyczynić się do zmniejszenia obrzęku i ustąpienia objawów stenozy. Stosowanie odżywek w przypadku współistnienia kolonizacji bakteryjnej jelita cienkiego utrudnia znacznie leczenie kolonizacji poprzez dostarczanie składników odżywczych dla patogennej flory jelitowej. Obecność przetok i ropni wymaga raczej leczenia operacyjnego. Jeżeli u chorego z przetoką lub ropniem występują nasilone objawy niedoborowe, to lepszą metodą przygotowania go do zabiegu jest całkowite żywienie pozajelitowe (4).
Tabela 5. Wskazania i przeciwwskazania do stosowania diety przemysłowej w przewlekłych nieswoistych zapaleniach jelit (wg 12).
WskazaniaPrzeciwwskazania
Ostra faza choroby.Okres remisji.
Dzieciństwo lub wiek młodzieńczy chorego.Choroba obejmująca tylko odbytnicę.
Oporność na kortykosterydy.Chory nie wyraża zgody lub źle toleruje dietę przemysłową.
Zła tolerancja kortykoterapii.Kolonizacja bakteryjna jelita cienkiego.
Zwężenie jelita spowodowane obrzękiem błony śluzowej.Obecność przetok lub ropni.
Obecność ciasnych lub mnogich zwężeń.
Wiele badań wykazało, że korzystny efekt terapeutyczny można osiągnąć zarówno przy zastosowaniu diety elementarnej i peptydowej. Metaanaliza danych pochodzących z kilku badań nie wykazuje wyraźnej przewagi którejś z tych diet (4) lub nieznaczną przewagę diety elementarnej (10, 25). Ponieważ dieta peptydowa jest lepiej tolerowana przez chorych a jednocześnie mniej kosztowna to powinna być zalecana w większości przypadków.
Należy unikać stosowania diet zawierających długołańcuchowe kwasy tłuszczowe. Jak wykazują wyniki badań kontrolowanych mogą one hamować wystąpienie remisji choroby (16).
Możliwe jest stosowanie diety płynnej również w warunkach domowych. Zazwyczaj pacjenci dobrze tolerują odżywki, toteż u większości z nich udaje się uniknąć zakładania cewnika nosowo-dwunastniczego. Duża grupa chorych może uniknąć w ten sposób hospitalizacji (2). Ocenia się, że stosowanie diety płynnej jako jedynego leczenia pozwala na opanowanie ostrej fazy choroby u 40 do 90% chorych (10, 12). Jest to zatem metoda warta polecenia, dająca jednak gorsze rezultaty niż stosowanie kortykosterydów. Ma zastosowanie zwłaszcza jako uzupełnienie kortykoterapii oraz w przypadkach objawów ubocznych występujących w czasie leczenia hormonami kory nadnerczy.
W wybranych przypadkach w ostrym okresie choroby należy zastosować całkowite żywienie pozajelitowe (TPN – total parenteral nutrition). Białko, węglowodany, kwasy tłuszczowe, składniki mineralne, witaminy i woda są wówczas podawane bezpośrednio do układu krążenia poprzez dojście do żyły centralnej. Żywienie odbywa się całkowicie z pominięciem przewodu pokarmowego, który w tym czasie „wypoczywa”. Wskazaniem do stosowania całkowitego żywienia pozajelitowego jest (1, 17):
a) niepowodzenie leczenia dojelitowego lub doustnego dietą płynną;
b) objawy zajęcia chorobą górnego odcinka jelita cienkiego;
c) objawy niedrożności lub podniedrożności;
d) obecność przetok jelitowych.
W każdej z tych sytuacji (zwłaszcza w punktach c oraz d należy rozważać możliwość leczenia operacyjnego jako alternatywnej lub uzupełniającej metody postępowania.
TPN powoduje szybkie ustępowanie zmian zapalnych (23). Stosowanie żywienia pozajelitowego niesie jednak ze sobą wiele niebezpieczeństw. Przede wszystkim TPN trwające powyżej 10 dni wiąże się z zanikiem kosmków jelitowych co jest efektem często trudno odwracalnym. Aby zmniejszyć ten wpływ zaleca się podczas żywienia pozajelitowego jedzenie sucharów lub białego pieczywa (o ile chory toleruje te pokarmy). Długotrwałe żywienie pozajelitowe niesie również ze sobą duże ryzyko różnorodnych powikłań septycznych, metabolicznych (kwasica, hyperlipidemia, hypoglikemia, śpiączka hyperosmolarna) oraz powikłań związanych z założeniem cewnika do żyły głębokiej (zator powietrzny, odma, zatkanie cewnika) (7, 19).
Zatem, jeżeli nie ma wyraźnych wskazań do stosowania żywienia pozajelitowego, powinno być podejmowane żywienie dietą płynną. Jest ono bardziej naturalne, zdecydowanie tańsze, daje mniejsze ryzyko powikłań. Jednocześnie zapewnia pokrycie potrzeb pokarmowych i nie powoduje zaniku kosmków jelitowych. Może być stosowane przez dłuższy czas (13).
Nie istnieją ściśle określone zalecenia jak długo należy stosować żywienie dojelitowe lub parenteralne. Decydującym czynnikiem pozostaje ocena ustępowania objawów rzutu choroby a podstawowymi ocenianymi kryteriami tej oceny są ilość wypróżnień, obecność gorączki, tachykardii i zachowanie się OB. Obliczono, że w przypadku stosowania żywienia dojelitowego średni okres do czasu uzyskania remisji wynosi 9 dni (1).
Żywienie w okresie po zaostrzeniu
W okresie w którym stan chorego poprawia się należy stopniowo rozbudowywać żywienie doustne. Początkowo podaje się lekką herbatę, suchary, kleiki przygotowane z kaszy pszennej, ryżu lub przetartych płatków owsianych oraz białe pieczywo. Jeżeli pokarmy te są dobrze tolerowane to następnie stopniowo można dietę wzbogacić o soki owocowe, gotowane warzywa, ziemniaki, ryż, kluski i makarony, chudy ser, chude mięso i ryby. Przy dobrej tolerancji nowa potrawa może być dodawana co 2-3 dni. Tłuszcze w postaci masła, margaryny, olejów roślinnych, żółtych serów i mięsa są wprowadzane do diety jako ostatnie.
W pierwszych dniach nie jest możliwe podanie diety w pełni spełniającej zapotrzebowanie energetyczne. Wprowadza się zatem dietę doustną w ostatnich dniach stosowania żywienia parenteralnego lub dojelitowego. Można również stosować równolegle odżywki wysokocząsteczkowe podawane doustnie (26). W szpitalach chorzy z zapalnymi chorobami jelit w okresie remisji otrzymują zazwyczaj dietę zwykłą lekkostrawną.
Schematycznie proces rozszerzania diety po okresie zaostrzenia można przedstawić następująco:
1) herbata, suchary, kleiki,
2) dodać: bułkę, dżem, gotowane warzywa i owoce, ziemniaki, ryż i kluski lub makaron.
3) dodać: chude mięso, mleko, produkty mleczne, ryby, drób, chude wędliny,
4) dodać: masło lub margarynę i przejść na dietę zwykłą lekkostrawną.
Żywienie w okresie remisji choroby
Jedynym udowodnionym działaniem zapobiegającym występowaniu ostrej fazy zapalnych chorób jelit jest przewlekłe stosowanie sulfasalazyny lub jej pochodnych. Nie udowodniono dotychczas w pełni, że istnieje dieta, która mogłaby zapobiegać zaostrzeniom (pomimo obiecujących danych dotyczących stosowania diety bogatoresztkowej oraz oleju rybiego). Co więcej, poszczególni chorzy w różnorodny sposób reagują na ten sam sposób żywienia. Generalną zasadą w postępowaniu przewlekłym jest unikanie tylko tych potraw, które nie są dobrze tolerowane (powodują powstanie jakichś objawów). Istnieje jednak szereg przesłanek dotyczących postępowania dietetycznego mogących w istotny sposób wpływać na samopoczucie chorych.
a) Zapotrzebowanie energetyczne
Zapotrzebowanie energetyczne zależy od wieku, płci, wzrostu, wagi ciała, wreszcie wykonywanego zawodu i jest wartością inną dla każdego organizmu. W stanach zapalnych wyraźnie się ono zwiększa. Kaloryczność dobowa diety u chorych z zapalnymi chorobami jelit w okresie remisji powinna wynosić 38 x masa ciała w kilogramach, przy założeniu, że masa ciała jest prawidłowa. Natomiast w ostrej fazie zapotrzebowanie kaloryczne wzrasta do 45 x masa ciała w kilogramach. Chorzy z wagą poniżej normy powinni stosować dietę o kaloryczności wyższej o 10 do 20% niż wyliczona. U osób z niedowagą należy podać dodatkowo około 7000 kcal aby uzyskać przyrost wagi o 1 kg. Osoby wykonujące dość ciężką pracę powinny otrzymywać dietę o około 500 kcal wyższą niż to wynika z podanego powyżej wzoru zaś osoby wykonujące pracę związaną z dużym wydatkiem energetycznym o około 1000 kcal wyższą. Lekka nadwaga (do 10% powyżej prawidłowej wagi) nie jest czynnikiem niepokojącym bowiem stwarza rezerwy energetyczne przydatne w okresach zaostrzenia (13).
b) Zapotrzebowanie białkowe, podaż witamin i składników mineralnych
Chorzy z przewlekłymi zapalnymi chorobami jelit powinni otrzymywać dietę bogatobiałkową – około 1,2 grama białka na kilogram masy ciała. Przy stosowaniu zwykłej diety jest to osiągane bez trudu. Duże ilości białka znajdują się w mięsie, rybach, jajach, mleku i jego przetworach oraz produktach z soi. Spełnienie tego postulatu może być dość trudne u wegetarian. Dieta powinna być bogata w witaminy i składniki mineralne. Dlatego zaleca się spożywanie warzyw i owoców. Przewlekłe przyjmowanie sulfasalazyny powoduje upośledzenie absorpcji kwasu foliowego, stąd też rozsądne wydaje się zalecenie jego suplementacji. Stosowanie kortykosterydów zwiększa zapotrzebowanie na wapń i sprzyja rozwojowi osteoporozy. W czasie długotrwałego stosowania kortykosterydów należy zatem przyjmować duże ilości produktów mlecznych a zwłaszcza sery. Jeżeli mleko jest źle tolerowane to powinno się zastosować suplementację farmakologicznymi preparatami wapnia. U chorych z biegunką a zwłaszcza u chorych z przetokami często spotyka się niedobór cynku, pierwiastka mającego duże znaczenie w obronie immunologicznej. Niedobór ten wynika z utraty cynku ze stolcem. Podanie w takich przypadkach cynku doustnie lub parenteralnie często wyraźnie zmniejsza nasilenie biegunki (5). Biegunka może również spowodować wystąpienie niedoboru potasu i magnezu, co przyczynia się do rozwoju nużliwości mięśniowej. Biegunka oraz niedostateczna podaż w diecie często powodują niedobory witaminowe, zwłaszcza dotyczące witamin z grupy B oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Zróżnicowana, dobrze zbilansowana dieta chroni przed wystąpieniem powyższych niedoborów. W wybranych przypadkach niezbędne jest podanie preparatów farmakologicznych zawierających odpowiednie składniki mineralne lub witaminy. Chorzy leczeni kortykosterydami podawanymi doustnie lub parenteralnie mają często niepohamowane łaknienie. Prowadzić to może do niekontrolowanego wzrostu masy ciała. W przypadku obecności wzmożonego łaknienia w trakcie kortykoterapii zaleca się chorym jedzenie warzyw, owoców lub pieczywa a unikanie ciast, ciastek, wyrobów czekoladowych oraz produktów typu „fast food”.
c) Płyny
Podobnie jak osoby zdrowe chorzy z zapalnymi chorobami jelit powinni pić co najmniej 1,5 litra płynów na dobę. Podaż płynów powinna być większa u osób z utrzymującą się biegunką. W ocenie zapotrzebowania na płyny u chorych z biegunką można kierować się utratą masy ciała, która dość dobrze odzwierciedla utratę płynów. U wielu chorych soki owocowe (zwłaszcza z owoców cytrusowych) mają działanie drażniące na jelita. Mocna kawa i herbata poprzez stymulujący wpływ na perystaltykę mogą nasilać biegunkę. Nie stwierdzono wpływu napojów alkoholowych na choroby zapalne jelit, co oczywiście nie oznacza, że ich picie jest zalecane (13).
d) Mleko i produkty mleczne
Skutkiem uszkodzenia śluzówki przez proces zapalny jest bardzo często zmniejszenie aktywności laktazy. Stąd też często spotyka się nietolerancję laktozy u chorych z colitis ulcerosa a zwłaszcza chorobą Crohna. Pod wpływem bakterii jelitowych laktoza przekształca się w kwas mlekowy, który pobudza perystaltykę nasilając biegunkę. Dlatego w ostrej fazie należy unikać produktów mlecznych. Natomiast u chorych w okresie remisji nietolerancja laktozy występuje równie często jak w populacji osób zdrowych. Występowanie nietolerancji laktozy w okresie zaostrzenia nie oznacza, że będzie ona występować po opanowaniu fazy ostrej. U chorych, u których utrzymuje się zła tolerancja pokarmów mlecznych powinno się wykonać test obciążenia laktozą. Jeżeli po podaniu dużej dawki laktozy nie wzrasta poziom glukozy we krwi to wynik ten potwierdza obecność nietoleracji laktozy. Chorzy z nietolerancją powinni unikać mleka i jego produktów (zazwyczaj kefir i jogurt są lepiej tolerowane). Można próbować poprawić tolerancję mleka poprzez stosowanie preparatów laktazy np. Lactosanol, Lactrase, LactAid lub Kerulac (11).
Dość często u chorych z colitis ulcerosa (nieco rzadziej w chorobie Crohna) spotyka się nietolerancję laktoalbuminy, białka zawartego w mleku, produktach mlecznych oraz w wielu pokarmach przetworzonych. Osoby te powinny unikać pokarmów zawierających to białko. Badania wykazały szybsze ustępowanie ostrej fazy oraz rzadsze jej nawroty u chorych stosujących dietę nie zawierającą laktoalbuminy (19).
U niektórych chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego można stwierdzić obecność przeciwciał skierowanych przeciw białkom mleka. W takich przypadkach obowiązuje zakaz spożywania mleka i jego produktów (17).
e) Biegunka chologenna
Stan zapalenia w ileum terminale często wiąże się z zaburzeniami reabsorpcji soli żółciowych. Przechodząc do jelita grubego pobudzają one perystaltykę i upośledzają wchłanianie wody w jelicie grubym nasilając biegunkę. Utrata soli żółciowych ze stolcem zmniejsza całkowitą ich pulę. Stąd też wtórnie dochodzi do zmniejszenia zawartości kwasów żółciowych w żółci, co może doprowadzić do zaburzeń wchłaniania tłuszczów i biegunki tłuszczowej. W takiej sytuacji dochodzi również do utraty ze stolcem witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (witamin A, D, E i K). Ocenia się, że około 30-40% chorych z chorobą Crohna wykazuje zwiększoną utratę tłuszczu ze stolcem (3).
Postępowanie w biegunce chologennej obejmuje znaczne ograniczenie spożycia tłuszczów (unikanie tłuszczów zwierzęcych, smażenia na tłuszczach, unikanie masła, margaryny i olejów roślinnych). Można je zastąpić kwasami tłuszczowymi średniołańcuchowymi (MCT – medium chain triglicerides). Są one wchłaniane w górnej części jelita cienkiego nawet przy niedoborze kwasów żółciowych. Ich przyswajalność jest znacznie lepsza niż kwasów tłuszczowych o długim łańcuchu. MCT są zawarte w wielu płynnych dietach przemysłowych. W niektórych krajach są osiągalne na rynku margaryny i oleje zawierające średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe jak np. margaryna Ceres. W opanowaniu biegunki chologennej pomocne jest stosowanie cholestyraminy. Wiąże ona kwasy żółciowe w świetle jelita zmniejszając w ten sposób nasilenie biegunki.
f) Kwas szczawiowy
U chorych z przewlekłymi zapaleniami jelit wielokrotnie częściej niż w populacji ogólnej (20-70 razy częściej) powstają złogi szczawianowe w nerkach. U osób zdrowych kwas szczawiowy zawarty w wielu pokarmach jest wiązany w jelitach z wapniem tworząc niewchłanialny szczawian wapnia, który jest wydalany ze stolcem. Natomiast w przypadku zaburzeń trawienia tłuszczów mającego miejsce w biegunce chologennej nierozłożone w jelicie kwasy tłuszczowe wiążą większość dostępnego wapnia. Powstaje sytuacja, w której brakuje wapnia dla związania kwasu szczawiowego. Niezwiązany kwas szczawiowy jest wchłaniany do krwi i docierając w dużej ilości do nerek zwiększa ryzyko tworzenia w nich złogów (1).
Zapobieganie kamicy nerkowej polega na ograniczeniu potraw zawierających duże ilości kwasu szczawiowego (rabarbaru, szpinaku, buraków, orzechów włoskich i laskowych, kakao i czekolady) oraz spożywania dużej ilości wapnia w diecie (zawartego w dużych ilościach zwłaszcza w mleku i jego przetworach). Celowe jest stosowanie również wszystkich metod leczenia biegunki chologennej.
g) Błonnik pokarmowy
Wiele badań wykazało rzadsze występowanie ostrej fazy choroby oraz lżejszy przebieg zaostrzeń u osób stosujących dietę z wysoką zawartością błonnika (3, 26). Przyczyny tego korzystnego wpływu błonnika nie są wystarczająco poznane. Przypuszcza się, że znaczenie ma wiązanie przez błonnik substancji mogących wykazywać działanie toksyczne. Dieta bogatobłonnikowa jest zazwyczaj dobrze tolerowana przez chorych. Polecane jest stosowanie grubo mielonego pieczywa, bananów, warzyw i owoców (zwłaszcza gotowanych), ziemniaków oraz płatków owsianych. Składniki błonnika wchłaniające w jelitach wodę mogą mieć znaczenie w opanowaniu łagodnej biegunki. Trzeba jednak pamiętać, że spożywanie błonnika powinno być odradzane w przypadku obecności zwężeń jelita oraz w okresach zaostrzeń.
h) Cukier
Wielu chorych źle toleruje cukier i słodycze. Często powodują one uczucie przelewania w jelitach, są przyczyną wzdęć brzucha, mogą nasilać biegunkę. Osoby te powinny unikać cukru stosując w zamian słodziki np. sacharynę lub acesulfam. Ich stosowanie jest całkowicie bezpieczne. Natomiast zastępcze stosowanie fruktozy, sorbitolu lub ksylitolu w większych ilościach jest odradzane bowiem mogą one spowodować biegunkę (17).
i) Masło czy margaryna
W Szwecji, w której spożycie margaryny jest najwyższe w Europie, stwierdza się też najwyższą zapadalność na chorobę Crohna. Natomiast we Francji, gdzie spożycie margaryny jest relatywnie małe, częstość choroby Crohna jest niska. Hipoteza, zgodnie z którą utwardzanie chemiczne kwasów tłuszczowych w procesie produkcji margaryny może spowodować zmiany chemiczne (izomery trans?) mogące przyczyniać się do rozwoju choroby pozostaje spekulacją. Tym niemniej kwasy tłuszczowe masła są łatwiej wchłaniane niż kwasy tłuszczowe margaryny. Dlatego niektórzy zalecają stosowanie dla chorych z przewlekłym zapaleniem jelit masła a nie margaryny (13). Masło zawiera jednak pewne ilości laktozy oraz laktoalbuminy i u niektórych pacjentów może spowodować objawy nietolerancji.
j) Olej rybny
Kwas gammalinolenowy oraz eikosapentoinowy będące nienasyconymi kwasami tłuszczowymi typu omega-3 zawartymi w oleju rybim wykazują działanie przeciwzapalne poprzez hamowanie uwalniania mediatorów reakcji zapalnej. Wyniki kilku badań potwierdzają korzystny wpływ oleju rybiego w zmniejszaniu aktywności zapalnych chorób jelit (19). Efekt ten wydaje się być silniejszy u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Tym niemniej zalecenie przyjmowania kapsułek zawierających olej rybi nie jest powszechnie akceptowane. Bardziej racjonalne wydaje się regularne spożywanie ryb morskich 2-3 razy w tygodniu (17).
k) Dieta eliminacyjna
Jeżeli przyjmowanie niektórych potraw powoduje występowanie przykrych objawów (bóle, wzdęcia, przelewania, odbijania, biegunka) to celowe jest unikanie tych potraw. Potrawami najczęściej źle tolerowanymi przez chorych na przewlekłe nieswoiste zapalenie jelit są: mleko i przetwory mleczne, potrawy z mąki pszennej, mąka kukurydziana, drożdże, banany, pomidory, wino oraz jaja (21). Informowanie chorych, że te pokarmy mogą wywołać dolegliwości wydaje się jednak niecelowe, bowiem taka informacja może wywołać niepotrzebny lęk przed jedzeniem. Nietolerancja nie wiąże się z odpowiedzią alergiczną na podawane pokarmy. Nierzadko ustępuje w czasie długotrwałej remisji.
l) Diety specjalne
Austriacki lekarz Lutz twierdzi, że przyczyną wielu chorób, w tym przewlekłych nieswoistych chorób zapalnych jelit, jest spożywanie zbyt dużej ilości węglowodanów. Zaleca on dietę z ograniczeniem węglowodanów do 60-70 g na dobę. Skuteczność takiej diety w leczeniu omawianych schorzeń wydaje się problematyczna (14).
Od niedawna pewną popularność osiągnęła propagowana przez wyznawców Zen dieta złożona głównie z owoców, orzechów i ziarna. Jej skuteczność w chorobie Crohna jest oceniana jako porównywalna za skutecznością kortykosterydów (8). Jednak bezkrytyczne jej zalecanie w chwili obecnej, przed pełnym udokumentowaniem efektu stosowania tego postępowania, wydaje się być pochopne.
Podsumowanie
Postępowanie żywieniowe stanowi ważny element leczenia nieswoistych przewlekłych chorób jelit. Niektóre czynniki żywieniowe mogą mieć wpływ na patogenezę tych chorób. Nie istnieje jednak dieta, którą można by nazwać „dietą jelitową”. Zalecenia żywieniowe zależą bowiem od lokalizacji zasięgu choroby, jej fazy, wieku chorego, jego aktywności życiowej, stanu odżywienia, rodzaju leczenia farmakologicznego oraz od osobniczej reakcji na przyjmowaną dietę. Doboru właściwej diety zawsze należy dokonać indywidualnie dla każdego chorego.
Piśmiennictwo
1. Affonso J.J., Rombeau J.L.: Nutritional care for patients with Crohn´s disease. Hepatogastroenterology 1990, 37:32-41. 2. Aigs H. et al.: Home nocturnal supplemental nosogastric feedings in growth-retarded adolescents with Crohn´s disease. Gastroenterology 1989, 97:905-910. 3. Allan R.N. et al.: Inflammatory bowel disease. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone 1990. 4. Bernstein C.N., Shanahan F.: Critical appraisal of enteral nutrition as primary therapy in adults with Crohn´s disease. Am. J. Gastroenterol., 1996, 91:2075-2079. 5. Dalekos G.N. et al.: Interrelation between trace elements, immunologic markers and acute phase response in well-nourished patients with ulcerative colitis. Gut 1996, 39:A77. 6. Gaiffer M.H. et al.: Controlled trial of polymeric versus elemental diet in treatment of active Crohn´s disease. Lancet 1990, 335:816-819. 7. Galandiuk S. et al.: A century of home parenteral nutrition for Crohn´s disease. Am. J. Surg. 1990, 159:540-544. 8. Gorard D.A. et al.: Initial response and subsequent course of Crohn´s disease treated with elemental diety or prednisone. Gut 1993, 34:1198-1202. 9. Green T.J. et al.: Patients´ diets and preferences in a pediatric population with inflammatory bowel disease. Can J. Gastroenterol 1998, 12:544-549. 10. Hunter J.O.: Nutritional factors in inflammatory bowel disease. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 1998, 10:235-237. 11. Hussain A., Korzenik J.R.: Nutritional issues and therapy in inflammatory bowel disease. Semin. Gastrointerst. Dis. 1998, 9:21-30. 12. King T.S. et al.: Review article: the dietary management of Crohn´s disease. Aliment Pharmacol. Ther. 1997, 11:17-31. 13. Korelitz B.I., Sohn N.: Management of inflammatory bowel disease. St. Louis: Mosby Year Book 1992. 14. Lutz W.: Dismantling a myth – the role of fat and carbohydrate in our diet. Selecta-Verlag Dr Ildar Idris GmbH&Co: Munich 1986, 47-152. 15. Malchow H. et al.: Feasibility and effectiveness of a defined-formula diet regimen intreating active Crohn´s disease. European Cooperative Crohn´s Disease Study III. Scand. J. Gastroenterol., 1990, 25:235-244. 16. Middleton S.J. et al.: Long-chain triglicerydes reduce the efficacy of enteral feeds in patients with active Crohn´s disease. Clin. Nutr., 1995, 14:229-236. 17. Muller S.D.: Diet in chronic inflammatory bowel diseases – practical advice for doctor and patient. Aachen, VFED e.V. 1996. 18. Okada M. et al.: Controlled trial comparing an elemental diet with prednisolone in the treatment of active Crohn´s disease. Hepatogastroenterology 1990, 37:72-80. 19. O´Morain C.A.: Does nutritional therapy in inflammatory bowel disease have a primary or an adjunctive role? Scand. J. Gastroenterol. Suppl 1990, 172:29-34. 20. Reif S. et al.: Pre-illness factors in inflammatory bowel disease. Gut 1997, 40:754-760. 21. Riordan A.M. et al.: Treatment of Crohn´s disease by exclusion diet: East Anglian multicentre controlled trial. Lancet 1993, 342:1131-1134. 22. Sawyer A.M., Ferguson A.: Ulcerative colitis and Crohn´s disease: similarities and distinctions. J.R. Coll Physicians Lond. 1994, 28:197-199. 23. Skowrońsla-Piekarska U. i wsp.: Przydatność leczenia żywieniowego w chirurgii nieswoistych zapaleń jelit. Gastroenterologia Pol. 1996, 3:283. 24. Szczepaniak W., Grzymisławski M.: Choroba Crohna-Leśniowskiego – nowości diagnostyki i terapii. Nowa Medycyna 1996, 3:14-17. 25. Szczygieł B.: Leczenie żywieniowe w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Gastroenterologia Pol. 1997, 4:241-244. 26. Targan S.R., Shanahan F.: Inflammatory bowel disease: from bench to bedside. Baltimore Wiliams and Wilkins, 1994. 27. Weinand I. et al.: Nutrition in the etiopathogenesis of chronic inflammatory bowel disease. Z.Gastroenterol. 1997, 35:637-649.
Nowa Medycyna 10/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna