Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 10/1999
Janusz Ciok
Żywienie w patogenezie i leczeniu nieswoistych zapalnych chorób jelit
Nutrition in pathogenesis and treatment of inflammatory bowel disease
z Kliniki Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jan Dzieniszewski
Rola czynników żywieniowych w leczeniu chorych z nieswoistnymi zapalnymi chorobami jelit często bywa niedoceniana. Tymczasem objawy choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, takie jak biegunka, bóle brzucha, nudności i chudnięcie są przez chorych często wiązane z ich żywieniem. U niektórych osób bóle lub biegunka pojawiają się po zjedzeniu posiłku. Wielu chorych oczekuje zatem precyzyjnie określonych zaleceń dietetycznych widząc w nich najważniejszy element leczenia. Jednak, w przeciwieństwie do takich chorób jak cukrzyca, hyperlipidemie lub choroba trzewna, w nieswoistych chorobach zapalnych jelit nie ma jednolitych reguł postępowania dietetycznego, które można zalecać każdemu choremu niezależnie od postaci i nasilenia choroby. Zasady leczenia dietetycznego są nieco inne w przypadku choroby Crohna niż we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Dieta w okresach nasilenia objawów choroby różni się od żywienia w okresie jej zacisza. Co więcej, spotyka się duże różnice w reakcji na określone żywienie u poszczególnych chorych. Dlatego też każdego chorego powinno się oceniać i leczyć indywidualnie a omówione poniżej reguły należy traktować jedynie jako wskazówki użyteczne w dobraniu odpowiedniej diety w określonej sytuacji klinicznej. Tym niemniej leczenie żywieniowe, poza leczeniem farmakologicznym i chirurgicznym, jest ważnym elementem skutecznej terapii tych schorzeń.
Znaczenie żywienia w patogenezie nieswoistych zapalnych chorób jelit
Etiopatogeneza wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Crohna nie jest dotychczas wystarczająco poznana. Uważa się, że przyczyna tych chorób raczej nie wiąże się bezpośrednio z czynnikami żywieniowymi. Jednak dieta może wpływać na ujawnienie się chorób, przebieg kliniczny oraz nasilenie dolegliwości w okresach zaostrzeń. Udowodniono statystycznie, że karmienie piersią w wieku niemowlęcym jest czynnikiem chroniącym przed chorobą Crohna oraz, w mniejszym stopniu, przed colitis ulcerosa. Przypuszcza się, że ten korzystny efekt wiąże się z lepszym rozwojem śluzówki jelita przy karmieniu piersią oraz ochronnym działaniem mleka kobiecego przeciwko infekcjom pokarmowym (3).
Jako czynnik spustowy dla wystąpienia zmian zapalnych bywa rozważana alergia pokarmowa. Mechanizm ten nie został jednak dotychczas przekonująco potwierdzony (27).
Kilka badań wykazało, że chorzy z chorobą Crohna w okresie przed wystąpieniem objawów choroby spożywali większe ilości cukru i słodyczy w porównaniu do ogólnej populacji. Wiadomo, że cukier zwiększa przepuszczalność jelita, zmienia też skład flory bakteryjnej w jelitach (26). Nie jest pewne, czy ten mechanizm ma znaczenie praktyczne w patogenezie choroby. Analiza historii żywienia u osób z nieswoistymi zapalnymi chorobami jelit wskazuje na niższe spożycie owoców, witaminy C i magnezu w okresie przed ujawnieniem się choroby oraz wyższym spożyciem tłuszczów (9). Pewne znaczenie przypisuje się większemu spożyciu potraw typu fast food, w których zawarty jest tłuszcz używany wielokrotnie do smażenia (20).
Zaburzenia stanu odżywienia
Stan odżywienia wielu chorych jest zły. Niedowaga występuje u około 70% wszystkich chorych z przewlekłymi nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit a wśród chorych z chorobą Crohna jest jeszcze częstsza. U 60 do 80% chorych stwierdza się niedokrwistość (10, 11). Częstość występowania poszczególnych zaburzeń stanu odżywienia w nieswoistych zapalnych chorobach jelit przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Częstość występowania zaburzeń stanu odżywienia w nieswoistych zapalnych chorobach jelit (wg 3).
 Choroba CrohnaColitis ulcerosa
Niedowaga70%18-55%
Nietolerancja laktozy30-40%25-65%
Hypoalbuminemia25-80%0-10%
Niedokrwistość25-85%22-68%
mm- niedobór kwasu foliowego50-79%5-20%
mm- niedobór witaminy B1216-39%8-30%
mm- niedobór żelaza10-44%30-80%
Choroby kości związane z niedoborami żywieniowymi24-39%0-15%
Zespół niedoboru niezbędnych kwasów tłuszczowych2-5%0-2%
Niedobór wapnia20-60%0-46%
Niedobór magnezu30-68%2-55%
Niedobór cynku42-92%12-52%
Na stan odżywienia chorych z zapalnymi chorobami jelit wpływa kilka czynników. Należy do nich: 1) ilość i jakość jedzenia 2) trawienie 3) absorpcja składników odżywczych 4) straty składników pokarmowych.
Jedną z przyczyn niedoborów jest niedostateczne żywienie. Wielu chorych obawia się jedzenia. Postępują oni według zasady „lepiej nie jeść nic niż zjeść coś co mi zaszkodzi”. Inni, u których występuje nietolerancja niektórych pokarmów (np. pokarmów mlecznych – nietolerancja związana z uszkodzeniem w przebiegu zapalenia rąbka szczoteczkowego nabłonka jelita zawierającego laktazę) unikają tych pokarmów, co jest przyczyną złego zbilansowania diety. W okresach zaostrzenia choroby łaknienie obniża się jeszcze bardziej.
Inną przyczyną występowania niedoborów jest utrata składników odżywczych poprzez uszkodzoną zapalnie błonę śluzową jelita. Zwłaszcza w przypadku choroby Crohna utrata białka w tym mechanizmie jest bardzo duża powodując wystąpienie hypoalbuminemii u większości chorych w czasie zaostrzeń. Następstwem utraty białka jest osłabienie, chudnięcie, upośledzone gojenie się zmian zapalnych i pogorszenie zdolności odpowiedzi immunologicznej organizmu.
Biegunka, będąca w wielu przypadkach wiodącym objawem choroby, powoduje nie tylko utratę dużych ilości wody ale również wielu składników mineralnych i innych składników odżywczych.
Zaostrzenie kliniczne wiąże się z dużym nasileniem podstawowej przemiany materii. W takiej sytuacji zapotrzebowanie organizmu na energię, podstawowe składniki odżywcze i substancje aktywne ulega wyraźnemu zwiększeniu.
Podsumowując, w nieswoistych chorobach zapalnych jelit często mamy do czynienia z sytuacją, w której zapotrzebowanie na różne składniki odżywcze jest podwyższone, natomiast ich podaż i/lub możliwość ich wykorzystania jest obniżona (17, 24). Tabele 2 oraz 3 uwidaczniają przyczyny zaburzeń stanu odżywienia w obu omawianych chorobach z uwzględnieniem mechanizmów mogących powodować te zaburzenia.
Tabela 2. Przyczyny zaburzeń stanu odżywienia chorych z colitis ulcerosa (wg 17).
 Zmniejszona podaż w diecieZaburzenia trawieniaZaburzenia wchłanianiaUtrata ze stolcem
Węglowodany++++  
Tłuszcze++(+)++++
Białko+++++++++
Wapń+++ ++++++
Magnez++ +++++
Cynk++ +++++
Kwas foliowy++ + 
Witamina B12+   
Żelazo  ++++
Tabela 3. Przyczyny zaburzeń stanu odżywienia u chorych z chorobą Crohna (wg 17).
 Zmniejszona podaż w diecieZaburzenia trawieniaZaburzenia wchłanianiaUtrata ze stolcem
Węglowodany++++  
Tłuszcze+++++(+)+++
Białko++++++++++
Wapń+++ ++++++
Magnez++ +++++
Cynk++ +++++
Kwas foliowy++ +++ 
Witamina B12++ +++ 
Witamina A++ ++++++
Witamina D++ +++ 
Witamina K++ +++ 
Zaburzenia stanu odżywienia występujące w chorobie Crohna i colitis ulcerosa nieco się od siebie różnią. Jest to związane z inną lokalizacją zmian zapalnych w każdej z tych chorób. Zmiany w colitis ulcerosa prawie zawsze obejmują wyłącznie jelito grube. Natomiast najczęstszym umiejscowieniem zmian w chorobie Crohna jest końcowy odcinek jelita cienkiego (ileum terminale), chociaż mogą one być zlokalizowane w każdej części przewodu pokarmowego. We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego niedobory są zwykle mniejsze niż w chorobie Crohna, bowiem stan zapalny nie obejmuje jelita cienkiego mającego zasadnicze znaczenie dla wchłaniania składników odżywczych (22).
Niedobory występujące w przebiegu omawianych chorób mogą z kolei być przyczyną wielu powikłań pozajelitowych. Są one wymienione w tabeli 4.
Tabela 4. Pozajelitowe powikłania zapalnych chorób jelit związane z niedoborami (wg 26).
Nazwa powikłaniaChoroba CrohnaColitis ulcerosaObjawy kliniczne
Niedobory witaminowe+-osteomalacja, zanik mięśni, nocna ślepota, zaburzenia smaku, nadmierne rogowacenie, niedokrwistość
Niedobory składników mineralnych+-niedokrwistość, osteomalacja, zaburzenia wzrostu, zaburzenia gojenia się ran, oligospermia, niedobory immunologiczne
Niedobory białkowe+-obrzęki, zanik mięśni
Nadmiar szczawianów + utrata wody++złogi w nerkach
Niedobór kwasów żółciowych+-złogi w pęcherzyku żółciowym
Utrata krwi-+niedokrwistość
Cele leczenia dietetycznego
Zadaniem leczenia dietetycznego w nieswoistych zapaleniach jelit jest dostarczenie ustrojowi wszystkich niezbędnych składników pokarmowych oraz uzupełnienie zaistniałych niedoborów. Jednocześnie należy wyeliminować lub ograniczyć pokarmy drażniące błonę śluzową jelit, pobudzające perystaltykę jelit lub nasilające fermentację. Dieta powinna być dobrze przyswajalna.
Skład zalecanej diety zależy od następujących czynników:
1. Okresu choroby (zaostrzenie lub remisja);
2. Stanu odżywienia chorego;
3. Ewentualnego występowania zaburzeń wchłaniania;
4. Występowania biegunki lub zaparcia;
5. Charakteru stosowanego leczenia farmakologicznego.
Dieta w zaostrzeniach choroby
Zaostrzenia przewlekłych zapalnych chorób jelit bywają związane z wieloma czynnikami. Czynniki żywieniowe nie wydają się odgrywać decydującej roli w ich powstawaniu. Nie decydują one również o ciężkości rzutu choroby. Natomiast właściwe leczenie żywieniowe jest istotnym elementem terapii w tych przypadkach.
Podstawą postępowania dietetycznego w okresie ostrym jest odbarczenie chorego jelita poprzez zastosowanie diety płynnej. Straty wody i elektrolitów w związku z biegunką są wówczas duże, stąd też olbrzymie znaczenie ma odpowiednia ilość płynów. Dobrze tolerowane są woda i słaba herbata. Należy unikać mocnej herbaty i kawy bowiem stymulują one kurczliwość jelit. Nie poleca się picia soków warzywnych i owocowych, ponieważ cukry w nich zawarte mogą podlegać fermentacji przyczyniając się do rozdęcia jelit. Jeżeli nie udaje się uzyskać dobrego nawodnienia drogą doustną, podaje się płyny i elektrolity drogą dożylną. O ile w czasie 2-3 dni utrzymuje się duże nasilenie objawów, należy rozważyć wprowadzenie żywienia dojelitowego lub parenteralnego.
Na rynku istnieją przemysłowo otrzymane diety płynne (syntetyczne diety zbilansowane) zawierające aminokwasy, węglowodany, kwasy tłuszczowe, elektrolity i witaminy w wodnym roztworze. W swoim składzie nie mają one błonnika. Zawartość tłuszczów jest bardzo niska, często nie przekracza 2% kaloryczności odżywki. Diety te bywają też nazwane dietami bezresztkowymi, elementarnymi lub dietą kosmonautów (pierwszą taką dietę opracowało NASA dla potrzeb lotów kosmicznych). Składniki przemysłowej diety płynnej są szybko i całkowicie wchłaniane w proksymalnej części jelita cienkiego nie przekraczającej 100 cm od zagięcia dwunastniczo-czczego. Pozwala to na osiągnięcie wydatnego zmniejszenia ilości stolców oraz zmniejszenia ilości flory bakteryjnej w jelitach (1).
W obecnie stosowanych płynnych dietach przemysłowych miejsce aminokwasów często zajmują dwu- i trójpeptydy będące produktami enzymatycznej hydrolizy laktoalbuminy. Są one równie dobrze wchłaniane jak pojedyncze aminokwasy a jednocześnie znacznie tańsze. Mają też zdecydowanie lepszy smak, stąd też są lepiej tolerowane przez chorych (15). Odżywki elementarne i peptydowe stanowią łącznie grupę odżywek niskocząsteczkowych, znanych też pod nazwą diet chemicznie zdefiniowanych. Przykłady takich odżywek to: Vivonex, Vivasorb, Peptisorb, E028, Nutricomp Peptid F, Salvipeptid Liquid MCT, Survimed, Instant, Survimed OPD i Terapin.
Istnieją również odżywki wysokocząsteczkowe, składające się całkowicie lub częściowo z wysokocząsteczkowych składników pokarmowych (białek, tłuszczów i węglowodanów), najczęściej z dodatkiem składników mineralnych i witamin a nie zawierające błonnika. Odżywkami tego typu są: Biosorb Drink, Enteral 400, Fortison, Trisorbon, Peptamen, Ensure, Osmolite, Fresubin Flussig, Nutrodrip Standard i Salvimulsin Standard. Należy pamiętać, aby u chorych z zapalnymi chorobami jelit stosować wyłącznie odżywki nie zawierające w swoim składzie błonnika, laktozy oraz karaginianu (dodatku spożywczego E 407). Karaginian, ekstrakt otrzymywany z niektórych alg, powoduje owrzodzenia jelit u zwierząt laboratoryjnych (13). Chociaż nie udowodniono takiego wpływu u ludzi to jednak odżywki zawierające karaginian zawierają ostrzeżenie aby nie stosować ich u chorych z zapalnymi chorobami jelit. Odżywki niskocząsteczkowe mają gorszy smak niż wysokocząsteczkowe i dlatego stosuje się je zwykle poprzez sondę wprowadzoną poprzez nos do dwunastnicy. Pojawiły się jednak preparaty niskocząsteczkowe, które można z powodzeniem pić, na przykład Salvipeptid MCT Mocca, Survimed Instant Orange/Banana i zupa Oxtail. Należy rozpocząć podawanie diety płynnej począwszy od 300-500 ml w pierwszej dobie stosowania a następnie ilość jej stopniowo zwiększać. Im większy odcinek jelita cienkiego jest zajęty przez zapalenie tym gorsze jest trawienie oraz wchłanianie jelitowe. W ciężkich zaostrzeniach choroby preferowane są raczej diety niskocząsteczkowe (6, 8, 18).
Wydaje się, że odżywki zawierające glutaminę mogą mieć szczególnie korzystny efekt w chorobach zapalnych jelit. Glutamina ma wyraźny wpływ troficzny na tkanki jelita cienkiego, jest bardzo dobrym substratem energetycznym dla komórek jelita cienkiego oraz grubego, wykazuje też wpływ immunomodulacyjny (12). Jak dotychczas brakuje jednak danych klinicznych potwierdzających powyższe spostrzeżenia.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Affonso J.J., Rombeau J.L.: Nutritional care for patients with Crohn´s disease. Hepatogastroenterology 1990, 37:32-41. 2. Aigs H. et al.: Home nocturnal supplemental nosogastric feedings in growth-retarded adolescents with Crohn´s disease. Gastroenterology 1989, 97:905-910. 3. Allan R.N. et al.: Inflammatory bowel disease. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone 1990. 4. Bernstein C.N., Shanahan F.: Critical appraisal of enteral nutrition as primary therapy in adults with Crohn´s disease. Am. J. Gastroenterol., 1996, 91:2075-2079. 5. Dalekos G.N. et al.: Interrelation between trace elements, immunologic markers and acute phase response in well-nourished patients with ulcerative colitis. Gut 1996, 39:A77. 6. Gaiffer M.H. et al.: Controlled trial of polymeric versus elemental diet in treatment of active Crohn´s disease. Lancet 1990, 335:816-819. 7. Galandiuk S. et al.: A century of home parenteral nutrition for Crohn´s disease. Am. J. Surg. 1990, 159:540-544. 8. Gorard D.A. et al.: Initial response and subsequent course of Crohn´s disease treated with elemental diety or prednisone. Gut 1993, 34:1198-1202. 9. Green T.J. et al.: Patients´ diets and preferences in a pediatric population with inflammatory bowel disease. Can J. Gastroenterol 1998, 12:544-549. 10. Hunter J.O.: Nutritional factors in inflammatory bowel disease. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 1998, 10:235-237. 11. Hussain A., Korzenik J.R.: Nutritional issues and therapy in inflammatory bowel disease. Semin. Gastrointerst. Dis. 1998, 9:21-30. 12. King T.S. et al.: Review article: the dietary management of Crohn´s disease. Aliment Pharmacol. Ther. 1997, 11:17-31. 13. Korelitz B.I., Sohn N.: Management of inflammatory bowel disease. St. Louis: Mosby Year Book 1992. 14. Lutz W.: Dismantling a myth – the role of fat and carbohydrate in our diet. Selecta-Verlag Dr Ildar Idris GmbH&Co: Munich 1986, 47-152. 15. Malchow H. et al.: Feasibility and effectiveness of a defined-formula diet regimen intreating active Crohn´s disease. European Cooperative Crohn´s Disease Study III. Scand. J. Gastroenterol., 1990, 25:235-244. 16. Middleton S.J. et al.: Long-chain triglicerydes reduce the efficacy of enteral feeds in patients with active Crohn´s disease. Clin. Nutr., 1995, 14:229-236. 17. Muller S.D.: Diet in chronic inflammatory bowel diseases – practical advice for doctor and patient. Aachen, VFED e.V. 1996. 18. Okada M. et al.: Controlled trial comparing an elemental diet with prednisolone in the treatment of active Crohn´s disease. Hepatogastroenterology 1990, 37:72-80. 19. O´Morain C.A.: Does nutritional therapy in inflammatory bowel disease have a primary or an adjunctive role? Scand. J. Gastroenterol. Suppl 1990, 172:29-34. 20. Reif S. et al.: Pre-illness factors in inflammatory bowel disease. Gut 1997, 40:754-760. 21. Riordan A.M. et al.: Treatment of Crohn´s disease by exclusion diet: East Anglian multicentre controlled trial. Lancet 1993, 342:1131-1134. 22. Sawyer A.M., Ferguson A.: Ulcerative colitis and Crohn´s disease: similarities and distinctions. J.R. Coll Physicians Lond. 1994, 28:197-199. 23. Skowrońsla-Piekarska U. i wsp.: Przydatność leczenia żywieniowego w chirurgii nieswoistych zapaleń jelit. Gastroenterologia Pol. 1996, 3:283. 24. Szczepaniak W., Grzymisławski M.: Choroba Crohna-Leśniowskiego – nowości diagnostyki i terapii. Nowa Medycyna 1996, 3:14-17. 25. Szczygieł B.: Leczenie żywieniowe w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Gastroenterologia Pol. 1997, 4:241-244. 26. Targan S.R., Shanahan F.: Inflammatory bowel disease: from bench to bedside. Baltimore Wiliams and Wilkins, 1994. 27. Weinand I. et al.: Nutrition in the etiopathogenesis of chronic inflammatory bowel disease. Z.Gastroenterol. 1997, 35:637-649.
Nowa Medycyna 10/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna