Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 10/1999
Jacek Juszczyk
Przewlekłe wirusowe zapalenia wątroby typu B i C
Chronic viral hepatitis type B & C
z Kliniki Chorób Zakaźnych Instytutu Mikrobiologii i Chorób Zakaźnych Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Juszczyk
Przewlekłe zapalenia wątroby (pzw.) wywołują wirusy B (HBV), D (HDV) i C (HCV). Natomiast badania nad taką własnością niedawno wykrytych wirusów G i TTV są w toku (nie będą tu omawiane, podobnie jak zakażenia HDV). Rozpoznanie można postawić u osób, które nie eliminują tych wirusów po upływie sześciu miesięcy. Dotyczy to tylko pacjentów u których wystąpiła ostra faza wirusowego zapalenia wątroby (wzw.). W praktyce klinicznej przeważają chorzy z tylko domyślnym lub wręcz nieznanym terminem infekcji. Wykrycie zakażenia przewlekłego jest często przypadkowe (u potencjalnego dawcy krwi, w związku z badaniami stanu zdrowia, etc.). Bardzo często wskazówką do dalszych analiz jest stwierdzenie podwyższonej aktywności aminotransferaz. Przewlekłe zakażenia wirusami B, a zwłaszcza C należy podejrzewać u osób należących do grup zwiększonego ryzyka. Są to pacjenci wielokrotnie hospitalizowani, poddawani częstym zabiegom chirurgicznym, zarówno „dużym”, jak i małym” (np. alkoholicy), u których kiedykolwiek przetaczano krew lub jej pochodne, narkomani, pracownicy służby zdrowia, posiadający tatuaże, byli lub aktualni więźniowie, promiskuici i homoseksualiści (zakażenia HBV, a o wiele rzadziej HCV), etc. Czynnikiem ryzyka są także zabiegi stomatologiczne, jak również kosmetyczne. We wcale niemałym odsetku nie udaje się ustalić źródła zakażenia.
Większość chorych długo czuje się zdrowo. Pacjent może zgłosić się do lekarza z powodu mało swoistych dolegliwości. Wśród nich na pierwszym miejscu jest uczucie zmęczenia, zwłaszcza w zakażeniu HCV. Innym, dość częstym objawem jest dyskomfort pod prawym łukiem żebrowym („wiem, że mam wątrobę”). Często zdarza się nietolerancja pokarmów tłustych i/lub alkoholu. Mogą występować mdłości, pobolewania w stawach i mięśniach. Podejrzenie o przewlekłe zapalenie wątroby o różnym stopniu zaawansowania można podjąć po przedmiotowym zbadaniu pacjenta. W badaniu przedmiotowym u części chorych stwierdza się powiększenie wątroby, na ogół mierne. U ok. 10% do 15% występuje powiększenie śledziony. W przewlekłym zapaleniu wątroby typu C przez całe lata śledziona nie jest wyczuwalna. Wystąpienie tego objawu bywa skorelowane z małopłytkowością. Krwawienia z nosa i dziąseł podczas mycia zębów mogą być także powodem szukania porady u lekarza. W przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby, a zwłaszcza z początkami marskości częste są skórne oznaki choroby wątroby: rumień dłoniowy, skóra banknotowa (okolica mostkowa i barków) i pajączki naczyniowe. Przykurcze Dupuytrena skłaniają myśl ku marskości. Trzeba jednak pamiętać, że żadnego z tych objawów może nie być. Dotyczy to zwłaszcza wczesnych okresów pzw.
W celu potwierdzenia etiologicznego niezbędne jest przeprowadzenie badań serologicznych w kierunku występowania tzw. markerów zakażenia (patrz niżej).
Bardzo ważnym, wręcz nieocenionym elementem diagnostycznym jest biopsja wątroby. Podział zapaleń wątroby wyłącznie w oparciu o kryteria morfologiczne odchodzi jednak w przeszłość. Wg tych zdezaktualizowanych kryteriów wyróżniano:
– przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby (hepatitis chronica persistens),
– przewlekłe zrazikowe zapalenie wątroby (hepatitis chronica lobularis)
– przewlekłe aktywne zapalenie wątroby (hepatitis chronica activa).
Obecnie za standardową uchodzi klasyfikacja polegająca na ocenie trzech składowych: etiologii, stopnia aktywności zapalnej („grading”) i zaawansowania włóknienia („staging”). Występuje w różnych modyfikacjach (np. 16). Temat ten został podjęty także przez autorów rodzimych (np. 11).
Wirusowe zapalenie wątroby typu B
Jest wywoływane przez wirusa hepadna (hepatitis DNA), którego struktura oraz funkcje genomu są w dużym stopniu, choć nie w pełni poznane (przegląd tematu: 17). Umożliwiło to opracowanie testów diagnostycznych. Najpopularniejsza metoda ich wykonywania to test enzymoimmunologiczny, ELISA). Spośród antygenów można w surowicy oznaczyć HBsAg (antygen powierzchniowy) i HBeAg (kodowany przez fragment genu C, tzw. pre-core). Z przeciwciał dostępnych w diagnostyce rutynowej to anty-HBs, anty-HBe, anty-HBc (tzw. total) i anty-HBcIgM (patrz dalej). Ostatnio wykryto mutanty HBV, z których najważniejsze znaczenie kliniczne ma tzw. mutant eminus lub „pre-core” (np. 2).
Pzw. rozwija się w kilku procentach (maksymalnie w 10%) po przebyciu ostrej fazy zakażenia. Może być ona jednak niejawna klinicznie. Nosiciele są naturalnym rezerwuarem wirusa. W Polsce wskaźnik nosicielstwa wynosi ok. 1,0%. Ogólna liczba przypadków ostrego wzw.B w naszym kraju w ostatnich latach maleje. W roku 1998 wynosiła 3921 (zapadalność 10,14/100 tys.). Wiąże się to przede wszystkim z upowszechnieniem szczepień.
Choroba ma zróżnicowany, wieloletni przebieg. Przewlekłe zakażenie HBV stukrotnie zwiększa ryzyko rozwoju pierwotnego raka wątroby. Najczęściej jest to w powiązaniu z marskością wątroby (przegląd tematu: 17).
HBV jest wirusem hepatotropowym, jednakże sekwencje HBV-DNA wykryto także w komórkach trzustki, nerek, skóry oraz w limfocytach T i B (9). Zakażenie HBV wywołuje odpornościową odpowiedź humoralną i komórkową (synteza homologicznych przeciwciał: anty-HBc, anty-HBe, anty-HBs i anty-preS). HBcAg u osób zakażonych wykrywa się w jądrach hepatocytów. HBeAg w dużych ilościach występuje w okresie wiremii i to prawie zawsze w surowicach HBsAg-dodatnich. HBeAg koreluje z obecnością krążących cząstek Dane´a, HBV-DNA i HBV-DNA polimerazy. Jest dobrym, choć nie bezwzględnie jednoznacznym w każdym przypadku, markerem zakaźności i replikacji HBV (przegląd tematu: 17).
W patogenezie wzw. B odgrywają rolę przeciwciała i odpowiedź komórkowa skierowane przeciwko antygenom wirusa (1). Efektorem tej drugiej są limfocyty CD8, CD4 i NK, a antygenem docelowym jest HBcAg i być może HBeAg. Antygen HBe może oddziaływać jako modyfikator odpowiedzi komórkowej, powodując stan tolerancji wobec antygenów HBV. Ma więc własności regulujące replikację wirusa B. Powstanie mutanta „e-minus” u zakażonych pierwotnie „dzikim” HBV, powoduje obostrzenie przebiegu zapalenia wątroby (2). Zakażone komórki, wykazujące ekspresję antygenów HBc i HBe, ulegają eliminacji przez limfocyty cytotoksyczne (różny stopień nasilenia zapalenia i martwicy). O wyleczeniu decyduje sprawność tych mechanizmów. HBV nie ma bezpośredniego działania cytopatycznego w takim stopniu, aby determinowało to przebieg choroby (1). Śmierć komórki, poza efektem cytotoksyczności bezpośredniej, następuje także na drodze apoptozy (4). Poza tym efekt niszczący wywierają cytokiny wyzwalane w mechanizmie nieswoistego pobudzenia komórek zapalnych, a także komórek Browicza-Kupffera (4). Możliwa jest także niecytotoksyczna, wewnątrzkomórkowa degradacja materiału genetycznego wirusa pod wpływem cytokin (14).
Zakażenie przewlekłe nie jest procesem stabilnym. Okresowo, często po latach, dochodzi do nasilenia zmian biochemicznych a często także do obostrzenia klinicznego. W wyniku żywej odpowiedzi może nastąpić głębokie stłumienie replikacji HBV a wyjątkowo – całkowita eradykacja wirusa. Często jednak efektu takiego nie ma. Procesy obostrzeń i zacisza mogą się powtarzać.
HBV-DNA wykrywa się w formie zintegrowanej z genomem hepatocyta i innych komórek. Wyróżniono fazę zakażenia przewlekłego z wolnym DNA-HBV oraz fazę z genomem zintegrowanym (przegląd tematu: 18). W warunkach integracji genomów znaczny odsetek nosicieli HBV po okresie serokonwersji w układzie HBe/anty-HBe, z niewykrywalnym HBV-DNA w krwi obwodowej, nadal wytwarza znaczne ilości HBsAg. Pomimo integracji – funkcja genu S nie ulega bowiem represji. Osoba replikująca HBV ma najczęściej wzór serologiczny: HBsAg+, HBeAg +, anty-HBc+ („total”, często także w klasie IgM). Wzór serologiczny nosiciela z brakiem replikacji HBV jest następujący: HBsAg+, anty-HBe+, anty-HBc+. Jednakże w kilkudziesięciu procentach u osobników po dokonaniu się serokonwersji w układzie „e” nadal odbywa się replikacja HBV. Dlatego najczulszym testem stwierdzania tego zjawiska jest oznaczanie w surowicy HBV-DNA (przegląd tematu: 17).
Ostatnio wykazano możliwość przetrwania HBV DNA w wątrobie i w surowicy, po wyzdrowieniu z zakażenia HBV u osób z serologicznymi markerami świadczącymi o odporności (22). Dotyczyć to więc może osób z ujemnym HBsAg i dodatnimi anty-HBs oraz (lub) anty-HBc. Może więc nie dochodzić do całkowitej eradykacji wirusa. Jest to zjawisko określane jako replikacja minimalna. Jest ono obecnie intensywnie badane.
Farmakologiczne leczenie pzw. typu B polega na próbach zablokowania replikacji wirusa. Jest więc zarezerwowane dla chorych o takim statusie. Obecnie podstawowymi lekami są interferon-alfa i analogi nukleozydowe (najbardziej zaawansowane badania: lamiwudyna). Spontaniczna serokonwersja w układzie „e” z zanikiem HBV-DNA dokonuje się średnio u ok. 8% chorych a w układzie „s” u maksymalnie 3% (przegląd tematu: 17). Natomiast zanik replikacji HBV u chorych leczonych interferonem-alfa występuje (15 randomizowanych badań) średnio u 33% pacjentów po 3-6-miesięcznej terapii w dawce 5 Mj. Na podstawie 5 serii badań częstość serokonwersji w anty-HBe po 12 miesiącach leczenia samą lamiwudyną wynosiła od 16% do 21%, natomiast w leczeniu przedłużonym do 24 mies. – 27% a do 36 mies. 40% (10). Kombinowane leczenie tym preparatem i lamiwudyną dało serokonwersję w układzie „e” u 36% leczonych.
Wirusowe zapalenie wątroby typu C
HCV należy do rodziny Flaviviridae. Materiał genetyczny HCV tworzy jednoniciowy, liniowy RNA. Charakteryzuje go zróżnicowanie genotypowe (obecnie znanych jest 11 ich rodzajów) oraz co do podtypów. Genotypy oznacza się literami arabskimi, a podtypy (zidentyfikowano do tej pory ok. 70), literami alfabetu łacińskiego, np. 1a..., 1b...,2a...,2b..., etc. (przegląd tematu:19). W Polsce przeważa typ 1b (przegląd tematu: 17).
Białka kodowane przez poszczególne fragmenty genomu HCV (strukturalne i niestrukturalne) wykorzystano do konstrukcji testów serologicznych wykrywających anty-HCV (patrz niżej). Białko E2 zawiera najbardziej zmienne sekwencje HCV (region HVR1). Pod wpływem presji immunolgicznej najczęściej dochodzi do zmiany sekwencji w tym regionie i do powstawania mutantów. Umożliwia to wirusowi omijanie odpowiedzi odpornościowej (przegląd tematu: 8 i 17). Sekwencje HCV-RNA, poza surowicą i wątrobą, wykrywa się w mononuklerach u około 50 do 80% osób (24). Obecność HCV-RNA w tych komórkach ma znaczenie jako rezerwuar infekcji u chorych leczonych przeciwwirusowo, w transfuzjologii i w transplantologii.
Zakażenie HCV jest przenoszone w związku z ekspozycją na krew i produkty krwiopochodne. Do grup wysokiego ryzyka należą osoby wymienione w podrozdziale poświęconym wzw. B. Zakażenia nieparenteralne, tzw. sporadyczne to 20-40% wszystkich rozpoznawanych i zarejestrowanych przypadków (przegląd tematu: 8, 17). Wyleczeniu samoistnemu (zanik HCV-RNA, normalizacja aktywności aminotransferaz) ulega tylko 15% przypadków, a pozostałych 85% przechodzi w pzw. (5). Stan bezobjawowego nosicielstwa HCV dotyczy od 2 do 10% zakażonych (13). Może dojść do samowyleczenia z zakażenia HCV. Wskaźnik pomyślnego zejścia może osiągnąć wartość 1% do 2% rocznie (13). Marskość wątroby rozwija się u 10% do 20% chorych po upływie 5 do 20 lat. Pierwotny rak wątroby może wystąpić u części zakażonych po około 30 latach (przegląd tematu: 8). Około 40% zakażonych przewlekle przez 10-20 lat może nie mieć żadnych objawów, względnie są one słabo zaznaczone. Najczęściej jest to uczucie znużenia.
W zakażeniach przewlekłych występuje pełne spektrum zmian, od hepatitis minima, po hepatitis activa (wg dawnego nazewnictwa) i marskość. Im proces trwa dłużej, tym marskość jest częstsza. W patogenezie pzw. C odporność humoralna nie ma decydującego znaczenia. Synteza przeciwciał neutralizujących dokonuje się bowiem z opóźnieniem w stosunku do pojawiania się ciągle nowych mutantów wirusa. Podstawowe znaczenie dla losów zakażenia ma odporność typu komórkowego będąca źródłem licznych cytokin. Jej swoistość warunkuje reaktywność limfocytów CD4 począwszy od fazy prezentacji antygenu oraz efektywna aktywność limfocytów cytotoksycznych CD8 (przegląd tematu: 17).
Wykazano zróżnicowaną aktywność limfocytów cytotoksycznych (izolowanych z wątrobowego nacieku komórkowego) na liczne epitopy białek HCV, zarówno strukturalnych, jak i niestrukturalnych (przegląd tematu: 17, 21). Wytwarzają one cytokiny prozapalne, takie jak interleukina-2 i interferon-gamma. Komórki te mogą dokonywać lizy zakażonych hepatocytów w mechanizmie koloidowo-osmotycznym, jak i poprzez programowaną śmierć komórki – apoptozę (15). W zakażeniu HCV wykazano duże znaczenie swoistej reaktywności limfocytów CD4. Charakteryzuje je zróżnicowany profil wydzielania cytokin. W zakażeniu HCV dochodzi nie tylko do uszkodzenia wątroby, lecz także wielu innych układów i narządów (przegląd tematu: 8, 17). Zaskakują swym spektrum (krioglobulinemia mieszana, porphyria cutanea tarda, lichen planus, błoniasto-rozplemowe zapalenie kłębków nerkowych, zaburzenia funkcji tarczycy i inne).
Podstawowym testem przesiewowym jest metoda ELISA (obecnie: III generacji), umożliwiająca wykrywanie anty-HCV. Czułość diagnostyczną testów III generacji określa się na 99,4% do 99,9%. U ok. 7% immunokompetentnych zakażonych w ogóle nie stwierdza się anty-HCA (5). U chorych z immunosupresją wskaźnik ten rośnie do 50%.
Najważniejszym testem wykrywającym zakażenie HCV jest stwierdzenie obecności w surowicy, wątrobie lub ewentualnie także w mononuklearach krwi obwodowej materiału genetycznego wirusa C. Do wykrywania HCV-RNA służy kilka metod, a wśród nich:
1) Hybrydyzacja z amplifikacją sygnału (Quantiplex HCV, Chiron bDNA signal amplification assay).
2) Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) z odwrotną transkrypcją RT-PCR (reverse transcription polymerase chain reaction),
3) Reakcja łańcuchowa ligazy (Abbott).
4) NASBA (nucleic acid sequence-based amplification).
Materiałem do badań jest najczęściej surowica, rzadziej tkanka wątrobowa i jeszcze rzadziej mononukleary z krwi obwodowej. Czułość metody RT-PCR jest oceniana na poziomie wykrywalności 10 cząstek HCVRNA (12). W przewlekłym zapaleniu wątroby korelacja pomiędzy anty-HCV a HCV-RNA jest wysoka, ponieważ wynosi 95% (12). Sekwencyjne wykonywanie tych badań umożliwia ocenę efektywności leczenia przeciwwirusowego poprzez pomiar zmian w wiremii.
Jeszcze do niedawna podstawową metodą leczenia przewlekłych zapaleń wzw. typu C było stosowanie interferonu-alfa w dawce 3,0-6 MU 3 razy w tygodniu przez 6-12 miesięcy. Odsetek ostatecznego powodzenia terapii (zanik HCV-RNA) szacowano na około 15% do 20%. W naszym materiale wynosił tylko 7,7%. Obecnie za najbardziej skuteczne uważa się kombinowane leczenie interferonem-alfa i ribawiriną. Ribawirina jest analogiem guanozyny wykazującym szerokie spektrum przeciwwirusowe po fosforylacji wewnątrzkomórkowej. Podawanie samej ribawiriny powoduje u ok. 60% leczonych zmniejszenie aktywności AlAT a u niektórych także i miana HCV-RNA. Powrót do wartości wyjściowych następuje jednak po upływie około 1,5 miesiąca od zakończenia leczenia (7).
Leczenie skojarzone (materiał europejski): IFN i ribawirina w dawce 1000-1200 mg przez 48 tygodni po upływie pół roku od zakończenia terapii dało w 43% przypadkach zanik HCV-RNA w porównaniu z 19% przypadków, którym podawano tylko interferon-alfa (6). W materiale amerykańskim uzyskano podobne wyniki, odpowiednio: 38% i 13%. Natomiast u chorych po niepowodzeniu leczenia samym interferonem-alfa podanie ww. kombinacji przez 6 mies., ocenianych w czasie j.w., odsetek eliminacji HCV-RNA wynosił 49% a po zastosowaniu tylko interferonu-alfa tylko u 5% (20). Obecnie, na podstawie konsensusu przyjętego na Warsztatach Hepatologicznych w Starych Jabłonkach (kwiecień 1999), leczenie kombinowane jest zalecane także w naszym kraju.
Poważne znaczenie ma ostatnio wykryte częste współwystępowanie utajonego zakażenia HBV u przewlekle zakażonych HCV. Poza problemami patogenetycznymi, zjawisko to wpływa na gorsze wyniki leczenia interferonem u pacjentów zakażonych HCV (3).
Piśmiennictwo
1. Alberti A. et al.: The role of hepatitis B virus replication and hepatocyte membrane expression in the pathogenesis oh HBV-related hepatic damage. [W:] Advances in hepatitis research, red., F.V. Chisari, Masson Publishing, New York, 1984, 134. 2. Brunetto M.R. et al.: „e” antigen defective hepatitis B virus and course of chronic infection. J. Hepatology 1991, 13:82. 3. Cacciola I. et al.: Occult hepatitis B virus infection in patients with chronic hepatitis C liver disease. N. Engl. J. Med. 1999, 341:22. 4. Chisari F.V.: Hepatitis B virus transgenic mice:insight into the virus and the disease. Hepatology 1995, 22:1316. 5. Craxi A., Almasio P.: Viral liver diseases. [W:] Gastroenterology and hepatology, red. G.B. Porro et al., McGraw-Hill International (UK) Ltd., London, 1999, 477-498. 6. Davis G.L. et al.: Interferon alfa-2b alone or in combination with ribavirin for the treatment of relapse of chronic hepatitis C. N. Engl. J. Med. 1998; 339:1493-1499. 7. DiBisceglie A.M. et al.: Pilot study of ribavirin therapy for chronic hepatitis C. Hepatology 1992, 16:649-654. 8. Dusheiko G.M.: Hepatitis C infection: from virology to management. [W:] Hepatitis C 1997: essays and expert opinions on its natural history, epidemiology, diagnosis and therapy, red. R. Decker & H. Troonen, Abbott Diagnostics Division, 1997, 6-25. 9. Elfassi E. et al.: Evidence of extrachromosomal forms of hepatitis B viral DNA in a bone marrow culture obtained from a patient recently infected with hepatitis B virus. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1984, 81:3526. 10. Farrell G.: HBeAg seroconversion – effects of lamivudine alone or in combination with interferon-alfa. [W:] Zeffix, a major therapeutic advance in chronic hepatitis B, Hong Kong, 1999, Glaxo-Wellcome, 1999. 11. Gabriel A., Ziółkowski A.: Zasady numerycznej oceny biopsji wątroby. Propozycja protokołu badania histopatologicznego bioptatu wątroby w diagnostyce przewlekłych zapaleń wątroby. Hepatologia Polska 1997, 4 (Supl. 1):18. 12. Gerken G.: Assesing viral load: techniques and application in hepatitis C, Hepatitis C, A series of topical reviews, red. A Alberti & Ch. Trepo, 4 D Communications, Oxford, 1998. 13. Grob P.J., Pontisso P.: Does the healthy carrier of HCA exist? [W:] Hepatitis C 1997: essays and expert opinions on its natural history, epidemiology, diagnosis and therapy, red. R. Decker & H Troonen, Abbott Diagnostics Division, 1997, 49-62. 14. Guidotti L.G. et al.: High level hepatitis B virus replication in transgenic mice. J. Virol. 1995, 69:6158. 15. Lio S. et al.: Serum levels of soluble Fas antigen in chronic hepatitis C patients. J. Hepatol. 1998, 29:517-523. 16.International Working Party: Terminology of chronic hepatitis. Am. J. Gastroenterol. 1995, 90:181. 17. Juszczyk J.: Wirusowe zapalenia wątroby, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa, 1999, 102. 18. Lee W.M.: Hepatitis B virus infection, N. Engl. J. Med. 1997, 337:1733. 19. Maertens G., Stuyver L.: Genotypes and genetic variation of hepatitis C virus. [W:] The molecular medicine of viral hepatitis, red. T.J. Harrison & A.J. Zuckerman, John Wiley & Sons Ltd 1997, 183-233. 20. McHutchison J.G. et al.: Interferon alfa-2b alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C. N. Engl. J. Med. 1998, 339:1485-1492. 21. Pawlotsky J-M.: Hepatitis C virus infection: virus/host interactions. J. Viral. Hepatitis 1998, 5 (Suppl. 1):3-8. 22. Rehermann B. et al.: The hepatitis B virus persists for decades after patients´ recovery from acute viral hepatitis despite active maintenance of a cytotoxic T-lymphocyte response. Nature Med. 1996, 2:1104. 23. Wong D.K.H. et al.: Effect of alpha interferon treatment in patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. A meta-analysis. Ann. Intern. Med., 1993, 119:312. 24. Zignego A.L. et al.: Infection of peripheral blood cells by hepatitis C virus. J. Hepatol. 1992, 15:382-392.
Nowa Medycyna 10/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna