Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 8/2000
Paweł Kamiński, Ewa Barcz
Wybrane aspekty farmakoterapii w ciąży
Current pharmacotherapy during pregnancy
z I Katedry i I Kliniki Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski
Streszczenie
Pharmacotherapy during pregnancy seems to be a very important problem in current perinatology as far as pregnant women and a foetus is concerned. This review summerises current knowledge on the influence of immunosupresive, tocolytic, hypotensive therapy on the foetus and the neonate.
Podejmując decyzję o podawaniu leków kobiecie ciężarnej należy uwzględnić nie tylko ich wpływ na organizm matki lecz również wziąć pod uwagę ewentualne konsekwencje zastosowania tego leczenia dla płodu. Bardzo istotnym z punktu widzenia prowadzenia prawidłowej terapii matki jest ocena zmienionej farmakokinetyki podawanych leków oraz ich innej dystrybucji co zmieniać może zarówno dawki jak i częstotliwość podawanych leków.
Substancje farmakologiczne przechodzą do płodu głównie przez łożysko oraz w znacznie mniejszym stopniu przez błony płodowe pozałożyskowe do płynu owodniowego. Podane leki metabolizowane są w organizmie matki jak również w tkankach płodu i popłodu.
Powszechnie znanym jest fakt, że niektóre leki podawane w pierwszym trymestrze ciąży mogą wywołać efekt teratogenny. Z tego względu wszelkie środki farmakologiczne stosowane w tym okresie ciąży powinny być zalecane tylko w uzasadnionych sytuacjach. Obecnie we wszystkich informacjach o lekach, zamieszcza się dane dotyczące ich potencjalnego wpływu teratogennego, jak również inne zastrzeżenia dotyczące stosowania tych leków u ciężarnych, w początkowym okresie ciąży.
Z odmienną sytuacją mamy do czynienia w przypadku podawania leków w trzecim trymestrze ciąży i okresie przedporodowym. Nie istnieje już niebezpieczeństwo wystąpienia wad rozwojowych, natomiast możliwy jest niepożądany wpływ tych leków na czynność narządów, układów oraz metabolizm płodu i noworodka. W pewnych sytuacjach ciężarnej kobiecie podajemy leki w celu leczenia płodu. Przykładem takiego postępowania jest między innymi zastosowanie tokolityków w resuscytacji wewnątrzmacicznej, glikokortykosterydów w stymulacji dojrzewania płuc płodu oraz leków nasercowych w niektórych zaburzeniach rytmu serca płodu.
Ważny problem kliniczny w opiece perinatalnej stanowi również grupa pacjentek przewlekle chorych, ze schorzeniami ogólnoustrojowymi. U pacjentek po transplantacji narządów oraz cierpiących na schorzenia przewlekłe ekspozycja rozwijających się płodów na środki farmakologiczne ma miejsce przez okres całej ciąży.
Przeszczepianie narządów jest uznaną metodą leczenia chorych ze schyłkową niewydolnością organów. Wyniki transplantacji są coraz lepsze, a dzięki wprowadzeniu nowych, skuteczniejszych leków okres przeżycia pacjentów z przeszczepionym organem staje się coraz dłuższy oraz w istotny sposób poprawia się jakość ich życia. Powrót do zdrowia i normalnego stylu życia wyzwala u kobiet w wieku rozrodczym naturalną potrzebę macierzyństwa. W literaturze znajdujemy liczne doniesienia o udanych ciążach u pacjentek po przeszczepach nerki, wątroby, serca, płuco-serca, trzustki i szpiku kostnego. W Polsce odnotowano porody u pacjentek po transplantacji nerki, serca i wątroby. Kobiety po przeszczepach narządowych wymagają szczególnego podejścia, z uwagi na zachodzące zmiany adaptacyjne w przeszczepionym narządzie w trakcie trwania ciąży. Wzrost objętości krwi krążącej, masy ciała, metabolizmu, zwiększenie filtracji kłębkowej może zwiększać szybkość eliminacji leków immunosupresyjnych. Zmieniony metabolizm leków immunosupresyjnych w ciąży i połogu wymaga monitorowania tych leków we krwi. Większość z nich przechodzi przez łożysko i może być metabolizowana w jednostce matczyno-płodowej, potencjalnie działając immunosupresyjnie i teratogennie na płód. Stała immunosupresja u matki zwiększa ryzyko infekcji wewnątrzmacicznej.
Najczęściej stosowanymi lekami po transplantacji narządu w ciąży są sterydy nadnerczowe, Cyklosporyna A i Azathiopryna. W świetle piśmiennictwa światowego, stosowania leków immunosupresyjnych wydaje się bezpieczne dla płodu. Sterydy nadnerczowe przechodzą przez łożysko, ale ich stężenie we krwi matki jest 10 razy wyższe niż u płodu. U kobiety ciężarnej mogą wywoływać retencję sodu i wody oraz oporność na insulinę, co może przyczyniać się do zaostrzenia nadciśnienia i rozwoju cukrzycy. W małych ilościach przechodzą do mleka i nie stanowią przeciwwskazania do karmienia. Długo stosowane sterydy powodują osłabienie tkanki łącznej, przez co zwiększają ryzyko przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego i odpłynięcia płynu owodniowego w ciąży.
Cyklosporyna A zwiększa ryzyko porodów przedwczesnych, opóźnionego rozwoju płodu i jego niskiej masy urodzeniowej. Lek przechodzi przez łożysko i jego stężenie we krwi płodu może być zbliżone do stężenia we krwi matki. Przechodzi do mleka i stanowi przeciwwskazanie do karmienia piersią. CsA hamuje proces apoptozy - czyli zaprogramowanej śmierci komórek. W warunkach doświadczalnych zaburza proces selekcji pozytywnej i negatywnej w grasicy, co teoretycznie może powodować występowanie schorzeń z autoagresji u dzieci. U matki wywołuje nadciśnienie, niedokrwistość, hirsutyzm, dnę, przerost dziąseł i wykazuje toksyczny wpływ na wątrobę i nerki.
Stosowana od wielu lat u chorych po przeszczepieniu nerki Azathiopryna może zwiększać częstość wad wrodzonych u płodu, wywoływać supresję szpiku kostnego (trombocytopenię i lekopenię), uszkodzenie toksyczne wątroby i zaburzenia żołądkowo-jelitowe. U płodu główne zagrożenia to wcześniactwo i wewnątrzmacicze zahamowanie wzrostu płodu (IUGR). Wady wrodzone obserwowano przed erą CsA, kiedy to stosowano wyższe dawki Azathiopryny.
Poród przedwczesny jest jednym z ważniejszych problemów współczesnej medycyny perinatalnej ze względu na wysoki wskaźnik umieralności okołoporodowej w tej grupie noworodków.
Etiologia porodu przedwczesnego jest złożona i trudno jest w większości przypadków ustalić przyczynę wystąpienia przedwczesnej czynności skurczowej macicy. Z tych powodów leczenie zagrażającego porodu przedwczesnego ma charakter objawowy. W chwili obecnej do tokolizy, czyli farmakologicznego zahamowania przedwczesnej czynności skurczowej macicy, stosujemy leki b-mimetyczne, blokery wolnego kanału wapniowego, siarczan magnezu oraz inhibitory syntetazy prostaglandyn. Najskuteczniejszymi i najczęściej stosowanymi lekami tokolitycznymi są b-mimetyki takie jak: salbutamol, fenoterol, rytodryna i terbutalina, przy czym w Europie najpopularniejsze są dwa pierwsze. Wyniki tokolizy uzyskanej za pomocą leków b-mimetycznych wskazują, że ich skuteczność w odniesieniu do zahamowania czynności skurczowej macicy i przedłużenia czasu trwania ciąży powyżej 37 tygodnia wynosi około 60-70% oraz, że przy ich zastosowaniu udaje się czasami przedłużyć czas trwania ciąży o wiele dni, nawet po przedwczesnym odpłynięciu płynu owodniowego. Leki z tej grupy łatwo przechodzą przez łożysko i w surowicy krwi płodu osiągają stężenia około 10% stężeń stwierdzanych we krwi matki. Dawka maksymalna przy podawaniu doustnym wynosi 24 mg dziennie, natomiast przy wlewie dożylnym od 10 do 45 mg/min.
Wpływ b-mimetyków na płód może dokonywać się bezpośrednio lub za pośrednictwem zmian w organizmie matki, takich jak zmiany w metabolizmie, czy też zwiększony przepływ maciczno-łożyskowy związany ze spadkiem oporu naczyniowego w łożysku. Przykładem bezpośredniego działania b-mimetyków na płód może być wzrost poziomu hormonu wzrostu stwierdzanego we krwi pępowinowej. W przypadku zmian hemodynamicznych występują one u płodu z pewnym opóźnieniem i w mniejszym nasileniu. U płodów matek leczonych tymi lekami w ciąży częściej stwierdza się tachykardię, przedwczesne skurcze komorowe i zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. Opisano również przypadki uszkodzenia serca płodu. Najlepiej udokumentowanym działaniem niepożądanym b-mimetyków na płód i noworodka jest wpływ na jego gospodarkę węglowodanową. Jest ona zaburzona, ponieważ b-mimetyki powodują zwiększenie glikodenolizy w wątrobie czego efektem jest hiperglikemia i w następstwie zwiększona sekrecja insuliny (laki z tej grupy zwiększają również uwalnianie insuliny bezpośrednio stymulując receptory b2 wysepek Langerhansa). Zazwyczaj w wyniku przewlekłej tokolizy tymi lekami obserwuje się początkowo zwiększone uwalnianie insuliny przez trzustkę płodu, a następnie hiperglikemię płodową. Po porodzie natomiast obserwuje się następową hipoglikemię u noworodków.
Podsumowując, stymulacja receptorów b1 powoduje pobudzenie pracy serca wywierając dodatni efekt chrono-, ino-, i batmotropowy, zwiększa się pojemność wyrzutowa serca oraz nasila lipoliza. Stymulacja b2 receptorów powoduje poszerzenie łożyska naczyniowego i oskrzeli, zatrzymanie wody w organizmie, hypokaliemię oraz glikogenolizę. Pobudzenie lipolizy powoduje zwiększenie ilości we krwi wolnych kwasów tłuszczowych i glicerylu. Innym metabolicznym efektem działania b-mimetyków jest zwiększone przechodzenie jonów potasu do wnętrza komórek, co jest wynikiem zarówno zmian w zakresie gospodarki węglowodanowej, jak i bezpośredniego wpływu na wymianę jonów sodu i potasu przez błonę komórkową. b-mimetyki wywierają działanie antydiuretyczne wynikające ze wzrostu poziomu reniny osoczowej i aldosteronu, wpływa również na równowagę kwasowo-zasadową. Na podstawie badań przeprowadzonych na modelu doświadczalnym należy również rozważać wpływ leków b-mimetycznych na ontogenezę układu immunologicznego płodów. Receptory b występują powszechnie na komórkach układu immunologicznego. Wiele danych wskazuje na wpływ leków b2-adrenergicznych na komórki biorące udział w immunologicznej odpowiedzi humoralnej oraz komórkowej i biorąc pod uwagę niedojrzałość rozwijającego się płodu oraz długotrwałość podawania agonistów b receptora skutki oddziaływania tych leków na układ immunologiczny są trudne do przewidzenia. Zmiany czynności układu immunologicznego mogą utrzymywać się jedynie przez okres podawania leku, mogą jednak dotyczyć również okresu noworodkowego i niemowlęcego i w konsekwencji rzutować na rozwój dziecka.
W wielu ośrodkach, głównie w USA terapię porodu przedwczesnego rozpoczyna się od stosowania sierczanu magnezu. Argumentem przemawiającym za wyższością tego leczenia nad stosowanymi w Polsce z wyboru b-mimetykami jest jego skuteczność, zbliżona do b-mimetyków oraz słabsze działania niepożądane. Jednym bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania siarczanu magnezu jest nużliwość mięśni (miastenia gravis). Terapeutyczne oraz bezpieczne stężenie magnezu w surowicy, nie powinno przekraczać 5-8 mg%. W przypadku przedawkowania leku u ciężarnej może dojść do osłabienia (kontrola odruchów ścięgnistych), bólów w klatce piersiowej, nudności oraz senności. Względnymi przeciwwskazaniami do stosowania siarczanu magnezu jest niewydolność nerek, astma oskrzelowa oraz choroby serca (zaburzenia rytmu). Zwykle terapię rozpoczyna się od podania dożylnego 4 gramów siarczanu magnezu w ciągu 20 minut, a następnie stosuje się ciągły wlew dożylny 2 g/godzinę ewentualnie zwiększając dawkę, aż do osiągnięcia efektu tokolitycznego.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
Piśmiennictwo u Autorów.
Nowa Medycyna 8/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna