Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 8/2000 » Ultrasonografia trójwymiarowa w położnictwie i ginekologii

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Mirosław Wielgoś

Ultrasonografia trójwymiarowa w położnictwie i ginekologii

Three - dimensional ultrasound in obstetrics and gynaecology

z I Katedry i I Kliniki Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski

Streszczenie
3-D ultrasound seems to be a new method usefull in diagnostic procedures in obstetrics and gynaecology. It allows to perform the precise assessment of fetal anatomy and detection of congenital malformations. Also the imaging of female genital organs is more detailed due to three - dimensional ultrasound than in conventional sonography. The benefits concerning with this technique as well as possible disadventages are discussed below.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Diagnoza psychoanalityczna

Wywiad lekarski oparty na zasadach EBM

Normy laboratoryjne

Ultrasonografia uważana jest obecnie za podstawową metodę obrazowania w położnictwie i ginekologii. Jest techniką nieinwazyjną, powtarzalną, a co najważniejsze, pozbawioną praktycznie szkodliwych działań ubocznych przy jej właściwym stosowaniu. Zastosowanie nowoczesnych głowic o odpowiednio wysokiej częstotliwości umożliwia - w połączeniu z elektronicznym przetwarzaniem danych - uzyskiwanie precyzyjnych obrazów badanych struktur i ich ocenę w czasie rzeczywistym. Jednakże podstawową niedoskonałością klasycznej ultrasonografii jest to, że pozwala ona oceniać jedynie dwuwymiarowe przekroje badanych obiektów, bez możliwości wnikania w ich strukturę przestrzenną. Uzyskiwanie obrazów przestrzennych stało się możliwe od czasów wprowadzenia do praktyki klinicznej techniki komputerowej tomografii oraz tomografii magnetycznego rezonansu jądrowego. Jednakże stosowanie obu tych metod wiąże się z szeregiem różnorodnych ograniczeń, związanych z ekspozycją na promieniowanie rentgenowskie lub też pole elektromagnetyczne, nie bez znaczenia pozostają także względy ekonomiczne. Dlatego też od wielu lat podejmowano próby uzyskania obrazów trójwymiarowych techniką ultradźwiękową (3D, three - dimensional ultrasound), przy czym napotykały one wiele trudności. Historia prób z ultrasonografią przestrzenną sięga połowy lat siedemdziesiątych, jednakże ich zaawansowanie umożliwiające rzeczywiste zastosowanie kliniczne w praktyce położniczo-ginekologicznej, a co za tym idzie - dostępność komercyjna, datują się od roku 1991 (3, 8).

W chwili obecnej konstruowanie obrazów przestrzennych z zastosowaniem ultradźwięków opiera się na rejestracji i wykorzystaniu serii następujących po sobie "tomogramów", uzyskiwanych i zapamiętywanych przy przesuwaniu po badanej powierzchni specjalnej głowicy ultradźwiękowej lub też przy jej rotacji. Są to głowice typu convex lub sektorowe o odpowiedniej częstotliwości, przy czym aby uzyskać wyraźny obraz trójwymiarowy, zarejestrowane uprzednio tomogramy muszą charakteryzować się wysoką jakością - stąd też preferowane jest stosowanie głowic o wyższej częstotliwości. Jednocześnie należy zaznaczyć, iż uzyskiwanie obrazu przestrzennego związane jest z kilkusekundowym komputerowym przetwarzaniem danych (8-20 sekund, w zależności od wielkości obrazowej struktury) - jeśli w tym czasie badany obiekt wykona niewielki nawet ruch, obraz ulegnie znacznemu zniekształceniu. Dla lepszego zrozumienia istoty ultrasonografii trójwymiarowej podkreślenia wymaga fakt, że chociaż technika ta umożliwia ocenę przestrzenną badanych struktur, uzyskane dane prezentowane są na zwykłym, czyli dwuwymiarowym ekranie monitora, dając w efekcie płaski obraz z pozornym wrażeniem głębi (1, 9).

Podstawowym zastosowaniem ultrasonografii trójwymiarowej w położnictwie wydaje się być w chwili obecnej możliwość precyzyjnej oceny anatomii płodu, ze szczególnym uwzględnieniem struktur powierzchownych (6). Technika ta umożliwia między innymi dokładne, niemalże fotograficzne zobrazowanie twarzy płodu, której ocena w klasycznej ultrasonografii - mimo stosowania głowic wysokiej częstotliwości i wysokiej rozdzielczości obrazu - nadal jest bardzo ograniczona i pozostawia wiele do życzenia, przez co szereg malformacji tej części ciała płodu pozostaje nie wykryta. Przy pomocy trójwymiarowej ultrasonografii stało się możliwe wyraźne uwidacznianie warg płodu, ocena kształtu nosa, oczu, powiek oraz małżowin usznych. Wszystko to potęguje szanse wykrywania różnorodnych, nawet drobnych wad rozwojowych, takich jak na przykład rozszczep wargi i podniebienia, czy hypo- lub hyperteloryzm. Nie bez znaczenia pozostaje też fakt, iż dysmorfia twarzy niejednokrotnie kojarzy się z aberracjami chromosomalnymi i zespołami genetycznymi, których prenatalna diagnostyka zyskuje nowy wymiar przy zastosowaniu ultrasonografii przestrzennej (5, 7).

Mimo, iż rozpoznawanie takich wad rozwojowych płodu, jak przepukliny mózgowe, przepukliny oponowo-rdzeniowe czy wodogłowie, w chwili obecnej nie nastręcza zazwyczaj problemów nawet przy zastosowaniu klasycznej ultrasonografii, to technika trójwymiarowa umożliwia ich bardziej precyzyjną ocenę, opartą na uwidocznieniu stwierdzonej nieprawidłowości jednoczasowo w trzech płaszczyznach. Dzięki temu możliwe jest dokładne oszacowanie wielkości i położenia anomalii, jak również ocena jej powiązań przestrzennych z innymi strukturami. Technika ta zapewnia także precyzyjne rozpoznanie małych zmian o charakterze meningomyelocele, zwłaszcza typu otwartego, które mogą zostać przeoczone w przypadku ultrasonografii dwuwymiarowej.

Istnieją także doniesienia na temat możliwości wykorzystania ultrasonografii trójwymiarowej w diagnostyce układu krążenia płodu. Pamiętać jednak należy o tym, iż serce - jako struktura pozostająca w ciągłym ruchu - nie jest idealnym obiektem do obrazowania metodą przestrzenną. Wiąże się to ze wspomnianą już wcześniej techniką uzyskiwania obrazu trójwymiarowego, opartą na rejestracji całej sekwencji tomogramów, na których - dla zapewnienia odpowiedniej jakości obrazu - badane struktury nie mogą być poruszone względem siebie. Większość autorów podkreśla zgodnie, iż olbrzymie znaczenie dla możliwości badania serca płodu techniką 3D odgrywa wiek ciążowy. Optymalnym okresem wydaje się tu być przedział ciąży pomiędzy 22 a 27 tygodniem jej trwania. Wcześniej, do połowy drugiego trymestru, serce płodu jest zbyt małe, a częstość jego uderzeń zbyt wysoka, aby uzyskać czytelny obraz przestrzenny. Także w późniejszym okresie ciąży obrazowanie może być mniej precyzyjne ze względu na zmniejszającą się objętość płynu owodniowego. Mimo iż przydatność ultrasonografii przestrzennej w ocenie anatomii serca płodu została już dowiedziona w licznych opracowaniach (3, 9, 10), podkreśla się, iż pełne wykorzystanie tej metody w prenatalnej diagnostyce kardiologicznej wymaga jeszcze wielu badań.

Ponieważ, jak już wspomniano, ultrasonografia trójwymiarowa jest doskonałą metodą obrazowania powierzchni badanych obiektów, kolejnym jej zastosowaniem jest diagnostyka wad rozwojowych ściany jamy brzusznej - omphalocele i gastroschizis. Co prawda obie te wady powinny być rozpoznane metodą klasycznej ultrasonografii, jednakże w przypadkach wątpliwych technika 3D może potwierdzić podejrzenia, jak również jednoznacznie umożliwić różnicowanie.

Ocena kończyn płodu w standardowym badaniu USG jest zazwyczaj - co należy podkreślić z ubolewaniem - dość pobieżna. Usprawiedliwieniem może być tutaj jedynie stwierdzenie, że możliwości metody w tym przypadku także pozostają bardzo ograniczone. Nową jakość oceny kończyn stwarza natomiast zastosowanie badania przestrzennego - możliwe staje się zobrazowanie ich morfologii, długości, proporcji i ułożenia (5). Nie bez znaczenia pozostaje też możliwość dokładnej oceny liczby palców rąk i stóp, jak też zobrazowanie długości i kształtów poszczególnych paliczków - tak istotne w skriningu zaburzeń chromosomalnych.

Nietrudno zauważyć, że ultrasonografia trójwymiarowa otwiera przed diagnostyką prenatalną szereg nowych możliwości. Merz i wsp. wykazali o wiele większą przydatność tej metody w rozpoznawaniu wad rozwojowych płodu w porównaniu z metodą klasyczną - w ponad 60% badanych przypadków badanie techniką 3D wniosło nowe, przydatne informacje, których uzyskanie przy pomocy ultrasonografii konwencjonalnej okazało się niemożliwe (5). Wielu autorów podkreśla także psychologiczne korzyści, wynikające z zastosowania techniki trójwymiarowej - zarówno dla badającego, który po właściwie przeprowadzonym badaniu może być pewny swojej diagnozy, jak też dla rodziców, którzy mogą wreszcie obejrzeć niezwykle realistyczny obraz swojego nie narodzonego jeszcze potomstwa. Nie należy zapominać, że obraz dwuwymiarowy, oparty wyłącznie o skalę szarości - jakkolwiek przejrzysty dla doświadczonego ultrasonografisty - dla laika pozostaje zupełną abstrakcją.

Podobnie jak w położnictwie, także i w ginekologii upowszechnienie ultrasonografii trójwymiarowej wiąże się z szeregiem korzyści i nowych możliwości. Obrazowanie narządu rodnego przy pomocy ultradźwięków w dzisiejszej dobie uważać należy za nieodzowne narzędzie w arsenale metod diagnostycznych, kwalifikujące się z pewnością do miana rutynowego postępowania. Jednakże osoby wykonujące na co dzień badania USG doskonale zdają sobie sprawę z niedoskonałości tej metody i rozlicznych trudności w interpretacji uzyskiwanych obrazów. Przykładem może być diagnostyka wad rozwojowych trzonu macicy - doświadczony ultrasonografista bez trudu poweźmie podejrzenie obecności takiej wady, jednakże różnicowanie pomiędzy macicą dwurożną, łukowatą, podwójną czy też przegrodą macicy i postawienie konkretnego rozpoznania na podstawie standardowego badania, nawet przy zastosowaniu sondy transvaginalnej o wysokiej częstotliwości, wydaje się być kwestią dyskusyjną. Wiąże się to z tym, że obrazowanie tego narządu w przypadku standardowego badania ultrasonograficznego możliwe jest wyłącznie w dwóch płaszczyznach - poprzecznej i podłużnej, co - niestety - nie daje pełnego obrazu dna macicy. Dopiero projekcja w trzeciej płaszczyźnie zapewnia konstrukcję obrazu przestrzennego, a przez to dokładne odwzorowanie badanego narządu (2). Wydaje się, że zastosowanie ultrasonografii trójwymiarowej może zmniejszyć liczbę zabiegów inwazyjnych, takich jak histeroskopia i laparoskopia, wykonywanych w przypadku podejrzenia wady rozwojowej narządu rodnego.

Ultrasonografia trójwymiarowa pozwala także na niezwykle dokładne obrazowanie endometrium i zawartości jamy macicy. Dzięki skanowaniu trzech płaszczyzn możliwe jest uwidocznienie całej bryły endometrium, precyzyjny pomiar jej objętości, oraz - co najważniejsze - dokładna ocena granic błony śluzowej i jej stosunku do mięśniówki macicy, co stwarza szanse wykrywania nawet niewielkich nacieków w przypadku procesów złośliwych. Metoda ta ułatwia także diagnostykę i różnicowanie mięśniaków podśluzówkowych i polipów endometrialnych, co w konwencjonalnej ultrasonografii nie zawsze jest możliwe.

Również obrazowanie przydatków wydaje się osiągać wyższą jakość dzięki zastosowaniu ultrasonografii przestrzennej, zarówno w aspekcie zachodzących w jajnikach przemian fizjologicznych, jak też ich patologii. Nie jest tajemnicą, że różnicowanie pomiędzy guzami przydatków a mięśniakami macicy, zwłaszcza uszypułowanymi, stanowi nierzadko istotny problem diagnostyczny - trafność rozpoznań zwiększa znacznie metoda trójwymiarowa. Szczególne znaczenie przypisuje się możliwościom dokonywania dokładnych pomiarów objętości guzów przydatków, co w metodzie tradycyjnej może być mało precyzyjne, zwłaszcza w przypadku brył o nieregularnych kształtach. Podkreśla się także przewagę pomiarów objętości pęcherzyków jajnikowych metodą 3D w porównaniu z ultrasonografią dwuwymiarową (4). Fakt ten może odegrać niezwykłą rolę w przypadku stosowania metod wspomaganego rozrodu, kiedy to jednym z czynników decydujących o powodzeniu procedury jest wybór optymalnego czasu aspiracji zawartości pęcherzyków. Konwencjonalna ultrasonografia bywa także nierzadko zawodna w ocenie torbielowatych zmian jajnika, w szczególności w przypadku współobecności struktur litych. Bez możliwości oceny trzeciego wymiaru nie można bowiem stwierdzić z całą pewnością, czy elementy te rzeczywiście wpuklają się brodawkowato do światła torbieli, czy też znajdują się na jej powierzchni, co - jak wiadomo - stanowi istotną różnicę z punktu widzenia oceny ryzyka onkologicznego. Szansę takiej precyzyjnej diagnostyki daje właśnie metoda ultrasonografii przestrzennej.

Jakkolwiek ultrasonografia trójwymiarowa wydaje się mieć szereg zastosowań, zarówno w położnictwie jak i w ocenie narządu rodnego, jak również w wielu punktach wykazano jej przewagę nad metodą klasyczną, to jednak nie można uważać jej za technikę, która - przynajmniej w chwili obecnej - zastępuje ultrasonografię dwuwymiarową. Jeszcze przez długi czas metody te będą musiały uzupełnić się wzajemnie. Wynika to głównie z ograniczeń, związanych ze stosowaniem techniki 3D, o których wspomniano powyżej - między innymi takich jak stosunkowo długi czas badania czy trudności obrazowania struktur ruchomych. Nowe nadzieje wiąże się natomiast z możliwościami wprowadzenia do praktyki klinicznej ultrasonografii trójwymiarowej w czasie rzeczywistym, co z pewnością już w niedalekiej przyszłości zrewolucjonizuje techniki obrazowania.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Testy kliniczne w badaniu kości stawów i mięśni

Mammografia w diagnostyce raka sutka

Podręcznik echokardiografii

Piśmiennictwo

1. Baba K., Okai T.: Basis and princilpes of three-dimensional ultrasound. [In:] Baba K., Jurkovic D. (ed.) Three-dimensional ultrasound in obstetrics and gynecology. The Parthenon Publishing Group, New York, London 1997. 2. Jurkovic D. et al.: Three-dimensional ultrasound for the assessment of uterine anatomy and detection of congenital anomalies: a comparison with hysterosalpingography and two-dimensional sonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 1995; 5: 238-240. 3. Kuo H.C. et al.: The primary application of three-dimensional ultrasonography in obstetrics. Am. J. Obstet Gynecol., 1992; 166: 880-886. 4. Kyei-Mensah A. et al.: Transvaginal three-dimensional ultrasound: accuracy of follicular volume measurements. Fertil Steril 1996; 65: 371-376. 5. Merz E. et al.: Volume 3D-scanning in the evaluation of fetal malformations: a new dimension in prenatal diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol., 1995, 5:222-227. 6. Nelson T.R., Pretorius D.H.: Three-dimensional ultrasound of fetal surface features. Ultrasound Obstet Gynecol. 1992, 2:166-174. 7. Pretorius D.H. et al.: Fetal face visualization using three-dimensional ultrasonography. J. Ultrasound Med. 1995, 14:349-356. 8. Sohn C. et al.: Three-dimensional ultrasound diagnostics in gynaecology and obstetrics. Gebursth Frauenheilk 1991, 51:335-340. 9. Steiner H. et al.: Three-dimensional ultrasound in obstetrics and gynecology: technique, possibilities and limitations. Hum Reprod 1994, 9:1773-1778. 10. Zosmer N. et al.: Selection and identification of standard cardiac views from three-dimensional volume scans of the fetal thorax. J. Ultrasund Med. 1996, 13:25-32.

Nowa Medycyna 8/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 8/2000:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt