Przydatność elektroresektoskopu? w histeroskopii operacyjnej

Jedną z pierwszych metod endoskopowych zastosowanych w diagnostyce i terapii schorzeń ginekologicznych była histeroskopia. Jej wprowadzenie do kliniki spowodowało wzrost możliwości diagnostycznych schorzeń jamy macicy (2). Wraz z rozwojem technicznym wprowadzano coraz lepsze urządzenia endoskopowe, które zwiększały możliwości zabiegowe w zakresie patologii jamy macicy. Obecnie w operacjach histeroskopowych stosujemy nożyczki, laser oraz elektroresektoskop, czyli urządzenie umożliwiające cięcie przy pomocy diatermii chirurgicznej. Warunkiem rozwoju metod operacyjnych w jamie macicy było zastosowanie metody umożliwiającej usuwanie wynaczynionej krwi i resztek tkankowych przy jednoczesnym stworzeniu miejsca do operacji poprzez odsunięcie od siebie ścian jamy macicy. Metodą spełniającą te warunki jest histeroskopia z ciągłym przepływem medium płynnego (continius flow hysteroscopy) (3).

Elektroresektoskop jest urządzeniem bardzo wszechstronnym umożliwiającym zarówno przecinanie tkanek nożem elektrycznym, jak też ich usuwanie poprzez częściowe skrawanie pętlą. Dzięki temu umożliwia przecięcie cienkiej przegrody czy cienkich zrostów, jak też wycięcie masywnej przegrody czy mięśniaka podśluzówkowego. Możliwe jest także usunięcie endometrium podczas zabiegu określanego "ablacją endometrium". Zabiegi przeprowadzane z zastosowaniem elektroresektoskopu są metodą operacyjną obciążoną bardzo niskim odsetkiem powikłań, są to głównie; przerwanie ciągłości ściany macicy, krwawienia i zespoły przewodnienia, te ostatnie związane z koniecznością zastosowania medium płynnego.

Zastosowanie elektroresektoskopu w histeroskopii umożliwia leczenie operacyjne całej gamy schorzeń jamy macicy. Są to zabiegi mało inwazyjne stanowiące stosunkowo małe obciążenie dla organizmu w porównaniu do alternatywnych operacji przeprowadzanych drogą laparotomii. Przykładem są mięśniaki podśluzówkowe, które będąc przyczyną nasilonych krwawień były do tej pory wskazaniem do usunięcia macicy, natomiast zastosowanie elektroresektoskopu umożliwia częściowe bądź całkowite usunięcie mięśniaków, co daje ustąpienie krwawień bez usuwania narządu (7). Innym przykładem są przegrody macicy, w tej anomalii rozwojowej stosowano operacje polegające na przecięciu podczas laparotomii dna macicy, wycięciu przegrody i zszyciu macicy. Operacje te obciążone były wieloma powikłaniami, jak powstanie zrostów w jamie otrzewnowej czy zrostów w jamie macicy, które często uniemożliwiały uzyskanie potomstwa, czyli niweczyły cel, dla którego pacjentka poddana była operacji. Zastosowanie elektroresektoskopu pozbawione jest tych niedogodności i daje w większości przypadków pożądany rezultat w postaci donoszenia ciąży. W innych przypadkach, jak zrosty wewnątrzmaciczne, chirurgia konwencjonalna była bezsilna nie potrafiąc w ogóle pomóc niepłodnym kobietom. Zastosowanie elektroresektoskopu pozwala na odtworzenie jamy macicy poprzez przecięcie nawet masywnych zrostów wewnątrzmacicznych (4, 8). Jest to w tych przypadkach zabieg trudny, obarczony ryzykiem przerwania ciągłości ściany jamy macicy.

Problemem występującym po operacjach odtworzenia jamy macicy jest ryzyko jej powtórnego zarośnięcia. Aby zapobiec temu powikłaniu można stosować wkładki wewnątrzmaciczne oddzielające mechanicznie od siebie ściany macicy lub odnowić endometrium poprzez podanie estrogenów. Zasadne jest również zastosowanie obu metod.

U części pacjentek z dużymi mięśniakami i przegrodami jamy macicy, u których istnieją wątpliwości czy zabieg endoskopowy będzie możliwy do przeprowadzenia, można zastosować metodę polegającą na wykonaniu wstępnej histeroskopii diagnostycznej w celu ostatecznego potwierdzenia rozpoznania i oceny warunków anatomicznych w jamie macicy. W przypadku stwierdzenia możliwości zastosowania elektroresektoskopu stosuje się kurację danazolem przez 1-2 cykle w celu zmniejszenia grubości endometrium dla maksymalnego polepszenia jakości obrazu i warunków do operacji. Przy dużych mięśniakach możliwe jest także podobne postępowanie z zastosowaniem analogów gonadoliberyny, które oprócz korzystnego działania na endometrium powodują zmniejszenie objętości mięśniaków nawet o 50% oraz zmniejszenie stopnia ich ukrwienia (zmniejszenie przepływu naczyniowego) co znacznie polepsza hemostazę w czasie zabiegu (1, 5, 6).

Tak jak w każdej metodzie zabiegowej istnieje ryzyko powikłań, jest ono jednak niewspółmiernie mniejsze niż w alternatywnych metodach operacyjnych, takich jak laparotomia.

Najczęściej występującym powikłaniem są krwawienia z jamy macicy występujące krótko po zabiegu. Te powikłania można leczyć przez założenie cewnika Foley´a do jamy macicy i tamponadę balonikiem.

Ryzyko powikłań mogących wystąpić w wyniku przeprowadzenia zabiegu z użyciem resektoskopu można zmniejszyć poprzez odpowiednie postępowanie.

Zapobieganie zespołowi przewodnienia, występującego w wyniku dostania się pod wysokim ciśnieniem medium płynnego do otwartych naczyń w ścianie jamy macicy, polega na zastosowaniu niskich ciśnień płynu w jamie macicy, prowadzeniu bilansu płynów i odstąpienie od zabiegu przy deficycie 2000 ml płynu.

Kolejnym powikłaniem mogącym wystąpić w trakcie zabiegu z użyciem elektroresektoskopu jest perforacja ściany macicy. Do szczególnie ryzykownych zabiegów należą elektroresekcja dużego mięśniaka i wycięcie przegrody wewnątrzmacicznej, zwłaszcza przy siodełkowatej budowie dna trzonu macicy. Metodą pozwalającą na zmniejszenie ryzyka perforacji jest asysta laparoskopowa, która pozwala na ostrzeżenie operatora przez osobę obserwującą trzon macicy przez laparoskop, o niebezpieczeństwie perforacji. W przypadku wystąpienia perforacji laparoskopia jest też metodą pozwalającą na jej natychmiastowe zaopatrzenie, poprzez elektrokoagulację krwawiącego naczynia w obrębie uszkodzonego mięśnia macicy, lub poprzez zeszycie rozerwanego mięśnia macicy.

Operacje histeroskopowe z zastosowaniem elektroresektoskopu obarczone są niskim odsetkiem powikłań, wielu z nich można uniknąć poprzez odpowiednie postępowanie. Jest to wszechstronna metoda zabiegowa umożliwiająca mało inwazyjne leczenie wielu patologii jamy macicy. Koszty leczenia tą metodą są znacząco niższe, niż przy zastosowaniu starszych alternatywnych metod.