Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » s1/2002 » Nietrzymanie moczu u kobiet w okresie pomenopauzalnym
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna s1/2002
Paweł Milart1, Beata Gulanowska-Gędek2

Nietrzymanie moczu u kobiet w okresie pomenopauzalnym

Urinary incontinence in postmenopausal women
1 z III Katedry i Kliniki Ginekologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. nadzw. dr hab. med. Tomasz Paszkowski
2 z Oddziału Ginekologiczno-Położniczego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Lublinie
Ordynator Oddziału: dr med. Piotr Wieczorek
Streszczenie
The recent opinions about the urinary incontinence in postmenopausal women are reviewed. The importance of hormonal replacement therapy in the treatment of UI is discussed.
W okresie przejściowym u kobiet pojawia się wiele dolegliwości dotychczas im nieznanych, związanych z jednej strony z procesami starzenia się organizmu, z drugiej zaś strony, będących konsekwencją postępującego zaniku czynności endokrynnej gonad. Zanik ten powoduje spadek stężenia estrogenów w surowicy krwi i występowanie charakterystycznych dla tego stanu objawów.
Wśród objawów wypadowych obok zaburzeń psychoemocjonalnych takich jak rozdrażnienie, znużenie czy depresja oraz naczynioruchowych (uderzenia gorąca) u kobiet w okresie perimenopauzalnym stosunkowo często pojawiają się lub nasilają występujące wcześniej zaburzenia ze strony układu moczowego. Najczęstszą formą tych dolegliwości jest okresowe lub występujące stale nietrzymanie moczu.
Nietrzymanie moczu według International Continence Society (ICS), jest „stanem w którym bezwolne oddawanie moczu stanowi problem utrudniający kontakty międzyludzkie lub higieniczny i manifestuje się obiektywnie” (1). Mimo że choroba ta dotyczy od 15% do 35% kobiet powyżej 60 roku życia (14, 74, 75) w dalszym ciągu pozostaje tematem tabu.
RODZAJE NIETRZYMANIA MOCZU W OKRESIE POMENOPAUZALNYM
Podstawowym warunkiem prawidłowej funkcji kontroli nad oddawaniem moczu jest utrzymywanie się wyższego ciśnienia hydrostatycznego w cewce moczowej w porównaniu do ciśnienia w pęcherzu moczowym (Pura--Pves> 0).
Po menopauzie występują najczęściej trzy formy nietrzymania moczu:
– naglące nietrzymanie moczu spowodowane niekontrolowaną czynnością wypieracza pęcherza moczowego;
– wysiłkowe nietrzymanie moczu spowodowane niewydolnością aparatu zamykającego cewkę moczową;
– forma mieszana będąca kompilacją dwóch pierwszych.
ETIOLOGIA
Nietrzymanie moczu jest chorobą o wieloczynnikowej etiologii. Może ono występować jako jeden z objawów zaburzenia czynności ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego (np. stwardnienia rozsianego, choroby Parkinsona, guzów mózgu, zaburzeń unerwienia mięśni dna miednicy), chorób o podłożu endokrynologicznym (np. cukrzyca, otyłość) oraz jako zaburzenie jatrogenne (np. przetoki po operacjach ginekologicznych, uszkodzenia pęcherza po naświetlaniu promieniami X, działania uboczne przyjmowanych leków) jak również w następstwie palenia papierosów (6).
Wraz z wiekiem wzrasta możliwość wystąpienia chorób, których konsekwencją może być zaburzona funkcja aparatu zbierającego i wydalającego mocz. Z tego powodu za najważniejsze czynniki etiologiczne nietrzymania moczu związane z klimakterium uznaje się:
– procesy starzenia się tkanek,
– obniżony poziom estrogenów,
– infekcje dolnych dróg moczowych związane z obniżonym poziomem estrogenów.
Typowe zmiany patomorfologiczne stwierdzone w obrębie dolnych dróg moczowych a wiążące się z obniżonym poziomem estrogenemii to:
– zmniejszenie grubości błony śluzowej cewki moczowej i trójkąta pęcherza moczowego,
– zmniejszenie grubości splotu żylnego znajdującego się pod błoną śluzową cewki moczowej,
– zaburzona przemiana kolagenu prowadząca do usztywnienia cewki moczowej (11, 15, 56).
DIAGNOSTYKA
Postępowanie diagnostyczne składa się z wywiadu, badania przedmiotowego, analizy i posiewu moczu oraz badań czynnościowych.
Wywiad
Badanie podmiotowe powinno dostarczyć dokładnych informacji na temat charakteru zaburzeń czynności układu moczowego (70), możliwych wrodzonych lub neurologicznych przyczyn choroby, jak również przebytych infekcji dróg moczowych oraz dotychczas prowadzonej terapii (przyjmowane leki – hormonalna terapia zastępcza, przebyte leczenie chirurgiczne). Kluczowymi pytaniami różnicującymi przyczynę zaburzeń są:
– Czy zdarza się Pani oddać bezwolnie mocz podczas kaszlu, śmiechu lub kichnięcia?
– Czy zdarza się Pani oddać bezwolnie mocz po odczuciu silnego lub/i bolesnego parcia na pęcherz przed dojściem do toalety?
Gaudenz (19) rozwinął schemat wywiadu do 25 pytań. Na podstawie udzielonych odpowiedzi chora kwalifikowana jest do jednej z sześciu grup diagnostycznych. Zaliczenie chorej do grupy wymusza niejako dalsze postępowanie terapeutyczne i ewentualną dalszą diagnostykę.
Cennym uzupełnieniem wywiadu może być prowadzony przez chorą kalendarz mikcji. W swej najprostszej postaci obejmuje on częstotliwość prawidłowego i bezwolnego oddawania moczu, a w wersjach bardziej skomplikowanych również objętość wypijanych płynów oraz objętość wydalanego moczu (2).
Objawy subiektywne zgłaszane przez kobietę stanowią podstawę do podjęcia decyzji o dalszym postępowaniu. Według Jensena i wsp. (33) wywiad jest dobrym narzędziem badawczym. Wartości diagnostyczne wywiadu z podziałem na naglące, wysiłkowe i mieszane nietrzymanie moczu przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Wartość diagnostyczna wywiadu dotyczącego nietrzymania moczu.
 Nietrzymanie moczu 
WysiłkoweNagląceMieszane
Czułość 0,910,740,48
Specyficzność0,510,550,66
Wartość predykcyjna wyniku dodatniego0,620,440,16
Wartość predykcyjna wyniku ujemnego0,380,560,84
Tabela 2. Testy czynnościowe pomocne w diagnostyce nietrzymania moczu.
Rodzaj testuOpis wykonania i interpretacji
Badanie objętości moczu zalegającegoObjętość moczu pozostająca w pęcherzu po mikcji nie powinna przekraczać 10-15% jego pojemności (tj. 50 ml)
Fluid-bridge-test.Badanie otwarcia szyi pęcherza moczowego przeprowadza się przy pomocy cewnika.
Tuż po wprowadzeniu cewnika światła pęcherza moczowego uzyskuje się wypływ moczu, a po niewielkim wycofaniu (ok. 0,5 cm) ponowne zahamowanie wypływu. Jeśli próba kaszlowa doprowadza do wypływu moczu przy wycofanym cewniku, świadczy o niewydolności aparatu zamykającego ujścia wewnętrznego cewki moczowej) (63)
Test kaszlowy i jego odmiany z pessarium oraz test Bonney´aObiektywizuje podawane przez pacjentkę objawy. Wypływanie moczu przez cewkę podczas próby kaszlowej (wynik dodatni) jest podstawą do rozpoznania wysiłkowego nietrzymania moczu. Brak wypływu moczu po podparciu cewki pessarium lub palcami (test Bonney´a) w kierunku spojenia łonowego potwierdza rozpoznanie (4, 45)
Q-tip-testOcenia ruchomość ujścia wewnętrznego cewki moczowej. Zmiana położenia pałeczki założonej do cewki o więcej niż 30° podczas manewru Valsavy świadczy o nadmiernej ruchomości tej okolicy (12, 26)
Test podpaskowyObiektywnie bada ilość uciekającego bezwolnie moczu podczas standardowego zestawu ćwiczeń fizycznych poprzez zmierzenie masy lub oporu elektrycznego podpaski przed i po wykonaniu ćwiczeń (3, 46, 74)
Próba Sand´aJest stosunkowo prostym badaniem aktywności ściany pęcherza moczowego. Zwiększenie o 15 cm słupa wody ciśnienia przy wypełnieniu pęcherza 250 ml płynu świadczy o dodatnim wyniku testu i rozpoznaniu nadaktywności wypieracza (56)
Ice-Water-TestTest ten przeprowadza się wprowadzając przez cewnik do pęcherza ok. 100 ml lodowato zimnej wody. Powodowane skurczem ściany pęcherza wypływanie płynu obok cewnika stanowi podstawę do rozpoznania nadmiernej aktywności wypieracza (20)
Badanie fizykalne
U chorej skarżącej się na nietrzymanie moczu, w czasie badania ginekologicznego należy zwrócić szczególną uwagę na zmiany skóry sromu związane z maceracją, elastyczność tkanek, oraz napięcie mięśni dźwigaczy odbytu (46). Nietrzymaniu moczu towarzyszą często zaburzenia statyki narządu rodnego. Nie ma jednak zgodności co do faktu, że znacznie nasilona przepuklina pęcherzowa stanowi przyczynę zaburzonej funkcji aparatu zamykającego cewkę moczową.
Testy czynnościowe
Tabela 2 przedstawia testy i badania przydatne w rozpoznaniu nietrzymania moczu. Badania te mogą być wykonane praktycznie w każdym gabinecie a wykonanie ich nie powinno stanowić trudności.
Analiza i posiew moczu
W związku z tym, że występujące częściej w okresie przejściowym stany zapalne dróg moczowych dają objawy naglącego nietrzymania moczu, należy wykluczyć lub/i wyleczyć infekcję dróg moczowych przed dalszym etapem leczenia nietrzymania moczu. Ocenia się, że około 10 do 15% kobiet w wieku powyżej 60 lat cierpi na powtarzające się stany zapalne dróg moczowych, najczęściej spowodowanych zakażeniami bakteriami z grupy Enterobacteriaceae (E. Coli) (57). Raz i wsp. (54) opublikowali dane świadczące o zmniejszaniu się częstotliwości nawrotów infekcji dróg moczowych w grupie kobiet otrzymujących miejscową terapię z użyciem estriolu.
Badanie urodynamiczne
Podstawowym wskazaniem do badania urodynamicznego jest konieczność potwierdzenia rozpoznania klinicznego przy pomocy obiektywnych i mierzalnych danych oraz:
– ustalenie przyczyny nietrzymania moczu, szczególnie wtedy, gdy przeprowadzone uprzednio leczenie nie przyniosło spodziewanych rezultatów,
– potwierdzenie niestabilności ściany pęcherza moczowego,
– ustalenie rodzaju zaburzeń czynności dróg wyprowadzających mocz, przy braku objawów obiektywnych (rozbieżność między wywiadem a badaniem klinicznym),
– u chorych z chorobami układowymi (66, 69).
Wśród badań urodynamicznych stosowanych w nietrzymaniu moczu u kobiet w klimakterium, szczególne znaczenie mają cystometria i profilometria (uretrometria).
W tabeli 3 przedstawiono badania uzupełniające diagnostykę nietrzymania moczu u kobiet.
Badania diagnostyczne i wiedza na temat choroby uzyskana dzięki nim warunkują sposób i metody terapii. Zastosowanie efektywnej terapii jest możliwe dzięki indywidualnej znajomości przyczyn nietrzymania moczu u leczonej kobiety.
Tabela 3. Badania uzupełniające diagnostykę nietrzymania moczu.
 

Ultrasonografia (9, 51)

Badania radiologiczne - w postaci cystografii, cystografii mikcyjnej, cystografii bocznej z użyciem łańcuszka

Cytologia okolicy cewki moczowej (ocena stanu nasycenia estrogenami)

Cystoskopia

Wideocystouretrografia

Badanie cewkowego przewodnictwa elektrycznego

Elektromiografia

 

LECZENIE
W zależności od etiologii leczenie nietrzymania moczu u kobiet pomenopauzalnych powinno składać się z szeregu elementów.
Estrogenoterapia
Warunkiem oddziaływania estrogenów na tkankę ma być obecność w niej receptorów estrogenowych. W materiale operacyjnym układu moczowego u kobiet receptory takie stwierdzono w cewce moczowej (30, 31), trójkącie pęcherza moczowego (58) oraz w tkankach otaczających, istotnych dla czynności układu moczowego takich jak powięź pęcherzowo-moczowa (55), powięź mięśni dźwigaczy odbytu (10), czy mięsień łonowo-guziczny (31). Problematyczne wydaje się być natomiast występowanie receptorów estrogenowych w ścianie pęcherza moczowego (52). Wielu autorów podkreśla znaczenie estrogenowej terapii zastępczej w przypadku nietrzymania moczu u kobiet po menopauzie (42, 45, 61, 71). Są jednak tacy, którzy skuteczność hormonalnej terapii zastępczej w leczeniu nietrzymania moczu stawiają pod znakiem zapytania (8, 27, 67), a nawet całkowicie ją negują (34). Grupa Fantla w ciągu dwóch lat (1994-1996) wycofała swą opinię o pozytywnych skutkach terapii estrogenowej w przypadkach nietrzymania moczu (16, 17). Badanie HERS dostarcza nawet dowodów na pogłębianie się nietrzymania moczu u starszych kobiet po menopauzie pod wpływem estrogenowo-progestagenowej terapii zastępczej (23). W tym świetle należy zwrócić uwagę na leczenie miejscowe preparatami estriolu, które jest powszechnie uznawane za skuteczną metodę postępowania uzupełniającego inne metody terapii nietrzymania moczu (57, 59). Przydatność terapii miejscowej estriolem potwierdza jej ograniczone, lokalne działanie, które nie stymuluje wzrostu endometrium oraz nie obciąża wątroby.
Rehabilitacja dna miednicy
Rehabilitacja dna miednicy (pelvic floor re-education) polega na zastosowaniu metod niefarmakologicznych, mających na celu zwiększenie ciśnienia zamykającego cewkę moczową poprzez wzrost napięcia mięśni dna miednicy a szczególnie mięśni dźwigaczy odbytu (mm. levatores ani) i mięśni łonowo-guzicznych (mm. pubo-coccygeus). Terapia ta obejmuje:
– ćwiczenia Kegela (w tym fizjoterapię z zastosowaniem stożków dopochwowych) (37, 38),
– fizjoterapię z wykorzystaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego (biofeedback) (7),
– elektrostymulację dna miednicy.
Krótko- i długotrwałe korzystne efekty tej terapii obserwuje się u 30-70% leczonych (25, 78). Ponieważ ćwiczenia Kegela są bezpieczną i pozbawioną przeciwwskazań i efektów ubocznych metodą fizjoterapii, powinny być zalecane wszystkim kobietom cierpiącym na wysiłkowe nietrzymanie moczu. Ponadto terapia ta może być traktowana jako samodzielna lub uzupełniana estrogenami (32) w wysiłkowym nietrzymaniu moczu o małym lub średnim nasileniu, jako niezbędna terapia uzupełniająca do dalszego postępowania terapeutycznego w wysiłkowym nietrzymaniu moczu o większym nasileniu lub jako leczenie uzupełniające w naglącym lub mieszanym nietrzymaniu moczu. Natomiast zastosowanie stożków dopochwowych wymusza niejako na chorej wykonywanie ćwiczeń Kegela (50), które służą wzmocnieniu mięśni podtrzymujących podstawę pęcherza moczowego. System najnowszej generacji do samodzielnego ćwiczenia mięśni krocza jest Aquaflex – zestaw składający się z dwóch stożków dopochwowych z czterema wymiennymi ciężarkami o różnej wadze. Pewną odmianą metody Kegela jest zastosowanie kulek dopochwowych o zmniejszajacej się średnicy.
Metody leczenia stosowane w wysiłkowym nietrzymaniu moczu
Leczenie operacyjne
Celem leczenia operacyjnego jest zwiększenie ciśnienia śródcewkowego przez przywrócenie warunków anatomicznych okolicy cewkowo-pęcherzowej. Efekt ten można osiągnąć poprzez:
– zwiększenie napięcia powięzi łonowo-pęcherzowej,
– podniesienie szyi pęcherza moczowego,
– restaurację kąta zacewkowego,
– zwiększenie funkcjonalnej długości cewki moczowej,
– zwiększenie oporu cewki moczowej (28).
Aktualnie najczęściej stosowanym zabiegiem chirurgicznym jest operacja (IVS – Intravaginal Sling, TVT – Tension Free Vaginal Tape) opisana przez Ulmstena i Petrosa (51, 72). Charakteryzuje się znacznie lepszą skutecznością obserwowaną w badaniach długofalowych, krótkim czasem trwania, krótką krzywą uczenia oraz stosunkowo niewielką ilością powikłań okołooperacyjnych (71). Starsze metody chirurgicznego leczenia czynnościowego nietrzymania moczu takie jak operacje przedniej ściany pochwy, operacja wg Marshall-Marchetti-Krantz, operacje podwieszające pochwę, operacje temblakowe, operacja wg Stamey´a, operacja wg Zacharina, wszczepy okołocewkowe (5, 29, 35, 40, 41, 49, 63, 64, 65, 76, 77, 80) wielu autorów zalicza do zabiegów historycznych.
Okołooperacyjna fizykoterapia znacznie podnosi odsetek wyleczeń w okresie menopauzalnym (36).
Metody leczenia stosowane w naglącym nietrzymaniu moczu
Farmakoterapia
W naglącym nietrzymaniu moczu mają zastosowanie leki antycholinergiczne – atropinopodobne. Działanie ich polega na hamowaniu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego synaps cholinergicznych M (muskarynowych) i braku oddziaływania na receptory N. Punktami uchwytu działania parasympatykolityków są:
– receptory muskarynowe – hamowanie przewodnictwa do mięśni gładkich i gruczołów,
– mięśnie gładkie – działanie papawerynowe – hamowanie skurczów mięśni gładkich po chlorku baru (13).
Chlorowodorek oksybutyniny jest antycholinergicznym lekiem stosowanym w terapii niestabilnego pęcherza moczowego. Jest selektywnym inhibitorem receptorów M3. W zakresie hamowania skurczów mięśni gładkich ściany pęcherza moczowego działa około 10 razy silniej niż atropina; w zakresie hamowania przewodnictwa – prawie 3 razy silniej, ma również pewne własności znieczulające (18). Oksybutynina dobrze wchłania się z dwunastnicy, osiągając maksymalne stężenie w surowicy krwi po około 60 minutach (22). W związku z występowaniem atropinopodobnych objawów ubocznych takich jak suchość w jamie ustnej (u 50% przyjmujących), zaparcia (u 15%), senność (u 12%) czy zaburzenia widzenia (u 5%) (39) podejmuje się próby miejscowego stosowania oksybutyniny we wlewkach dopęcherzowych. Dotyczy to również nadczynności pęcherza moczowego związanego z przekwitaniem (44). Poprawę obserwuje się w 60-70% (62). W czasie Światowego Kongresu na temat Kontrowersji w Położnictwie, Ginekologii i Niepłodności (Waszyngton, czerwiec 2002) przedstawiono nowy system uwalniania chlorowodorku oksybutyniny do jelita grubego. Mechanizm działania tego systemu polega na uwalnianiu oksybutyniny z pojemnika wielkości i kształtu tabletki przez żel powiększający swą objętość pod wpływem wchłanianej wody. Taki mechanizm podawania ma pozwalać na utrzymanie stałego poziomu terapeutycznego leku w surowicy krwi oraz zmniejszyć nasilenie objawów ubocznych.
Tolterodyna, podobnie jak chlorowodorek oksybutyniny, jest antagonistą cholinergicznych receptorów muskarynowych. In vivo charakteryzuje się większym selektywnym oddziaływaniem na tkanki pęcherza moczowego w porównaniu do tkanki gruczołów ślinowych. Ukierunkowanie to nie jest związane z powinowactwem do specyficznego podtypu receptora muskarynowego (21). Wykazując podobne do chlorowodorku oksybutyniny działanie w zakresie hamowania czynności wypieracza ma ośmiokrotnie mniejsze powinowactwo do gruczołów ślinowych co w znacznym stopniu zmniejsza odsetek występowania suchości jamy ustnej, najczęściej występującego objawu niepożądanego oksybutyniny (24).
Chlorowodorek imipraminy. Stosując imipraminę wykorzystuje się jej centralne i obwodowe działanie antydepresyjne, hamowanie presynaptycznego wchłaniania zwrotnego neurotransmiterów takich jak noradrenalina i serotonina oraz działanie sedatywne prawdopodobnie zależne od czynności antyhistaminowej. Stwierdzono ponadto silny efekt rozkurczający imipraminy zależny od miejscowego oddziaływania znieczulającego (39). Imipramina jest zalecana w farmakologicznym leczeniu mieszanej postaci nietrzymania moczu, szczególnie charakterystycznej dla okresu przekwitania.
Nietrzymanie moczu ciągle pozostaje schorzeniem skrywanym, a jednocześnie bardzo kłopotliwym. Stwierdzenie tej dolegliwości w czasie przeprowadzania wywiadu wymaga zadania odpowiednio ukierunkowanych pytań. Pacjentki wstydzą się przyznać do swoich problemów a jednocześnie nie wiedzą, że zastosowanie właściwej terapii może doprowadzić do wyraźnego zmniejszenia nasilenia objawów i uzyskania znacznej poprawy jakości ich życia.
Piśmiennictwo
1. Abrams P. et al.: Standarization of terminology of lower urinary tract function. Neurourol Urodynam 1988; 7:403. 2. Abrams P. et al.: The standarization of terminology of lower urinary tract function. Scand. J. Urol. Nephrol., 1988; Suppl. 114:5. 3. Bates P. et al.: Quantification of urine loss. Aachen: 5th report on the standarization of terminology. International Continence Society 1983. 4. Bhatia N.N., Bergman A.: Pessary test in women with urinary incontinence. Obstet Gynecol 1985; 65:220. 5. Buckley J. et al.: Periurethral microparticulate silicon injection: a new treatment for female stress incontinence. Neurourol. Urodyn. 1992; 11:405. 6. Bump R.C., McClish D.M.: Cigarette smoking and pure genuine stress incontinence of urine: A comparison of risk factors and determinants between smokers and nonsmokers. Am. J. Obstet Gynecol. 1994; 170:579. 7. Cardozo L.: Biofeedback Methods. W: Krane R.J., Sikory M.B. (red.): Clinical Neuro-urology. Little, Brown and Co. Boston, Toronto, London 1991; 511-522. 8. Cardozo L.D., Kelleher C.J.: Sex hormones, the menopause and urinary problems. Gynecol. Endocrinol. 1995; 9:75. 9. Coombes G.M., Millard R.J.: The accuracy of portable ultrasound scanning in the measurement of residual urine volume. J. Urol. 1994; 152:2083. 10. Copas P. et al.: Estrogen, progesteron, and androgen receptor expression in levator ani muscle and fascia. J. Womens Health Gend Based Med. 2001; 10:785. 11. Corlett R.C.: Choroby dróg moczowych. W: Buchsbaum H.J. (red.): Menopauza. PZWL, Warszawa 1989, 142-148. 12. Crystle C.D. et al.: Q-tip-test in stress urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1971; 38:313. 13. Danysz A.: Farmakologia. PZWL Warszawa 1968, 133. 14. Diokno A.C. et al.: Prevalence of urinary incontinence and other urological symptoms in the non-institutionalized elderly. J Urol 1986, 136, 1022. 15. Falconer C. et al.: Decreased collagen synthesis in stress-incontinent women. Obstet Gynecol. 1994; 84:583. 16. Fantl J.A. et al.: Efficacy of estrogen supplementation in the treatment of urinary incontinence. The Continence Program for Women Research Group. Obstet Gynecol. 1996; 88:745. 17. Fantl J.A. et al.: The Hormones and Urogenital Therapy Committee: Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women: A meta-analysis. First report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol. 1994; 83:12. 18. Fredericks C.M. et al.: Study of anticholinergic and antispasmodic activity of oxybutynin (Ditropan) on rabbit detrusos. Invest. Urol. 1975; 12:317. 19. Gaudenz R.: Der Inkontinenz-Frageboden mit dem neuen Urge-Score und Stress-Score. Geburtsh Frauenheilk 1979; 39:784. 20. Geirsson G. et al.: Pressure, volume and infusion speed criteria for the ice-water test. Br. J. Urol. 1994; 73:498. 21. Gillberg P.G. et al.: Comparison of the in vitro and in vivo profiles of tolterodine with those of subtype-selective muscarinic receptor antagonists. Eur. J. Pharmacol 1998; 349:285-92. 22. Gorgon D., Hughes K.: Oxybutynin hydrochloride: Pharmacokinetics and clinical results in the elderly female patients with detrusor instability. Neurol. Dynamics 1987; 6:259. 23. Grady D. et al.: Postmenopausal hormones and incontinence: the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study. Obstet Gynecol. 2001; 97:116. 24. Graul A. et al.: Tolterodine. Agent for urinary incontinence. Muscarinic receptor antagonist. Drug Future 1997; 22:733-7. 25. Hahn I. et al.: Long-term results of pelvic floor training in female stress urinary incontinence. Br. J. Urol. 1993; 72:421. 26. Handa V.L. et al.: The effect of patient position on proximal urethral mobility. Obstet Gynecol. 1995; 86:273. 27. Hextall A.: Oestrogens and lower urinary tract function. Maturitas 2000; 36:83. 28. Hilton P.: The Mechanism of Continence. W: Stanton S.L., Tanagho E.A. (red.): Surgery of Female Incontinence. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1986; 1-22. 29. Hohenfellner R., Petri E.: Sling Procedures. W: Stanton S.L., Tanagho E.A. (red.): Surgery of Female Incontinence. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1986; 105-114. 30. Ingelman-Sundberg A. et al.: Cytosol estrogen receptors in urogenital tissues in stress incontint women. Acta Obstet Gynecol. Scand. 1981; 60:585. 31. Iosif C.S. et al.: Estrogen receptors in the human female lower urinary tract. Am. J. Obstet Gynecol. 1981; 141:817. 32. Ishiko O. et al.: Hormone replacement therapy plus pelvic floor muscle exercise for postmenopausal stress incontinence. A randomized, controlled trial. J. Reprod. Med. 2001; 46:213. 33. Jensen J.K. et al.: The role of patient history in the diagnosis of urinary incontinence. Obstet Gynecol., 1994; 83:904. 34. Jung B.H. et al.: Urinary profile of endogenous steroids in postmenopausal women with stress urinary incontinence. J. Reprod. Med. 2002; 46:969. 35. Kakizaki H. et al.: Fascial sling for the managent of urinary incontinence due to sphincter incompetence. J. Urol. 1995; 153:644. 36. Kauffels W. et al.: Befindlichkeit nach Inkontinenzoperationen: Hilft die Operation – oder: operieren wir zu früh? Referateband 4. Deuscher Kongress der Gesellschaft für Inkontinenzhilfe e.V. Berlin, 6-7 November 1992; 47. 37. Kegel A.H.: Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am. J. Obstet Gynecol. 1948; 56:238. 38. Kegel A.H.: The physiologic treatment of poor tone and function of genital muscles and of urinary stress incontinence. West J. Surg. 1949; 57:527. 39. Kelleher C.J., Cardozo L.D.: Treatment Options in Urinary Incontinence. Rev Contemp Pharmacother 1994; 5:163. 40. Kiilholma P., Makinen J.: Disappointing effect of endoscopic Teflon injection for female stress incontinence. Eur. Urol. 1991; 20:197. 41. Krantz K.E.: The Marshall-Marchetti-Krantz Procedure. W: Stanton S.L., Tanagho E.A. (red.): Surgery of Female Incontinence. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1986; 87-94. 42. van der Linden M.C.G.J. et al.: The effect of estriol on the cytology of urethra and vagina in postmenopausal women with genitourinary symptoms. Eur. J. Obstet Gynecol. Reprod. Biol. 1993; 51:29. 43. Lose G., Englev E.: Oestradiol-releasing vaginal ring versus oestriol vaginal pessaries in the treatment of bothersome lower urinary tract symptoms. BJOG 2000, 107, 1029. 44. Madersbacher H. et al.: Intravesical application of oxybutynin: mode of action in controlling detrusor hyperreflexia. Neurourol Urodyn. 1991; 10:375. 45. Messinger-Rapport B.J., Thacker H.L.: Prevention for the older woman. A practical guide to hormone replacement therapy and urogynecologic health. Geriatrics 2001; 56:40. 46. Methfessel H.D.: Allgemeine und gynäkologische Untersuchung. W: Retzke U., Methfessel H.D. (red.): Funktionelle Harninkontinenz der Frau. Johann Ambrosius Barth, Leipzig 1990; 51. 47. Migliorini G.P., Glenning P.P.: Bonney´s test – factor fiction? Br. J. Obstet Gynecol. 1987; 94:157. 48. Nygaard I., Zmolek G.: Exercise pad testing in continent exercisers, reproducibility and correlation with voided volume, pyridium staing and type of exercises. Neurourol. Urodyn. 1995; 14:125. 49. O´Sullivan D.C. et al.: Should Stamey colposuspension be our primary surgery for stress incontinence? Br. J. Urol. 1995; 75:457. 50. Peattie A.P. et al.: Vaginal cones: a conservative method of treating genuine stress incontinence. Br. J. Obstet Gynaecol. 1988; 95:1049. 51. Petros P.E.P.: Ambulatory surgery for urinary incontinence and vaginal prolapse. Med. J. Australia 1994; 161:171. 52. Punnonen R. et al.: Lack of estrogen and progestin receptors in the urinary bladder in women. Horm. Metabol. Res. 1981; 15:464. 53. Quinn M.J.: The Lower Urinary Tract W: Fleischer A.C., Kepple D.M. (red.): Transvaginal Sonography. A Clinical Atlas. JB Lippincott Company, London, New York, Hagerstown 1992; 239-146. 54. Raz R. et al.: A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. NEJM, 1993; 329:753. 55. Rechberger T. et al.: Female urinary stress incontinence in terms of connective tissue biochemistry. Eur. J. Obstet Gynecol. Reprod. Biol. 1993; 49:187. 56. Rechberger T., Miturski R.: Immunohistochemiczna lokalizacja receptora estrogenowego w powięzi pęcherzowo-moczowej u pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu – doniesienie wstępne. Gin. Pol. 1995; 66:231. 57. RomanoJ.M., Kaye D.: UTI in the elderly: Common yet atypical. Geriatrics 1981; 36:113. 58. Saez S., Martin P.M.: Evidence of estrogen receptors in the trigone area of human urinary bladder. J. Steroid. Biochem. 1981; 15:317. 59. Samsioe G.: Medical and surgical strategies for treating uroginecological disorders. Int. J. Fertil. Menopausal Stud. 1996; 41:136. 60. Sand P.K. et al.: Simple standing incremental cystometry as a screening method for detrusor instability. Obstet Gynecol. 1991; 77:453. 61. Sartori M.G. et al.: Menopausal genuine stress urinary incontinence treated with conjugated estrogens plus progestogens. Int. J. Gynaecol. Obstet 1995; 49:165. 62. Schüssler B.: Ursachen, Diagnostik und Therapie der weiblichen Harninkontinenz. Doc. Geriat. 1990; 1:19. 63. Shortcliffe L.D. et al.: Treatment of urinary incontinence by the periurethral implantation of glutaraldehyde cross linked collagen. J. Urol. 1989; 141:538. 64. Stamey T.A.: Endoscopic Suspension of the Vesical Neck. W: Stanton S.L., Tanagho E.A. (red.): Surgery of Female Incontinence. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1986; 115-132. 65. Stanton S.L.: Colposuspension. W: Stanton S.L., Tanagho E.A. (red.): Surgery of Female Incontinence. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1986; 95-104. 66. Stanton S.L.: Investigation of Incontinence. W: Stanton S.L., Tanagho E.A. (red.): Surgery of Female Incontinence. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1986; 23-56. 67. Sultana C.J., Walters M.D.: Estrogen and urinary incontinence. Maturitas 1995; 20:129. 68. Suthers J.R., Brown M.C.: Detection of urethral incompetence in women using the fluid bridge test. Br. J. Urol. 1980; 52:138. 69. Swift S.E., Ostergard D.R.: Evaluation of current urodynamic testing methods in the diagnosis of genuine stress incontinence. Obstet Gynecol. 1995; 86:85. 70. Uebersax J.S. et al.: Short forms to assess life quality and symptom distress for urinary incontinence in women: the Incontinence Impact Questionnaire and the Urogenital Distress Inventory. Continence Program for Women Research Group. Neurourol Urodyn. 1995; 14:131. 71. Ulmsten U. et al.: An ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. 1996; 7:81. 72. Ulmsten U., Petros P.: Intravaginal slingplasty (IVS): An ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinece. Scand. J. Urol. Nephrol. 1995; 29:75. 73. Ulmsten U.: On urogenital aging. Maturitas 1995; 21:163. 74. Urinary Incontinence Guideline Panel. Urinary Incontinence in Adults: Clinical practice guidelines. AHCPR publication no. 92-0038. Washington, DC: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Services, United States Department of Health and Human Services, March 1992. 75. Urinary incontinence in adults. National Institutes of Health, Concensus Development Conference Statement. Vol 7, no 5. Bethesda, Maryland: National Institutes of Health, 1988. 76. Warrel D.: Anterior Repair. W: Stanton S.L., Tanagho E.A. (red.): Surgery of Female Incontinence. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1986; 77. 77. Weinberger M.W., Ostergard D.R.: Long-term clinical and urodynamic evaluation of the polytetrafluoroethylene suburethral sling for treatment of genuine stress incontinence. Obstet Gynecol. 1995; 86:92. 78. Wells T.J.: Pelvic (floor) muscle exercises. J. Am. Geriat. Soc. 1990; 38:333. 79. Wilson P.D., Al-Samari, Brown A.D.: Quantifying female incontinence with particular reference to the Urilos-system. Urol. Int. 1980; 35:298. 80. Zacharin R.F.: Abdominoperineal Urethral Suspension: The Zacharin Procedure. W: Stanton S.L., Tanagho E.A. (red.): Sury of Female Incontinence. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1986; 133.
Nowa Medycyna s1/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies