Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 7/2000 » Gruczolaki a rak jelita grubego
- reklama -
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 7/2000
Janina Orłowska

Gruczolaki a rak jelita grubego

z Pracowni Histopatologii Kliniki Gastroenterologii, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie
Częstość występowania gruczolaków u osób w wieku 50-75 lat waha się w zakresie od 30% do 55%.
Gruczolaki są to łagodne nowotwory zbudowane z rozrośniętego nabłonka gruczołowego, którego zasadniczą cechą histologiczną jest DYSPLAZJA.
Obecność dysplazji, uznawanej za zmianę przedrakową, jest powodem zaliczania gruczolaków do grupy polipów nowotworowych (1).
Dysplaja, czyli „niewątpliwie nowotworowa przemiana nabłonka” polega na zaburzeniach cytologicznych i architektonicznych komórek nabłonkowych, zależnych od zmiany stosunku jądrowo-cytoplazmatycznego na korzyść jąder, zwiększeniu liczby mitoz i nawarstwianiu się komórek.
W zależności od stopnia nasilenia nieprawidłowości komórkowych, dysplazja klasyfikowana jest jako: lekka, średnia i ciężka.
Rozrośnięty nabłonek dysplastyczny może tworzyć różne układy, co jest przyczyną podziału gruczolaków na:
1. gruczolaki cewkowe (adenoma tubulare),
2. gruczolaki cewkowo-kosmkowe (adenoma tubulo-villosum),
3. gruczolaki kosmkowe (adenoma villosum).
Już ćwierć wieku temu, w 1975 roku, Muto, Bussey i Morson, na podstawie danych epidemiologicznych i patologicznych, zasugerowali możliwość istnienia zależności między gruczolakiem i rakiem jelita grubego (adenoma-carcinoma sequence), przyjmując, że większość raków rozwija się z gruczolaków (2). Sekwencja zdarzeń zaczyna się od rozwoju małego ogniska dysplastycznego w nabłonku i stopniowego rozrostu tej zmiany do gruczolaka, który poprzez kolejne stopnie dysplazji nabiera cech charakteru inwazyjnego, w postaci raka. W tym samym czasie, nowe endoskopy stworzyły możliwość badania całej okrężnicy i obserwacji oraz usuwania polipów. Pozwoliło to również na wieloletnie obserwacje gruczolaków, których nie usunięto z różnych powodów w momencie pierwszego rozpoznania, na miejscu których u większości pacjentów rozwinął się rak. Ponadto w tkankach przylegających do większości raków ujawniono fragmenty o budowie charakterystycznej dla gruczolaków.
Dane te pozwalają przypuszczać, że gruczolaki mogły być prekursorami poprzedzającymi rozwój raka o 5-10 lat.
Sugestie te wydają się potwierdzać wyniki badań doświadczalnych na zwierzętach, u których z użyciem środków chemicznych powodowano rozwój raka jelita grubego poprzez stadium gruczolaka.
W ostatniej dekadzie teorie „adenoma-carcinoma sequence” ugruntowano na podstawie badań genetycznych. Proces powstawania gruczolaka i jego dalszej transformacji w raka, na poziomie molekularnym, jest efektem sumujących się w czasie zmian w ekspresji genów regulujących procesy proliferacji i różnicowania się komórek. Zaburzenia dotyczą zarówno onkogenów, jak i genów supresorowych. Wśród zidentyfikowanych onkogenów szczególną rolę w genezie rozwoju raka jelita grubego przypisuje się genom c-Ki-ras oraz genowi c-myc, których mutacje stwierdzano w ok. 60-70% przypadków raka. Zablokowanie genów supresorowych, które w warunkach fizjologicznych hamują proliferację komórkową, powoduje utratę ich funkcji ochronnych. W tej grupie wymieniane są przede wszystkim geny APC, MCC, DCC oraz p53.
Wśród innych argumentów przemawiających za tą koncepcją wymienia się także następujące, dobrze znane fakty:
– geograficznie uwarunkowane podobieństwa częstości występowania gruczolaków i raków jelita grubego w różnych krajach,
– podobne rozmieszczenie gruczolaków i raków w jelicie grubym,
– zwiększona częstość występowania raków u pacjentów z gruczolakami,
– znacznie częstsze występowanie gruczolaków w jelitach grubych z rakiem (u ok. 1/3 pacjentów),
– wzrastający wiek pacjentów wraz ze wzrostem stopnia dysplazji i pojawianiem się raka inwazyjnego.
Prawdopodobieństwo przemiany złośliwej gruczolaków zależy od:
1. budowy histologicznej: wzrasta wprost proporcjonalnie do obszaru zbudowanego z elementów kosmkowych,
2. stopnia dysplazji: w przypadku małej dysplazji wynosi 5,7%, średniej – 18,0%, a ciężkiej aż 34,5%,
3. wielkości gruczolaka: w małych gruczolakach cewkowych, o średnicy nie przekraczającej 1 cm, odsetek ogniskowych raków stanowi 1%, zaś w dużych gruczolakach kosmkowych, większych niż 2 cm, sięga 53% (2).
Ogólnie jednak biorąc, według nowszych danych, częstość występowania raka w dużych gruczolakach, o średnicy przekraczającej 2 cm, jest znacznie mniejsza i wynosi 10% (3).
Ze względu na szczególną budowę histologiczną błony śluzowej jelita grubego, nie zawierającej naczyń limfatycznych (4), komórki dysplastyczne nie mają potencjalnej możliwości tworzenia przerzutów tak długo, dopóki znajdują się wyłącznie w jej obrębie, czyli ponad jej blaszką mięśniową, wyznaczającą magiczną granicę inwazji w jelicie grubym. Dlatego też, definicja raka inwazyjnego w gruczolaku dotyczy wyłącznie stanów, w których komórki dysplastyczne przekraczają blaszkę mięśniową i naciekają co najmniej błonę podśluzową. Taka zmiana jest odpowiednikiem tzw. polipa złośliwego.
Endoskopowe usunięcie uszypułowanego lub półuszypułowanego gruczolaka z rakiem inwazyjnym jest uznane za wystarczające, jeżeli są spełnione następujące warunki (5):
1. rak jest dobrze lub średnio zróżnicowany (I lub II° złośliwości histologicznej),
2. istnieje zgodność kliniczna i histologiczna, że zmiana została usunięta w całości, w zakresie tkanek zdrowych, i że granica cięcia przebiega w odległości >= 1 mm poniżej dolnej granicy raka,
3. nie znaleziono komórek raka w świetle naczyń krwionośnych i/lub limfatycznych szypuły i błony podśluzowej gruczolaka.
Założenia takie zostały potwierdzone w licznych prospektywnych opracowaniach, obejmujących wieloletnie obserwacje pacjentów po polipektomii tzw. polipów złośliwych, u których nie stwierdzono przerzutów ani zgonów związanych z chorobą nowotworową po upływie 3-10 lat.
Najbardziej przekonywającym dowodem potwierdzającym teorię rozwoju raka jelita grubego na podłożu gruczolaka jest Polipowatość Gruczolakowa Rodzinna (Familial Adenomatous Polyposis = FAP). Jest to jednostka chorobowa, w której u jednego pacjenta znajduje się w jelicie grubym kilkaset do kilku tysięcy gruczolaków, które mają szczególną skłonność do złośliwienia. Gruczolaki te są zwykle różnej wielkości, mogą też mieć rozmaitą strukturę histologiczną. U około 2/3 pacjentów, już w momencie pierwszego zgłoszenia się do lekarza z powodu biegunki lub krwawienia, stwierdza się w pełni rozwiniętego, inwazyjnego, znacznie zaawansowanego raka. Co więcej, w czasie zabiegu operacyjnego, u prawie połowy tych chorych znajduje się więcej niż jedno ognisko raka, podczas gdy raki synchroniczne w ogólnej populacji opisywane są tylko u 2,6% pacjentów.
Choroba ta uwarunkowana jest przez dziedziczne mutacje genu supresorowego APC (Adenomatous Polyposis Coli), obserwowane w ponad 60% przypadków. Gruczolaki zaczynają pojawiać się u dzieci osób z FAP w drugiej lub trzeciej dekadzie życia, zaś rak najczęściej na przełomie dekady czwartej i piątej (ok. 30 lat wcześniej niż w ogólnej populacji). Z danych rejestru pacjentów cierpiących z powodu FAP wynika, że im dłużej gruczolaki znajdują się w jelicie, tym większe jest prawdopodobieństwo przemiany złośliwej i rośnie ono od 10%, poprzez 33%, 66% do 100%, odpowiednio: po upływie 5, 10, 30 i 35 lat trwania choroby. Z tego powodu, zasadniczym zadaniem klinicysty jest szczegółowe zebranie wywiadów rodzinnych oraz wykonanie badań koloskopowych u wszystkich członków rodziny chorego, celem wykrycia u nich podobnych zmian polipowatych, zanim ulegną one przemianie złośliwej. Jedynym sposobem leczenia pacjentów z FAP powinna być totalna proktokolektomia, która całkowicie eliminuje ryzyko rozwoju raka w przyszłości. Bardziej oszczędzający zabieg chirurgiczny, jakim jest kolektomia z zespoleniem krętniczo-kątniczym, naraża chorego na nadal istniejące ryzyko pojawiania się nowych gruczolaków i ewentualnej dalszej ich przemiany w raka w pozostawionej odbytnicy. Ryzyko to, nawet u ściśle kontrolowanych pacjentów z FAP, określane jest na 7-13% po upływie 10-25 lat od kolektomii.
W ostatniej dekadzie opublikowano prace dokumentujące zmniejszenie zapadalności na raka okrężnicy i odbytnicy aż o 75-90% u pacjentów poddanych w przeszłości endoskopowej polipektomii gruczolaków, w porównaniu z grupami kontrolnymi osób, którym polipów nie usuwano (6). Te niezwykle optymistyczne dane stanowią jeszcze jeden istotny dowód słuszności koncepcji o przemianie gruczolaków w raki jelita grubego i potwierdzają potrzebę profilaktycznego usuwania polipów znajdowanych w czasie koloskopii.
Piśmiennictwo
1. Jass J.R., Sobin L.H.: WHO International Histological Classification of Tumors. Histological typing of Intestinal Tumors. New York, Springer-Verlag 1989. 2. Muto T. et al.: The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 1975; 36:2251. 3. Fenoglio-Preiser C.M. et al.: Tumors of the Intestines. Atlas of Tumor Pathology, 2 wyd., Armed Forces Institute of Pathology, Bethesda, Maryland 1990. 4. Fenoglio C.M. et al.: Distribution of human colonic lymphatics in normal, hyperplastic and adenomatous tissue. Gastroenterology 1973; 64:51. 5. Cooper H.S. et al.: Endoscopically removed malignant colorectal polyps: clinical pathological correlation. Gastroenterology 1995; 108:1657. 6. Winawer S.J. et al.: Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. N. Eng. J. Med. 1993; 329:1977.
Nowa Medycyna 7/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku