Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 7/2000
Piotr Krokowicz, Tomasz Banasiewicz
Mnoga polipowatość rodzinna
z III Katedry i Kliniki Chirurgii Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
0 ***
Wstęp
Polipowatość rodzinna gruczolakowata (FAP) jest chorobą uwarunkowaną występowaniem mutacji w genie APC, położonym na chromosomie 5 w regionie q21, dziedziczoną autosomalnie dominująco (1). Mutacje germinalne w genie APC wykrywane są w badaniach rodzinnych w prawie 70% przypadków (2). Choroba ta charakteryzuje się obecnością licznych polipów, którymi usiana jest błona śluzowa całego jelita grubego a zwłaszcza odbytnicy. Polipy występować mogą również w innych odcinkach przewodu pokarmowego (3). Dla postawienia rozpoznania polipowatości niezbędne jest stwierdzenie co najmniej stu polipów. Liczba ich waha się najczęściej pomiędzy 500 a 2500. Histologicznie polipy mają budowę gruczolaków cewkowych, sporadycznie kosmkowych. Cechą charakterystyczną dla FAP jest bardzo silna tendencja do rakowacenia. Okres trwania choroby przed rozwojem raka wynosi około 10 lat, powstający nowotwór ma w 50% charakter wieloogniskowy. W przypadku polipowatości gruczolakowatej rodzinnej istnieje możliwość przedobjawowego rozpoznania nosicieli zmutowanego genu na podstawie badań DNA. W przypadku genów, w których występują „hot-spots” można prowadzić analizę bezpośrednią, a w przypadku dużych genów, gdzie mutacje mają charakter heterogenny, wykonuje się wstępne badanie przesiewowe.
Badania genetyczne w polipowatościach rodzinnych
W badaniach przesiewowych najczęściej stosowane są metody badania zamplifikowanego przez PCR fragmentu genu z zastosowaniem analizy polimorfizmu konformacji jednoniciowego DNA (SSCP ang. single strand conformational polymorphism) oraz analizy heterodupleksów (HD ang. heteroduplex analysis) (4). Stosowany jest również test przedwczesnej terminacji translacji PTT (ang. protein truncation test) polegający na transkrypcji i translacji in vitro genu lub jego fragmentu (5). Zastosowanie tych metod pozwala określić region wystąpienia mutacji z bardzo dużą dokładnością i ten region poddawany jest analizie sekwencji. W przypadku gdy nie wykryto mutacji lub w przypadku bardzo dużych genów stosuje się analizę typu pośredniego, badając współdziedziczenie markerów sprzężonych. Markerami dla takich analiz są wysoce polimorficzne loci zawierające krótkie sekwencje powtórzone np. (CA)n (6).
Badania kliniczne w polipowatościach rodzinnych
W rodzinach obciążonych polipowatością rodzinną badaniem zalecanym jest rektosigmoidoskopia, którą powinno się wykonywać raz w roku, rozpoczynając badania w wieku 10 lat. W przypadku nie stwierdzenia polipów w badaniach endoskopowych do 45-50 roku życia sugeruje się odstąpienie od sigmoidoskopii kontrolnych, chociaż granica wieku nie została jednoznacznie ustalona.
Objawy pozajelitowe
W polipowatościach rodzinnych, prócz polipów w jelicie grubym stwierdza się również zmiany patologiczne o lokalizacji pozajelitowej. Stosunkowo często spotykane są przebarwienia siatkówki. Charakterystyczne dla FAP jest stwierdzenie więcej niż czterech przebarwień na siatkówce gałek ocznych i muszą być one zlokalizowane obustronnie. Zmiany takie spotyka się u około 65% chorych (7). Inną opisywaną zmianą są guzy tkanek miękkich – desmoidy. Są to nowotwory występujące rzadko, stanowiące około 3,5% nowotworów tkanek włóknistych i około 0,03% wszystkich nowotworów. Mimo rzadkości ich występowania w całej populacji, pojawiają się stosunkowo często u pacjentów z polipowatością rodzinną. Aktualnie korelację między dwoma stanami ocenia się na około 10% (8). Pojawiają się głównie u ludzi młodych między 20 a 40 rokiem życia, częściej u kobiet niż mężczyzn (stosunek 3:1, choć nie wszyscy autorzy to potwierdzają). Najczęściej pojawiają się u kobiet w wieku rozrodczym. Często występują wieloogniskowo. Są składową zespołu Gardnera (stanowią około 45% nowotworów tkanek włóknistych w tym zespole) (9). Ostatnie badania genetyczne potwierdziły klonalną budowę desmoidów, co ostatecznie wskazuje, że jest to prawdziwy proces nowotworowy a nie jak sugerowali niektórzy autorzy niekontrolowany poliklonalny proces reaktywny. Istnieje duża rozbieżność w literaturze dotycząca częstości występowania polipów żołądka i dwunastnicy. Pierwsze obserwacje dotyczące występowania polipów w żołądku u chorych z polipowatością gruczolakowatą rodzinną pochodzą już z 1895 r. (10). Występowanie polipów również w dwunastnicy opisano w roku 1904 (11). Polipy (gruczolaki) dwunastnicy obserwuje się u 20%-100% chorych z FAP (12, 13, 14). Gruczolaki żołądka są rozpoznawane zdecydowanie rzadziej, część autorów nie stwierdza ich w ogóle (15) a inni szacują częstość ich występowania na 2%-44% (16). Przemianę złośliwą w gruczolakach górnego odcinka przewodu pokarmowego obserwuje się u 0%-10% badanych (17, 18). Brak jest, jak na razie możliwości dokładnego określenia u którego z pacjentów z polipowatością gruczolakowatą rodzinną rozwinąć się mogą gruczolaki i gruczolakoraki w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Stąd też uważa się, iż wszyscy chorzy z rozpoznanym FAP powinni, począwszy od 25 roku życia, być poddawani okresowej gastroduodenoskopii. Istnieją pewne rozbieżności co do odstępów czasowych między kolejnymi badaniami. W ośrodku o dużym doświadczeniu w prowadzeniu chorych z polipowatością jelita grubego, jakim jest Szpital Św. Marka w Anglii, badanie przeprowadza się co ok. 5 lat przy niewielkim zaawansowaniu zmian i częściej (nawet co 6 miesięcy) przy zmianach znacznie zaawansowanych (19).
Do rzadziej występujących zmian u chorych z polipowatościami jelita grubego należą guzy trzustki, guzy centralnego układu nerwowego (zespół Turcota) (20), zmiany w obrębie tarczycy. Należy podkreślić potrzebę przeprowadzania systematycznych badań kontrolnych mających na celu wykrycie innych pozajelitowych nowotworów we wczesnym stadium zaawansowania klinicznego.
Przyjmuje się, iż nieleczona polipowatość rodzinna gruczolakowa prowadzi w 100% do rozwoju raka. W chwili rozpoznania tej choroby u około połowy pacjentów stwierdza się nowotwór złośliwy. Postępowaniem z wyboru jest wykonanie jak najwcześniej proktokolektomii z zespoleniem jelitowo-odbytowym ze zbiornikiem lub kolektomia z zespoleniem ileorektalnym (w przypadku słabo nasilonych zmian w odbytnicy). W ostatnich latach w literaturze spotyka się coraz częściej doniesienia o występowaniu gruczolaków w zbiornikach po zespoleniach ileoanalnych u chorych operowanych z powodu polipowatości gruczolakowatej rodzinnej (21). Związane być to może z potwierdzoną przez wielu autorów obecnością gruczolaków w dystalnym odcinku jelita cienkiego (22). Przemiana złośliwa tych gruczolaków tłumaczy występowanie gruczolakoraków w ileostomii u chorych z FAP, u których wytworzono ileostomię końcową. Terapia z użyciem Sulindacu chorych po proktokolektomii z wytworzeniem zbiornika jelitowego pozwala, w niektórych przypadkach, na uzyskanie remisji gruczolaków. Użycie Sulindacu stwarza również pewne nadzieje na remisję lub co najmniej zahamowanie rozwoju desmoidów (23).
Materiał
W latach 1970-1985 operowano w Klinice 30 chorych z polipowatością rodzinną jelita grubego. Były to pierwsze operacje tego typu wykonywane w Polsce. Większość chorych trafiła ze względu na bardzo nasilone objawy kliniczne (krwawienia, biegunki, rozsiew choroby nowotworowej). Stąd w zdecydowanej większości wykonywano u nich albo proktokolektomię z ileostomią (10 chorych), albo różnego rodzaju zabiegi paliatywne (11 chorych). Tylko u 7 z nich udało się wykonać kolektomię z zespoleniem ileorektalnym. W dwóch przypadkach podjęto próbę wykonania pionierskich zabiegów kolektomii z mukosektomią sposobem Ravitcha (bez zbiornika jelitowego). Przełom nastąpił w 1985 roku, kiedy to na bazie założonego Rejestru Polipowatości Rodzinnej Jelita Grubego zaczęto wprowadzać na szeroką skalę badania i operacje profilaktyczne, jak również wprowadzono technikę wytwarzania zbiorników jelitowych. Od czasu nawiązania bliskich kontaktów z Utsunomiją (1987) standardem było wytwarzanie zbiorników „J” ręcznie, a później przy użyciu staplerów.
W latach 1985 – maj 2000 w III Katedrze i Klinice Chirurgii AM w Poznaniu operowano 89 chorych z rozpoznaniem polipowatości rodzinnej. 34 chorych trafiło do Kliniki z powodu nasilających się objawów klinicznych. Objawy te miały zazwyczaj niespecyficzny charakter, dominowały wśród nich: krwawienia (67%), biegunki (54%), ból brzucha (29%), zaparcia (12%). Większość operowanych chorych (55 osób) operowano ze wskazań profilaktycznych. Prowadzenie Rejestru Genetycznie Uwarunkowanych Chorób Przewodu Pokarmowego pozwoliło na wyodrębnienie tej grupy osób z polipowatością rodzinną w okresie przedobjawowym (badania kliniczne, badania genetyczne).
Obecnie pod opieką Kliniki znajduje się 67 rodzin z różnego rodzaju polipowatościami jelita grubego (89 operowanych, 465 członków rodzin). W grupie tej stwierdzono polipowatość gruczolakowatą jelita grubego (FAP) u 54 rodzin, zespół Gardnera u 7 rodzin, zespół Turcota u 2 rodzin, niepełnoobjawową polipowatość gruczolakowatą jelita grubego (AFAP – attenuated familial adenomatous polyposis) u 4 rodzin.
Najczęściej wykonywanym zabiegiem była odtwórcza proktokolektomia z wytworzeniem zbiornika jelitowego i zespoleniem ileoanalnym (77 chorych), następnie kolektomia z zespoleniem ileorektalnym (8 chorych), kolektomia wraz z brzuszno-kroczowym odjęciem odbytnicy sposobem Hartmanna (2 chorych). W dwóch przypadkach zabieg ograniczył się do laparotomii ze względu na znaczne zaawansowanie zmian nowotworowych.
Badania genetyczne
Analizę genetyczną przeprowadzono wśród członków 60 rodzin z polipowatością jelita grubego. W 20 przypadkach udało się zlokalizować mutację w obrębie genu APC, w 3 określenie grupy nosicieli mutacji stało się możliwe dzięki analizie genów sprzężonych.
Badania kliniczne
Prowadzenie Rejestru Genetycznie Uwarunkowanych Chorób Przewodu Pokarmowego stało się podstawą przeprowadzania regularnych badań kontrolnych. Podstawowym badaniem była wykonywana co rok rektosigmoodoskopia. W razie wątpliwości diagnostycznych (głównie obecność pojedynczych polipów w rodzinach z AFAP) badanie uzupełniano wlewem kontrastowym jelita grubego i kolonoskopią. U chorych ze stwierdzonymi polipami wykonywano gastroduodenoskopię, USG tarczycy, USG jamy brzusznej, badanie okulistyczne.
Objawy pozajelitowe
U ośmiu chorych z polipowatością rodzinną jelita grubego rozpoznano włókniakowatość naciekową. Byli to pacjenci (6 kobiet i 2 mężczyzn) w wieku od 18 do 40 lat (średnio 26 lat i 7 miesięcy). U wszystkich desmoid pojawił się po zadziałaniu czynnika urazowego, którym najczęściej był zabieg operacyjny. Siedmiu z nich było wcześnie operowanych z powodu polipowatości jelita grubego, u trzech wykonano odtwórczą proktokolektomię, u trzech kolektomię z zespoleniem ileorektalnym, a u jednego proktokolektomię z ileostomią końcową. Czas jak upłynął od kolektomii do rozpoznania włókniakowatości wynosił średnio 3 lata i 5 miesięcy (od 2 do 9 lat). Wszystkich pacjentów poddano interwencji chirurgicznej. W pierwszym przypadku wykonano resekcję guza przestrzeni zaotrzewnowej wraz z nacieczoną śledzioną, lewą nerką, ogonem trzustki i częścią przepony. W drugim przypadku wykonano resekcję guza krezki wraz z wciągniętymi pętlami jelita cienkiego. W trzecim przypadku przeprowadzono resekcję guza krezki z 50 cm odcinkiem jelita cienkiego oraz resekcję końcowego, przystomijnego odcinka jelita wraz z guzem powłok wokół stomii. Zabiegi w czterech pozostałych przypadkach miały charakter diagnostyczny wobec nieresekcyjności napotkanych desmoidów. U wszystkich stosowano po operacji polski odpowiednik Sulindacu – Sudaclin.
W badanej przez nas grupie stwierdziliśmy obecność polipów żołądka u 6 chorych. U pięciu z nich pojedyncze, niewielkie polipy zostały stwierdzone w czasie kontrolnej endoskopii. Zmiany zostały usunięte w trakcie badania endoskopowego. W jednym przypadku stwierdzono śródoperacyjnie obecność licznych, dużych polipów żołądka. Zaawansowanie zmian oraz obecność licznych, miejscowo nieoperacyjnych ognisk przemiany złośliwej w obrębie jelita grubego spowodowały odstąpienie od zabiegu. Należy podkreślić, że nie wszyscy pozostający pod opieką Rejestru chorzy wyrazili zgodę na kontrolną gastroskopię.
Ultrasonografia tarczycy, wykonana jako kontrolne badanie uzupełniające u 32 chorych wykazała obecność niewielkich guzków u 9 osób (w BAC – zmiany koloidowe), obniżenie echogeniczności tarczycy u 2 osób. U jednej z chorych rozpoznano raka brodawczakowatego tarczycy 3 lata po proktokolektomii odtwórczej.
Guzy centralnego układu nerwowego stwierdzono u dwóch chorych (20).
Dyskusja
Podstawowym zabiegiem operacyjnym wykonywanym w naszej Klinice była proktokolektomia odtwórcza wykonywana ze wskazań elektywnych. W przypadkach FAP uważa się, iż zabieg powinien być wykonany w jak najkrótszym czasie po stwierdzeniu zmian morfologicznych typowych dla tej jednostki, tj. licznych polipów gruczolakowatych w jelicie grubym. Stosunkowo częste stwierdzanie polipów gruczolakowatych w zbiornikach jelitowych (20) powoduje szereg pytań dotyczących celowości ich wytwarzania. Część autorów uważa, iż należy wykonać zespolenie ileoanalne bez zbiornika celem uniknięcia przemiany polipów gruczolakowatych w nowotwór złośliwy. W naszym materiale w obrębie samych zbiorników stwierdziliśmy do tej pory jedynie dwa polipy gruczolakowate (usunięte endoskopowo, zweryfikowane histologiczne). Poza tym u trzech chorych usunięto polipy gruczolakowate z kikuta odbytnicy po zespoleniu ileorektalnym. Regularna kontrola chorych po operacji z powodu polipowatości gruczolakowatej, endoskopowe usuwanie stwierdzonych polipów i ich badanie histopatologiczne wydają się w wystarczającym stopniu zabezpieczać chorego przed przemianą złośliwą gruczolaków. Należy również pamiętać, iż zespolenie bez wytworzenia zbiornika nie zwalnia od konieczności stałych badań kontrolnych, ze względu na możliwość występowania polipów w końcowym odcinku jelita krętego. Chorzy po obu typach operacji wymagają więc tych samych procedur kontrolnych, wykonanie zbiornika jelitowego zwiększa natomiast komfort ich życia.
Uwagę zwraca wyraźny spadek liczby chorych z polipowatością rodzinną, u których w chwili operacji stwierdzano nowotwór złośliwy. Jest to możliwe dzięki prowadzeniu Rejestru Genetycznie Uwarunkowanych Chorób Nowotworowych Jelita Grubego i systematycznemu badaniu bezobjawowych członków rodziny. Wprowadzenie badań genetycznych jako rutynowej diagnostyki polipowatości pozwala na bardzo wczesne wyodrębnienie grupy ryzyka w około 50% rodzin. Wszystkie nowotwory złośliwe stwierdzone wśród ostatnich operowanych chorych dotyczyły osób nie ujętych w Rejestrze. Dotyczyły one pacjentów kierowanych do naszej Kliniki z rozpoznaniem FAP na podstawie objawów klinicznych. Należy jednak podkreślić, iż stwierdzony rak w jelicie grubym nie jest przeciwwskazaniem do wytworzenia zbiornika jelitowego, o ile zmiana nie jest umiejscowiona w 1/3 dalszej odbytnicy.
Wykonywanie badań genetycznych u rodzin z polipowatościami jelita grubego stanowi bardzo istotny element profilaktyki wtórnej. Określenie grupy ryzyka (bądź przez lokalizację mutacji, bądź na podstawie analizy alleli sprzężonych) pozwala na odstąpienie od badań kontrolnych u dużej części członków rodzin. Badanie (głównie rektosigmoidoskopia) służy określeniu stopnia nasilenia zmian i ustaleniu optymalnego terminu zabiegu. Dużą nadzieję budzi sygnalizowana przez wielu autorów korelacja między lokalizacją mutacji w obrębie genu APC a obecnością objawów pozajelitowych. Ustalenie tego typu współzależności pozwoliłoby na wybiórcze wykonywanie dodatkowych badań kontrolnych umożliwiających wczesne wykrycie zmian poza jelitem grubym. Obecnie jednak wszyscy chorzy z rozpoznaną polipowatością powinni być regularnie poddawani całemu panelowi badań kontrolnych.
Wnioski
1. Regularne prowadzenie badań kontrolnych na bazie Rejestru Genetycznie Uwarunkowanych Chorób Przewodu Pokarmowego pozwala na rozpoznawanie polipowatości w okresie przedobjawowym. Spowodowało to zdecydowany spadek występowania nowotworów złośliwych i poprawę wyników odległych leczenia operacyjnego.
2. Rodzaj zabiegu operacyjnego (odtwórcza proktokolektomia ze zbiornikiem lub kolektomia z zespoleniem ileorektalnym) powinien być w każdym przypadku rozważany indywidualnie. Pod uwagę należy brać przede wszystkim stopień nasilenia zmian w odbytnicy, przebieg choroby u pozostałych członków rodzin, zdyscyplinowanie chorego gwarantujące regularne kontrole endoskopowe pozostawionej odbytnicy.
3. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia zmian pozajelitowych. Chorzy z rozpoznaną polipowatością powinni być o tym dokładnie poinformowani, oraz poddani regularnym badaniom kontrolnym (gastroduodenoskopia, USG jamy brzusznej, USG tarczycy).
4. Stały postęp badań genetycznych i wzrastający odsetek rodzin ze zlokalizowaną mutacją pozwala mieć nadzieję, iż badaniom kontrolnym poddawani będą tylko nosiciele mutacji o określonym ryzyku wystąpienia objawów pozajelitowych.
Piśmiennictwo
1. Groden J. et al.: Identidication and characterization od the familian adenomatous polyposis coli gene. Cell 1991, 66:589-600. 2. Miyoshi Y. et al.: Somatic mutations of the APC gene in colorectal tumors: mutation cluster region in the APC gene. Hum. Molec. Genet., 1992, 1:229-233. 3. Jarvinen H. et al.: Upper gastrointestinal tract polyps in familial adenomatosis coli. Gut 1983, 24:333-9. 4. Friedl W. et al.: Single-step screening method for the most common mutations in familial adenomatous polyposis. Hum. Mol. Genet., 1993, 9:1481-1482. 5. Roest P. et al.: Protein truncation test (PTT) for rapid detection of translation-terminating mutations. Mol. Genet. 1993, 2:1719. 6. Eckert W. et al.: Presymptomatic diagnosis in families in families with adenomatous polyposis using highly polymorphic dinucleotide CA repeat markers flanking the APC gene. J. Med. Genet., 1994, 31. 7. Petersen G.M.: Genetic counseling and predictive genetic testing in familial adenomatous polyposis. Seminars in Colon & Rectum Surgery 1995, 6:55-60. 8. Scott R.J. et al.: Familial infiltrative fibromatosis (desmoid tumours) (MIM13290) caused by a recurrent 3´ APC gen mutation. Hum. Mol. Genet., 1996, Dec 5:12, 1921-4. 9. Kinzbrunner B. et al.: Remission of Rapidly Growing Desmoid Tumors After Tamoxifen therapy. Cancer 1983, (15): 2201-04. 10. Hauser G., Ueber: Polyposis intestinalis adenomatosa und deren Beziehungen zur Krebsentwicklung. Deutsche Archive Klinische medizinische 1895, 55:429-48. 11. Funkenstein O.: Uber Polyposis intestinalis. Zeitschrift fur Klinische medizinische Berlin 1904, 55:236-48. 12. Seow-Choen F. et al.: Gross and histological abnormalities of the foregut in familial adenomatous polyposis: a study from a South East Asian Registry. Int. J. Colorectal Dis. 1992, 35:1170-3. 13. Iida M. et al.: Nonpolypoid adenomas of the duodenum in patients with familial adenomatous polyposis (Gardner´s syndrome) Gastrointest. Endosc. 1996, 44:305-8. 14. Yao T. et al.: Duodenal lesions in familial polyposis of the colon. Gastroenterology 1977, 73:1086-92. 15. Kurtz R.C. et al.: Upper gastrointestinal neoplasia in familial polyposis. Dig. Dis. Sci., 1987, 32:459-65. 16. Ranzi T. et al.: Gastric and duodenal polyps in familial polyposis coli. Gut 1981, 22:362-7. 17. Bertoni G. et al.: High prevalence of adenomas and microadenomas of the duodenal papilla and periampullary region in patients with familial adenomatous polyposis. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996, 8:1201-6. 18. Marcello P.W. et al.: Gastroduodenal polyps in familial adenomatous polyposis. Surg. Endosc. 1996, 10:418-21. 19. Wallace M.H., Philips R.K.S.: Upper gastrointestinal disease in patients with familial adenomatous polyposis. Br. J. Surg. 1998, 85: 742-750. 20. Krokowicz P.: The Turcot syndrome. Acta Chir. Scand. 1979, 145:113-115. 21. Tytgat G.N., Gopinath N.: Reccurrent polyps in the ileo-anal pouch or rectum in familial adenomatous polyposis. Eur. J. Cancer 1995, 31A:1154-9. 22. Iida M. et al.: Ileal adenomas in postcolectomy patients with familial polyposis coli (Gardner´s syndrome: incidence and endoscopic appearancce. Dis. Colon Rectum 1989, 32: 1034-8. 23. Church J.M. et al.: Pouch polyposis after ileal-anal anastomosis for familial adenomatous polyposis: report of a case. Dis. Colon Rectum 1996, 39:584-6.
Nowa Medycyna 7/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna