Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 7/2000
Jarosław Reguła, Marcin Polkowski, Jacek Pachlewski, Maciej Rupiński, Eugeniusz Butruk
Flat adenoma – płaski gruczolak
z Kliniki Gastroenterologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie
Wstęp
Według klasycznych poglądów zdecydowana większość raków jelita grubego rozwija się na podłożu gruczolaków rozumianych jako polipy uszypułowane, półuszypułowane lub siedzące. Postulowana jest także możliwość powstawania raków „de novo” z płaskiej błony śluzowej. Prekursorami takich nowotworów są najprawdopodobniej płaskie gruczolaki (od angielskiego flat adenoma). Pojęcie to jest od dawna znane w Japonii, gdzie zmiany tego typu stwierdza się w ok. 2% kolonoskopii, jednak w krajach europejskich i w Stanach Zjednoczonych istnienie płaskich gruczolaków długo poddawano w wątpliwość. Poglądy te ulegają obecnie zmianie: jak wykazano w pracach przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii endoskopiści japońscy badający Brytyjczyków wykrywają u nich płaskie gruczolaki tak samo często jak w populacji japońskiej (2, 9). Zjawisko to tłumaczy się odmienną techniką badania endoskopowego, które w wydaniu cierpliwych i systematycznych endoskopistów japońskich jest dokładniejsze. Nie bez znaczenia wydają się być stosowane przez nich techniki barwienia.
Obraz endoskopowy
Na początku trzeba podkreślić, że nie chodzi tu o siedzące (sessile) polipy w dotychczasowym rozumieniu endoskopistów. Płaski gruczolak (flat adenoma) to z reguły słabo widoczny, niewielki (mający ok. 10 mm średnicy) obszar wyglądający jak zaczerwieniona błona śluzowa lub jej otarcie. Odnalezienie tego typu nieprawidłowości jest trudne i czasochłonne. Zmianę można zobaczyć tylko przy dokładnym oglądaniu; staje się ona lepiej widoczna po odessaniu nadmiaru powietrza z jelita, po zastosowaniu technik barwienia lub elektronicznych manipulacji obrazu endoskopowego (powiększenie, wyostrzenie). Endoskopiści nastawieni głównie na tempo wykonywania badania, bijący rekordy szybkości, nie mają żadnych szans żeby dostrzec flat adenoma.
Klasyfikacja
Zarówno pierwszy opis płaskich gruczolaków z 1985 roku (8), jak ich dalsza charakterystyka i klasyfikacja pochodzą z niewielkimi wyjątkami z Japonii (1, 2, 3, 4, 5, 6). Znaczenie tego typu patologii zostało zwiększone przez fakt opisania rodzinnego jej występowania (7). Omawiane zmiany są klasyfikowane podobnie jak wczesny rak żołądka, a decydujące znacznie ma stosunek zmiany do poziomu otaczającej błony śluzowej. Wyróżnia się zmiany wyniosłe (wśród nich typowe polipy) oraz zmiany płaskie i zapadnięte. Szczegóły klasyfikacji przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Japońska klasyfikacja zmian jelita grubego. Terminem flat adenoma obejmuje się zmiany: IIa, IIa +IIc, IIb, IIci IIc+IIa.
Typ zmianySymbolObraz makroskopowy
PolipyI pPolip uszypułowany
I spPolip półuszypułowany
I sPolip siedzący (sessile)
Zmiany płaskie (nieco) wyniosłe II aPłaskie uniesienie
II a + IIcPłaskie uniesienie z zagłębieniem
Zmiany płaskieII bPłaska błona śluzowa
Zmiany zapadnięteII cZagłębienie błony śluzowej
II c + II aZagłębienie błony śluzowej z uniesionym brzegiem
Kudo (5, 6) zaproponował nieco inną klasyfikację, która dotyczy płaskich zmian o średnicy powyżej 1 cm szerzących się powierzchownie (LST – laterally spreading tumour). Wyróżnia on postać granulowaną (granular) i niegranulowaną (non-granular). Postać granulowana dzieli się na granulowaną równomiernie (uniform type) i mieszaną (mixed type).
Wykazano, że ryzyko ciężkiej dysplazji i raka w omawianych zmianach wiąże się ściśle z ich obrazem makroskopowym według przedstawionych klasyfikacji: największe zagrożenie dotyczy zmian zagłębionych (depressed type, IIc) lub płaskich z centralnym zagłębieniem (IIa+IIc), a w klasyfikacji Kudo zmian granulowanych mieszanych.
Leczenie
Jest endoskopowe o ile zmiana nie przekracza 2 cm wielkości i o ile nie ma cech nacieku głębszych warstw ściany jelita (jeżeli nie jest obecny tzw. non-lifting sign, czyli brak unoszenia się zmiany, które normalnie pojawia się po wstrzyknięciu pod nią soli fizjologicznej). Granica 2 cm odnosi się przede wszystkim do zmian, w których ze względu na ich wygląd makroskopowy, istnieje większe ryzyko ciężkiej dysplazji lub raka (zmiany z zagłębieniem – IIc lub IIa+|IIc albo zmiany granulowane mieszane wg Kudo). W przypadku płaskich gruczolaków nie należących do wymienionych typów morfologicznych endoskopowo próbuje się usuwać również zmiany większe, nawet do 5 cm. Techniką stosowaną do usuwania zmian jest mukozektomia (EMR – Endoscopic Mucosal Resektion), a usunięty materiał (najlepiej w jednym kawałku) musi być w całości zbadany histopatologicznie. Bardzo ważnym etapem jest właściwe przygotowanie materiału do badania (odpowiednie ułożenie i zorientowanie przestrzenne usuniętej tkanki); bez niego histopatolog może mieć trudności w ocenie i odpowiedzi na pytanie czy w danym przypadku leczenie endoskopowe jest wystarczające.
Problemy
Największym problemem praktycznym jest nadal umiejętność wykrycia tego typu zmian. W czerwcu 1999 roku w czasie trwania Warszawskich Spotkań Gastroenterologicznych ogłosiliśmy konkurs na wykrycie płaskiego raka jelita grubego. Po 6 miesiącach trwania konkursu nie wpłynęło żadne zgłoszenie z terenu Polski. Konieczna jest nadal edukacja w tej dziedzinie, najbardziej przydatne byłoby szkolenie przez japońskich ekspertów (2, 4).
Piśmiennictwo
1. Adachi M. et al.: Flat adenoma of the large bowel: re-evaluation with special reference to central depression. Dis. Colon. Rectum. 2000, 43:782-7. 2. Fujii T. et al.: Flat adenomas in the United Kingdom: are treatable cancers being missed? Endoscopy 1998, 30:437-43. 3. Kaneko K. et al.: Growth patterns of superficially elevated neoplasia in the large intestine. Gastrointest. Endosc. 2000, 51:443-50. 4. Kobayashi K., Sivak M.V.: Flat adenoma: are western colonoscopists careful enough? Endoscopy 1998, 30:487-9. 5. Kudo S.: Endoscopic mucosal resection of flat adenoma and depressed type of early colorectal cancer. Endoscopy 1993, 25:455-61. 6. Kudo S. et al.: Early colorectal cancer: flat or depressed type. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000, 15 Suppl.: D66-70. 7. Lynch H.T. et al.: Flat adenomas in a colon cancer-prone kindred. J. Natl. Cancer Inst. 1988, 80:278-282. 8. Muto T. et al.: Small flat adenomas of the large bowel with special reference to its clinicopathological features. Dis. Colon. Rectum 1985, 28:847-851. 9. Rembacken B.J. et al.: Flat and depressed colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet 2000, 355:1211-4.
Nowa Medycyna 7/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna