Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 7/2000
Józef Ryżko1, Danuta Celińska-Cedro1, Mikołaj Teisseyre1, Marek Woynarowski1, Andrzej Rasiński1, Witold Bartnik2, Eugeniusz Butruk2
Polipektomia śródendoskopowa u dzieci
1 z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie
2 z Kliniki Gastroenterologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie
Streszczenie
In years 1980-2000 polypectomy was carried out in 232 children (101 girls, 131 boys) aged 1,5-17 years. The reasons for hospitalisation were as follows: rectal bleeding (100%), abdominal pain (27%), mucous in stools (13%), obstipation (11%) and anaemia (9%).
In 176 children the procedures were carried out under general anaesthesia and in 56 – after intravenous premediaction.
Altogether 761 polyps were removed. Among them 745 were removed with diatermic snare in coloscopes CFLB3R and PCF 20 and 16 – with diathermic snare in rectoscopy Storz. 322 polyps were removed from rectum, 316 – from sigmoid colon, 51 – from colon descendent, 51 – from colon transversum and 21 polyp from colon ascendens. 431 polyps were smaller than 10 mm in diameter, 264 were between 10-19 mm, and 66 were bigger than 20 mm. In 202 children polyps were removed in 1 session, 11 children – 2 sessions, 4 children – 3 sessions and 15 children – 4 or more sessions. The histological examination revealed typical juvenile polyps in 220 children, adenoma – 3, hemangioma cavernosum – 1, teratoma – 1 and Peutz-Jeghers in 7 children. The rectal bleeding and other symptoms disappeared soon after polypectomy. We observed only 1 complication of polypectomy – perforation. 76 follow-up examinations (in a group of 81 children) were performed and no relapses of polyps nor new polyps were observed. Therefore we resigned of follow-up examination in children with 1-4 juvenile polyps.
Conclusions: 1. The endoscopic snare polypectomy is a safe and effective method of therapy of juvenile polyps. 2. This procedure should be carried out in a high specialised medical centre. 3. In children with 1-4 juvenile polyps the follow-up endoscopy is unnecessary.
Jedną z częstszych przyczyn krwawienia z przewodu pokarmowego u dzieci, zwłaszcza przedszkolnych, są polipy młodzieńcze. Zaliczane są one do nienowotworowych polipów z grupy hamartoma obok polipów występujących w zespole Peutz-Jeghersa, chorobie Cowdena i polipów o utkaniu ganglioneuroma (3). Polipy młodzieńcze zazwyczaj występują pojedynczo, ale niekiedy mają charakter mnogi, choć nie są tak liczne jak w rodzinnej polipowatości gruczolakowej. Mnogie (powyżej 5) występowanie polipów młodzieńczych określane jest jako uogólniona polipowatość młodzieńcza lub polipowatość młodzieńcza okrężnicy.
Polipy zwykle są uszypułowane, rzadziej siedzące, wielkości od małego guzka do 3-4 cm średnicy. Mają gładką lśniącą powierzchnię, kolor od czerwono-żółtego do czerwonego. Na przekroju widoczne są przestrzenie wypełnione płynem (torbielki). W badaniu mikroskopowym zwraca uwagę obecność torbielowato poszerzonych gruczołów wśród zapalenie zmienionego zrębu. Polipy młodzieńcze z reguły nie mają charakteru nowotworowego, chociaż oipisywano przypadki polipów z ogniskami transformacji gruczolakowej, a nawet raka (6, 13). Opisywano pacjentów ze współistnieniem polipów młodzieńczych i gruczolaków (2, 17). Opisywano także rzadkie współistnienie polipów młodzieńczych i ganglioneuroma (20). Atsumi (2) zwraca uwagę, że zmiany gruczolakowate mogą rozwijać się szybko. Większa możliwość występowania stanów przedrakowych istnieje w polipach mnogich.
Tradycyjny sposób postępowania w polipach młodzieńczych polegał na usuwaniu ich w czasie zabiegu chirurgicznego lub oczekiwaniu na autoamputację, której częstość oceniana jest na 9,4% (20). Nowsze możliwości pojawiły się z chwilą wprowadzenia polipektomii śródendoskopowej.
W tej pracy poddano analizie zastosowanie tej metody w usuwaniu polipów z jelita grubego w materiale CZD.
Materiał i metodyka
Zabieg polipektomii śródendoskopowej wykonano w latach 1980-2000 u 232 dzieci (101 dziewczynek i 131 chłopców) w wieku 1,5 roku-18 lat, kierowanych do CZD z powodu krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. U pacjentów stwierdzono następujące objawy kliniczne: krew w stolcach (100%), bóle brzucha (27%), śluz w kale (13%), zaparcia stolca (11%), niedokrwistość (9%). Do zabiegu przystępowano po stwierdzeniu obecności polipa w czasie wykonywania koloskopii diagnostycznej.
Polipy usuwano za pomocą pętli diatermicznej założonej przez koloskop firmy Olympus LB3R lub PCF 20. Pętlę podłączano do źródła prądu diatermicznego PSD lub Martin 2000. 16 polipów usunięto za pomocą pętli diatermicznej będącej na wyposażeniu rektoskopu firmy Starz. U 176 dzieci usunięto polipy w znieczuleniu ogólnym, a u 56 w premedykacji dolarganem i relanium lub bez znieczulenia.
U 202 dzieci polipy usunięto w czasie 1 sesji zabiegowej, a u 11 – 2 sesji, 4 – 3 sesji, a u 15 – 4 lub więcej sesji. W 2 lub więcej sesjach usuwano polipy mnogie blisko siebie usytuowane, lub mające zbyt małe rozmiary do założenia pętli diatermicznej. U dzieci z mnogimi polipami zabiegi wykonywano w kilku sesjach powtarzanych w rocznych odstępach czasowych, umożliwiających polipom na powiększenie się do rozmiarów pozwalających na założenie pętli diatermicznej. Większość polipów odzyskano do badań histopatologicznych. Po zabiegu pacjenci byli obserwowani w szpitalu początkowo przez 3 dni, a od 16 lat okres skrócono do 1 dnia.
Wyniki
Tabela 1 przedstawia częstość występowania polipów w poszczególnych grupach wiekowych. Polipy najczęściej występowały u dzieci przedszkolnych tj. w wieku 3-7 lat (51%). Jak wynika z tabeli 2 zdecydowanie najczęściej polipy obserwowano, w dystalnej części jelita grubego. Z odbytnicy usunięto 322 polipy, a z esicy – 316. Łącznie z tych dwóch odcinków usunięto 638 tj. 84% wszystkich polipów jelita grubego. Proksymalnie w odniesieniu do esicy znajdowało się zaledwie 16% polipów. Analiza wielkości usuniętych polipów wykazała, że najczęściej wielkość ich nie przekraczała 10 mm (56,64%), wielkość 34,69% polipów mieściła się w przedziale 10-19 mm, a zaledwie 8,67% przekraczało 20 mm. Tabela 3 przedstawia analizę histopatologiczną usuniętych i odzyskanych do badania polipów. U trojga dzieci badanie to wykazało utkanie gruczolaka, u jednego – haemangioma cavernosum, u jednego – teratoma, u 7 – cechy zespołu Peutz-Jeghersa, a u 220 dzieci (94,8%) – cechy polipa młodzieńczego.
Tabela 1. Rozkład wieku pacjentów.
 Wiek (1)
< 33-78-1011-15> 15
Liczba dzieci28119362821
%125116129
Tabela 2. Analiza wielkości usuniętych polipów (mm).
Lokalizacja< 1010-19> 20Razem
Rectum20210515322
Sigmoideum18510625316
Colon descendens1824951
Colon transversum16231251
Colon ascendens106521
Ogółem43126466761
Tabela 3. Ocena histopatologiczna.
Ocena histopatologicznaLiczba dzieci
adenoma3
haemangioma cavernosum1
teratoma1
Peutz-Jeghers7
polypus iuvenilis220
Ogółem232
Po 9 latach wykonywania polipektomii wykonano kontrolę kliniczną i endoskopową u 76 dzieci spośród 81 poddanych zabiegowi. Badania te wykonano po 0,5-7 lat od zabiegu (średnio po 2 latach). Jak wynika z tabeli 4 zmniejszyła się liczba dzieci z niedoborem masy ciała przekraczającym 20% wartości mediany dla wieku (50 centyl). Zmniejszyła się także liczba dzieci z obniżonym stężeniem hemoglobiny i niedoborem żelaza. Tabela 5 przedstawia zasięg koloskopii wykonanej u tych dzieci. U zdecydowanej większości z nich (84%) wykonano pełną koloskopię. U każdego z kontrolowanych dzieci, po doszczętnej polipektomii, nie stwierdzono wznowy polipa ani w miejscu poprzedniego jego usytuowania, ani obecności nowych polipów. U wszystkich dzieci nie obserwowano już obecności krwi w stolcach, co więcej zmniejszyły się lub całkowicie ustąpiły bóle brzucha.
Tabela 4. Liczba dzieci z objawami niedoborowymi (po polipektomii wykonanej u 81 dzieci).
OcenaNiedobór masy ciała (> 20%)Hemoglobina (< 12 g/dl)Żelazo (< 75 mg/dl)
Przed leczeniem51627
Po leczeniu217
Tabela 5. Zasięg kontrolnego badania endoskopowego u dzieci po polipektomii.
Zasięg badania endoskopowegoLiczba dzieci%
Pełna koloskopia6583
Lewa strona okrężnicy1114
Esica23
Razem78100
Omówienie wyników
U dzieci polipy jelita grubego najczęściej mają charakter polipów młodzieńczych. Natomiast u pacjentów dorosłych częstość występowania polipów młodzieńczych ocenia się na 15% (5). W przedstawionym materiale obserwowano tendencję do częstszego występowania polipów u chłopców, co jest zgodne z obserwacjami innych autorów (11, 14, 18, 20). Nie stwierdziliśmy w żadnym przypadku rodzinnego występowania polipów mnogich, chociaż Desai (5) ocenia rodzinne występowanie mnogich polipów na 20-50%.
W materiale własnym 100% dzieci cechowało się obecnością krwi w kale, przy czym krwawienie było niewielkiego stopnia, podobnie jak w materiale Latta (12) oraz Jalihala (8). W badaniach laboratoryjnych u dzieci z pojedynczymi polipami nie obserwowano niedokrwistości. Z kolei dzieci z mnogimi polipami cechowały się niekiedy niezbyt nasiloną niedokrwistością, a u dziecka z niemowlęcym typem polipowatości pojawiły się stany niedokrwistości wymagające przetoczenia krwi. Towarzyszące bóle brzucha wynikały bardziej ze stanów zaniepokojenia dziecka i rodziny niż z powodów organicznych. Polipy zdecydowanie najczęściej występowały w odbytnicy i esicy, co wykazywali również inni autorzy (8, 10 12, 19, 20). Przy dystalnej lokalizacji polipów obserwowano zazwyczaj obecność krwi na powierzchni polipa.
W piśmiennictwie zwraca się uwagę na możliwość wgłobienia, zwłaszcza przy mnogim występowaniu polipów (1, 10, 15). W przedstawionym materiale wgłobienie wystąpiło u dwojga dzieci z mnogimi polipami (zespół Peutz-Jeghersa i mnoga polipowatość młodzieńcza).
U przedstawionych pacjentów polipy najczęściej usuwano w znieczuleniu ogólnym, podobnie jak u Huaroto (7). Chociaż są prace zachęcające do usuwania polipów bez znieczulenia ogólnego (4, 9).
W materiale Huaroto (7) 95% polipów mieściło się w przedziale 1-2 cm. W pierwszych latach wykonywania zabiegów również obserwowaliśmy podobną tendencję, natomiast w ostatnich latach więcej jest małych polipów, co może wynikać z wcześniejszego wykonywania polipektomii, przez co nie dorastają one do większych rozmiarów.
Z reguły polipy młodzieńcze występują pojedynczo. We własnym materiale u 89% dzieci polipy występowały pojedynczo, podobnie w materiale Thapa (90%), Huaroto (83%) (7, 19).
Badaniem histopatologicznym wykazano, że większość polipów ma utkanie typowe dla polipów młodzieńczych. U 7 dzieci polipy miały utkanie typowe dla zespołu Peutz-Jeghersa. U tych dzieci występowały także i inne kliniczne objawy tego zespołu. Kontrolne badania wykonane u dzieci z innymi rodzajami polipów (gruczolaki, teratoma, haemangioma cavernosum) nie wykazały ani wznowy, ani pojawienia się nowych polipów. W materiale innych autorów występowały jedynie pojedyncze polipy o utkaniu gruczolakowatym (8, 10, 11, 14).
U 2-letniej dziewczynki stwierdzono polipowatość młodzieńczą, z licznymi polipami jelita grubego i cienkiego oraz żołądka i dwunastnicy, z wtórnymi cechami zespołu złego wchłaniania (biegunki, niedokrwistość, hipoproteinemia), wymagającego okresowego żywienia pozajelitowego.
Badanie kontrolne wykonane u dużej grupy pacjentów wykazało zmniejszenie się liczby dzieci z objawami niedoborowymi (niedobór masy ciała, niedokrwistość, obniżenie stężenia żelaza w surowicy krwi), a także ustąpienia bądź znaczne zmniejszenie się natężenie bólów brzucha, co po części wynika z nastawienia lękowego pacjenta i jego rodziny, a częściowo z wstrzymywania defekacji z obawy przed pojawieniem się krwi w stolcach. Duże polipy mogą być też przeszkodą dla przesuwających się mas kałowych (16).
Niestwierdzenie wznowy w miejscu polipa, ani pojawiania się nowych polipów wskazuje na skuteczność polipektomii endoskopowej w usuwaniu polipów młodzieńczych u dzieci. Podobne wyniki przedstawił Kapetanakis (9).
Należy wziąć także pod uwagę komfort dla pacjenta. Następnego dnia po zabiegu pacjent jest wypisywany do domu z zaleceniem stosowania diety stosowanej do wieku oraz prowadzenia normalnego trybu życia.
Powikłania polipektomii endoskopowej należą do rzadkości. Mougenot (14) na stosunkowo dużym materiale (183 dzieci) zaobserwował jedynie 2 powikłania (1 perforację, 1 krwawienie). We własnym materiale powikłanie wystąpiło u 1 pacjenta (perforacja ściany jelita po przeciwnej stronie w stosunku polipa usadowionego na długiej szypule, umiejscowionego w okolicy zagięcia zastępniczo-esiczego). Znikomy odsetek powikłań wskazuje, że w rękach doświadczonego endoskopisty zabieg ten jest bezpieczny.
Wnioski
1. Polipektomia śródendoskopowa jest skutecznym i bezpiecznym sposobem usuwania polipów młodzieńczych u dzieci.
2. Powinna być wykonywana w wyspecjalizowanych ośrodkach klinicznych.
3. U pacjentów po usunięciu pojedynczych polipów można zaniechać kontrolnych badań endoskopowych.
Piśmiennictwo
1. Arthur A.L. et al.: Colocolic intussusception in a three-year-old child caused by a colonic polyp. Conn Med., 1990, 54:492-494. 2. Atsumi M. et al.: A case report of juvenile polyposis with adenomatous change and a review of 34 cases reported in Japan. Gastroenterol. Jpn 1991, 26:523-529. 3. Cooper H.S.: Intestinal neoplasms in Diagnostic Surgical Pathology Ed. S.S. Sternberg. Raven Press Ltd New York, 1989. 4. Daum F. et al.: Colonoscopic polypectomy in children. Am. J. Dis. Child., 1977, 131:566-567. 5. Desai D.C. et al.: Juvenile polyposis. Br. J. Surg. 1995, 82:14-17. 6. Goodman Z.D. et al.: Pathogenesis of colonic polyps in multiple juvenile polyposis. Report of a case associated with gastric polyposis and carcinoma of the rectum. Cancer 1979, 43:1906-1913. 7. Huaroto M. et al.: Pediatric colonoscopic polypectomy. Rev. Gastroenterol. Peru 1994, 14:204-208. 8. Jalihal A. et al.: Colonoscopic polypectomy in children. J. Pediatr. Surg. 1992, 27:1220-1222. 9. Kapetanakis A.M. et al.: Solitary juvenile polyps in children and colon cancer. Hepatogastroenterology 1996, 43:1530-1531. 10. Ko F.Y. et al.: Intestinal polyps in children and adolescents – a review of 103 cases. Acta Paediatr Sin., 1995, 36:197-202. 11. Kumar N. et al.: Colonoscopic polypectomy. North Indian experience. J. Assoc. Physicians India, 1990, 38:272-274. 12. Latt T.T. et al.: Rectal bleeding and polyps. Arch. Dis. Child., 1993, 69:144-147. 13. Lipper S. et al.: Multiple juvenile polyposis. The study of the pathogenesis of juvenile polyposis ond their relationship to colonic adenomas. Hum. Pathol., 1981, 12:804-813. 14. Mougenot J.F. et al.: Recto-colic polyps in the child. Analysis of 183 cases. Arch. Fr. Pediatr 46:245-248. 15. Ottenjann R.: Endoscopic polypectomy – sense and nonssense. Z Gastroenterol. 1994, 32:412-415, 1989. 16. Romanczuk W. i wsp.: Polipy jelita grubego a przewlekłe zaparcia stolca u dzieci. Przegl. Ped. 1994, 24:81-85. 17. Scott-Conner C.E. et al.: Familial juvenile polyposis: patterns of recurrence and implications for surgical management. J. Am. Coll. Surg., 1995, 181:407-413. 18. Spinelli P. et al.: Endoscopic treatment of colorectal polyps in children. Pediatr Med. Chir., 1989, 11:341-342. 19. Thapa B.R., Mehta S.: Diagnostic and therapeutic colonoscopy in children: experience from a pediatric gastroenterology centre in India. Indian Pediatr, 1991, 28:383-389. 20. Yamagiwa H. et al.: Clinicopathological study of juvenile polyp. Gastroenterol. Jpn 1979, 14:425-431.
Nowa Medycyna 7/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna