Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 7/2000
Stanisław Malinger, Michał Drews, Ryszard Marciniak, Tomasz Kościński
Przezodbytnicza mikrochirurgia endoskopowa – doświadczenia własne
z III Katedry i Kliniki Chirurgii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Local resection of benign and selected malignant rectal tumors is a well accepted surgical technique. The use of a stereoscopic microsurgical technique, as introduced to clinical practice by Buess et al in 1983, has been shown to improve the results of conventional transanal resection by allowing precise, full thickness resection of the rectum and distal portion of the sigmoid colon from 5 to 24 com from the anal verge. Until now 15 patients have been operated using TEM method. The group includes also rectal cancers classified as pT-1 and G-1. Preliminary results are encouraging. The patients left the hospital four days after the procedure and started professional activity two weeks postoperatively. All the patients are followed-up: patients who had adenomas once a year and those with pT-1 „low-risk” rectal cancer – every three months in their first postoperative year and then in six month intervals. Local excision of the adenomas and early cancers of the rectum with the use of TEM proves to be an effective method of surgical treatment in a selected group of patients.
Wstęp
Miejscowe wycięcie było pierwszym zabiegiem operacyjnym, proponowanym w chirurgicznym leczeniu raka odbytnicy. Przed wprowadzeniem resekcji z dostępu brzusznego, Kraske w 1885 roku opublikował zabieg z dostępu okołokrzyżowego z przecięciem zwieraczy (14). Strauss w 1910 roku zaproponował zastosowanie rektoskopu w leczeniu egzofitycznego raka odbytnicy (25).
Większość publikacji dotyczących wycięcia miejscowego pochodzi z dwóch największych europejskich ośrodków koloproktologii. Według danych ze Szpitala Św. Marka w Londynie (18, 19, 20, 26), wycięcie miejscowe, pozwala na osiągnięcie dobrych wyników leczenia (niski odsetek nawrotów oraz długi okres przeżycia). W Niemczech, miejscowym wycięciem zajmował się Hermanek, który wykazał, że raki T1 z pozytywnym badaniem histologicznym (nieinwazyjne) dają tylko 3% przerzutów w węzłach chłonnych (10, 11). W oparciu o powyższe badania oraz dobre wyniki odległe po wycięciu miejscowym (13) Hermanek określił te zmiany jako T1 „low risk” carcinoma.
Gruczolaki o szerokiej podstawie, umiejscowione w środkowym i bliższym odcinku odbytnicy, dość często ze względu na wielkość, nie nadają się do usunięcia pętlą elektroresekcyjną w sigmoidoskopii. Stanowią one zatem często wskazania do leczenia operacyjnego. Najczęstszym zabiegiem proponowanym w miejscowym wycięciu guzów odbytnicy było dojście przezodbytnicze z zastosowaniem różnych rodzajów rozszerzaczy (np. Parks). W technice tej można usunąć zmiany w 1/3 dolnej a niekiedy środkowej części odbytnicy. Jednak konwencjonalny dostęp przezodbytniczy nie daje często dobrego wglądu w pole operacyjne, nie zapewnia więc dostatecznego poziomu bezpieczeństwa i skuteczności operacyjnej.
W guzach wyżej położonych proponowano dojście od strony kości krzyżowej wg Massona (16) lub wg Kraske (14). Techniki chirurgiczne wykorzystujące dostęp okołokrzyżowy (zarówno około- jak i przezzwieraczowe) oraz niska przednia resekcja są bardziej inwazyjne i wiążą się z istotnie większą ilością powikłań (9, 16, 21). W ostatnich latach liczba zabiegów wykonywanych z dojścia okołokrzyżowego uległa znacznemu zmniejszeniu ze względu na częstsze stosowanie przedniej resekcji z użyciem staplerów oraz wprowadzenie nowych technik endoskopowych. W 1983 roku Buess wprowadził przezodbytniczą mikrochirurgię endoskopową (Transanal Endoscopic Microsurgery – TEM) (3, 5).
Przezodbytnicza mikrochirurgia endoskopowa, jest względnie nową minimalnie inwazyjną techniką operacyjną pozwalającą na usunięcie zmian w obrębie odbytnicy i końcowego odcinka esicy, na głębokość od 5-24 cm od brzegu odbytu, przy bardzo dobrej kontroli wzrokowej. Wykorzystuje ona specjalnie w tym celu opracowany wziernik endorektalny o średnicy 40 mm i długości 12 lub 20 cm, umocowany do stołu operacyjnego za pomocą specjalnego ramienia i połączonego ze stereoskopowym układem optycznym, pozwalającym chirurgowi na obserwację pola operacyjnego w obrazie trójwymiarowym o sześciokrotnym powiększeniu (ryc. 1). Dodatkowo podłączona kamera umożliwia również oglądanie obrazu na ekranie monitora. Insuflacja dwutlenku węgla pod stale kontrolowanym ciśnieniem zapewnia dobre uwidocznienie wnętrza odbytnicy. Zastosowanie endoskopowych narzędzi chirurgicznych (2), takich jak: noża elektrycznego wysokiej częstotliwości, kleszczyków, nożyczek oraz urządzenia do ssania i spłukiwania pola operacyjnego pozwala na precyzyjne wycięcie zmiany oraz dokładne zeszycie rany (ryc. 2).
Ryc. 1. TEM – rektoskop operacyjny.
Ryc. 2. Narzędzia chirurgiczne do TEM.
Wskazaniami do wykonania zabiegu w technice TEM są:
1. Gruczolaki o szerokiej podstawie.
2. Rak odbytnicy:
– chorzy z pT-1 „low-risk” carcinoma (G-1 lub G-2),
– chorzy z dużym ryzykiem operacyjnym lub starsi wiekiem z pT-2 „low-risk” carcinoma,
– chorzy leczeni objawowo lub z przerzutami i obciążeni schorzeniami towarzyszącymi aż do stadium pT-3 guza i średnicy do 4 cm i CS-III wg. Mason´a,
– chorzy z rakami incydentalnymi pT-1 „low-risk” carcinoma stwierdzanymi po wycięciu guza (nie wymagają poszerzenia zabiegu operacyjnego).
3. Rzadkie łagodne guzy odbytnicy (tłuszczaki, mięśniaki).
4. Inne schorzenia odbytnicy (wypadanie, krwawienia, korekcja zwężeń).
Rozróżnia się cztery techniki operacyjne stosowane w transrektalnej mikrochirurgii endoskopowej: mukosektomia, częściowe wycięcie ściany odbytnicy, wycięcie pełnej grubości ściany oraz resekcja odcinka jelita (ryc. 3). Ubytek ściany jelita zamyka się szwem ciągłym PDS 3-0 (ryc. 4).
Ryc. 3. Technika cięcia w TEM. Na wstępie wyznacza się granicę cięcia a następnie rozpoczyna preparowanie od prawego dolnego brzegu.
Ryc. 4. Technika szycia w TEM. Szew ciągły zakłada się od prawej do lewej strony. Na początku i końcu szwu zakłada się srebrny klips.
Materiał i metody
W latach 1974-1999 w III Katedrze i Klinice Chirurgii Akademii Medycznej w Poznaniu z powodu raka odbytnicy operowano 1019 chorych, w tym 59 chorych (5,8%) z powodu raka wstępnie ocenianego jako nienaciekający. W tej ostatniej grupie wykonano wycięcie miejscowe, z dostępu przez rozwarty odbyt u 48 chorych, z dostępu tylnego nadzwieraczowego wg. Localio u 6 chorych, drogą rektotomii podczas laparotomii u 2 chorych i techniką TEM u 3 chorych. Makroskopowo budowę egzofityczną uszypułowaną lub przesadzistą stwierdzono u 44 chorych, postać owrzodzenia u 15 chorych. Średnica guza wahała się od 4 do 40 mm.
W tym samym czasie u 270 chorych usunięto operacyjnie zmiany polipowate odbytnicy oraz dolnego odcinka esicy. W grupie tej, wycięcie miejscowe z dostępu przez rozwarty odbyt wykonano u 196 chorych, drogą rektotomii podczas laparotomii u 62 chorych i techniką TEM u 12 chorych. Ogniska raka inwazyjnego w usuniętych polipach znaleziono u 49 chorych co stanowi 18%.
Dotychczas za pomocą techniki TEM leczono ogółem 15 chorych z powodu guzów odbytnicy i dolnego odcinka esicy. Było wśród nich 9 kobiet i 6 mężczyzn. Wiek chorych wahał się od 28 do 72 lat, średnio wynosił 60,5 lat. U 6 chorych stwierdzono polipy mnogie a u 7 chorych polipy pojedyncze. U 8 chorych stwierdzono schorzenia współistniejące w postaci chorób serca, kamicy pęcherzyka żółciowego, żylaków odbytu i jaskry.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz innych artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 20 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Adair H., Wewrett W.G.: Villous and tubulo-villous adenomas of the large bowel. J.R. Coll. Surg. Edinb., 1983, 28:318-323. 2. Boebel M.: Instruments for Transanal Endoscopic Microcurgery (TEM) End. Surg. 1993, 50-51. 3. Buess G. et al.: Das System fuer die transanale endoskopische Rektumoperation. Chir. 1984, 55:677-680. 4. Buess G., Kayser J.: Technik und Indication aur sphinctererhaltenden transanalen Resection beim Rectumcarcinom Chirurg. 1996, 67:121-128. 5. Buess G. et al.: Technique and results of transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer. Am. J. Surg., 1992, 163:63-70. 6. Chin Y.S., Spencer R.J.: Villous lesions of the colon. Dis. Colon Rectum 1978, 22:493. 7. Farin G.: Pneumaticaly controlled biopolar cuting instrument. End. Surg. And allied techn. 1993, 1:97-101. 8. Fluee M., Harder F.: Die transanalen endoskopische Microchirurgie (TEM): Indikation und Grenzen. Schweiz Med. Wochemschr. 1994, 124:1800-1806. 9. Gemsenjaeger E.: Transverse pelvic floor division for the posterior approach to the rectum and anus. INT J. Colorect. Dis. 1989, 4:67-72. 10. Hermanek P.: Onkologische und Histopathologische Grundlagen einer lokalen Therapie in kurtiver Intention. In: Hermanek P., Marzoli G.P., eds. Lokale Therapie des Rektumcarcinoms. Heidelberg Springer 1994, 7-14. 11. Hermanek P. et al.: The malignant potential of colorectal polyps – a new statistical approach. Endoscopy 1983, 15: 16-20. 12. Kenehira E. et al.: Transanal endoscopic microsurgery using a newly designed multifunctional bipolar cuting and monopolar coagulating instrument. End. Surg. 1993, 1:102-106. 13. Koeckerling F. et al.: Ergebnisse der lokalen Therapie in Erlangen. In Hermanek P., Marzoli G.P., eds. Lokale Therapie des Rektumcarcinoms. Heidelberg, Springer 1994, 121-130. 14. Kraske P.: Zur Extripation hochsitzender Mastdarmkrebse. Verh. Dtsch. Gs. Chir. 1885, 14:464-474. 15. Mason A.Y.: Surgical access to the rectum – a transsphincteric exposure. Proc. R. Surg. Med. 1970, 65:1. 16. Mason A.Y.: Transsphincteric surgery of the rectum. Prog. Surg. 1974, 13:66-97. 17. Mason A.Y.: The transsphincteric approach. In Welvaart R. (Hrsg): Colorectal cancer. Boston: Martinus Nikoff, 1980, 171-234. 18. Morson B.C.: Factors influencing the prognosis of early cancers of the rectum. Proc. Roy. Soc. Med. 1966, 59:607-608. 19. Morson B.C. et al.: Histopathology and prognosis of malignant colorectal polyps treated endoscopic polypectomy. Gut 1984, 25:437-444. 20. Nicholls R.J.: Results at St. Mark´s Hospital In: Hermanek P., Marzoli G.P., eds. Lokale therapie des Rektumcarcinoms. Heidelberg Springer, 1994, 137-139. 21. Perry E.G., Hinrichs B.: A new translation of Professor Dr P. Kraske´s Zur Extripation hochsitsender Mastdarmkrebse. Aust. N.Z.J. Surg. 1989, 59:421-424. 22. Said S. et al.: Technique and clinical results of endorectal Surgery. Surg. 1993, 113:65-75. 23. Salm R. et al.: Experience with Tem in Germany. Endosc. Surg. Allied. Technol., 1994, 2:251. 24. Southwood W.F.M.: Villous tumours of the large intestine: their pathogenesis, symptopathology diagnosis and management. Ann R. Coll Engl. 1992, 30:23. 25. Strauss H.: Die Proktosigmoidoskopie. In: J.A. Barth, Leipzig 1910. 26. Whiteway J. et al.: The role of surgical local excision in the treatment of rectal cancer. Br. J. Surg. 1985, 72:694-697.
Nowa Medycyna 7/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna