Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 7/2000
P. Richter, M. Szura, R. Solecki, J. Sobocki
Wyniki leczenia chorych z guzami odbytnicy techniką endoskopowej mikrochirurgii (TEM)
z I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej UJ w Krakowie
Streszczenie
Opracowanie nowej techniki leczenia operacyjnego guzów odbytnicy, oparte o oprzyrządowanie endoskopowe od 1983 r. stworzyło możliwość minimalnie inwazyjnego leczenia resekcyjnego guzów środkowej i górnej części odbytnicy.
Metoda. Wycięcie odbytnicy odbywa się poprzez rektoskop o śr. 40 mm i długości od 10-20 cm pod kontrolą optyki stereoskopowej. Pole operacyjne uzyskuje się po insuflacji CO2 bańki odbytnicy. Resekcja może obejmować pełną grubość ściany, częściową lub tylko usunięcie śluzówki ze zmianą. Rektoskop operacyjny wraz z dodatkowo zastosowaną aparaturą do koagulacji argonowej jest wykorzystywany do zabiegów paliatywnych (udrażnianie nieresekcyjnych raków odbytnicy) lub dla celów hemostazy masywnie krwawiących guzów.
Wyniki. Operacje techniką TEM wykonano u 56 chorych z guzami odbytnicy. U 2 pacjentów wykonano paliatywne udrożnienia w nieoperacyjnym raku lub wznowie raka odbytnicy z użyciem koagulacji argonowej i u kolejnych 2 doraźną hemostazę w masywnym krwawieniu – poprzedzającym resekcję elektywną.
Wnioski. Obserwuje się wzrost ilości kwalifikowanych chorych do endoskopowych zabiegów resekcyjnych guzów jelita grubego. Wyniki doświadczeń własnych wskazują na efektywność metody z oczywistymi zaletami jak uniknięcie bólu pooperacyjnego, skrócenie czasu hospitalizacji, szybszą rehabilitację i nieobecność blizny skórnej w porównaniu z klasycznym zabiegiem resekcyjnym z dostępu brzusznego lub brzuszno-kroczowego.
Koncepcja leczenia miejscowego guzów odbytnicy towarzyszyła początkom rozwoju chirurgii jelita grubego. Oczywistym było wprowadzanie metod ablacji guza nowotworowego w początkach XX wieku (7, 8), kiedy zabieg ten był jedynym możliwym w tym etapie możliwości wiedzy medycznej i leczenia operacyjnego. Postęp tak w chirurgii, anestezjologii jak w naukach podstawowych zmienił zasadniczo taktykę postępowania, na radykalne, poszerzone o wielonarządowe wycięcia guzów odbytnicy z układem chłonnym i innymi tkankami mesorektum. Przełom kolejnego stulecia jest jednak następnym etapem postępu nauk medycznych, w którym dominuje racjonalizowanie wielkości urazu chirurgicznego w zależności od zaawansowania choroby i możliwości jej leczenia wielospecjalistycznego (skojarzonego) w tym z chemio-, immuno- i radioterapią. Niebagatelnym jest również uznawanie czynnika jakości życia jako jednego z ważniejszych w wyborze zakresu chirurgii (1, 5). Obecnie w kierunkach taktyki chirurgicznej dominują zasady minimalizacji urazu powodowanego przez chirurga, dostępu do narządów drogami endoskopowymi jak również zastępowanie elementów całkowitego usunięcia tkanek i narządów poprzez oddziaływanie chemioterapią, promieniowaniem X i immunostymulacją (1, 6, 10). Jednym z przykładów tego modelu leczenia jest mikrochirurgia endoskopowa w guzach odbytnicy. Wprowadzona w praktykę kliniczną przez Buessa i wsp. (6, 11) w 1983 r. została szeroko rozwinięta w latach 90-tych w ośrodkach europejskich, w tym w Polsce od 1996 r. (12, 14).
Chorzy i metoda
Od kwietnia 1996 r. do maja 2000 kwalifikowano do leczenia operacyjnego techniką TEM chorych z resekcyjnymi guzami odbytnicy (histologicznie gruczolaki lub raki) po spełnieniu kryteriów przedstawionych w tabeli 1.
Tabela 1. Kryteria kwalifikacyjne guzów odbytnicy do leczenia techniką TEM.
Ocena histopatologiczna guzaGruczolak lub polip zapalnyRak
Wielkość zmiany do szer. 1/2 obwodu ściany< od 4 cm
Odległość od lini grzebieniastejOd 1 cm do 20 cm 1-18 cm ściana tylna
1-12 cm ściana boczna
1-10 cm ściana przednia
Klasyfikacja Masona (CS) badalnego palcem guzaNie stosuje się (dotyczy twardego guza)CS1 - dla resekcji radykalnych
CS2 - ?
CS3 - dla resekcji paliatywnych
Głębokość nacieku ściany w ocenie ERUSUT1 - T2UT1 - T3
W tym grupa T2/T3 resekcji paliatywnych
Stopień ryzyka onkologicznego wg HermankaDysplazja 1-4 stopień
Niskie ryzyko (G1, G2)
Niskie ryzyko (G1, G2) dla resekcji radykalnych
Wysokie ryzyko dla resekcji paliatywnych
Obligatoryjnym w okresie przedoperacyjnym było wykonanie badań: kolonoskopii całego jelita grubego, ultrasonografii konwencjonalnej jamy brzusznej i endorektalnej, zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej, weryfikacji histopatologicznej zmiany w odbytnicy, badań manometrycznych oraz oceny czynnościowej zwieraczy odbytu. W oparciu o badania ogólne chorzy byli kwalifikowani do znieczulenia ogólnego bądź nadoponowego lub podpajęczynówkowego. Na rycinie 1 przedstawiono zależność liczby chorych od stanu ogólnego wg klasyfikacji NYHA.
Ryc. 1. Wydolność krążenia wg skali NYHA.
Technika zabiegu wykonywana rektoskopem operacyjnym Wolf z użyciem selekcjonowanych narzędzi, pompy tłocząco-ssącej oraz dodatkowego oprzyrządowania w postaci toru wizyjnego oraz ramienia stabilizującego instrument opiera się na resekcyjnym usunięciu zmiany z marginesem zdrowych tkanek otaczających. Grubość usuwa- nej ściany (od wycięcia śluzówki do pełnego przekroju z tkanką tłuszczową poza odbytnicą) zależna była od wielkości guza, typu histologicznego, stopnia zezłośliwienia oraz lokalizacji (7). W przebiegu pooperacyjnym włączano odżywianie doustne od 12-36 godz. po zabiegu operacyjnym, pełną rehabilitację od 6-12 godz. Średnio chorych po uruchomieniu przewodu pokarmowego wypisywano do domu w 48-72 godzin od operacji.
Wszyscy chorzy poddawani są prospektywnemu follow up z kontrolą co 3 lub 6 miesięcy. Radioterapię przedoperacyjną (55 Gy/5 tyg.) wraz z chemioterapią (5 FU/mitomycin 1-7 dni oraz 29-36 dni cyklu XRT w dawce 55 Gy) podawano 2 chorym kwalifikowanym do leczenia resekcyjnego.
Wyniki
Przez okres 4 lat zoperowano 56 chorych z guzami odbytnicy techniką TEM. W tym samym czasie radykalnemu (przedniej resekcji odbytnicy) leczeniu operacyjnemu poddano n= 47 chorych z rakiem lub gruczolakiem odbytnicy w stopniu zaawansowania T1/T2, N0, M0. Obie grupy chorych spełniały kryteria wczesnego zaawansowania choroby nowotworowej oraz zasady operacji z oszczędzeniem zwieraczy odbytu. Kryterium kwalifikujące do zabiegu mikrochirurgicznego spełniło 28 chorych z wczesnym rakiem (T1, N0, M0, CiS, zaawansowana dysplazja) i 28 z polipem niezłośliwym odbytnicy.
Wykonano n = 29 wycięć pełnej grubości ściany, 11 częściowej grubości ściany i 12 wycięć śluzówki z zachowaniem marginesu zdrowych tkanek (minimum 10 mm). Wszystkie wycięte guzy odbytnicy były weryfikowane badaniem doraźnym mikroskopowym. W 2 przypadkach raka inwazyjnego wobec braku właściwego marginesu onkologicznego chorych kwalifikowano do radykalnego wycięcia odbytnicy. Średnia odległość resekowanego guza od linii grzebieniastej wynosiła 7,53 cm (ryc. 2).
Ryc. 2. Odległość guza od linii grzebieniastej.
Na rycinie 3 przedstawiono średnią wielkość resekowanego guza. U 5 chorych wykonano, w okresie poprzedzającym, polipektomię endoskopową polipów okrężnicy występujących synchronicznie oraz u kolejnych 2 w okresie 4 tygodni od zabiegu resekcję odcinkową esicy metodą laparoskopową z powodu synchronicznie występujących gruczolaków o ukształtowaniu uniemożliwiającym usunięcie techniką giętkiej endoskopii. Ostateczne rozpoznanie histopatologiczne resekowanego guza przedstawiono w tabeli 2.
Ryc. 3. Średnica guza dbytnicy wyciętego w technice TEM.
Tabela 2. Wynik ostatecznego badania histopatologicznego guzów wyciętych w technice TEM.
HistopatologiaMałego stopniaDysplazja dużego stopnia i CiS
Adenoma tubulare25
Adenoma tubulo-papillare413
Adenoma papillare57

liczba

Adenocarcinoma invasivum14 
Carcinoid1
Leyomyoma1
Polypus hyperpalsticus4
W okresie obserwacji od 3 do 46 miesięcy stwierdzono 1 nawrót raka zarówno miejscowy jak i systemowy oraz u 2 chorych nawrót gruczolaka w okolicy blizny pooperacyjnej odbytnicy. Chorzy byli reoperowani techniką endoskopową TEM (gruczolak bez cech złośliwości) oraz radykalnym odjęciem odbytnicy (rak odbytnicy). Dwoje chorych zakwalifikowano do przedoperacyjnej radiochemioterapii (55Gy/5 tyg + 5FU/Mitomycin/Leukoworin). Jedna chora została zdyskwalifikowana od możliwości leczenia techniką miejscowego wycięcia (wykonano radykalne brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy). Drugiego chorego, u którego uzyskano pozytywną odpowiedź na neoadiuwancyjne leczenie onkologiczne poddano w kolejnym etapie leczenia miejscowemu wycięciu raka techniką TEM. U wszystkich chorych wykonano przedoperacyjną ocenę zaawansowania guza metodą endorektalnej ultrasonografii uzyskując trafność diagnostyczną na poziomie 92%. Oceniono również efekty funkcjonalne poprzez obiektywne pomiary manometryczne zwieraczy odbytu.
U 4 chorych zastosowano rektoskop operacyjny z narzędziami do mikrochirurgii oraz sondą argonową APC celem wykonania paliatywnego udrożnienia nawrotowego nieresekcyjnego raka odbytnicy lub doraźnej hemostazy w masywnie krwawiącym raka odbytnicy (jako przygotowanie do zabiegu elektywnego).
Omówienie wyników
Technika endoskopowego, przezodbytniczego mikrochirurgicznego wycięcia guzów odbytnicy w okresie ostatnich 17 lat znajduje coraz szersze zastosowanie jako metoda leczenia radykalnego tak gruczolaków jak i małych, dobrze zróżnicowanych i o niskim ryzyku złośliwości raków odbytnicy (2, 3, 4). W szczególności w europejskich ośrodkach chirurgii endoskopowej operacje te są wykonywane powszechnie i wyniki odległe oceniane przez czas przeżycia oraz czas wolny od nawrotu choroby (5, 7) uzasadniają stosowanie tej metody jako równorzędnej do chirurgii inwazyjnej, a cechującej się znacznie niższym odsetkiem powikłań tak miejscowych jak i ogólnych oraz szybszym okresem rekonwalescencji i większym komfortem leczenia dla chorych (9). Pozytywne wyniki w leczeniu raków o stopniu zaawansowania T1N0M0 oraz wybranych przypadków T2N0M0 wskazują (w szczególności przy zastosowaniu neoadjuwancyjnej radiochemioterapii) na zmianę koncepcji leczenia z radykalnych odjęć odbytnicy, w dużym odsetku połączonym z wytworzeniem definitywnej kolostomii (1). Uzyskane wstępne wyniki leczenia (13, 14) oraz nabyte doświadczenie w technice operacyjnej pokazują w oparciu o jednolity protokół obserwacji prospektywnych na coraz szersze możliwości stosowania, w tym w rakach inwazyjnych I stopnia zaawansowania. Porównane wyniki leczenia w tej grupie zaawansowania raka w oparciu o materiał chorych leczonych radykalnie i miejscowo w I Katedrze Chirurgii wykazują w okresie 3-letnim ten sam poziom doszczętności leczenia w oparciu o wskaźniki poziomu nawrotów oraz przeżycia odległego, przy niższym odsetku powikłań oraz znamiennie mniejszym poziomie urazu operacyjnego i komforcie chorego (tab. 3).
Tabela 3. Powikłania, nawroty i przeżycia po leczeniu.
 Infekcja miejscowaPowikłania sercowo-płucnePrzeciek zespoleniaPrzeżycia 3-letnieNawroty miejscowe
NPRO n = 476,4%4,3%2,1%95,5%7,3%
TEM n = 5200097,5%5,3%
Wyniki te potwierdzają doniesienia europejskie (1). Istotnym wydaje się również zwrócenie uwagi na zastosowanie techniki w paliatywnym leczeniu nieresekcyjnych nowotworów (udrożnienie guzów obliterujących odbytnicę) lub wstępnym operowaniu raków z masywnym krwawieniem (uzyskanie hemostazy) dającym możliwość przygotowania chorego do operacji elektywnej (14).
Wnioski
Zastosowanie mikrochirurgii przezodbytniczej (TEM) umożliwia mało inwazyjne leczenie gruczolaków odbytnicy. W przypadkach raków odbytnicy o zaawansowaniu T1 N0 M0 wielkości do 3 cm średnicy i zróżnicowaniu G1, G2 (tj. niskiego ryzyka) operacje miejscowego wycięcia pokazują na równorzędne wyniki w porównaniu z operacjami radykalnymi.
Koniecznym jest prowadzenie prospektywnych badań nad wynikami leczenia, a w tym nad możliwością skojarzonego leczenia onkologicznego.
Piśmiennictwo
1. Lezoche K. et al.: Pietrantoni Is transanal endoscopic microsurgery (TEM) a valid treatment for rectal tumors? Surg. Endosc. 1996, 10:736-741. 2. Viso L. et al.: The first twenty operations for rectal cancer Int. J. Colorect. Dis. 1995, 10: 167-168. 3. Steele R.J.C. et al.: Armitage and J.H. Scholefield Transanal endoscopis microsurgery – initial experience from three centers in the United Kingdom. British Journal of Surgery. 1996, 83:207-210. 4. Sauid S.D.: Stippel Transanal endoscopic microsurgery in large, sessile adenomas of the rectum. A 10-year experience. Surg. Endosc. 1995, 9:1106-1112. 5. Said S. et al.: Technique and clinical results of endorectal surgery. Surgery 1993, 113, No 1:65-75. 6. Buess G. et al.: Technique and results of transanal endoscopic microcurgery in early rectal cancer. Am. J. Surg. 1992, 163:63-70. 7. Killingback M.: Local excisionn of carcinoma of the rectum: indications. World J. Surg. 1992, 16:437-446. 8. Graham R.A., Garnsey L.: Local excision of rectal carcinoma Am. J. Surg. 1990, 160:306-312. 9. von Flude M., Harder F.: Die transanal endoskopische microchirurgie (TEM): indication und Grenzen. Schweiz Med. Wochenschr. 1994, 124:1800-1806. 10. D R Read D.R., et al.: Trananal local excision of rectal cancer. Int. J. Colorect. Dis. 1995, 10:73-76. 11. Raestrup H. et al.: Indications and Technique for TEM (Transanal endoscopic microsurgery). Edosc. Surg. 1994, 2:241-246. 12. Buess G., Kayser J.: Technik und indication zur sphinctererhaltenden transanalen Resection beim Rectum carcinom. Cirurg 1996, 67:121-128. 13. Richter P.: Zasady przezodbytniczej mikrochirurgii (TEM). Acta Endoscopica Polona 1997, 3/4:101- 103. 14. Richter P. et al.: Endoscopic treatment in colorectal adenomas and carcinomas. Surg. Endoscopy. 1998, 12/5, 582. abstr. 15. Richter P. i wsp.: Miejscowe wycięcia nowotworów odbytnicy i okrężnicy. Acta Endoscopica Polona. 1999, 3/4:103-108.
Nowa Medycyna 7/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna