Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 9/1999 » Zintergowany system szpitalnej polityki antybiotykowej – doświadczenia Wielkopolskiego Centrum Chorób Płuc i Gruźlicy w Poznaniu

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Tomasz Ozorowski, Ewa Fischbach, Paweł Gruszczyński, Maria Nowacka, Mirosława Wilk, Paweł Grzesiowski¹
(przy współpracy Krajowej Grupy Roboczej ds. zakażeń szpitalnych przy Krajowym Specjaliście w dziedzinie mikrobiologii klinicznej)

Zintergowany system szpitalnej polityki antybiotykowej – doświadczenia Wielkopolskiego Centrum Chorób Płuc i Gruźlicy w Poznaniu

Integrated system of hospital antibiotic policy – experiences of the Centre for Pneumonology and Tuberculosis in Poznań

z Wielkopolskiego Centrum Chorób Płuc i Gruźlicy w Poznaniu
¹ z Centralnego Laboratorium Surowic i Szczepionek w Warszawie

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Astma

Rak płuc

Wprowadzenie

Wprowadzanie na rynek farmaceutyczny nowych leków przeciwbakteryjnych, ich szerokie stosowanie, często nadmierne, prowadzą do niekontrolowanego wzrostu oporności bakterii oraz kosztów leczenia.

Polska jest jednym z nielicznych krajów, w których w dziedzinie terapii zakażeń i gospodarowania zasobami leków przeciwbakteryjnych istnieje pełna dowolność. Jest to spowodowane pomijaniem w przeszłości aspektów ekonomicznych w działalności zakładów opieki medycznej, a także braku przygotowania merytorycznego środowiska lekarskiego do szybko powiększającego się rynku leków oraz dynamicznych zmian w mikrobiologii. W chwili obecnej do najpoważniejszych zagrożeń epidemiologicznych w środowisku szpitalnym zaliczane są metycylinooporne gronkowce (MRSA), penicylinooporne pneumokoki (PNSP), wankomycynooporne enterokoki (VRE) oraz wielooporne pałeczki Gram-ujemne. Jednym z niezbędnych elementów walki z narastającą opornością bakterii jest ograniczenie i racjonalizacja użycia antybiotyków w środowisku szpitalnym.

Cel pracy

Celem obecnej pracy było opracowanie kompleksowego systemu szpitalnej polityki antybiotykowej i eksperymentalne wdrożenie w Wielkopolskim Centrum Chorób Płuc i Gruźlicy (WCChPiG) w Poznaniu.

Materiał i metoda

Wielkopolskie Centrum Chorób Płuc i Gruźlicy jest 250-łóżkowym szpitalem specjalistycznym przyjmującym rocznie około 7000 pacjentów. Szpital posiada 8-łóżkowy oddział intensywnej opieki medycznej, torakochirurgii, onkologii, leczenia gruźlicy, 3 oddziały pulmonologiczne i oddział wewnętrzny.

W 1998 roku został powołany zespół ds. antybiotykoterapii, którego zadaniem było opracowanie i przedstawienie Komitetowi Terapeutycznemu założeń szpitalnej polityki antybiotykowej. W skład zespołu weszły 3 osoby: lekarz ds. kontroli zakażeń szpitalnych ze specjalizacją w zakresie chorób wewnętrznych, kierownik apteki szpitalnej i mikrobiolog kliniczny.

Projekt szpitalnej polityki antybiotykowej składał się z następujących elementów:

1. Określenie zakresu odpowiedzialności i zadań zespołu ds. antybiotykoterapii.

2. Analiza retrospektywna zużycia antybiotyków na podstawie danych z apteki szpitalnej (umożliwiła ocenę zużycia antybiotyków wg kosztów, dni leczenia, i rozbicia tych danych na poszczególne oddziały).

3. Analiza wrażliwości drobnoustrojów na leki przeciwzakaźne na podstawie danych z laboratorium szpitalnego, Konsultanta Wojewódzkiego w Dziedzinie Mikrobiologii oraz Alexander Project Group i Polish Alexander Project Collaborative Group.

4. Kampania edukacyjna dla środowiska lekarskiego.

5. Receptariusz szpitalny i rekomendacje do leczenia najczęściej występujących zakażeń.

6. Formularz zlecania antybiotyków.

7. Strategia zapobiegania narastania oporności drobnoustrojów na antybiotyki.

8. Zasady kontroli działań marketingowych firm farmaceutycznych na terenie szpitala.

9. Nadzór nad przepływem informacji o przedszpitalnej antybiotykoterapii.

10. Współpraca z lekarzami rodzinnymi i kasą chorych w zakresie kreowania regionalnej polityki antybiotykowej.

Wyniki i omówienie

W 1997 roku wydatki na antybiotyki stanowiły 30-35% budżetu apteki przeznaczonego na zakup leków. Stosowano 45 różnych preparatów leków przeciwzakaźnych, przy czym antybiotyki podawane pozajelitowo stanowiły 60% całkowitej ilości stosowanych leków przeciwbakteryjnych. Zużycie według grup antybiotyków i poszczególnych preparatów przedstawiano w tabeli 1 oraz na rycinie 1. Zestawienie zużycia wszystkich antybiotyków umożliwiło zlokalizowanie tych, które są najczęściej zlecane i których racjonalizacja stosowania będzie istotna dla polityki antybiotykowej, a tym samym dla budżetu szpitala. Mimo stosowania w WCChPiG 45 różnych preparatów przeciwbakteryjnych, koszt 8 z nich stanowił 70% środków finansowych wydawanych na tę grupę leków (ryc. 2).

Tabela 1. Antybiotyki stosowane w WCChPiG w 1997 r. – wg częstości stosowania i procent kosztów całkowitych wydanych na zakup antybiotyków.

Antybiotyk	% kosztów	Antybiotyk	% kosztów
1. Amoksycylina/klawulonian	15	24. Flukonazol	NI
2. Doksycyklina	2	25. Ciprofloksacyna	2
3. Pefloksacyna	2	26. Karbenicylina	2
4. Trimetoprim/sulfametoksazol	NI	27. Ceftazydym	2
5. Penicylina	10	28. Cefaleksyna	NI
6. Cefuroksym	7	29. Norfloksacyna	NI
7. Gentamycyna	NI	30. Natamycyna	NI
8. Ceftriakson	10	31. Klarytromycyna	NI
9. Netylmycyna	12	32. Ampicylina	NI
10. Roksytromycyna	2	33. Piperacylina/tazobaktam	2
11. Ketokonazol	NI	34. Cefradyna	NI
12. Klindamycyna	10	35. Tobramycyna	NI
13. Ofloksacyna	1	36. Linkomycyna	NI
14. Nystatyna	NI	37. Cefoperazon	NI
15. Piperacylina	6	38. Cefaklor	NI
16. Cefotaksym	4	39. Spiramycyna	NI
17. Cefazolina	2	40. Wankomycyna	NI
18. Kolistyna	1	41. Amoksycylina	NI
19. Cykloseryna	NI	42. Imipenem	NI
20. Erytromycyna	NI	43. Cefadroksyl	NI
21. Amikacyna	NI	44. Teikoplanina	NI
22. Ceftibuten	NI	45. Amfoterycyna B	NI
23. Ampicylina/sulbaktam	2	NI - nieistotne

Ryc. 1. Zużycie antybiotyków w WCChPiG w 1997 r., w przeliczeniu na osobodni leczenia.

Ryc. 2. Antybiotyki konsumujące 70% środków finansowych przeznaczonych na zakup tej grupy leków.

Na podstawie przeprowadzonych analiz i zaproponowanej administracyjnej metody kontroli zużycia, antybiotyki zostały podzielone na trzy kategorie dostępu:

1. Kategoria I: antybiotyki ogólnie dostępne.

2. Kategoria II: antybiotyki kontrolowane, tj. zamawiane dla określonego pacjenta przez konkretnego lekarza na podstawie wypełnionego odpowiedniego formularza (ryc. 3). Dla tych antybiotyków pierwsze zlecenie jest realizowane na okres do 3 dni w leczeniu empirycznym i do 5 dni w leczeniu celowanym (opis poniżej).

FORMULARZ ZAMAWIANIA ANTYBIOTYKU Pacjent ............................................................. Nr historii choroby .............................. Wiek .................. Waga .................... Oddział .............................. Alergie .............................................. I. Leczenie empiryczne (zamówienie I na okres do 72 godz.) 1. Zakażenie: podejrzenie [ ] potwierdzone [ ] Rodzaj zakażenia............................................. 2. Zlecone posiewy: nie zlecono [ ] plwocina [ ] popłuczyny [ ] mocz [ ] rana [ ] krew [ ] inne..................................
Data	Godzina	Antybiotyk	Dawka jednorazowa	Droga podania	Częstość podawania na dobę	Liczba dni leczenia	Podpis



II. Leczenie celowane (zamówienie I na okres do 5 dni) Rodzaj zakażenia .......................... Patogen ............................................... Istotna wrażliwość ................................................
Data	Godzina	Antybiotyk	Dawka jednorazowa	Droga podania	Częstość podawania na dobę	Liczba dni leczenia	Podpis



III. Profilaktyka antybiotykowa (preparat, liczba dawek) ................................................................................................................................................................................................................................ IV. Antybiotyki podawane przed zleceniem ................................................................................................................................................................................................................................ V. Uwagi: Lekarz...................................... Potwierdzenie..........................

Ryc. 3. Formularz zamawiania antybiotyku w WCChPiG.

3. Kategoria III: antybiotyki zastrzeżone: do realizacji zamówienia wymagana jest zgoda wyznaczonego członka Komitetu Terapeutycznego lub innego konsultanta, w ostatecznej sytuacji ordynatora oddziału. Pozostałe elementy jak dla kategorii II.

Listę antybiotyków z podziałem na kategorie dostępu podano w tabeli 2.

Tabela 2. Lista antybiotyków stosowanych w WCChPiG i kategoria dostępu, po wdrożeniu polityki antybiotykowej.

Antybiotyk	Kategoria
Cefalosporyny
1. Cefazolina	I
2. Cefadroksyl	I
3. Cefuroksym	II
4. Ceftriakson	III
5. Ceftazydym	III
6. Cefepim	III
Penicyliny
1. Penicylina benzylowa	I
2. Penicylina fenoksylowa	I
3. Amoksycylina	I
4. Ampicylina	I
5. Amoksycylina/klawulonian	II
6. Piperacylina	II
7. Piperacylina/tazobactam	III
8. Kloksacylina	I
Fluorochinolony
1. Ciprofloksacyna	p/o: II i/v: III
2. Norfloksacyna	II
Makrolidy
1. Erytromycyna	I
2. Klarytromycyna	p/o II i/v III
Aminoglikozydy
1. Gentamycyna	I
2. Amikacyna	III
3. Tobramycyna	II
Leki przeciwgrzybicze
1. Flukonazol	II
2. Ketokonazol	I
3. Itrakonazol	III
4. Amfoterycyna	III
Inne
1. Wankomycyna	III
2. Teikoplanina	III
3. Imipenem	III
4. Klindamycyna	p/o II i/v III
6. Doksycyklina	I
7. Trimetoprim/sulfametoksazol	I
8. Acyklowir	II

Najistotniejsze zmiany wprowadzone wraz z wdrożeniem szpitalnej polityki antybiotykowej:

1. Penicyliny:

a) stosowania amoksycyliny w terapii empirycznej zakażeń dróg oddechowych: w 1997 tylko 5 pacjentów było leczonych tym preparatem. W nowym receptariuszu amoksycylina jest antybiotykiem I rzutu w zaostrzeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i łagodnych zapaleniach płuc,

b) wycofanie karbenicyliny: penicylina stosowana w leczeniu zakażeń Pseudomonas aeruginosa. Ze względu na szerokie stosowanie w przeszłości jest rzadko skuteczna w leczeniu zakażeń powodowanych przez ten drobnoustrój,

c) amoksycylina/kw. klawulanowy: lek zajmował pierwszą pozycję w częstości stosowania i konsumpcji środków finansowych przeznaczanych na antybiotyki; niezmiernie istotne było więc określenie jasnych wskazań do stosowania tego antybiotyku i monitorowanie jego zużycia.

2. Cefalosporyny:

a) I generacja: zredukowano liczbę antybiotyków z tej grupy do cefazoliny i cefadroksylu; cefazolina jest zarezerwowana do profilaktyki okołooperacyjnej; przydatność drugiej cefalosporyny I generacji jest dyskusyjna, ze względu na niewielkie różnice między preparatami tej grupy o wyborze może decydować cena zakupu i łatwość podania,

b) II generacja: w receptariuszu umieszczono cefuroksym ze względu na szersze spektrum działania niż cefaklor, obecność formy dożylnej i doustnej, dobrą penetrację do układu oddechowego; dotychczasowa wysoka pozycja cefuroksymu w ogólnej konsumpcji antybiotyków stwarza konieczność ścisłej kontroli jego zużycia,

c) III generacja: zawarto dwa leki z tej grupy – ceftazydym lub cefoperazon, jako cefalosporyny aktywne wobec Pseudomonas aeruginosa oraz ceftriakson lub cefotaksym, stosowane w pozostałych wskazaniach. Wybór ceftazydymu jest podyktowany tym, że cefoperazon odznacza się mniejszą aktywnością w stosunku do P. aeruginosa i jest mniej stabilny w stosunku do betalaktamaz produkowanych przez pałeczki Gram-ujemne, aniżeli inne preparaty tej grupy (11). Cefotaksym i ceftriakson zostały uznane za leki równoważne; wybór ceftriaksonu był podyktowany większym przyzwyczajeniem środowiska lekarskiego do tego antybiotyku. Zużycie obu tych cefalosporyn jest ściśle monitorowane. Wydaje się, że należy rozważyć zasadność umieszczania w receptariuszu szpitalnym leków z tej grupy podawanych doustnie,

d) IV generacja: wprowadzenie do receptariusza cefepimu może być alternatywą dla leczenia imipenemem; przydatność tego preparatu jest oceniana przez laboratorium mikrobiologiczne, również jest monitorowana efektywność kliniczna leczonych pacjentów.

3. Fluorchinolony:

a) nie jest uzasadnione umieszczenie więcej niż dwóch przedstawicieli tej grupy w receptariuszu,

b) ciprofloksacyna wyczerpuje wskazania do stosowania fluorochinolonów; można rozważyć wprowadzenie norfloksacyny do leczenia zakażeń układu moczowego,

c) wycofano z receptariusza pefloksacynę ze względu na niższą aktywność w stosunku do Enterobacteriaceae i P. aeruginosa oraz wyższe MIC dla H. Influenzae (11).

d) ofloksacyna: ze względu na leczenie gruźlicy lek umieszczono w receptariuszu; jednakże warto zaznaczyć, że ciprofloksacyna jest uważana za preparat o podobnej skuteczności w terapii Mycobacterium tuberculosis (12, 13).

4. Makrolidy:

a) w 1997 roku w WCChPiG 80% środków wydanych na makrolidy było związane ze stosowaniem roksytromycyny,

b) nie odnotowano różnic, które miałyby decydujące znaczenie o zastosowaniu jednego z 3 makrolidów: erytromycyny, roksytromycyny, rowamycyny. Wyższa jest aktywność klarytromycyny i azytromycyny w stosunku do H. influenzae oraz istotna dla szpitala pulmonologicznego aktywność klarytromycyny wobec prątków niegruźliczych (11),

c) analiza farmakokinetyki: wyższe stężenie we krwi i zdecydowanie dłuższy okres półtrwania roksytromycyny, niemniej penetracja do układu oddechowego erytromycyny jest lepsza niż roksytromycyny i rowamycyny co sprowadza różnice między tymi preparatami do częstości podawania i objawów ubocznych,

d) analiza kosztów leczenia: zdecydowanie korzystna dla erytromycyny,

e) wnioski: umieszczono w receptariuszu dwa makrolidy, erytromycynę i klarytromycynę; wprowadzono program monitorowania efektów ubocznych w trakcie leczenia erytromycyną, w związku z licznymi uwagami środowiska lekarskiego co do ich występowania.

5. Aminoglikozydy:

a) w pierwszych 3 kwartałach 1998 roku w WCChPiG, prawie 90% środków wydanych na aminoglikozydy było związane ze stosowaniem netylmycyny,

b) analiza toksyczności: głównym powodem znacznej konsumpcji netylmycyny było przekonanie o mniejszej nefrotoksyczności i ototoksyczności; dokonano przeglądu literatury zawartej w bazie danych MEDLINE i stwierdzono znaczną rozpiętość w częstości występowania nefrotoksyczności po stosowaniu netylmycyny i gentamycyny: od 7 do 13% dla gentamycyny i 9% do 14% dla netylmycyny (14, 15). Częstość ototoksyczności stwierdzana audiometrycznie wynosiła 47% dla netylmycny i 53% dla gentamycyny (14). Analiza retrospektywna zużycia aminoglikozydów wykazała, że przy założeniu, że średni czas leczenia tą grupą antybiotyków wynosi 7 dni, to około 10% pacjentów otrzymywało aminoglikozyd. Wynika z tego, że ograniczenie objawów ubocznych po aminoglikozydach można uzyskać przede wszystkim poprzez uściślenie wskazań do ich stosowania, skrócenie czasu leczenia i indywidualizację dawkowania w zależności od masy ciała i klirensu kreatyniny pacjenta. Wybór aminoglikozydu pod kątem toksyczności ma zdecydowanie najmniejsze znaczenie w porównaniu z mikrobiologicznym i ekonomicznym aspektem,

c) analiza wrażliwości: w stosunku do bakterii Gram-ujemnych, gentamycyna i netylmycyna mają porównywalne spektrum działania natomiast silnie zaznaczona jest przewaga amikacyny (11). Tobramycyna najsilniej działa na P. aeruginosa i jest uzasadnione jej włączenie do receptariusza. Początkowo, w zamyśle autorów receptariusz miał wykluczyć stosowanie netylmycyny, jednakże po analizie wyników z laboratorium mikrobiologicznego okazało się, że stosunkowo często występują lokalnie szczepy Acinetobacter baumanii wrażliwe tylko na imipenem i netylmycynę. Do czasu określenia przyczyny tego zjawiska netylmycyna została zaakceptowana do użytku w szpitalu, ale wyłącznie do leczenia pacjentów zakażonych tymi szczepami.

Administracyjne metody racjonalizacji polityki antybiotykowej w szpitalu

Nie ulega wątpliwości, że jakość opieki nad pacjentem i umiejętność zarządzania finansami szpitala są ze sobą ściśle związane. Nadmierne, niekontrolowane wydatki na antybiotyki utrudniają inwestycje szpitala zmierzające do wzrostu skuteczności diagnostyki i terapii. Obniżenie kosztów przeznaczanych na antybiotykoterapię można osiągnąć poprzez następujące metody:

1. Zakup wiązany: oznacza utworzenie grup leków kupowanych od jednego przedstawiciela handlowego, tak aby poprzez eliminację preparatów pokrewnych i wzrost wielkości samego zakupu uzyskać obniżenie ceny lub korzystne rabaty (16).

2. Grupa wspólnego zakupu: pokrewna polityka antybiotykowa w kilku szpitalach umożliwia utworzenie konsorcjum kupującego te same preparaty. Zwiększenie rynku zbytu powoduje obniżenie ceny na poszczególne preparaty (17).

3. Substytucja lekami odtwórczymi (tzw. generyki): z reguły są one tańsze od preparatu pierwotnego. Jednak najczęściej publikacje naukowe są oparte na badaniach form pierwotnych, ich farmakokinetyka i częstość występowania objawów ubocznych są dobrze znane. Można lub należy założyć, że dopuszczone do sprzedaży leki odtwórcze odznaczają się podobnymi właściwościami. Niemniej wybór między tańszym lekiem odtwórczym a droższym preparatem pierwotnym może stworzyć trudny problem dla Komitetu Terapeutycznego, szczególnie u pacjentów z ciężkimi zakażeniami, gdzie penetracja antybiotyku ma znaczenie decydujące.

4. Administracyjna metoda kontroli zużycia antybiotyków: dodatkowo sprzyja obniżeniu kosztów leczenia i opóźnieniu tempa narastania oporności. W WCChPiG antybiotyki szczególnie drogie, o wyjątkowo szerokim spektrum działania mogą być użyte tylko za zgodą Komitetu Terapeutycznego i dokładnej analizie wskazań do ich zastosowania. Zlecenie antybiotyków kategorii II i III wymaga wypełnienia przez lekarza formularza, na podstawie którego apteka wydaje lek na pacjenta. Celem formularza jest monitorowanie zużycia antybiotyków w leczeniu empirycznym i celowanym, w zależności od rodzaju schorzenia i identyfikacji luk w systemie kontroli zużycia antybiotyków. Inna metoda administracyjnej kontroli zużycia antybiotyków to ograniczenie pierwszego zamówienia antybiotyku do 72 godz. w leczeniu empirycznym i do 5 dni w leczeniu celowanym. Po tym okresie leczenia jest oceniana odpowiedź kliniczna i analiza wyniku badania mikrobiologicznego. Stwarza to szansę na szybkie rozpoznanie niepowodzenia terapeutycznego, zapobiega niepotrzebnemu przedłużaniu leczenia i powinno skracać czas pobytu pacjenta w szpitalu (18). Jeśli konieczne jest przedłużenie terapii lekarz wypełnia ponownie wniosek do apteki.

5. Minimalizacja kosztów podawania antybiotyków: wymagana jest analiza farmakokinetyczna i farmakodynamiczna antybiotyków zawartych w receptariuszu.

a) dawkowanie leków: formularz zlecania antybiotyku pozwala na monitorowanie schematów dawkowania antybiotyków, również w zależności od wagi pacjenta. Możliwość zmian dawkowania aminoglikozydów na raz dziennie może w uzasadnionych przypadkach prowadzić do wzrostu skuteczności terapii i zmniejszenia ryzyka wystąpienia objawów ubocznych (19). Komitet terapeutyczny jest zobowiązany do oceny nowych sposobów dawkowania promowanych przez firmy farmaceutyczne np. czy dawkowanie amoksycyliny z kw. klawulanowym dwa razy na dobę będzie skuteczne u pacjentów hospitalizowanych, czy raczej ta możliwość jest przeznaczona tylko do leczenia ambulatoryjnego,

b) terapia sekwencyjna: w 1997 wielkość zużycia antybiotyków w przeliczeniu na dni leczenia w WCChPiG wynosiła 31 622 dni (45%) dla formy doustnej i 37 625 (55%) dla form parenteralnych. Natomiast przy uwzględnieniu jedynie kosztu zakupu antybiotyków (bez uwzględnienia kosztów podania), ponad 90% środków finansowych przeznaczonych na antybiotyki było związane ze zużyciem formy parenteralnej. Wykazano, że główną przyczyną leczenia parenteralnego nie jest ciężki stan pacjenta, ale przekonanie lekarza o wyższej skuteczności w porównaniu z leczeniem doustnym. Antybiotyki, które charakteryzują się doskonałym wchłanianiem z przewodu pokarmowego to przede wszystkim fluorchinolony, klindamycyna i metronidazol. Nie mniej dla większości antybiotyków terapia sekwencyjna jest uzasadniona i skuteczna.

Zapobieganie szerzeniu się opornych szczepów drobnoustrojów szpitalnych.

Po opracowaniu listy zakażeń konieczne jest zebranie informacji o ich etiologii (tab. 3) i oporności najczęstszych patogenów. Np. przy opracowaniu wskazań do empirycznej terapii zakażeń dolnych dróg moczowych istotna będzie częstość występowania oporności Escherichia coli na trimetoprim i nitrofurantoinę. Informacje uzyskane od zespołu ds. kontroli zakażeń szpitalnych określają częstość występowania zakażeń pooperacyjnych i wpływają na wybór antybiotyku do profilaktyki okołooperacyjnej. Analiza przeprowadzona w WCChPiG umożliwiła zastosowanie w tym celu cefazoliny, ale ze względu na stosunkowo częste występowanie szczepów gronkowca opornego na metycylinę, profilaktyka została rozszerzona o podanie u niektórych pacjentów wankomycyny.

Tabela 3. Etiologia zakażeń szpitalnych i pozaszpitalnych (7, 8, 9).

Zapalenie płuc				Zakażenie dróg moczowych
pozaszpitalne		szpitalne		pozaszpitalne		szpitalne
1. S. pneumoniae 2. H. influenzae 3. S. aureus 4. Bakterie atypowe	20-60% 3-10% 3-5% 10-20%	1. Pałeczki Gram-ujemne P. aeruginosa Enterobacteriaceae 2. S. aureus 3. Beztlenowce	50-70% 15-30% 10-30%	1. E. coli 2. Inne Enterokoki Klebsiella spp Gronkowce Candida spp	60-90% 10-40%	1. E. coli 2. Paciorkowce grupy D 3. P. aeruginosa 4. Klebsiella spp 5. Proteus mirabilis 6. Enterobacter	30% 15% 12% 9% 7% 4%

Równocześnie każdy szpital może identyfikować szczególny problem rozprzestrzeniania się szczepów opornych, np. w WCChPiG wyzwaniem dla zespołu ds. kontroli zakażeń szpitalnych stało się powstrzymanie rozprzestrzeniania się wieloopornych szczepów Acinetobacter baumanii wrażliwych jedynie na imipenem i netylmycynę.

Do prawidłowej oceny przedszpitalnego leczenia potrzebna jest nie tylko informacja o stosowanym antybiotyku ale i czasie jego stosowania, dawce, drodze podania, ewolucji objawów klinicznych i zmian w badaniach dodatkowych monitorujących proces zapalny. W WCChPiG przeprowadzono analizę informacji przekazywanych przez lekarza kierującego pacjenta do szpitala. Analiza wykazała, że 50% pacjentów nie otrzymywało wcześniej antybiotyku, u 20% informacja była niejasna a w grupie 30% pacjentów leczonych ambulatoryjnie antybiotykiem, tylko w pojedynczych przypadkach informacja była na tyle pełna, że lekarz prowadzący pacjenta w szpitalu mógł miarodajnie ocenić czy należy kontynuować czy zaprzestać leczenie danym antybiotykiem.

Zmiana systemu finansowania szpitala w oparciu o kontrakt określający prospektywnie kwoty przyznawane na leczenie pacjenta jak i zapewnienie ciągłości opieki w praktyce lekarza rodzinnego na pewno będą skutecznym bodźcem do opracowania zasad przekazywania tych informacji o pacjencie.

Wprowadzenie szpitalnej polityki antybiotykowej, w konfrontacji z dotychczasowym niekontrolowanym stosowaniem tej grupy leków może w środowisku lekarskim stwarzać wrażenie restrykcyjnego ograniczenia możliwości terapeutycznych. Jest to wrażenie błędne i nieobiektywne, gdyż obecnie w WCHPiG dostępnych dla każdego lekarza jest 25 antybiotyków, a 10 należy do kategorii III i może być zleconych po konsultacji członków Komitetu Terapeutycznego. Aby zapobiec występowaniu sytuacji, w których lekarz prowadzący ma odczucie nie wykorzystanych możliwości leczniczych, wprowadzenie administracyjnej kontroli zużycia antybiotyków musi być poprzedzone intensywnym programem edukacyjnym. Obejmuje on podstawowe informacje o oporności drobnoustrojów i jej zależności od konsumpcji antybiotyków, wyjaśnienie mechanizmów okresowego ograniczania użycia wybranych preparatów oraz zapoznanie z rekomendacjami na których oparte są zasady leczenia umieszczone w receptariuszu. Z drugiej strony wprowadzenie zmian w leczeniu zakażeń występujących w szpitalu wymaga monitorowania wskaźników jakości opieki nad pacjentem, tak aby ograniczanie dostępu do niektórych antybiotyków nie zwiększyło śmiertelności i nie wydłużyło czasu hospitalizacji.

Podziękowania

Zespół ds. antybiotykoterapii dziękuje wszystkim lekarzom WCChPiG za zrozumienie i merytoryczne uwagi oraz Dyrekcji Szpitala za wsparcie dla wdrażanej reformy polityki antybiotykowej.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Astma bronchit i rozedma

Ocena czynności płuc w chorobach układu oddechowego

Atlas chorób płuc

Piśmiennictwo

1. Record K.E., Dickens G.R.: Implementation of a criteria-based antimicrobial formulary system. Am. J. Health-Syst. Pharm., 1995, vol. 52, Mar 15, suppl. 2:S34-S38. 2. Reimann H.A.: The misuse of antibiotics. Med. Clin. North Am., 1961, 45:849-54. 3. Marr J.J. et al.: Guidelines for improving the use of antimicrobial agents in hospitals: a statement by the Infectious Disease Society of America, 1987, 157:869-76. 4. Bryan Ch.S.: The role of the infectious diseases physician in setting guidelines for antimicrobial use. Bull N.Y. Acad. Med., 1987, vol. 63, no 6:627-636. 5. Working Party Report „Hospital antibiotic control measures in the UK”. J. Antimicrob Chemother, 1994, 34:21-42. 6. Polk R.E.: The role of the infectious diseases physician in monitoring antimicrobial use; a pharmacy perspective. Bull N.Y. Acad. Med., 1987, vol. 63, no 6:612-624. 7. Craven D.E. et al.: Preventing nosocomial pneumonia: state of the art and perspectives for the 1990s. Am. J. Med., 1991, 91:44S. 8. Bartlett J.G.: Management of respiratory tract infections. Williams and Wilkins, 1997. 9. Haley R.W.: The nationwide nosocomial infection rate: A new need for vital statistics. Am. J. Epidemiol., 1985, 121:159. 10. Crowe H.M., Quintiliani R.: Antibiotic formulary selection. Med. Clin. North Am., 1995, vol. 79, no 3:463-476. 11. Kucers A. et al.: The use of antibiotics. Butterworth and Heinemann, 1997, 324. 12. Heifets L.B.: Drug susceptibility in the chemotherapy of mycobacterial infections. 13. Boca raton, FL, CRC Press, 1991, 13. 14. Garcia-Rodriguez J.A., Gomez Garcia A.C.: In-vitro activities of quinolones against mycobacteria. J. Antimicrob Chemother, 1993, 32:797-808. 15. Prins J.M. et al.: Once-daily gentamicin versus once-daily netilmicin in patients with serious infections-a randomized clinical trial. J. Antimicrob Chemother, 1994, 33:823. 16. Kahlmeter G., Dahlager J.I.: Aminoglycoside toxicity – a review of clinical studies published between 1975 and 1982. J. Antimicrob Chemother, 1984, 13 suppl. A:9. 17. Rifenburg R.P. et al.: Benchmark analysis of strategies hospitals use to control antimicrobial expenditures. Am. J. Health-Syst. Pharm., 1996, vol. 53, Sep 1:2054-2062. 18. Holzmann M.S.: Antimicrobial formulary management: a consultant perspective. Pharmacotherapy, 1991, 11 (1 Pt 2):14S-18S. 19. Dunagan W.C., Medoff G.: Formulary control of antimicrobial usage. Diagn. Microbiol. Infect. Dis., 1993, 16:265-274. 20. Freeman C.D. et al.: Once-daily dosing of aminoglycosides; review and recommendations for clinical practice. J. Antimicrob Chemother, 1997, 39:677-686. 21. Goldmann D.A. et al.: Strategies to prevent and control the emergence and spread of antimicrobial – resistant microorganisms in hospitals. JAMA 1996, vol. 275, no 3:234-24+0.

Nowa Medycyna 9/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 9/1999:

- reklama -