Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 9/1999 » Zakażenia Chlamydia pneumoniae a miażdżyca tętnic – aktualny stan wiedzy

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Michał Karyński, Paweł Grzesiowski

Zakażenia Chlamydia pneumoniae a miażdżyca tętnic – aktualny stan wiedzy

Chlamydia pneumoniae infection and atherosclerosis – present state of knowledge

z Centralnego Laboratorium Surowic i Szczepionek w Warszawie

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Choroby wewnętrzne

Zaburzenia gospodarki wodno elektrolitowej i kwasowo zasadowej

Wielka Interna Kardiologia część 2 Z elementami angiologii

Wstęp

Choroby będące skutkiem miaż-dżycy tętnic, a przede wszystkim choroba niedokrwienna serca są bardzo poważnym problem dla zdrowia publicznego, stanowią główną przyczynę zgonów w Europie, USA i Azji (1). W drugiej połowie lat osiemdziesiątych wysunięto hipotezę, że w procesie aterogenezy mogą uczestniczyć różne drobnoustroje, w tym w szczególności niektóre wirusy (np. wirus cytomegalii) oraz Chlamydia pneumoniae – bakteria zaliczana do grupy drobnoustrojów atypowych. W ciągu ostatnich 15 lat hipoteza ta zaowocowała wieloma pracami naukowymi, których wyniki jak dotychczas nie pozwalają na jednoznaczne ustalenie bezpośredniego związku przyczynowego między zakażeniem, a miażdżycą tętnic i jej następstwami.

Mikrobiologia Chlamydia pneumoniae

C. pneumoniae, wcześniej określana jako szczep TWAR Chlamydia psittaci, jest jednym z czterech gatunków należących do rodzaju Chlamydia, obok C. psittaci, C. trachomatis i C. pecorum (2). Wyizolowano ją po raz pierwszy w 1965 r., rola tej bakterii jako ludzkiego patogenu nie była znana do 1983 r., kiedy to uzyskano pierwszy izolat z układu oddechowego (AR-39). W 1989 roku szczep TWAR C. psittaci określono jako nowy gatunek Chlamydia pneumoniae (3).

Chlamydie przypominają budową inne bakterie Gram-ujemne, mają trójwarstwową błonę zewnętrzną zawierającą lipopolisacharyd, w której jednak nie występuje peptydoglikan. W cyklu życiowym wszystkich bakterii z rodzaju Chlamydia występują 2 formy: ciałko elementarne (ang. elementary body – EB) i ciałko siateczkowe (ang. reticulate body – RB). Ciałko elementarne o średnicy około 300 nm jest formą pozakomórkową, nie ulega podziałom, nie jest aktywne metabolicznie i posiada zdolność zakażania komórek ludzkich. Ciałko siateczkowe o średnicy do 1000 nm jest formą wewnątrzkomórkową, ulega podziałom, jest aktywne metabolicznie i nie posiada zdolności zakażania innych komórek. Cykl życiowy rozpoczyna się przylgnięciem ciałka elementarnego do powierzchni komórki. Wniknięcie do cytoplazmy komórki następuje głównie na drodze endocytozy, fuzja lizosomalna jest hamowana przez nieznane mechanizmy pozwalające przebywać ciałku elementarnemu w pęcherzyku nazywanym inkluzją (ang. inclusion). Wewnątrz komórki godpodarza ciałko elementarne przekształca się w ciałko siateczkowe i następują jego wielokrotne podziały, a po ponownym przekształceniu w ciałka elementarne następuje ich uwolnienie do środowiska. Może wiązać się to z lizą komórki, uwolnieniem całych pęcherzyków lub procesem przypominającym egzocytozę. Pełny cykl in vitro trwa ok. 72 godziny (4, 5, 6). Ciałka elementarne mogą przebywać w organizmie przez długi czas i zakażać nowe komórki (7).

Różne izolaty C. pneumoniae wykazują od 94% do 100% homologii DNA, ale mniej niż 10% homologii DNA z C. trachomatis i mniej niż 10% homologii DNA z C. psittaci. Nie zidentyfikowano dotychczas żadnego zwierzęcego rezerwuaru C. pneumoniae, szczepy przypominające C. pneumoniae izolowano od konia i niedźwiadka koala, a ich związek z C. pneumoniae oparto na homologii w sekwencji genu kodującego główne białko błony zewnętrznej i krzyżowej reakcji ze swoistymi przeciwciałami monoklonalnymi (3).

Epidemiologia zakażeń Chlamydia pneumoniae

Badania seroepidemiologiczne dowiodły, że Chlamydia pneumoniae jest bardzo rozpowszechnionym patogenem ludzkim. Większość ludzi ulega zakażeniu częściej niż raz w życiu, obserwuje się okresy epidemiczne, trwające 2-3 lata. Badania prowadzone w różnych populacjach i w różnych krajach wykazały, że występowanie przeciwciał jest częstsze u mężczyzn niż u kobiet i jest zależne od wieku. Ponieważ przeciwciała stwierdza się rzadko u dzieci poniżej 5 roku życia, sugeruje się, że zakażenie C. pneumoniae występuje rzadko u dzieci w wieku przedszkolnym (5), a szczyt zachorowalności przypada między 5 i 10 rokiem życia i wynosi wtedy 9,2% populacji (8). U osób w wieku 20 lat swoiste przeciwciała w klasie IgG występują u 50% badanych (8). Biorąc pod uwagę wysoki wskaźnik rozpowszechnienia przeciwciał przeciw C. pneumoniae i spadek miana przeciwciał po ostrym zakażeniu, ocenia się, że prawie wszyscy ludzie przebyli zakażenie C. pneumoniae w jakimś okresie życia (9).

Chorobotwórczość Chlamydia pneumoniae

Zapalenia płuc i oskrzeli są najczęściej rozpoznawanymi chorobami związanymi z zakażeniem C. pneumoniae. Najczęściej zakażenia mają charakter bezobjawowy lub skąpoobjawowy, ocenia się że około 10% przypadków zapalenia płuc i 5% zapalenia oskrzeli i zatok obocznych nosa wywołuje C. pneumoniae (3, 9). Drobnoustrój ten izolowano również od pacjentów z zapaleniem ucha środkowego, zapaleniem gardła, zapaleniem wsierdzia, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Obecnie uważa się, że przewlekłe zakażenie C. pneumoniae może być związane z różnymi schorzeniami przewlekłymi jak np. dychawica oskrzelowa, przewlekła choroba obturacyjna płuc, sarkoidoza, rumień guzowaty, zespół Guillain – Barre, zapalenie stawów, choroba Alzheimera, miażdżyca tętnic (3, 6).

Badania serologiczne Chlamydia pneumoniae

W 1988 r. Saikku i wsp. stwierdzili w grupie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca wyższe poziomy przeciwciał przeciw C. pneumoniae niż w grupie kontrolnej (10). W szeregu opublikowanych potem prac, zarówno retrospektywnych jak i prospektywnych (11) wykazano związek między różnie definiowaną seropozytywnością dla a chorobami związanymi z miażdżycą naczyń. Jednak w ostatnio zakończonym najnowszym badaniu prospektywnym nie potwierdzono związku między seropozytywnością dla C. pneumoniae a ryzykiem zawału mięśnia sercowego (12). Wielu autorów sugeruje, że na podstawie badań serologicznych nie jest możliwe róż-nicowanie pomiędzy zakażeniem przebytym i aktualnie trwającym, a szerokie rozpowszechnienie przeciwciał jest proporcjonalne do rocznej zachorowalności i czasu utrzymywania się przeciwciał po zakażeniu. Swoiste przeciwciała klasy IgG zanikają w ciągu około 3 lat po ostrym zakażeniu, obserwowana duża częstość ich występowania może świadczyć o rozpowszechnieniu przewlekłych zakażeń, możliwe także, że poziom przeciwciał obniża się wolniej niż wcześniej sądzono. Ostre zakażenie układu oddechowego wywołuje odpowiedź humoralną w klasie IgM, IgG i opóźnioną lub brak w klasie IgA. Właściwe rozpoznanie ostrego zakażenia wymaga zatem pobrania co najmniej 2 próbek krwi w odstępie 4 do 6 tygodni i stwierdzenia co najmniej trzykrotnego wzrostu miana przeciwciał. Serologiczne kryteria przewlekłego zakażenia są bardziej kontrowersyjne, ale trwale podwyższone swoiste IgA i IgG są akceptowanym wskaźnikiem przewlekłego zakażenia (8). W przeprowadzonych badaniach posługiwano się różnymi definicjami seropozytywności, tylko w części badań określano jednocześnie przeciwciała w klasie IgG jak i IgA (8, 13). Cook i wsp. stwierdzili związek między udarem mózgu, a Saikku i wsp. między wzrastającymi mianami IgM przeciw chlamydiowemu lipopolisacharydowi a zawałem mięśnia sercowego, Blasi i wsp. stwierdzili u 20% pacjentów z zawałem mięśnia sercowego podwyższone miano IgG. Jednak gdyby istniał związek przyczynowy między ostrym zakażeniem a udarem mózgu czy zawałem mięśnia sercowego, to zachorowalność na oba te schorzenia powinna wzrastać w okresie epidemii zakażeń C. pneumoniae. Natomiast na podstawie obserwacji epidemii C. pneumoanie w Finlandii w 1987 r. nie potwierdzono wzrostu liczby zawałów mięśnia sercowego ani zgonów spowodowanych przyczynami kardiologicznymi (8).

W większości omawianych badań stosowano do wykrywania obecności przeciwciał przeciw C. pneumoniae metodę mikroimmunofluorescencji (MIF). Kuo i wsp. badając wymazy z gardła od kilku grup pacjentów, stosując hodowlę i PCR określał poziom przeciwciał testem MIF. Wykazano silną korelację między obecnością przeciwciał a wykryciem C. pneumoniae (u 62-75% seropozytywnych pacjentów izolowano drobnoustrój jedną z metod) (3), jednak w innych badaniach u 73% dzieci z potwierdzonym przez hodowlę zakażeniem C. pneumoniae układu oddechowego nie wykryto przeciwciał posługując się testem MIF, natomiast wykryto przeciwciała przeciw różnym białkom drobnoustroju za pomocą immunoblottingu (14). Poza wątpliwościami co do czułości testu MIF, istnieją uwagi co do jego swoistości, sugeruje się możliwość krzyżowych reakcji między różnymi gatunkami z rodzaju Chlamydia jak również Bartonella quintana w teście MIF (14), ponadto podkreśla się subiektywność oceny w tym teście (13, 14).

W części badań obok przeciwciał, wykrywano kompleksy immunologiczne zawierające antygen rodzajowo swoisty – lipopopolisacharyd C. pneumoniae (8, 15). Może być on transportowany przez błony komórkowe (15). Kompleksy immunologiczne wydają się być lepszym wskaźnikiem przewlekłego zakażenia naczyń niż przeciwciała IgG (15), jednak niektórzy autorzy uważają, że badania wykrywające chlamydiowe kompleksy immunologiczne mogą wykazywać fałszywe związki z chorobą niedokrwienną serca spowodowane krzyżowymi reakcjami z niektórymi antygenami takimi jak kardiolipina, która jest związana z chorobą niedokrwienną serca (13).

W badaniach nad C. pneumoniae wykorzystuje się również immunoblotting, oparty na reaktywności z białkami o masie 42 kDa i 52 kDa, którą obserwowano częściej w surowicach seropozytywnych pacjentów z miażdżycą niż w surowicach uzyskanych od pacjentów z ostrym zakażeniem układu oddechowego. Przeciwciała przeciwko swoistym białkom o masie 42 kDa i 52 kDa mogą być wskaźnikiem przewlekłego zakażenia, ponadto stwierdzono, że pewne określone na podstawie immunoblottingu antygeny C. pneumoniae mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych (16, 17).

W niektórych badaniach oceniano obecność DNA C. pneumoniae w blaszkach miażdżycowych, Blasi i wsp. stwierdzili, że miana swoistych przeciwciał przeciw C. pneumoniae były znacząco wyższe u pacjentów z potwierdzoną za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy obecnością DNA w blaszkach miażdżycowych (18). Nie zostało to potwierdzone jednak przez kolejnych badaczy (16, 19, 20, 21). Brak korelacji między obecnością przeciwciał a wykryciem C. pneumoniae w ścianie naczyń (antygen, DNA, ciałka elementarne), może być wynikiem sekwestracji przeciwciał w kompleksach immunologicznych lub w ścianie tętnic. Być może wysokie miana krążących przeciwciał mogą mieć działanie ochronne (16, 19) zmniejszając ilość możliwych do wykrycia chlamydii (15), a u niektórych pacjentów przewlekłe zakażenie miażdżycowo zmienionych tętnic nie wystarcza do stymulacji odpowiedzi humoralnej (19). Wykazano, że dostępne obecnie testy serologiczne mają wiele ograniczeń w zakresie czułości, swoistości i możliwości różnicowania między zakażeniem ostrym, przebytym i przewlekłym (22). Poza tym, stwierdzono w niektórych testach zanieczyszczenie antygenami mykoplazmowymi (23, 24).

Wykrywanie Chlamydia pneumoniae w naczyniach tętniczych

W 1992 r. Shor i wsp. posługując się mikroskopem elektronowym wy-kryli chlamydiopodobne struktury w blaszkach miażdżycowych tętnic wieńcowych pobranych podczas sekcji. W części pozytywnych próbek potwierdzenie uzyskano metodą immunocytochemiczną z użyciem gatunkowo swoistych przeciwciał monoklonalnych (25). W wielu kolejnych badaniach potwierdzono obecność ciałek elementarnych, antygenów i DNA C. pneumoniae w materiale pochodzącym z tętnic, posługując się różnymi technikami, w tym reakcją łańcuchową polimerazy (PCR), immunocytochemią, mi-kroskopem elektronowym, immunofluorescencją, hybrydyzacją in situ. W niektórych badaniach przeprowadzono równiaż udaną próbę hodowli C. pneumoniae ze zmienionych chorobowo tętnic (8), jednak podkreśla się, że wielokrotne pasaże stosowane w hodowli mogą prowadzić do powstawania wyników fałszywie dodatnich (2). W badaniach tętnic najczęściej wykorzystywanymi metodami są PCR i metody immunocytochemiczne (2, 8). Nie istnieje obecnie żadna standaryzowana metoda PCR do wykrywania C. pneumoniae w naczyniach, różne grupy badawcze wykorzystują różne startery oraz różne metody detekcji amplikonu (14). Stosowano startery komplementarne do fragmentów genu kodującego rRNA 16S (18, 21, 26) i genu kodującego główne białko błony zewnętrznej (20, 21, 26-28). W wielu badaniach wykorzystano parę starterów HL-1/HR-1 amplifikujących sekwencję DNA o długości 437 par zasad o nieznanej funkcji (19, 21, 29-33). Stosowano również nested PCR (18, 27, 28, 31), a po rozdziale produktu PCR w żelu, przeprowadzano hybrydyzację z sondami molekularnymi (19, 20, 26-33). Jednak podkreśla się, że na wyniki reakcji PCR może wpływać obecność inhibitorów reakcji PCR w blaszkach miażdżycowych (8).

W metodach immunocytochemicznych wykorzystuje się różne przeciwciała i różne typy barwnika (14). Z reguły stosowano najpierw rodzajowo swoiste przeciwciała mo-noklonalne, a później gatunkowo swoiste przeciwciała monoklonalne, przy czym istnieje możliwość krzyżowych reakcji między przeciwciałami użytymi w metodzie immunocytochemicznej i składnikami blaszki miażdżycowej (2, 8). Istotne znaczenie ma obserwacja, że istnieje możliwość powstawania wyników fałszywie dodatnich w metodzie immunoperoksydazowej na skutek barwienia ziarnistości granulocytów i innych komórek biorących udział w odpowiedź zapalnej (2). Granulocyty w odróżnieniu od makrofagów i limfocytów T są rzadko wykrywane w blaszkach miażdżycowych (1, 27). Wykorzystując metody immunocytochemiczne wykryto obecność antygenów C. pneumoniae w makrofagach (20), miocytach, komórkach piankowatych i sporadycznie w centralnym martwiczym rdzeniu blaszki miażdżycowej (28). Jak dotąd w tętnicach wykryto jedynie struktury o budowie i wielkości odpowiadającej ciałkom elementarnym, stwierdzono również, że miocyty zawierające te struktury były zawsze zmienione patologicznie. Obserwowano w nich wakuolizację cytoplazmy z równoległą redukcją miofilamentów i nagromadzeniem lipidów w cytoplazmie (28). Te obserwacje mogą sugerować, że C. pneumoniae bierze udział w aterogenezie (2, 28). Ograniczeniem badania w mikroskopie elektronowym jest zwapnienie blaszki miażdżycowej uniemożliwiające wykonanie skrawka (28).

W dotychczas przeprowadzonych badaniach C. pneumoniae była wykrywana znacznie częściej w miażdżycowo zmienionych tętnicach niż w próbkach kontrolnych (2). W niewielkiej części badań dokonano klasyfikacji stopnia zaawansowania zmian miażdżycowych na podstawie oceny histopatologicznej w korelacji z zakażeniem C. pneumoniae. Thomas i wsp. ocenili stopień zaawansowania zmian w tętnicach wieńcowych na podstawie klasyfikacji Stary´ego i nie stwierdził żadnego związku między zmianami w naczyniach a obecnością C. pneumoniae (8), Kuo i wsp. stwierdzili badając tętnice wieńcowe ludzi między 15 a 34 rokiem życia, że C. pneumoniae jest najczęściej wykrywana we fragmentach tętnic wieńcowych zawierających blaszki miażdżycowe, rzadziej we fragmentach tętnic ze zgrubiałą błoną wewnętrzną (29), C. pneumoniae wykryto również we wczesnych zmianach miażdżycowych tj. blaszce żółtej (25, 28) i nie zmienionych odcinkach tętnic (28, 34). Może to sugerować brak związku przyczynowego między zakażeniem C. pneumoniae a zmianami miażdżycowymi (34). Poza naczyniami tętniczymi wykrywano C. pneumoniae w żyłach (27), mięśniu sercowym (32, 34), zastawkach aorty (35), wątrobie, śledzionie, szpiku kostnym i węzłach chłonnych (32). Jednak znamiennie częściej wykrywano ją w tętnicach wieńcowych niż w innych tkankach, a obecność w narządach pozasercowych była zwykle skorelowana z obecnością w naczyniach wieńcowych.

W celu potwierdzenia swoistości i czułości metod służących do wykrywania C. pneumoniae stosowano potwierdzenie wyników uzyskanych za pomocą jednej metody innymi testami. W jednym z wieloośrodkowych badań fragmenty tętnic wieńcowych wysłano do 7 różnych laboratoriów, gdzie były badane za pomocą hybrydyzacji in situ, PCR, mikroskopu elektronowego, immunocytochemicznie i hodowli. Wiele wyników było niezgodnych, te rozbieżności mogły wynikać z badania różnych fragmentów tętnic wieńcowych pochodzących od tego samego pacjenta, jak również, z fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych wyników testów (14, 21). Jak dotąd nie stwierdzono jaką rolę odgrywa obecność C. pneumoniae w ścianach tętnic, czy inicjuje powstawanie zmian miażdżycowych, czy zaostrza trwający proces aterogenezy, czy też nie ma na niego żadnego wpływu (2).

Wykrywanie Chlamydia pneumoniae w leukocytach krwi obwodowej

Dotychczas trzy grupy badawcze wykryły za pomocą reakcji PCR obecność DNA C. pneumoniae w leukocytach krwi obwodowej (36). Boman i wsp. wykryli obecność DNA u 59% pacjentów oczekujących na badanie koronarograficzne, ale jednocześnie u 46% dawców krwi stanowiących grupę kontrolną (37). Naidu i wsp. wykryli DNA w surowicach 48% pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, 25% pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego oraz u 12% osób z grupy kontrolnej (22). Występowanie C. pneumoniae w monocytach może wyjaśnić znalezienie tego drobnoustroju w śledzionie, wątrobie, mięśniu sercowym i tętnicach, bo są to miejsca sekwestracji tych komórek (2). Jednak C. pneumoniae była w szeregu badań wykrywana w miocytach ściany tętnic, a ponieważ wyniki większości badań serologicznych nie korelują z obecnością C. pneumoniae w ścianach tętnic, być może wykrycie DNA w surowicy i/lub leukocytach krwi obwodowej będzie w większym stopniu korelowało z zakażeniem naczyń.

Badania in vitro

Stwierdzono, że C. pneumoniae może zakażać i dzielić się w ludzkich makrofagach, miocytach aorty i komórkach śródbłonka (8), ponadto zaobserwowano, że ludzkie makrofagi zakażone C. pneumoniae i inkubowane z lipoproteinami o niskiej gęstości (LDL) przekształciły się w komórki piankowate w ciągu 22 h (8), natomiast zakażenie komórek śródbłonka stymulowało przezśródbłonkową migrację monocytów i granulocytów obojętnochłonnych (38). Jak wiadomo, powstawanie komórek piankowatych i migracja leukocytów do ściany tętnicy odgrywają ważną rolę w aterogenezie (1).

W dotychczas przeprowadzonych badaniach najczęściej wykorzystywano szczury rasy New Zeland White (39, 40, 41, 42), u których spontanicznie nie rozwija się miaż-dżyca, a eksperymentalnie można ją wywołać dietą wzbogaconą w cholesterol (8). Po zakażeniu szczurów C. pneumoniae stwierdzonio akumulację komórek piankowatych w łuku aorty, proliferację miocytów i ogniskowe zapalenie okołoaortalne (40), a także zgrubienie błony wewnętrznej, rozerwanie włókien sprężystych i zwapnienia w blaszce miażdżycowej łuku aorty (41). Muhlestein i wsp. porównywali preparaty aorty 3 grup szczurów zakażonych, niezakażonych i zakażonych leczonych azytromycyną. Wszystkie szczury otrzymywały dietę wzbogaconą w cholesterol. Stwierdzono, że maksymalna grubość błony wewnętrznej, procent zajętego obwodu światła naczynia i wskaźnik powierzchni blaszki miażdżycowej były większe u zakażonych szczurów niż u niezakażonych oraz zakażonych otrzymujących azytromycynę (42). Za pomocą PCR wykryto również DNA C. pneumoniae w mononuklearach krwi obowodowej, śledzionie, płucach i makrofagach pęcherzykowych (39, 40). Badania na szczurach sugerują, że C. pneumoniae może inicjować rozwój miażdżycy (36), jednak wymagają potwierdzenia na większej liczbie zwierząt. W badaniach na myszach wykryto C. pneumoniae w mononuklearach krwi obwodowej, płucach, grasicy, śledzionie i węzłach chłonnych. Wyniki te mogą wskazywać na możliwość zakażenia makrofagów in vivo i rozsiewu tą drogą do odległych narządów (43). W badaniach transgenicznych myszy nie wytwarzających apolipoproteiny E, u których spontanicznie rozwija się miażdżyca naczyń, po zakażeniu wykrywano C. pneumoniae w płucach, aorcie i śledzionie. Obecność bakterii w blaszkch miażdżycowych sugeruje tropizm drobnoustroju do miażdżycowo zmienionych odcinków naczyń lub związek z naciekami leukocytarnymi w obrębie zmienionych naczyń (50). Hu i wsp. przeprowadzili badanie na myszach nie posiadających receptora dla lipoprotein LDL, u których miażdżyca nie rozwija się, jeśli otrzymują dietę o małej zawartości cholesterolu, natomiast obserwuje się jej rozwój pod wpływem diety bogato cholesterolowej. Stwierdzono, że podczas stosowania diety bogato cholesterolowej zakażenie C. pneumoniae znacząco przyspieszało rozwój miażdżycy (44).

Badania kliniczne

Związek przyczynowy zakażenia C. pneumoniae z miażdżycą tętnic uzasadniałby zastosowanie antybiotyków aktywnych wobec tego drobnoustroju w badaniach klinicznych. Dotychczas przeprowadzono 3 takie badania z użyciem antybiotyków makrolidowych (45, 46, 47, 48). Celem tych badań była ocena wpływu antybiotyków na przebieg choroby niedokrwiennej serca. Gupta i wsp. podając azytromycynę pacjentom z przebytym zawałem mięśnia sercowego i trwale podwyższonym mianem przeciwciał przeciw C. pneumoniae, zaobserwowali znamienną poprawę kliniczną, obniżenie miana przeciwciał oraz zmniejszenie poziomu niektórych wskaźników stanu zapalnego (integryny CD11b/CD11c, fibrynogen, leukocytoza) w grupie leczonej w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo. W badaniu ROXIS leczeniem objęto 202 pacjentów z niestabilną chorobą niedokrwienną serca lub zawałem mięśnia sercowego. U 102 pacjentów z tej grupy stosowano roksytromycynę, u 100 – placebo. W 30., 90. i 180. dniu stwierdzono statystycznie znamienną redukcję ciężkiego niedokrwienia mięśnia sercowego, liczby epizodów zawału mięśnia sercowego i częstości zgonu z przyczyn kardiologicznych w grupie otrzymującej roksytromycynę w porównaniu z grupą kontrolną. Miana przeciwciał klasy IgG przeciw C. pneumoniae nie zmieniły się w obu grupach podczas, gdy poziomy białka ostrej fazy (CRP) obniżyły się w obu grupach, wyraźniej w grupie otrzymującej roksytromycynę (46, 47). W badaniu ACADEMIC spośród 302 pacjentów uznanych za seropozytywnych w klasie IgG (miano IgG większe lub równe 1:16) 150 otrzymywało azytromycynę, a 152 placebo. Wskaźniki stanu zapalnego (CRP, interleukina-1, interleukina-6 i TNF-alfa), miana przeciwciał przeciw C. pneumoniae i stan kliniczny określano w 3 i 6 miesiącu. Stwierdzono, że miano przeciwciał nie uległo zmianie, ponadto nie stwierdzono poprawy klinicznej w grupie otrzymującej azytromycynę w porównaniu z grupą kontrolną. Natomiast w 6 miesiącu badania w grupie otrzymującej azytromycynę stwierdzono obniżenie stężeń monitorowanych wskaźników zapalenia (48).

Na podstawie dotychczas przeprowadzonych badań klinicznych nie można sformułować jednoznacznej odpowiedzi na pytanie jakie są efekty stosowania antybiotykoterapii u pacjentów z chorobami układu krążenia i współistniejącym zakażeniem C. pneumoniae. Należy podkreślić, że badania te mają charakter pilotowy, obejmowały mało liczne grupy pacjentów oraz krótki okres obserwacji po zakończeniu leczenia (7, 48). W obecnie trwających badaniach biorą udział znacznie większe grupy pacjentów (36, 49), np. badanie WIZARD obejmuje ponad 3300 seropozytywnych pacjentów z przebytym zawałem mięśnia sercowego, okres obserwacji wynosi 2,5 roku, a w badaniu MARBLE bierze udział około 1300 pacjentów oczekujących na wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych niezależnie od miana przeciwciał przeciw C. pneumoniae, czas obserwacji odpowiada okresowi oczekiwania na operację. W innym aktualnie trwającym badaniu ACES obserwacją objęto 4000 pacjentów z chorobą niedokrwienną serca niezależnie od miana przeciwciał przeciw C. pneumoniae, okres obserwacji wynosi 4 lata. W toku są również 2 mniejsze badania STAMINA oraz CROAATS (36, 49).

Podstawowymi problemami występującymi przy planowaniu badań klinicznych z użyciem antybiotyków są kryteria włączenia do badania oraz długość leczenia. Podkreśla się, że stan serologiczny pacjentów jest niedoskonałym wskaźnikiem zakażenia tętnic przez C. pneumoniae, zatem w celu rzeczywistego określenia wpływu antybiotyków na przebieg miażdżycy tętnic i jej powikłań, należy do tych badań włączać jedynie pacjentów z potwierdzonym przewlekłym zakażeniem. Jednak dotychczas jedyną metodą pozwalającą na bezpośrednie potwierdzenie zakażenia jest badanie wycinka naczynia, z drugiej strony nie w każdym wycinku jest możliwe stwierdzenie C. pneumoniae (2), być może obecność DNA C. pneumoniae w leukocytach krążących we krwi okaże się odpowiednim wskaźnikiem zakażenia tętnic. Drugim problemem przy planowaniu badań klinicznych jest czas trwania leczenia i wielkość dawek antybiotyku. Znajomość przebiegu przewlekłego zakażenia C. pneumoniae sugeruje, że krótki czas antybiotykoterapii może być niewystarczający do uzyskania poprawy klinicznej. Ciałka elementarne nie ulegają podziałom i w związku z tym są niewrażliwe na działanie antybiotyków. Mają natomiast zdolność zakażania komórek i mogą przebywać w organizmie przez długi czas. Antybiotyk stosowany przez krótki okres może doprowadzić do eradykacji replikujących form z blaszki miażdżycowej i czasowo zmniejszyć stan zapalny, jednak niemożliwa wydaje się całkowita eliminacja C. pneumoniae ze zmienionych miażdżycowo ścian tętnic. Standardowa antybiotykoterapia trwająca 7-10 dni jest zwykle skuteczna w ostrym zakażeniu układu oddechowego, może być nieskuteczna w przewlekłych zakażeniach, co potwierdzają badania na zwierzętach, u których stwierdzono, że zakażenie może ulec reaktywacji po zastosowaniu kortyzonu. Należy brać również pod uwagę możliwość ponownego zakażenia podczas leczenia (48). Przy planowaniu takich badań należy również rozważyć bezpieczeństwo pacjentów otrzymujących antybiotyk, jak i wpływ antybiotykoterapii na selekcję szczepów opornych, zarówno wśród C. pneumoniae jak i innych drobnoustrojów. W jednym z badań stwierdzono, że minimalne stężenie hamujące (MIC) dla azytromycyny wobec 3 izolatów C. pneumoniae uzyskanych od przewlekle zakażonych pacjentów wzrosło czterokrotnie po leczeniu (14). Wyniki badań klinicznych wyrażające się poprawą stanu klinicznego pacjentów otrzymujących antybiotyk mogą sugerować korzystne działanie antybiotykoterapii, jednak mogą być skutkiem różnych nieswoistych właściwości antybiotyków makrolidowych, które posiadają właściwości przeciwzapalne (14, 36). W celu wykluczenia tych nieswoistych właściwości antybiotyków, należy obejmować badaniami również pacjentów seronegatywnych dla C. pneumoniae (48), pamiętając że ujemny wynik badania serologiczngo nie zawsze świadczy o nieobecności C. pneumoniae w ścianach naczyń (16, 20).

Na podstawie dotychczas przeprowadzonych badań nie można jednoznacznie określić roli C. pneumoniae w patogenezie miażdżycy. Nie ulega wątpliwości, że drobnoustrój ten występuje w zmianach miażdżycowych, ale nie dowiedziono, jakie znaczenie ma to w patogenezie tej choroby. Konieczne są dalsze badania zarówno eksperymentalne, z wykorzystaniem nowych modeli zwierzęcych (małpy), jak również szeroko zakrojone badania epidemiologiczne i kliniczne w celu ustalenia rzeczywistego związku zakażenia C. pneumoniae z miażdżycą tętnic.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Interna dla stomatologów

Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych

Interesujące przypadki internistyczne

Piśmiennictwo

1. Ross R.: Atherosclerosis – an inflammatory disease. N. Engl. J. Med., 1999, 340:115126. 2. Taylor-Robinson D., Thomas B.J.: C. pneumoniae in arteries: the facts, their interpretation and future studies. J. Clin. Pathol., 1998, 51:793-797. 3. Kuo C. et al.: C. pneumoniae (TWAR). Clin. Microbiol. Rev., 1995, 8:451-461. 4. Jones R.B.: Introduction. [W:] Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. Mandell, Douglas and Bennett´s Principles and Practice of Infectious Diseases. Fourth Edition. Churchill Livingstone, New York, 1995, 1676-1679. 5. Falck G.: Acute and persistent C. pneumoniae infections in Swedish primary health care. Acta Universitatis Upsaliensis, Uppsala, 1996. 6. von Hertzen L.: C. pneumoniae infection in chronic obturative pulmonary disease – diagnostic, epidemiological and immunological aspects. National Public Health Institute, Helsinki, 1996. 7. Grayston J.T.: Antibiotic treatment of C. pneumoniae for secondary prevention of cardiovascular events. Circulation., 1998, 97:1669-1670. 8. Wong Y.-K. et al.: Chlamydia pneumoniae and atherosclerosis. Heart., 1999, 81:232-238. 9. Grayston J.T.: C. pneumoniae (TWAR). [W:] Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. Mandell, Douglas and Bennett´s Principles and Practice of Infectious Diseases. Fourth Edition. Churchill Livingstone, New York,1995, 1696-1701. 10. Saikku P. et al.: Serological evidence of an association of a novel Chlamydia, TWAR, with chronic coronary heart disease and acute myocardial infarction. Lancet., 1988, 2:983-986. 11. Murray L.J. et al.: C. pneumoanie antibodies are associated with an atherogenic lipid profile. Heart, 1999, 81:239-244. 12. Ridker P.M. et al.: Prospective study of C. pneumoniae IgG seropositivity and risks of future myocardial infarction. Circulation, 1999, 99:1161-1164. 13. Danesh J. et al.: Chronic infections and coronary heart disease:is there a link? Lancet., 1997, 350:430-436. 14. Hammerschlag M.R.: Current knowledge of C. and atherosclerosis. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1998,17:305-308. 15. Saikku P.: C. pneumoniae and atherosclerosis – an update. Scand. J. Infect. Dis. Suppl., 1997, 104:53-56. 16. Puolakkainen M. et al.: Serological response to C. pneumoniae in adults with coronary arterial fatty streaks and fibrolipid plaques. J. Clin. Microbiol., 1993, 31:2212-2214. 17. Maass M., Gieffers J.: Cardiovascular disease risk from prior C. pneumoniae infection can be related to certain antigens recognized in the immunoblot profile. J. Infect., 1997, 35:171-176. 18. Blasi F. et al.: Detection of C. pneumoniae but not Helicobacter pylori in atherosclerotic plaques of aortic aneurysms. J. Clin. Microbiol., 1996, 34:2766-2769. 19. Kuo C.-C. et al.: Demonstration of C. pneumoniae in atherosclerotic lesions of coronary arteries. J. Infect. Dis., 1993, 167:841-849. 20. Juvonen J. et al.: Demonstration of C. pneumoniae in the walls of abdominal aortic aneurysms. J. Vasc. Surg., 1997, 25:499-505. 21. Ramirez J.A.: C. pneumoniae/Atherosclerosis Study Group: Isolation of C. pneumoniae from the coronary artery of a patient with coronary atherosclerosis. Ann. Intern. Med., 1996, 125:979-982. 22. Naidu B.R. et al.: Evidence of C. pneumoniae infection obtained by the polymerase chain reaction in patients with acute myocardial infarction and coronary heart disease. J. Infect., 1997, 35:199-203. 23. Verkooyen R.P. et al.: Widely used, commercially available C. pneumoniae antigen contaminated with mycoplasma. J. Med. Microbiol., 1997, 46:419-424. 24. Huniche B.S. et al.: Mycoplasma contamination of C. pneumoniae isolates. Scand. J. Infect. Dis., 1998, 30:181-187. 25. Shor A. et al.: Detection of C. pneumoniae in coronary arterial fatty streaks and atheromatous plaques. S. Afr. Med. J., 1992, 82:158-161. 26. Meijer A. et al.: Detection of microorganisms of the abdominal aorta: development of a PCR assay in the absence of a gold standard. Res. Microbiol., 1998, 149:577-583. 27. Ong G. et al.: Detection and widespread distribution of C. pneumoniae in the vascular system and its possible implications. J. Clin. Pathol., 1996, 49:102-106. 28. Shor A. et al.: C. pneumoniae in atheroma: consideration of criteria for causality. J. Clin. Pathol., 1998, 51:812-817. 29. Kuo C.-C. et al.: C. pneumoniae in coronary arteries of young adults (15-34 years old). Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1995, 92:6911-6914. 30. Kuo C.-C. et al.: Detection of C. pneumoniae in the walls of arteries of lower extremites from patients undergoing bypass operation for arterial obstruction. J. Vasc. Surg., 1997, 26:29-31. 31. Maass M. et al.: Endovascular presence of C. pneumoniae in patients with hemodynamically effective carotid artery stenosis. Angiology, 1997, 48:699-706. 32. Jackson L.A. et al.: Specifity of detection of C. pneumoniae in cardiovascular atheroma. Am. J. Pathol., 1997, 150:1785-1790. 33. Grayston J.T. et al.: C. pneumoniae in atherosclerosis of the carotid artery. Circulation, 1995, 92:3397-3400. 34. Taylor-Robinson D. et al.: C. pneumoniae in vascular tissues from heart – transplant donors. Lancet, 1998, 351:1255. 35. Juvonen J. et al.: Detection of C. pneumoniae in human nonrheumatic stenotic aortic valves. J. Am. Coll. Cardiol., 1997, 29:1054-1059. 36. Gupta S.: Chronic infection in the aetiology of atherosclerosis – focus on C. pneumoniae. Atherosclerosis, 1999, 143:1-6. 37. Boman J. et al.: High prevalence of C. pneumoniae DNA in peripherial blood mononuclear cells in patients with cardiovascular disease and in middle-aged blood donors. J. Infect. Dis., 1998, 178:274-276. 38. Molestina R.E. et al.: Infection of human endothelial cells with C. pneumoniae stimulates transendothelial migration of neutrophils and monocytes. Infect. Immun., 1999, 67:1323-1330. 39. Moazed T.C. et al.: Expermental rabbit models of C. pneumoniae infection. Am. J. Pathol., 1996, 148:667-676. 40. Fong I.W. et al.: Rabbit model for C. pneumoniae infection. J. Clin. Microbiol., 1997, 35:48-52. 41. Laitinen K. et al.: C. pneumoniae infection induces inflammatory changes in the aortas of rabbits. Infect, Immun., 1997, 65:4832-4835. 42. Muhlestein J.B. et al.: Infection with C. pneumoniae accelerates the development of atherosclerosis and treatment with azithromycin prevents it in a rabbit model. Circulation, 1998, 97:633-636. 43. Moazed T.C. et al.: Evidence of systemic dissemination of C. pneumoniae via macrophages in the mouse. J. Infect. Dis., 1998, 177:1322-1325. 44. Hu H. et al.: The atherogenic effects of Chlamydia are dependent on serum cholesterol and specific to C. pneumoniae. J. Clin. Invest., 1999, 103:747-753. 45. Gupta S. et al.: Elevated C. pneumoniae antibodies, cardiovascular events and azithromycin in male survivors of myocardial infarction. Circulation, 1997, 96:404-407. 46. Gurfinkel E. et al.: Randomised trial of roxithromycin in non Q wave coronary syndromes (ROXIS). Lancet, 1997, 350:404-407. 47. Gurfinkel E. et al.: Treatment with the antibiotic roxithromycin in patients with acute non-Q-wave coronary syndromes. The final report of the ROXIS study. Eur. Heart. J., 1999, 20:121-127. 48. Anderson J.L. et al.: Randomized secondary prevention trial of azithromycin in patients with coronary artery disease and serological evidence for C. pneumoniae infection.The azithromycin in coronary artery disease: elimination of myocardial infection with Chlamydia (ACADEMIC) study. Circulation, 1999, 99:1540-1547. 49. Grayston J.T.: Antibiotic treatment trials for secondary prevention of coronary artery disease events. Circulation, 1999, 99:1538-1539. 50. Moazed T.C. et al.: Murine models of C. pneumoniae infection and atherosclerosis. J. Infect. Dis., 1997, 175:883-890.

Nowa Medycyna 9/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 9/1999:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt