Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 1/2002
dr n. med. Krystyna Knypl
Nadciśnienie tętnicze – diagnostyka i leczenie
Arterial hypertension – diagnosis and treatment
Specjalista European Society of Hypertension
1. ZASADY ROZPOZNAWANIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
Podstawą rozpoznania choroby jest prawidłowo dokonany pomiar ciśnienia krwi. Pomiar ten jest prawdopodobnie jedną z najczęściej wykonywanych czynności medycznych. Może być dokonany metodą bezpośrednią lub pośrednią. Po raz pierwszy bezpośredniego pomiaru ciśnienia krwi dokonał w 1714 r. Stephen Hales, wprowadzając do tętnicy szyjnej konia giętką rurkę, którą połączył ze szklaną kolumną wysokości 4,2 m. Pośredniego pomiaru dokonał po raz pierwszy Scipione Riva-Rocci, pracujący na Uniwersytecie w Turynie, a swoje doświadczenia z zastosowaniem gumowego mankietu do pomiaru ciśnienia krwi opisał w Gazetta Medica di Torino w 1896 r. Metoda pomiaru była udoskonalona przez Mikołaja Sergiejewicza Korotkowa w 1905 r.; opisał on fazy osłuchiwania przy mierzeniu ciśnienia metodą pośrednią (13). W 1917 r. Fisher wykazał, że ludzie, u których stwierdzono podwyższone ciśnienie krwi żyją krócej. Pierwsze masowe pomiary ciśnienia były przeprowadzane przez zakłady ubezpieczeń.
Bezpośredni pomiar dostarcza niewątpliwie najdokładniejszych danych o wartości ciśnienia krwi, jednakże metoda ta ze względu na ograniczenia wynikające z jej inwazyjnego charakteru znajduje zastosowanie tylko w wysoko specjalistycznych naukowych ośrodkach i dotyczy niewielkiej grupy chorych. Wyniki pomiarów bezpośrednich różnią się nieco od wartości ciśnienia krwi uzyskiwanych metodą pośrednią. Ciśnienie skurczowe jest nieco wyższe w pomiarach bezpośrednich, a ciśnienie rozkurczowe nieco niższe. Dane te dotyczą pomiarów wykonywanych w spoczynku.
Pozornie prosta i znana czynność, jaką jest pomiar ciśnienia krwi metodą pośrednią może jednak kryć w sobie wiele niejasności i trudności. Jeżeli zauważymy, że na podstawie pomiaru ciśnienia krwi podejmowane są decyzje dotyczące leczenia, jego zmian, rokowania, orzekania o niezdolności lub zdolności do pracy, konieczności skierowania na rentę, warto dokładnie określić zasady pomiaru (39, 43, 44).
1.1. Pomiar ciśnienia krwi
Podczas przeprowadzania pomiaru należy przestrzegać następujących zasad:
  • Pacjent powinien siedzieć na krześle, wygodnie oparty, z odsłoniętymi ramionami, podpartymi (najlepiej na specjalnych podpórkach) na poziomie serca.
  • Pomiar powinien być wykonywany w cichym, spokojnym pomieszczeniu.
  • Pacjent nie powinien palić tytoniu ani spożywać kawy na 30 min przed pomiarem.
  • Pomiar powinien być dokonany po przynajmniej 5-minutowym odpoczynku (jeżeli pacjent się spieszył, wchodził po schodach, odpoczynek powinien być dłuższy i trwać 10-15 min).
  • Stetoskop należy umieścić w górnej części zgięcia łokciowego.
  • Ciśnienie skurczowe odnotowuje się w chwili pojawienia się tonów Korotkowa (faza I), a rozkurczowe w chwili całkowitego zniknięcia (a nie ściszenia!) tonów (faza V).
  • Powietrze z mankietu należy wypuszczać powoli, tak aby ciśnienie krwi zmniejszało się o 2 mmHg/s.
  • Należy wykonać co najmniej 2 pomiary w odstępach nie krótszych niż 2 min i obliczyć średnią arytmetyczną. Jeżeli wyniki dwóch pierwszych pomiarów różnią się o ponad 5 mmHg, należy dokonać dodatkowych pomiarów i obliczyć wartość średnią. Dodatkowe pomiary mogą być konieczne przy całkowicie niemiarowej czynności serca (najczęściej przy migotaniu przedsionków).
  • U osób, u których istnieje możliwość hipotonii ortostatycznej (zwłaszcza u osób starszych, chorujących na cukrzycę) należy dokonać pomiaru w pozycji siedzącej i stojącej. Obniżenie ciśnienia krwi o 20 mmHg (lub więcej) w pozycji stojącej wskazuje na hipotonię ortostatyczną. Należy pamiętać, aby osoby podejrzane o hipotonię ortostatyczną powoli zmieniały pozycję ciała z siedzącej na stojącą. Zbyt szybka zmiana pozycji może pogłębić różnicę ciśnień i wywołać objawy wynikające z chwilowego niedokrwienia centralnego układu nerwowego, takie jak zawroty głowy, mroczki przed oczami, a nawet omdlenie. Hipotonia ortostatyczna może być nasilona w godzinach rannych, zwłaszcza po obudzeniu.
  • Na pierwszej wizycie ciśnienie krwi powinno być zmierzone na obu ramionach, a na następnych wizytach zawsze na ramieniu z wyższym ciśnieniem. Zwykle jest to prawe ramię, a związane jest to prawdopodobnie z anatomią naczyń odchodzących od łuku aorty.
  • Należy poinformować pacjenta o wyniku pomiaru i jego znaczeniu.
  • Jeżeli przyjmuje się pacjentów w szerokim przedziale wiekowym, jaki występuje w praktyce lekarza rodzinnego, dla dokonania prawidłowego pomiaru ciśnienia krwi niezbędne jest posiadanie mankietów o zróżnicowanej szerokości. Przeprowadzanie pomiarów ciśnienia za pomocą typowego, najczęściej spotykanego mankietu może spowodować zawyżenie lub zaniżenie odczytu. Fałszywy zaś odczyt może być źródłem nieprawidłowych decyzji terapeutycznych, zbędnych zleceń i zbędnych kosztów. Dostępne są 3 rozmiary mankietów pediatrycznych (noworodki i niemowlęta, małe dzieci oraz młodzież) oraz 2 rozmiary mankietów dla dorosłych (typowy oraz dla osób otyłych). Oprócz właściwego mankietu niezbędny jest sprawny aparat do mierzenia ciśnienia krwi. Badania wykonywane w szpitalach angielskich wykazały, że blisko połowa ciśnieniomierzy była niedokładna. Ciśnieniomierz powinien być sprawdzany i czyszczony co 12 miesięcy. Wierzchołek menisku rtęci powinien znajdować się dokładnie w punkcie zerowym, a skala dokładnie wykalibrowana od 0 do 300 mmHg z podziałką co 2 mmHg. Odpowietrznik u góry rurki powinien być drożny, gdyż jego niedrożność utrudnia unoszenie się rtęci w czasie pomiaru. Mankiet ze zwężającym się końcem powinien być dostatecznie długi, aby kilkakrotnie objąć obwód ramienia. Odcinek o pełnej szerokości musi być dłuższy od części gumowej o 25 cm. Szerokość mankietu (części gumowej) wynosi zwykle 12-13 cm, a dla pacjentów otyłych 15-16 cm, długość zaś ok. 35 cm. Gumowe przewody łączące powinny być szczelne i odpowiedniej długości. Zastawka kontrolna i filtr powinny zapewniać kontrolowany spadek słupka rtęci. Modele umożliwiające zamknięcie rtęci w zbiorniczku po zakończeniu pracy są szczególnie warte polecenia (wprowadzenie rtęci z rurki do zbiorniczka wymaga przechylenia aparatu w stronę zbiorniczka pod kątem 45°).
    Oprócz ciśnieniomierzy rtęciowych w dość powszechnym użyciu są manometry aneroidowe. Są one mniej dokładne niż ciśnieniomierze rtęciowe, między innymi dlatego, że elementy znajdujące się we wnętrzu części pomiarowej są podatne na wstrząsy i mogą ulec zablokowaniu. Średnie odchylenie od wskazań ciśnieniomierza rtęciowego nie powinno przekraczać 2 mmHg. Ciśnieniomierze aneroidowe powinny być co 6 miesięcy porównywane z aparatami rtęciowymi w całym zakresie skali ciśnienia.
    1.2. Pomiar ciśnienia krwi u dzieci
    Podstawy metodologiczne pomiaru ciśnienia krwi u dzieci są takie same jak u dorosłych, ale istnieje kilka odrębności. Pomiar metodą tradycyjną u dziecka poniżej 3 roku życia może być trudny i niepraktyczny. Stosowane są automatyczne aparaty pomiarowe oscylometryczne lub dopplerowskie. U dzieci do 12 roku życia jako ciśnienie rozkurczowe przyjmuje się fazę IV tonów Korotkowa. U dzieci od 13 roku życia i starszych przyjmuje się fazę V tonów Korotkowa. Jest to związane z faktem, że V faza (całkowite zniknięcie tonów) może nie występować u dzieci. Tony mogą być słyszalne nawet przy 0 mmHg, należy wtedy za ciśnienie rozkurczowe przyjąć fazę IV, czyli ściszenie tonów. Do pomiarów ciśnienia krwi u dzieci należy używać stetoskopu z lejkiem lub membraną pediatryczną.
    Jak należy oceniać ciśnienie krwi u dzieci? Dane na ten temat przedstawiono w tabeli 1.
    Tabela 1. Definicja ciśnienia krwi u dzieci.
    CiśnienieOcena
    Prawidłoweskurczowe i rozkurczowe poniżej 90 percentyla dla płci i wieku
    Wysokie prawidłoweskurczowe i/lub rozkurczowe pomiędzy 90 a 95 percentylem dla płci i wieku
    Nadciśnienieskurczowe i/lub rozkurczowe równe lub większe niż 95 percentyl dla płci i wieku uzyskane przynajmniej na 3 wizytach
    Nadciśnienie tętnicze u dzieci może być określone jako znamienne lub ciężkie. W tabeli 2 przedstawiono dane na ten temat.
    Tabela 2. Wartości ciśnienia tętniczego upoważniające do rozpoznania znamiennego i ciężkiego nadciśnienia w zależności od wieku dziecka.
    WiekNadciśnienie 
    znamienne, mmHgciężkie, mmHg
    7 dniskurczowe > 96 skurczowe > 106
    8-30 dniskurczowe > 104skurczowe > 110
    2 lataskurczowe > 112, rozkurczowe > 74skurczowe > 118, rozkurczowe > 82
    3-5 latskurczowe > 116, rozkurczowe > 76skurczowe > 124, rozkurczowe > 82
    6-9 latskurczowe > 122, rozkurczowe > 78skurczowe > 130, rozkurczowe > 84
    10-12 latskurczowe > 126, rozkurczowe > 82skurczowe > 134, rozkurczowe > 90
    13-15 latskurczowe > 136, rozkurczowe > 86skurczowe > 144, rozkurczowe > 92
    16-18 latskurczowe > 142, rozkurczowe > 92skurczowe > 150, rozkurczowe > 98
    Najczęściej jednak w gabinecie lekarza rodzinnego pacjentem z nadciśnieniem tętniczym jest człowiek dorosły. Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego łagodnego i/lub umiarkowanego wymaga zwykle dokonania co najmniej 3 pomiarów przeprowadzonych na odrębnych wizytach. Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego na podstawie jednego pomiaru jest możliwe, gdy wartości ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego wynoszą co najmniej 180/110 mmHg. Wartości niższe wymagają zwykle pomiarów kontrolnych, aby mogło być postawione rozpoznanie. Szczegółowe zalecenia dotyczące zasad kontroli są podawane w raportach Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Ostatni, szósty raport opublikowano w końcu 1997 r. (39). Raporty ogłasza National Heart, Lung and Blood Institute będący częścią National Institutes of Health w USA.
    W tabeli 3 podano zalecenia dotyczące kontrolnych pomiarów ciśnienia krwi.
    Tabela 3. Zalecenia dotyczące kontrolnych pomiarów ciśnienia tętniczego u osób dorosłych w zależności od wyjściowej wartości ciśnienia krwi.
    Wyjściowe ciśnienie krwi, mmHg Zalecany termin pomiaru 
    skurczowerozkurczowe
    < 130< 85w ciągu 2 lat
    130-13985-89w ciągu roku
    140-15990-99w ciągu 2 miesięcy
    160-179100-109przeprowadzić diagnostykę lub skierować do odpowiedniego ośrodka w ciągu miesiąca
    > 180> 110przeprowadzić diagnostykę lub skierować do odpowiedniego ośrodka niezwłocznie lub w ciągu tygodnia, w zależności od sytuacji klinicznej
    Stwierdzenie bardzo wysokich wartości ciśnienia krwi może być stresujące nie tylko dla pacjenta, ale i lekarza. Najwyższe ciśnienie, jakie osobiście zmierzyłam w ciągu ponad 34 lat pracy lekarskiej, przyjmując chorych z całej Polski z ciężkim nadciśnieniem tętniczym, wynosiło 300/180 mmHg, najwyższe zaś zgłaszane w wywiadzie przez pacjentkę wynosiło 300/220 mmHg.
    Doktor D. G. Beevers z Dudley Road Hospital w Birmingham w Wielkiej Brytanii sądzi, że przeciętny lekarz domowy opiekujący się 2500 pacjentami spotka się z trzema przypadkami nadciśnienia bardzo ciężkiego (ciśnienie rozkurczowe powyżej 130 mmHg). Doktor D. G. Beevers uważa, że jeżeli pacjenci ci nie będą leczeni, rokowanie co do życia jest u nich gorsze niż w przypadku wystąpienia choroby nowotworowej. U 25 pacjentów z tej grupy wartości ciśnienia rozkurczowego będą się wahać pomiędzy 110 a 129 mmHg (ciężkie nadciśnienie) – 20% chorych z tej grupy umrze w ciągu 5 lat. U następnych 225 pacjentów wartości ciśnienia rozkurczowego będą się zawierać w przedziale 90-109 mmHg.
    Z moich danych statystycznych wynika, że w Polsce pacjenci rozpoczynają leczenie nadciśnienia po ponad 5 latach od stwierdzenia podwyższonych wartości ciśnienia krwi. Tak duże opóźnienie w leczeniu może przyczyniać się do stałego zwiększania liczby chorych z ciężkim nadciśnieniem tętniczym.
    1.3. Domowe pomiary ciśnienia krwi
    Nadciśnienie tętnicze, z racji przewlekłego charakteru choroby, wymaga po rozpoznaniu prowadzenia pomiarów kontrolnych w warunkach domowych. Obowiązek ten w równej mierze spoczywa na pacjencie i jego rodzinie.
    Pomiary domowe ciśnienia krwi powinny być szeroko propagowane z kilku powodów: pozwalają odróżnić utrwalone nadciśnienie tętnicze od „nadciśnienia białego fartucha”, ułatwiają ocenę skuteczności zleconych leków hipotensyjnych, zachęcają chorego do aktywnego uczestniczenia w procesie leczenia, a także mogą się przyczynić do zmniejszenia kosztów leczenia.
    Ciśnienie krwi u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest zwykle wyższe w gabinecie lekarskim w porównaniu z ciśnieniem mierzonym w domu. Ciśnienie krwi należy uznać za podwyższone, jeżeli w pomiarach domowych wyniki przekraczają wartość 135/85 mmHg. Do pomiarów domowych pacjenci mogą używać aparatów elektronicznych lub manometrów aneroidowych. Aparaty rtęciowe są w domu niezbyt praktyczne.
    Konieczność prowadzenia pomiarów domowych przez pacjenta i przynoszenia wyników na kontrolne wizyty powinna być bardzo wyraźnie uświadomiona chorym. Ocena kontrolnych pomiarów może nastręczać trudności. Warto doradzić pacjentowi, aby dokonywał pomiarów rano na czczo, po oddaniu moczu (przepełniony pęcherz moczowy może przyczyniać się do wzrostu ciśnienia krwi!) – są to pomiary w warunkach podstawowych. Pomiary dokonywane w kilka godzin po zażyciu leku określają skuteczność działania leków. Pomiary dokonane w czasie trwania dolegliwości (różnorakich) pozwalają ocenić, czy mają one związek z wartością ciśnienia krwi. Można porównywać tylko pomiary dokonane w takich samych warunkach.
    Ciśnienie krwi ulega w ciągu doby licznym wahaniom. Są to wahania, które można określić jako „fizjologiczne”. Fakt, że ciśnienie krwi ulega licznym zmianom w ciągu doby nie jest szeroko znany zarówno lekarzom, jak i pacjentom.
    W tabeli 4 podano, jakim zmianom ulega ciśnienie krwi podczas codziennych czynności (19).
    Tabela 4. Co i w jakim stopniu zmienia wartości ciśnienia krwi?
    CzynnośćCiśnienie skurczowe, mmHgCiśnienie rozkurczowe, mmHg
    Spotkanie towarzyskie+ 20, 2+ 15, 0
    Praca+ 16, 0+ 13, 0
    Telefonowanie+ 9, 5+ 7, 2
    Rozmowa+ 6, 7+ 6, 7
    Czytanie+ 1, 9+ 2, 2
    Sen- 10, 0- 7, 6
    Zmiany ciśnienia krwi mogą zależeć od kilku rodzajów czynników. Poza wymienionymi w tabeli 4 przykładami, które należą do grupy zależnych od pacjenta, są też czynniki zależne od sprzętu, od osoby wykonującej pomiar, jak również od warunków atmosferycznych i geograficznych.
    Wyszczególnienie tych czynników przedstawiono w tabeli 5 (19).
    Tabela 5. Czynniki wpływające na zmienność ciśnienia krwi.
    Czynniki zależne od 
    pacjentasprzętuosoby wykonującej pomiarwarunków atmosferycznych i geograficznych
    Stan emocjonalnyNieszczelne przewodyZła koncentracjaCiśnienie atmosferyczne
    Stosowane leki (różne)Zanieczyszczenia w rurce z rtęciąSłaby wzrok lub słuchTemperatura powietrza
    Stosowane używki (kawa, papierosy)Złe wypoziomowanie aparatuZbyt szybkie spuszczanie powietrza z mankietuPołożenie nad poziomem morza
    Choroby towarzyszące lub dolegliwości bóloweNiewłaściwy rozmiar mankietuZbyt szybkie powtórne napompowanie mankietu 
     Złe przyleganie końcówki stetoskopu  
    Niekiedy dla bardziej szczegółowej oceny dokonuje się dobowego pomiaru ciśnienia krwi (ambulatory blood pressure monitoring – ABPM). Dobowy pomiar ciśnienia krwi bywa przydatny w rozstrzyganiu następujących kwestii:
  • czy chory ma nadciśnienie tętnicze, czy też jego ciśnienie jest prawidłowe,
  • jaki jest stopień ciężkości nadciśnienia tętniczego,
  • czy chory ma wskazania do rozpoczęcia leczenia hipotensyjnego.
  • Przydatność dobowego pomiaru w rozstrzyganiu tych problemów ilustruje następujący przykład:
    19-letnia kobieta zgłosiła się do gabinetu z powodu podwyższonych wartości ciśnienia krwi. W pomiarach domowych i ambulatoryjnych wartości ciśnienia nie przekraczały 149/90 mmHg. Z uwagi na bardzo obciążający wywiad rodzinny (trzy osoby w rodzinie, w tym ojciec pacjentki, zmarły nagle w wieku około 40 lat z powodu udarów mózgowych) chora została skierowana na dobowy pomiar ciśnienia krwi. Większość wartości pomiarów w badaniu 24-godzinnym okazała się nieprawidłowa, zwłaszcza w odniesieniu do ciśnienia rozkurczowego, które w znacznym procencie pomiarów przekraczało 105 mmHg. Pacjentka otrzymała leczenie hipotensyjne, które do tej pory nie było wdrażane z uwagi na niższe wartości pomiarów domowych.
    Analiza badania dostarcza informacji o procencie nieprawidłowych wartości pomiarów ciśnienia skurczowego i rozkurczowego dla całej doby oraz dla dnia (zwykle pomiary w godz. 8.00-22.00) i nocy (pomiary w godz. 22.00-8.00) – jest to tzw. ładunek ciśnienia. Przerwy pomiędzy pomiarami powinny być nie dłuższe niż 15-30 min dla pomiarów dziennych i 20-30 min dla pomiarów nocnych. W raporcie podane są wartości minimalne, maksymalne oraz średnie dokonanych pomiarów. Do raportu powinien być dołączony dzienniczek pacjenta opisujący szczegółowo przebieg dnia. Pacjent powinien być obserwowany jako potencjalnie chory na nadciśnienie, jeżeli w dobowym pomiarze średnie ciśnienie z doby jest wyższe niż 137/87 mmHg (odpowiednio średnie ciśnienie z dnia powyżej 143/91 mmHg, a z nocy 127/79 mmHg).
    U większości osób ciśnienie krwi obniża się w nocy o 10-20%; jest to związane ze snem. Brak nocnego obniżenia ciśnienia krwi może wystąpić w utrwalonym, ciężkim nadciśnieniu oraz niektórych postaciach nadciśnienia wtórnego. Niekiedy można spotkać brak nocnego obniżenia ciśnienia u osób, które przez wiele lat pracowały w systemie zmianowym. Dobowy pomiar ciśnienia jest najbardziej przydatny u osób z podejrzeniem „nadciśnienia białego fartucha”, u pacjentów nie reagujących na leki lub reagujących nadmiernie, a także u osób z nadciśnieniem napadowym.
    Nowa Medycyna 1/2002
    Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna