Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 1/2002
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE U CHORYCH NA CUKRZYCĘ
Współistnienie nadciśnienia tętniczego oraz cukrzycy jest częstym problemem w praktyce lekarskiej. Jednoczesne występowanie nadciśnienia tętniczego i cukrzycy dotyczy około 3 mln Amerykanów. Około 90% tych pacjentów ma cukrzycę typu II. Obecnie uważa się, że celem leczenia nadciśnienia tętniczego jest nie tylko obniżenie wartości ciśnienia krwi, ale również leczenie zaburzeń metabolicznych, korekcja zmian w sercu i naczyniach krwionośnych, a w następstwie tych działań – przedłużenie życia.
Występowanie cukrzycy u chorych z nadciśnieniem tętniczym znacząco zmienia przebieg choroby, przyspiesza bowiem pojawienie się powikłań narządowych, przede wszystkim w obrębie serca oraz nerek. Z nadciśnieniem tętniczym może współistnieć zarówno cukrzyca typu I, jak i cukrzyca typu II. W cukrzycy typu I (insulinozależnej) hiperglikemia, jak wiadomo, jest spowodowana niedoborem insuliny. Po 10-15 latach trwania cukrzycy typu I dochodzi do rozwoju nefropatii cukrzycowej. Natomiast cukrzyca typu II u 80% chorych z nadciśnieniem tętniczym rozwija się w następstwie insulinooporności towarzyszącej nadwadze oraz brakowi aktywności fizycznej. Warto nadmienić, że insulinooporność może występować również u osób bez nadwagi.
Hipotezę o wpływie insulinooporności na ciśnienie krwi ogłosili po raz pierwszy Reaven i Hoffman w 1987 r. Insulinooporność w nadciśnieniu tętniczym pierwotnym dotyczy tkankowego zużycia glukozy. Hiperinsulinemia jest wynikiem zmniejszonego metabolizmu hormonu. Wysokie stężenie insuliny na czczo może być czynnikiem prognostycznym w rozwoju nadciśnienia tętniczego. Ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego może być 2-3--krotnie wyższe u osób ze stężeniem insuliny powyżej 70-75 centyla. W niektórych populacjach nie obserwuje się zależności pomiędzy insulinoopornością a wystąpieniem nadciśnienia tętniczego (32).
Nadciśnienie tętnicze na ogół wyprzedza na wiele lat rozpoznanie cukrzycy i nie jest bezpośrednio związane z obecnością nefropatii cukrzycowej. Laragh i Brenner podają (22), że nadciśnienie występuje u 39% chorych, u których świeżo wykryto cukrzycę typu II. Mechanizm rozwoju nefropatii cukrzycowej nie jest do końca wyjaśniony. We wczesnym okresie trwania cukrzycy zwiększa się przepływ i przesączanie kłębuszkowe. Zaburzenia te powodują pogrubienie błony podstawnej kłębuszków nerkowych, rozplem mezangium oraz włóknienie i przerost kłębuszków. W konsekwencji, między innymi wskutek tych zmian, dochodzi do rozwoju nefropatii cukrzycowej. Ocenia się, że u ponad 30% chorych na cukrzycę typu I może dojść do rozwoju nefropatii cukrzycowej. Natomiast u chorych z cukrzycą typu II nefropatia cukrzycowa występuje tylko u około 15% pacjentów. Podkreśla się, że niektórzy chorzy z cukrzycą mają wrodzoną skłonność do występowania nefropatii.
W rozwoju nefropatii cukrzycowej wyróżnia się cztery etapy:
1. mikroalbuminuria – białkomocz dobowy waha się w granicach 30-300 mg,
2. makroalbuminuria – białkomocz dobowy zawiera się w przedziale 300 mg-3,0 g,
3. zespół nerczycowy – białkomocz dobowy osiąga wartości powyżej 3,0 g,
4. przewlekła niewydolność nerek – występuje po wielu latach trwania nadciśnienia tętniczego oraz cukrzycy.
6.1. Rodzaje nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę
Mogą być następujące rodzaje nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą:
  • nadciśnienie tętnicze pierwotne,
  • nadciśnienie tętnicze spoczynkowe z hipotonią ortostatyczną,
  • izolowane nadciśnienie skurczowe,
  • nadciśnienie tętnicze naczyniowo-nerkowe.
  • Nadciśnienie tętnicze spoczynkowe z hipotonią ortostatyczną (tj. obniżeniem ciśnienia skurczowego o więcej niż 20 mmHg lub rozkurczowego o więcej niż 10 mmHg po zajęciu pozycji stojącej) spotyka się u około 10% chorych na cukrzycę.
    Należy podkreślić, że pomiar ciśnienia w pozycji leżącej, siedzącej i stojącej powinien być rutynowym postępowaniem na pierwszej wizycie wobec każdego chorego z nadciśnieniem tętniczym i współistniejącą cukrzycą. Zagadnienie szczegółowych pomiarów ciśnienia krwi u tego typu chorych jest przedmiotem komentarza w raporcie VI JNC (39). Autorzy raportu piszą: „U wszystkich pacjentów chorych na cukrzycę ciśnienie tętnicze powinno być mierzone w pozycji leżącej, siedzącej i stojącej w celu wykrycia ewentualnych zaburzeń układu autonomicznego oraz niedociśnienia ortostatycznego. Szczególnie pomocne jest 24-godzinne automatyczne monitorowanie ciśnienia krwi”. U chorych na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze taki pomiar może wymagać powtarzania, zwłaszcza w przypadku występowania takich dolegliwości jak osłabienia, omdlenia, zawroty głowy.
    Nadciśnienie tętnicze z objawami hipotonii ortostatycznej jest wyrazem neuropatii układu autonomicznego w przebiegu wieloletniej cukrzycy. Zwykle jest to typ nadciśnienia sprawiający trudności terapeutyczne. W farmakoterapii należy unikać leków, które mogłyby nasilić hipotonię ortostatyczną. Próby farmakologicznego łagodzenia hipotonii ortostatycznej na ogół nie dają zadowalających rezultatów. Niekiedy można spotkać zalecenie stosowania elastycznych pończoch, jednak praktyczna realizacja tego zalecenia (pończochy należy zakładać w łóżku, w pozycji leżącej, przed wstaniem!) bywa problematyczna.
    Izolowane nadciśnienie skurczowe (tj. skurczowe ciśnienie powyżej 160 mmHg przy rozkurczowym ciśnieniu poniżej 90 mmHg) często występuje u chorych na cukrzycę. Jego częstość wyraźnie wzrasta u chorych powyżej 60 roku życia (35). Spotykany w minionych latach dystans do leczenia nadciśnienia skurczowego u osób w podeszłym wieku oraz dyskusje o potrzebie leczenia takiego rodzaju nadciśnienia zostały jednoznacznie rozstrzygnięte po ogłoszeniu wyników próby wieloośrodkowej SYST-EUR. Dzięki temu badaniu wiadomo, że leczenie nadciśnienia skurczowego u osób w podeszłym wieku obniża częstość powikłań narządowych takich jak udar mózgu oraz zawał serca, a zatem przedłuża życie pacjentów.
    Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe może częściej dotyczyć chorych na cukrzycę z uwagi na większą częstość występowania zaburzeń lipidowych w tej grupie chorych. Ważnym elementem oceny takiego pacjenta w badaniu przedmiotowym jest sprawdzenie, czy w jamie brzusznej występują szmery naczyniowe. Wysłuchanie tych szmerów może początkowo nastręczać trudności, ale lepszą słyszalność można uzyskać przy lekkim uciśnięciu słuchawką powłok brzusznych. Pomocną wskazówką może być stwierdzenie szmerów naczyniowych w innych, lepiej słyszalnych miejscach, jak na przykład nad tętnicami szyjnymi.
    6.2. Leczenie
    Leczenie nadciśnienia u chorych na cukrzycę powinno być prowadzone szczególnie starannie z uwzględnieniem metod niefarmakologicznych oraz postępowania farmakologicznego. Raport VI JNC (39) tak ujmuje ogólne zasady postępowania terapeutycznego: „Równolegle ze zmianami trybu życia należy wprowadzić leczenie farmakologiczne, ze szczególnym uwzględnieniem redukcji masy ciała, tak aby uzyskać wartości ciśnienia tętniczego poniżej 130/85 mmHg”.
    Powszechnie uważa się, że lekami pierwszego rzutu są inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę. Pogląd ten ugruntowały duże próby kliniczne (40), takie jak CAPP (z użyciem kaptoprilu), ABCD (z użyciem enalaprilu), HOPE (z użyciem ramiprylu). Nefroprotekcyjne działanie inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę wyraża się zapobieganiem wystąpieniu uszkodzenia nerek oraz ich niewydolności. Ten korzystny wpływ związany jest z rozszerzaniem tętniczek odprowadzających, w następstwie czego dochodzi do zmniejszenia ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego oraz zmniejszenia przesączania białka. Efekt nefroprotekcyjny jest silniejszy przy zachowaniu diety niskosodowej.
    Należy skomentować problem stosowania u chorych na cukrzycę diuretyków tiazydowych oraz leków blokujących receptory adrenergiczne typu beta. Diuretyki tiazydowe, zwłaszcza w większych dawkach, powodują wzrost oporności na insulinę oraz upośledzenie tolerancji glukozy. Z tego względu nie zaleca się stosowania tych preparatów u chorych na cukrzycę (19). Spośród diuretyków preparatem zalecanym dla chorych na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę jest indapamid SR 1,5 mg z uwagi na neutralność metaboliczną (44).
    Stosowanie leków blokujących receptory typu beta u chorych na cukrzycę wiąże się z pewnymi ograniczeniami. Beta-blokery starszej generacji mogą utrudniać rozpoznanie hipoglikemii, dlatego nie zaleca się tych preparatów u chorych na cukrzycę. Jeżeli istnieją wskazania do zastosowania leku z grupy blokujących receptory adrenergiczne typu beta, należy stosować leki nowej generacji, które charakteryzuje selektywność działania oraz neutralność w odniesieniu do gospodarki węglowodanowej (10, 19).
    Oprócz właściwego doboru farmakologicznego leku, istotne znaczenie dla wyników wieloletniej terapii ma przestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjenta. Najważniejszymi wyznacznikami przestrzegania zaleceń są: prosty sposób zażywania leku oraz cena możliwa do zaakceptowania przez pacjenta. Z uwagi na aktywność zawodową wielu pacjentów preferuje lek zażywany raz dziennie. Preferencje te są zgodne z zaleceniami VI JNC (39), w których czytamy: „Preparaty długo działające zapewniają 24?godzinną kontrolę nadciśnienia, chorzy zażywają je chętniej i sumienniej, w odniesieniu do niektórych leków mniejsza liczba tabletek oznacza niższy koszt leczenia, kontrola nadciśnienia jest trwała i równomierna”. Nawet bardzo zdyscyplinowani pacjenci (często np. w okresach wyjazdów służbowych) niekiedy opuszczają pojedyncze dawki leku. Rozwiązaniem mogą być leki o działaniu trwającym więcej niż 24 godziny. N. Kaplan w monografii „Nadciśnienie tętnicze” tak pisze o lekach o przedłużonym ponad dobę działaniu: „Niewielka liczba dostępnych leków (można mieć nadzieję, że będzie ona wzrastać), utrzymuje swoje działanie mimo braku kolejnej dawki. Do takich leków należy bloker kanału wapniowego amlodypina (Hernandex-Hernandez i wsp. 1996) i inhibitor ACE trandalopril (Meredith 1966)”. Wpływ odstawienia inhibitora enzymu konwertującego angiotensynę, zarówno pojedynczej dawki jak i dłuższego zaprzestania stosowania leku, był również przedmiotem badań Vaura i wsp. (37, 38). Badania tych autorów prowadzone na 119 osobach z nadciśnieniem tętniczym potwierdzają opinię wyrażoną przez N. Kaplana. Trandalopril w dawce 2 mg obniżał ciśnienie krwi ze średnio 150/97 mmHg do średnio 139/91 mmHg. Po tygodniu od wprowadzenia placebo, zamiast trandaloprilu, ciśnienie krwi wynosiło średnio 144/94 mmHg i było znamiennie niższe niż wartości przed leczeniem. Opuszczenie pojedynczej dawki trandaloprilu nie wpływało znacząco na wartości ciśnienia krwi, znamienne obniżenie ciśnienia krwi utrzymywało się zarówno w ciągu dnia, jaki i w ciągu nocy oraz w pomiarach porannych następnego dnia.
    Podsumowując należy stwierdzić, że leczenie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą powinno cechować się dużą starannością, dbałością o przestrzeganie zaleceń przez pacjentów oraz wnikliwą indywidualną analizą w doborze leku.
    Nowa Medycyna 1/2002
    Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna