Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 1/2002
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE U OSÓB W STARSZYM WIEKU
Nadciśnienie tętnicze u osób w starszym wieku jest spostrzegane jako problem kliniczny dopiero od kilkunastu lat (4, 7, 21, 31, 34, 35). Wcześniej obawiano się obniżania podwyższonego ciśnienia krwi u osób powyżej 60 roku życia, sądząc, że postępowanie takie może zwiększyć ryzyko niedokrwienia mózgu lub serca. Przełomowe znaczenie dla zmiany poglądów miało opublikowanie w 1972 roku wyników badania „US Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents”. Badanie to wykazało aż 70% redukcję udarów mózgu u chorych powyżej 60 roku życia, którzy otrzymywali intensywne leczenie hipotensyjne. Wyniki tego badania stanowiły podstawę i inspirację do podjęcia następnych prób klinicznych dotyczących leczenia nadciśnienia u osób w starszym wieku. W 1980 roku opublikowano wyniki badania „Australian Therapeutic Trial in Mild Hypertension”, które wykazały, że aktywne leczenie nadciśnienia tętniczego u osób w wieku 60-69 lat powoduje zmniejszenie częstości udarów mózgu o 33% oraz zmniejszenie ostrych incydentów wieńcowych o 18% w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Podobne wyniki uzyskano w badaniu EWPHE („European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly”) opublikowanym w 1985 roku. W badaniu EWPHE uczestniczyło 840 osób powyżej 60 roku życia, które były obserwowane przez średnio 4,7 lat. W próbie tej terapię rozpoczynano od podawania hydrochlorotiazydu i triamterenu. Jeżeli nie uzyskiwano obniżenia ciśnienia krwi, wówczas dołączano metyldopę. W grupie aktywnie leczonej uzyskano redukcję udarów mózgu o 32% oraz ostrych incydentów wieńcowych o 38% w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Kolejnych argumentów przemawiających za leczeniem nadciśnienia tętniczego dostarczyło badanie STOP-Hypertension („The Swedish Trial in Old Patients with hypertension”). Badanie objęło 1627 pacjentów w wieku 70-84 lata leczonych przez średnio 25 miesięcy. Do badania kwalifikowano pacjentów z ciśnieniem przekraczającym 180/90 mmHg lub tylko rozkurczowym przekraczającym 105 mmHg. Pacjenci otrzymywali atenolol, metoprolol, pindolol lub hydrochlorotiazyd i amilorid. W grupie aktywnie leczonej uzyskano zmniejszenie całkowitej śmiertelności o 42% oraz zmniejszenie liczby udarów mózgu o 47%. Badanie STOP-Hypertension wykazało, że pacjenci do 80 roku życia odnoszą korzyści z leczenia nadciśnienia tętniczego (40).
Przez wiele lat sądzono, że nadciśnienie skurczowe u osób w starszym wieku nie wymaga leczenia i jest naturalną konsekwencją starzenia się organizmu. Przełomowe znaczenie dla zmiany takiego spostrzegania nadciśnienia skurczowego miały wyniki badania SYST-EUR („Systolic Hypertension in Europe”). Badanie to dotyczyło 4695 pacjentów o średnim wieku 70 lat, którzy otrzymywali nitrendypinę lub placebo (badanie randomizowane) (40). Lekami drugiego i trzeciego rzutu był enalapril oraz hydrochlorotiazyd. Dzięki badaniu SYST-EUR uzyskano bardzo dobitne dowody, że leczenie nadciśnienia skurczowego w starszym wieku przynosi wymierne korzyści zdrowotne. Otóż w grupie leczonej nitrendypiną osiągnięto znamienną redukcję:
  • liczby wszystkich udarów mózgu o 44%,
  • liczby udarów nie zakończonych zgonem o 44%,
  • liczby wszystkich powikłań ze strony serca o 26%,
  • liczby wszystkich powikłań ze strony układu krążenia o 31%.
  • W grupie leczonej aktywnie średnie ciśnienie krwi wynosiło 150/78 mmHg, a w grupie otrzymującej placebo 160/83 mmHg.
    Dotychczas prowadzone badania dotyczące nadciśnienia tętniczego u osób w starszym wieku obejmowały niewielu pacjentów powyżej 80 roku życia. W 1999 roku organizatorzy badań SHEP, STOP, EWPHE, SYST-EUR, CASTEL oraz INDANA dokonali metaanalizy wyników leczenia pacjentów powyżej 80 roku życia (29, 40). Meta-analiza dotyczyła 1670 pacjentów. Wyniki jej wskazują, że leczenie hipotensyjne w tej grupie wiekowej zmniejsza ryzyko udaru mózgu o 34%, zmniejsza liczbę poważnych powikłań sercowo-naczyniowych o 22% oraz ryzyko rozwoju niewydolności serca o 39%. Nie odnotowano natomiast istotnego zmniejszenia liczby zgonów. Wśród 874 chorych leczonych farmakologicznie doszło do 57 udarów mózgowych, a 34 osoby zmarły. Natomiast wśród 796 osób otrzymujących placebo udar wystąpił u 77, a liczba zgonów wynosiła 28. Dane te wskazują, że stosując leczenie hipotensyjne przez rok u 100 chorych w podeszłym wieku możemy zapobiec wystąpieniu jednego udaru nie zakończonego zgonem. W przeprowadzonej metaanalizie zwracała uwagę duża rozbieżność pomiędzy skutecznością zapobiegania powikłaniom narządowym a brakiem wpływu na liczbę zgonów. Fakt ten zinterpretowano następująco: dotychczasowe wyniki prób klinicznych nie pozwalają na jednoznaczne określenie wieku, powyżej którego leczenie hipotensyjne jest niecelowe. Rozbieżności te stały się jednym z powodów zaplanowania i wdrożenia badania HYVET („Hypertension in the Very Elderly Trial). W badaniu uczestniczą pacjenci powyżej 80 roku życia z nadciśnieniem skurczowo-rozkurczowym (5). Grupa leczona aktywnie otrzymuje lek moczopędny (indapamid 1,5 mg, tabletki o powolnym uwalnianiu) lub inhibitor konwertazy angiotensyny i jest porównywana z grupą otrzymującą placebo. Badanie HYVET ma objąć 2100 osób i będzie prowadzone przez 5 lat.
    Podsumowaniem rozważań może być opinia wyrażona przez Bonapace S. i wsp. (3): „Dane z badań klinicznych wskazują, że nadciśnienie tętnicze powinno być leczone u wszystkich chorych w wieku 65-80 lat, tak aby wartości ciśnienia były niższe niż 160/90 mmHg. Obniżenie ciśnienia u starszych pacjentów wiąże się z większą niż u młodszych osób całkowitą redukcją liczby udarów mózgu i częstości choroby wieńcowej, ponieważ powikłania te częściej występują w starszym wieku”.
    Poza zapobieganiem powikłaniom kardiologicznym oraz udarom mózgu istotnym zagadnieniem dotyczącym pacjentów w podeszłym wieku jest pytanie, czy leczenie hipotensyjne może zapobiegać rozwojowi nadciśnienia tętniczego. W badaniu SYST-EUR analizowano dodatkowo, jaki jest wpływ leczenia nadciśnienia tętniczego na rozwój otępienia oraz zaburzeń funkcji poznawczych. Analiza taka była możliwa, ponieważ do badania kwalifikowano chorych bez cech otępienia. W trakcie badania SYST-EUR otępienie wystąpiło u 32 osób, w większości otrzymujących placebo. Nie obserwowano natomiast wpływu leków moczopędnych stosowanych w badaniu SHEP na zmniejszenie częstości występowania otępienia (29). Kario K. i Pickering T.G. uważają, że istotnym elementem jest fakt, że zastosowana w badaniu SYST-EUR nitrendypina (pochodna z grupy dihydropirydynowych) ma prawdopodobnie in vivo działanie hamujące na płytki krwi (20). Uważa się, że nadmierna aktywacja płytek krwi odgrywa rolę w patogenezie choroby Alzheimera (28). Płytki krwi są jednym ze źródeł prekursorów amyloidu będącego głównym składnikiem zmian w mózgu w przebiegu choroby Alzheimera. Podkreśla się również, że nadmierna reaktywność płytek powoduje wzrost wydzielania trombiny, co może sprzyjać rozwojowi otępienia. Natomiast pochodne dihydropirydynowe zmniejszają aktywację płytek krwi oraz wydzielania trombiny.
    Przedstawione mechanizmy są prawdopodobnie odpowiedzialne za zmniejszenie częstości występowania otępienia w przebiegu leczenia nitrendypiną, jednak niezbyt duża liczba obserwowanych przypadków wymaga kontynuowania badań w tym kierunku.
    Istotnym zagadnieniem podczas leczenia hipotensyjnego osób w podeszłym wieku jest możliwość wystąpienia interakcji z innymi lekami. Wielu pacjentów przyjmuje leki stosowane w niewydolności krążenia, chorobie wieńcowej, cukrzycy, przeroście gruczołu krokowego, jaskrze, dnie moczanowej czy chorobie Parkinsona. Należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość interakcji leków hipotensyjnych z digoksyną, amiodaronem oraz lewodopą oraz niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi. Z uwagi na fakt, iż u około 50% osób powyżej 65 roku życia stwierdza się chorobę zwyrodnieniową stawów, konieczne jest ustalenie, czy i jakie leki przeciwzapalne przyjmuje pacjent leczony z powodu nadciśnienia tętniczego. W USA około 12 mln chorych otrzymuje preparaty stosowane w leczeniu obu schorzeń. Konwencjonalne preparaty z grupy niesterydowych przeciwzapalnych mogą powodować obrzęki oraz wzrost wartości ciśnienia krwi. Dolegliwości te występują w mniejszym nasileniu, jeżeli stosuje się specyficzne inhibitory cyklooksygenazy-2 (COX-2). W badaniu SUCCES VI porównywano tolerancję celekoksibu w dawce 200 mg na dobę oraz rofeksyberonu w dawce 25 mg na dobę u chorych z nadciśnieniem tętniczym i chorobą zwyrodnieniową stawów. Stwierdzono, że obrzęki oraz wzrost ciśnienia krwi występowały znamiennie rzadziej podczas stosowania celekoksibu w porównaniu z rofeksyberonem (41).
    Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym korzystający z konsultacji kilku lekarzy różnych specjalności niejednokrotnie zapominają lub nie widzą potrzeby podawania informacji o lekach zalecanych przez innych specjalistów. Warto zachęcić pacjenta, aby w dzienniczku pomiarów ciśnienia krwi wpisał własnoręcznie wszystkie leki, jakie zażywa. Zmniejszy to ryzyko interakcji leków i ewentualnych powikłań.
    Nowa Medycyna 1/2002
    Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna