Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 1/2002
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE W CHOROBACH NADNERCZY
Nadciśnienie tętnicze jest częstym objawem w przebiegu chorób nadnerczy. Towarzyszy ono stanom przerostu poszczególnych warstw kory nadnerczy, guzkom oraz zaburzeniom w syntezie hormonów nadnerczy. Do najczęściej spotykanych jednostek chorobowych należą: hiperaldosteronizm czyli zespół Conna, zespół Cushinga oraz guz chromochłonny nadnerczy.
10.1. Zespół Conna, czyli pierwotny hiperaldosteronizm
Pierwotny hiperaldosteronizm jest wywołany nadmiernym wytwarzaniem aldosteronu. Jest to bardzo rzadka przyczyna nadciśnienia tętniczego, dotyczy ona bowiem 0,1-2,0% chorych z nadciśnieniem tętniczym. Po raz pierwszy była opisana przez polskiego lekarza dr. Michała Lityńskiego i opublikowana w Polskim Tygodniku Lekarskim w 1953 roku w artykule „Nadciśnienie tętnicze wywołane guzami korowo-nadnerczowymi”. Z uwagi na duży wkład J. W. Conna w diagnostykę i leczenie pierwotnego hiperaldosteronizmu używa się również terminu zespół Conna (19).
Choroba dotyczy najczęściej osób w średnim wieku, nieco częściej kobiet. Objawy kliniczne są wynikiem nadmiaru aldosteronu. Do typowych objawów klinicznych należą: nadciśnienie tętnicze (często oporne na leczenie farmakologiczne), osłabienie mięśniowe, bóle głowy, wielomocz, wzmożone pragnienie, parestezje, zwiększone wydalanie potasu z moczem, alkaliczny odczyn moczu.
Wstępnym testem diagnostycznym u chorego zgłaszającego wymienione wyżej dolegliwości, u którego stwierdza się hipokaliemię, jest oznaczenie dobowego wydalania potasu z moczem. Oznaczenie musi być wykonane na diecie normosodowej. Jeżeli stwierdzi się wydalanie potasu powyżej 50 mmol na dobę, konieczne jest przeprowadzenie dalszej diagnostyki. Diagnostyka taka jest zwykle prowadzona w ośrodkach specjalistycznych.
Rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu opiera się na wykazaniu zwiększonego stężenia aldosteronu we krwi, któremu zazwyczaj towarzyszy niska aktywność reninowa osocza. Dalsza diagnostyka polega na ustaleniu, czy za nadmiar aldosteronu odpowiedzialny jest gruczolak kory nadnerczy czy przerost. Pomocne w ustaleniu są: tomografia komputerowa, scyntygrafia nadnerczy oraz rezonans magnetyczny. Gruczolak wytwarzający aldosteron jest zwykle guzkiem o średnicy 8-10 mm.
Leczenie chorych z gruczolakiem nadnerczy polega na operacyjnym jego usunięciu. Postępowanie takie pozwala na całkowite wyleczenie oraz normalizację ciśnienia. U chorych z przerostem kory nadnerczy postępowaniem z wyboru jest stosowanie spironolaktonu. Początkowe dawki wynoszą 100-400 mg, w dalszym leczeniu możliwe jest obniżenie dawki do 50 mg.
10.2. Zespół Cushinga
Zespół Cushinga powstaje w następstwie nadmiernego wydzielania kortyzolu przez korę nadnerczy. Wydzielanie kortyzolu w około 80% jest wynikiem nadmiernego wydzielania ACTH przez gruczolak przysadki mózgowej. W 20% zespół Cushinga nie zależy od stężenia ACTH i jest wywołany nadmierną produkcją kortyzolu przez gruczolak lub raka kory nadnerczy (19, 22).
Gruczolaki przysadki są w 90% guzami o średnicy mniejszej niż 10 mm (mikrogruczolaki) a w 10% mają średnicę powyżej 10 mm (makrogruczolaki), zwykle umiejscowionymi w przednim płacie przysadki. Wydzielanie ACTH przez gruczolaki przysadki jest nadmierne, nie wykazuje rytmu dobowego i w konsekwencji prowadzi do obustronnego przerostu nadnerczy i nadmiernego wydzielania tych hormonów warstwy pasmowatej, których wytwarzanie jest regulowane przez ACTH, a mianowicie kortyzonu, oraz z warstwy siateczkowatej dehydroepiandosteronu (DHEA), androstendionu oraz testosteronu.
Do najczęściej spotykanych objawów klinicznych zespołu Cushinga należą; otyłość, hirsutyzm, zaburzenia miesiączkowania, nadciśnienie tętnicze, osłabienie mięśniowe, bóle kręgosłupa, czerwone rozstępy, trądzik, depresja, bóle głowy, kamica nerkowa. W badaniach podstawowych stwierdza się: zwiększenie stężenia hemoglobiny i hematokrytu, zwiększenie liczby krwinek czerwonych, hipokaliemię, hiperglikemię oraz hiperkalciurię. W badaniach hormonalnych stwierdza się zwiększone wydalanie metabolitów kortyzolu i kortyzonu (17-hydroksykortykosteroidy) oraz zwiększone wydalanie metabolitów androgenów (17-ketosteroidy), a ponadto zwiększone stężenie kortyzonu we krwi. W warunkach fizjologicznych stwierdza się ujemne sprzężenie zwrotne między przysadką a korą nadnerczy, w wyniku którego zwiększone wydzielanie kortyzonu hamuje sekrecję ACTH. U osób zdrowych deksametazon hamuje uwalnianie ACTH, co prowadzi do zmniejszenia wydzielania kortyzonu. W zespole Cushinga brak prawidłowego ujemnego sprzężenia zwrotnego między przysadką a korą nadnerczy, co znajduje odzwierciedlenie w wyniku testu hamowania z deksametazonem: pomimo podania deksametazonu nie obserwuje się obniżenia stężenia kortyzonu. Interpretacja wyników testu z deksametazonem może niekiedy nastręczać trudności. Fałszywie dodatnie wyniki testu stwierdza się w otyłości, alkoholizmie, depresji, niewydolności nerek oraz anoreksji.
Leczenie zespołu Cushinga prowadzone jest w ośrodkach specjalistycznych. Przyczynowe leczenie choroby Cushinga polega na chirurgicznym usunięciu gruczolaka przysadki powodującego nadmierne wydzielanie ACTH. W gruczolaku nadnerczy postępowaniem z wyboru jest operacyjne usunięcie guza.
10.3. Nadciśnienie tętnicze wywołane zaburzeniami syntezy hormonów kory nadnerczy
Niektóre zaburzenia syntezy hormonów nadnerczy przebiegają ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym. Do zaburzeń tych należy wrodzony przerost nadnerczy z niedoborem 11-beta-hydroksylazy oraz wrodzony przerost nadnerczy z niedoborem 17-alfa-hydroksylazy/17,20-liazy. Zaburzenia te należą do bardzo rzadkich przyczyn nadciśnienia (19, 22).
10.4. Guz chromochłonny
10.4.1. Obraz kliniczny
Obraz kliniczny u chorych z guzem chromochłonnym jest bardzo zmienny i różnorodny. Niektórzy autorzy z tego powodu określają ten obraz mianem kalejdoskopu (24). De Courcy i Henry podają, że obraz kliniczny guza chromochłonnego może mieć około 80 odmian. Oprócz zmienności drugą ważną cechą jest burzliwy przebieg i nagłe pojawianie się objawów. Robinson podaje, że u niektórych pacjentów guz chromochłonny może mieć charakter „wulkanu metabolicznego”, który przez lata będąc w uśpieniu nagle wybucha z taką siłą, że może prowadzić do zgonu. Ilustruje to podany przez Robinsona przypadek.
W 1954 r. jeden z biochemików wykonujący testy diagnostyczne na obecność guza chromochłonnego użył próbki własnego moczu jako „normy”. Jednakże wynik testu tej próbki wskazywał na nadmiar katecholamin. Ponieważ biochemik nie miał żadnych objawów chorobowych, nie uznał wyniku za wymagający dalszych dociekań. Po 2 latach powtórzył oznaczenie, które ponownie wykazało nadmiar katecholamin. Biochemik zdecydował się zgłosić do lekarza na konsultację. Nie doszło jednak do wizyty, ponieważ nagle doznał masywnego udaru mózgowego, w przebiegu którego doszło do zgonu. Badanie sekcyjne wykazało obecność guza chromochłonnego nadnercza. Przypadek ten wskazuje, że obok bardzo różnorodnych objawów mogą występować przypadki bezobjawowe.
Wymienia się trzy główne przyczyny bezobjawowych guzów chromochłonnych: brak wrażliwości na podwyższony poziom katecholamin, przemiana katecholamin w obrębie guza w nieaktywne metabolity oraz guz nie wydzielający katecholamin. Guzy chromochłonne nie wydzielające katecholamin są bardzo rzadkie i mogą być przypadkowo wykrywane podczas badania sekcyjnego.
Obecność objawów klinicznych czyni diagnostykę łatwiejszą, ale tylko częściowo. Częstotliwość objawów klinicznych może być bardzo różnorodna. Manger i Gifford w monografii „Clinical and experimental pheochromocytoma” podają, że objawy mogą się pojawiać z bardzo zmienną częstotliwością (24). Objawy mogą występować bardzo rzadko, raz na kilka miesięcy, lub niezwykle często, nawet 25 razy na dobę. Czas trwania objawów może być również bardzo różny: od 1 minuty do 1 tygodnia. Około 75% pacjentów odczuwa objawy kilka razy w tygodniu. Czas trwania objawów krótszy niż 15 minut występuje u około 50% pacjentów, krótszy niż godzina u 80% pacjentów. Ataki mogą rozpoczynać się w nocy, budząc chorego ze snu.
Do okoliczności, które mogą wyzwolić atak zalicza się: ucisk na okolicę guza, wysiłek fizyczny, zdenerwowanie, jedzenie niektórych pokarmów, jak np. owoców cytrusowych lub produktów zawierających tyraminę, spożycie alkoholu, hiperwentylację, wzrost ciśnienia w obrębie jamy brzusznej, ciasne ubranie, ucisk na okolicę zatoki szyjnej, zaparcie, defekację, palenie papierosa, oczyszczanie nosa, uprawianie seksu, zmianę pozycji ciała. Atak może być prowokowany również przez podanie niektórych leków lub substancji biologicznie czynnych. Do substancji takich należą: histamina, glukagon, metoklopramid, ACTH, morfina, naloxen, droperidol, leki antydepresyjne, inhibitory MAO, propylthiouracyl. Wystąpienie ataku może być także sprowokowane przez intubację, manipulacje operacyjne oraz znieczulenie ogólne. Również niektóre procedury diagnostyki inwazyjnej, jak nakłucie lędźwiowe czy arteriografia mogą wywołać atak.
Niekiedy u pacjenta może się rozwinąć szybka progresja choroby, polegająca na znacznym przyspieszeniu częstości i ciężkości objawów. Obraz taki Egdahl i Chobanian (1966) nazywają „ostrym guzem chromochłonnym”. Gwałtowny przebieg choroby może wystąpić również, gdy chory z nierozpoznanym guzem chromochłonnym zostanie poddany operacji. Nasilenie objawów może być znaczne, aż do wystąpienia nagłego zgonu pacjenta. Mechanizm nagłego zgonu jest prawdopodobnie związany z gwałtownym uwolnieniem katecholamin do układu krążenia w następstwie bodźca działającego na guz, takiego jak ucisk bezpośrednio na guz, palpacja okolicy guza, zmiana ciśnienia w obrębie jamy brzusznej lub zmiana pozycji ciała.
Objawy kliniczne występujące u pacjenta z guzem chromochłonnym wynikają z farmakologicznego działania nadmiaru katecholamin uwalnianych do krwiobiegu oraz z powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego. Oprócz katecholamin na obraz kliniczny mogą wpłynąć inne substancje biologicznie czynne. Badania immunohistochemiczne usuniętych guzów chromochłonnych wykazują obecność takich substancji jak wazoaktywny peptyd jelitowy, enkefaliny, endorfiny, hormon stymulujący melanocyty, neuropeptyd Y, endotelina-1 oraz wiele innych. Objawy kliniczne wynikające z nadmiaru katecholamin to: ciężkie bóle głowy, potliwość, bicie serca, nerwowość, drżenie rąk, nudności, wymioty, osłabienie, duszność, uczucie gorąca, zawroty głowy, zaparcia, parestezje. Do objawów będących powikłaniami nadciśnienia tętniczego należy zaliczyć niewydolność krążenia, zawał serca, udar mózgu, niewydolność nerek, encefalopatię oraz wylew krwotoczny w obrębie guza.
Z guzem chromochłonnym mogą współistnieć, częściej niż w przebiegu nadciśnienia tętniczego pierwotnego, następujące schorzenia: kamica żółciowa, rak rdzeniasty tarczycy, nadczynność przytarczyc, nerwiakowłókniakowatość, zespół Cushinga, zespół Marfana oraz akromegalia.
Bóle głowy są najczęściej zgłaszaną dolegliwością przez chorych z guzem chromochłonnym. Bóle te mają charakter dolegliwości napadowej, często są obustronne, niekiedy o niezwykle silnym natężeniu. Bóle głowy trwają kilka godzin, a nawet dni. Zlokalizowane są w części potylicznej lub czołowej. Niekiedy bólom głowy towarzyszą wymioty oraz nudności. Czasem ból o niezwykle silnym natężeniu budzi pacjenta rano ze snu. Bóle głowy dotyczą, wg Mangera i Gifforda, 92% chorych (24). Bardzo rzadko bólom głowy towarzyszą drgawki, sztywność karku, zespół pseudooponowy lub utrata przytomności.
Zwiększona potliwość dotyczy około 75% chorych, częściej obejmuje górną połowę ciała, niekiedy ma charakter dolegliwości uogólnionej. Nasilenie dolegliwości może być znaczne, zmuszające chorych do kilkakrotnej zmiany bielizny w ciągu nocy. Pomimo zwiększonej potliwości kończyny górne i dolne pozostają chłodne i suche. Mechanizm powstania zwiększonej potliwości nie jest wyjaśniony. Możliwe jest bezpośrednie oddziaływanie katecholamin na gruczoły potowe (Robertshaw 1975) lub przenikanie noradrenaliny i adrenaliny przez barierę krew-mózg w okolicy podwzgórza i stymulowanie do zwiększonego wydzielania potu.
Zwiększona pobudliwość nerwowa, drżenie rąk, nudności są wyrazem zwiększonej aktywności układu współczulnego. Spotykane w przebiegu guza chromochłonnego bóle brzucha są zwykle wyrazem niedokrwienia, wśród innych przyczyn wymienia się przekrwienie wątroby, skurcz odźwiernika. Bóle brzucha i wymioty mogą być też reakcją odruchową w przypadkach krwotoku do wnętrza guza.
Często spotykany objaw obniżonej masy ciała, mimo prawidłowego apetytu i odżywiania się, jest wyrazem zwiększonego metabolizmu w następstwie wzmożonego wydzielania katecholamin. Z tej samej przyczyny u chorych występuje stałe uczucie ciepła. Zaburzenia perystaltyki jelit są spowodowane przez nadmiar katecholamin, a klinicznym wyrazem tych zaburzeń są często spotykane zaparcia. Niekiedy może wystąpić niedrożność porażenna jelit.
Nadciśnienie tętnicze utrwalone dotyczy około 50% chorych. U pozostałych 50% nadciśnienie ma charakter napadowy. Wahania ciśnienia mogą być znaczne. Howard i Barker (1937) podają, że nadciśnienie podczas ataku może osiągnąć wartość 300/240 mmHg. W dobowych pomiarach ciśnienia krwi może wystąpić zniesienie obniżenia ciśnienia w ciągu nocy. Ponieważ objaw ten może wystąpić również w innych stanach chorobowych, takich jak cukrzyca, zespół Cushinga, bezdech nocny, nie ma on waloru diagnostycznie specyficznego. Częstym objawem jest hipotonia ortostatyczna.
Guz chromochłonny w 90% jest zlokalizowany w nadnerczu, częściej prawym. W pozostałych 10% lokalizacja guza jest pozanadnerczowa, może on być zlokalizowany w pęcherzu moczowym, worku osierdziowym, w obrębie szyi, a nawet w powrózku nasiennym oraz gruczole krokowym. W 10% guz chromochłonny występuje rodzinnie. Niekiedy guz chromochłonny może mieć charakter złośliwy.
Guz chromochłonny nadnerczy, z uwagi na liczne i zmienne objawy kliniczne, wymaga różnicowania z nadciśnieniem pierwotnym, nerwicą, nadczynnością tarczycy oraz menopauzą.
10.4.2. Badania diagnostyczne
Podstawowe znaczenie w diagnostyce mają badania biochemiczne, których celem jest wykazanie nadmiaru katecholamin wytwarzanych przez guz chromochłonny. Dla celów diagnostyki przesiewowej najbardziej przydatne jest oznaczenie dobowego wydalania metoksykatecholamin z moczem. Prawidłowe wydalanie mieści się w granicach 53-1000 mg/24 h. Oprócz oznaczenia metoksykatecholamin wykonuje się badanie dobowego wydalania adrenaliny z moczem (norma 1,1-7,5 mg/24 h) oraz noradrenaliny (norma 10-34 mg/24 h). Oznaczenie dobowego wydalania kwasu wanilinomigdałowego ma niewielką wartość diagnostyczną z uwagi na małą czułość metody oraz często spotykane wyniki fałszywie dodatnie. Przed skierowaniem na badanie dobowego wydalania katecholamin konieczne jest ustalenie, czy i jakie leki pacjent przyjmuje. Zażywanie sotalolu, metyldopy, labetalolu, chinidyny, antybiotyków, leków uspokajających może powodować fałszywie dodatnie wyniki oznaczeń.
Szczegółowa diagnostyka pacjentów z guzem chromochłonnym jest zwykle prowadzona w ośrodkach specjalistycznych. W praktyce ambulatoryjnej pomocne dla postawienia wstępnego rozpoznania jest wykonanie badania ultrasonograficznego jamy brzusznej. Guz chromochłonny nadnerczy jest zwykle dużym, kilkucentymetrowym tworem, łatwym do wykrycia w rutynowym badaniu usg. W ośrodkach specjalistycznych spośród metod obrazowych w diagnostyce pheochromocytoma zastosowanie mają: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny oraz scyntygrafia nadnerczy z użyciem metajodbenzylguanidyny. Scyntygrafia nadnerczy ma znaczenie w diagnostyce guzów chromochłonnych o lokalizacji pozanadnerczowej oraz wykrywaniu przerzutów hormonalnie czynnych w przypadkach złośliwych pheochromocytoma.
10.4.3. Leczenie
Leczeniem z wyboru chorych z guzem chromochłonnym jest postępowanie operacyjne. Pozwala ono na usunięcie guza oraz normalizację ciśnienia krwi u około 70% chorych. W przygotowaniu pacjenta do operacji niezbędne jest podawanie przez 2-3 tygodnie leków blokujących receptory alfa-adrenergiczne. Stosuje się zwykle fenoksybenzaminę w dawce 20-100 mg na dobę doustnie lub prazosynę w dawce 6-12 mg na dobę doustnie. W przypadkach przebiegających z tachykardią konieczne jest dołączenie leku blokującego receptory adrenergiczne typu beta. Przedstawione postępowanie farmakologiczne znajduje również zastosowanie u osób z nieoperacyjnym guzem chromochłonnym lub nie wyrażających zgody na leczenie operacyjne.
Po zabiegu operacyjnym konieczne jest przeprowadzenie kontrolnych oznaczeń dobowego wydalania katecholamin oraz ich metabolitów. Pacjenci wymagają wieloletniej obserwacji, ponieważ istnieje możliwość wznowy guza oraz wystąpienia przerzutów w guzach chromochłonnych złośliwych.
Nowa Medycyna 1/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna