Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 1/2002
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO – PROBLEMY I PERSPEKTYWY
Leczenie nadciśnienia tętniczego jest codziennym zajęciem większości lekarzy praktyków. W ciągu minionych dwudziestu lat do codziennej praktyki lekarskiej trafiło wiele leków o naukowo dowiedzionej skuteczności, bezpiecznych i łatwych w stosowaniu. Lekarze są świadomi roli niefarmakologicznych metod w terapii nadciśnienia tętniczego. Jednak mimo tych korzystnych faktów, zadowalające wartości ciśnienia krwi uzyskuje się u niewielkiej liczby chorych z nadciśnieniem. Niedostateczna kontrola ciśnienia krwi jest problemem w skali całego świata (25, 27, 43, 44). Skuteczność postępowania hipotensyjnego w Polsce jest szczególnie niska, tylko kilka procent chorych leczonych z powodu nadciśnienia ma prawidłowe wartości ciśnienia krwi (27). Niższą skuteczność leczenia stwierdza się w niektórych krajach azjatyckich i afrykańskich.
Niezbędnym i jednym z ważniejszych warunków skutecznego leczenia przewlekłych schorzeń jest dobre porozumienie między lekarzem i pacjentem. Brak takiego porozumienia powoduje niedostateczne przestrzeganie zaleceń lekarskich, co z kolei prowadzi do niezadowalającej kontroli ciśnienia krwi. Bardzo ważną rolę w uzyskaniu właściwych relacji podczas terapii nadciśnienia tętniczego odgrywa lekarz. Gdy proces leczniczy dotyczy ciężkiej i objawowej choroby, rola lekarza jest oczywista, pacjent bowiem odczuwając dolegliwości rozumie, dlaczego musi poddać się leczeniu. Gdy leczenie dotyczy choroby o łagodnym przebiegu, a jej ujemne skutki pojawiają się po latach, wielu pacjentów nie zawsze rozumie, dlaczego powinno poddać się leczeniu.
Współcześnie pacjenci mają bardzo rozpowszechniony dostęp do wiedzy medycznej, przy znacznie mniejszym dostępie do jej rozważnej i prawidłowej interpretacji. Stwarza to warunki do znacznej dowolności w postępowaniu pacjentów i dowolności w interpretowaniu zaleceń lekarskich. Sytuacja taka nakłada na lekarza obowiązek prowadzenia edukacji pacjentów. Edukacja taka powinna uświadamiać pacjentom nie tylko ich prawa, ale i obowiązki wobec własnego organizmu. Za sprawą mediów nadmiernie wyeksponowano rolę praw, przysługujących osobie leczonej, przy chronicznym pomijaniu milczeniem oczywistych obowiązków. W naszym społeczeństwie bardzo mocno ugruntowało się przekonanie, że jedynie lekarz jest odpowiedzialny za zdrowie pacjenta.
Obowiązki pacjenta wobec samego siebie powinny dotyczyć wiedzy, chęci oraz umiejętności. Każdy pacjent z chorobą przewlekłą, trwającą niejednokrotnie przez większą część życia, powinien dysponować wiedzą o przyczynach choroby, objawach, stanach zagrożenia, postępowaniu w stanach nagłych, zasadach kontroli i kontaktowania się z lekarzem prowadzącym. Każdy pacjent powinien chcieć pokonać chorobę, zminimalizować jej wpływ na życie codzienne i możliwości zarobkowania. Każdy pacjent powinien umieć zmierzyć ciśnienie krwi, mieć nawyk notowania wartości pomiarów domowych i dostarczania ich na wizytę kontrolną. Lekarz może i powinien odegrać główną rolę w kształtowaniu tych obowiązków.
11.1. Przestrzeganie zaleceń lekarskich
Wielu lekarzy zalecenie przyjmowania leku automatycznie utożsamia z faktycznie następującym po nim zażywaniem zaleconego preparatu. Przeświadczenie to jest na tyle powszechne, że stosunkowo rzadko zastanawiamy się, a jeszcze rzadziej badamy, jakie czynniki powodują, że chorzy nie stosują się do zaleceń lub robią to w ograniczonym zakresie. Angielski termin compliance to therapy, odnoszący się do omawianego zagadnienia, jest u nas tłumaczony zwykle jako przestrzeganie zaleceń lekarskich. Termin motywacja do leczenia bardziej oddawałby sens tego określenia. Badania nad motywacją do leczenia i współpracą w realizacji zaleceń lekarskich są stosunkowo mało rozwinięte. Są co najmniej trzy powody takiego stanu rzeczy:
– Badania takie wymagają zaangażowania dużych interdyscyplinarnych zespołów badawczych obejmujących lekarzy, psychologów, socjologów, farmaceutów.
– Nie dysponujemy dobrymi metodami pomiaru motywacji do leczenia czy przestrzegania zaleceń lekarskich. Proste metody, takie jak bezpośrednie pytania, ankiety, liczenie tabletek, dostarczanie pustych opakowań, specjalnie skonstruowane opakowania (zliczające otwieranie nakrętki zamykającej buteleczkę z lekiem) nie są dość dokładne. Z kolei precyzyjne metody, jak na przykład oznaczanie metabolitów leku w moczu, są kosztowne i niedostępne do powszechnego użytku (19).
– Można się spodziewać dużych rozbieżności w uzyskanych wynikach dotyczących różnych społeczeństw, zwłaszcza w szybko zmieniających się realiach ubezpieczeniowych i ekonomicznych.
Dobra współpraca pacjenta w przestrzeganiu zaleceń lekarskich oraz wysoka motywacja do leczenia są możliwe, jeżeli spełnione są następujące warunki:
  • sposób zażywania leku jest prosty,
  • leczenie jest skuteczne,
  • powód przyjmowania leku jest jasny i zrozumiały dla chorego,
  • objawy niepożądane są rzadkie i nie wpływają na jakość życia chorego.
  • Spośród różnych farmaceutyków stosowanych przewlekle, najlepiej kryteria te spełnia doustna antykoncepcja hormonalna. Spośród chorych przewlekle wysoką motywację do leczenia wykazują pacjenci z cukrzycą.
    11.2. Przeciwdziałanie nieskuteczności leczenia hipotensyjnego
    Skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego jest bardzo poważnym, niestety nie dość często omawianym problemem. W „Wytycznych do Leczenia Nadciśnienia Światowej Organizacji Zdrowia i Międzynarodowego Towarzystwa Leczenia Nadciśnienia Tętniczego” wydanych w 1999 r. czytamy, że w Wielkiej Brytanii jedynie u 6% chorych udaje się uzyskać spadek ciśnienia krwi poniżej 140/90 mmHg. W Stanach Zjednoczonych, gdzie odsetek skutecznie leczonych na nadciśnienie tętnicze jest jednym z najwyższych na świecie, obniżenie ciśnienia krwi poniżej 140/90 mmHg uzyskuje się u około 27% leczonych. Pozostaje więc ponad 70% chorych nieskutecznie leczonych. W innych krajach odsetek ten jest szacowany jeszcze wyżej. Dane te tłumaczą, dlaczego powikłania narządowe nadciśnienia tętniczego, takie jak zawał serca i udar mózgu pozostają najczęstszą przyczyną zgonów w wielu krajach na całym świecie. Powoduje to, że „kontrola nadciśnienia zarówno u konkretnego pacjenta, jak i w populacji ogólnej jest jednym z największych wyzwań dla szeregowych lekarzy praktyków, autorytetów medycznych i władz medycznych na całym świecie” – piszą autorzy cytowanego wcześniej raportu (43).
    11.3. Propagowanie mierzenia ciśnienia krwi
    Pierwszym krokiem w kierunku poprawy sytuacji jest nieustanne propagowanie pomiaru ciśnienia krwi. Każdy dorosły pacjent zgłaszający się do gabinetu lekarza rodzinnego powinien mieć zmierzone ciśnienie krwi, niezależnie od rodzaju schorzenia, które spowodowało zgłoszenie się do gabinetu. Dobrym wzorem pod tym względem mogą być towarzystwa ubezpieczeniowe, które obowiązek pomiaru ciśnienia krwi u każdego badanego klienta chcącego wykupić polisę ubezpieczeniową na życie wprowadziły już w roku 1917! Doktor Fischer, autor tego zalecenia, obserwując pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwszy stwierdził, że osoby te narażone są na większe ryzyko wcześniejszego zgonu w porównaniu z osobami o prawidłowym ciśnieniu krwi. Wysokość ciśnienia krwi uznano za ważny element prognozy długości życia kandydata i wynikającej z tej prognozy wysokości składki ubezpieczeniowej.
    11.4. Ciągłość leczenia
    Drugim elementem wpływającym na skuteczność terapii hipotensyjnej jest ciągłość leczenia. Problem ten jest wszechobecny i dotyczy wszystkich chorych z nadciśnieniem tętniczym. Interesujących danych dotyczących ciągłości leczenia dostarczyła analiza dokumentacji angielskich lekarzy rodzinnych przeprowadzona w 1992 r. Spośród 37 tysięcy chorych z nadciśnieniem tętniczym, poddanych analizie, leczenie przerwało od 18 do 31% pacjentów. Blisko 1/3 chorych rozpoczynała nowy cykl leczenia w ciągu roku, a prawie 50% chorych przeprowadzało kilka cykli leczenia w ciągu roku różnymi preparatami.
    Czynniki obniżające motywację do leczenia nadciśnienia tętniczego mogą wynikać z charakteru choroby, z sytuacji osobistej pacjenta oraz ze sposobu leczenia.
    Czynniki wynikające z charakteru choroby to: bezobjawowy przebieg, zwłaszcza w początkowym okresie choroby, przewlekły jej charakter oraz często brak natychmiastowych ujemnych skutków zaprzestania leczenia.
    Czynniki wynikające z sytuacji osobistej chorego, które mogą obniżać motywację do leczenia, to trudna jego sytuacja osobista, rodzinna lub ekonomiczna. Zwraca się uwagę, że izolacja społeczna oraz niskie wykształcenie mogą obniżać motywację do leczenia.
    Czynniki wynikające ze sposobu leczenia hipotensyjnego to długi czas leczenia, często skomplikowane dawkowanie, wysokie koszty leczenia, objawy uboczne obniżające jakość życia oraz konieczność częstych wizyt u lekarza w celu przedłużenia recept.
    11.5. Motywacja do leczenia
    Należy stale podnosić motywację do leczenia hipotensyjnego. Do czynników podnoszących motywację do leczenia hipotensyjnego należą: jasne przedstawienie celów i korzyści leczenia, wspólne podejmowanie decyzji co do wyboru leku hipotensyjnego, prosty sposób dawkowania, pomiary domowe ciśnienia krwi oraz przedstawianie ich na wizycie lekarskiej. Każdy pacjent z nadciśnieniem tętniczym, zwłaszcza w momencie rozpoczynania farmakoterapii, musi dobrze wiedzieć i wierzyć, że przyjmując regularnie leki oddala od siebie groźbę zawału serca, udaru mózgu, inwalidztwa lub przedwczesnego zgonu. Wielu chorych chętnie uczestniczy w decyzji wyboru leku hipotensyjnego. Stwarzanie takich możliwości współdecydowania pogłębia motywację do leczenia.
    Cele leczenia hipotensyjnego są długoterminowe i dlatego niezbędne jest przedstawianie wyjaśnień ponawiających. Do czynników podnoszących motywację należy stałe podkreślanie roli niefarmakologicznych metod leczenia nadciśnienia tętniczego. Ważne jest pilne obserwowanie i reagowanie na działania niepożądane. Lekarz powinien wykazywać otwartą postawę na ewentualne zmiany w leczeniu z powodu działań ubocznych leku hipotensyjnego.
    Ważnym elementem, korzystnie wpływającym na prawidłową realizację zaleceń terapeutycznych jest realna ocena możliwości ekonomicznych pacjenta. Zalecenie drogiego leku bez upewnienia się, że recepta będzie zrealizowana przez pacjenta, jest praktycznie równoznaczne z przedłużeniem okresu nieleczenia.
    Warto w wyważony sposób zachęcać pacjenta do inwestowania w swoje zdrowie. Palącym papierosy należy często uświadamiać, że ich wybór wydawania pieniędzy na papierosy można określić jako „inwestycja w chorobę”, a taka inwestycja jest bez wątpienia najgorszą z możliwych.
    Ważnym zaleceniem jest poinformowanie pacjenta o obowiązku zapoznania się przez niego z treścią ulotki informacyjnej załączonej przez producenta leku. Ulotkę informacyjną czyta tylko ok. 14% naszych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, czynią to nieco częściej kobiety. Dla 76% polskich pacjentów głównym źródłem informacji jest lekarz.
    Podsumowując rozważania o skuteczności leczenia warto przytoczyć stanowisko Prezydenckiej Komisji ds. Studiów nad Etycznymi Problemami w Medycynie, działającej w Stanach Zjednoczonych. Komisja ta zaleca, aby pacjent był nie tylko informowany, ale również rozumiał informację oraz uczestniczył w podejmowaniu decyzji medycznej.
    11.6. Zasady leczenia
    Kompleksowe leczenie nadciśnienia tętniczego obejmuje metody niefarmakologiczne, czyli modyfikację stylu życia oraz – jeżeli to uzasadnia stopień zaawansowania choroby – metody farmakologiczne. Metody niefarmakologiczne leczenia nadciśnienia tętniczego powinny być stosowane u każdego pacjenta. Ich znaczenie jest bardzo duże i z tego względu nie powinny być pomijane, pomniejszane czy lekceważone. Jak powszechnie już wiadomo zdrowie w 50% zależy od stylu życia, jaki prowadzimy. Zmiany w stylu życia mogą zaistnieć dzięki rozpowszechnianiu wśród obywateli znajomości czynników, które wpływają na ich zdrowie.
    Nowa Medycyna 1/2002
    Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna