Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2001, s. 83-86
Ryszard Palugniok, Maciej Grabowski, Włodzimierz Majewski
Ocena stosowania ranitydyny i famotydyny w profilaktyce krwawień z przewodu pokarmowego u pacjentów oddziału intensywnej terapii
Ranitidine vs. famotidine for gastrointestinal bleeding prophylaxis in intensive care
z Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: lek. W. Majewski – Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 4 w Bytomiu
Streszczenie
Celem pracy była retrospektywna ocena stosowania famotydyny (Quamatel, Gedeon Richter Ltd., Węgry) w oddziale intensywnej terapii (OIT), w porównaniu do poprzednio stosowanego preparatu ranitydyny (Zantac, Glaxo, Wielka Brytania), biorąc pod uwagę działania uboczne i koszty terapii. W oparciu o dokumentację medyczną pacjentów hospitalizowanych w OIT WSzS nr 4 w Bytomiu w latach 1999-2000 dokonano analizy danych dotyczących długości stosowania profilaktyki wrzodu stresowego (SUP), skutków ubocznych tej terapii (biegunka, zaparcie, tachykardia, skurcze dodatkowe, wysypka skórna) oraz faktu wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego (tj. obecność krwi w sondzie żołądkowej i obniżenie się poziomu hemoglobiny o 1,25 mmol l-1). Badanie przeprowadzono u 67 hospitalizowanych pacjentów, co stanowiło 26,07% hospitalizowanych w latach 1999-2000. Grupę leczonych famotydyną (F) stanowiło 42 pacjentów, 36,2% wszystkich hospitalizowanych od początku roku 2000 pacjentów. Famotydynę średnio podano 10,52 (±9,97 SD) razy pojedynczemu pacjentowi (10,25 ampułek x 20 mg = 210,4 mg). Średnia długość terapii trwała 5,26 dnia. Grupa leczonych ranitydyną (R) składała się z 25 pacjentów, którzy stanowili 17,7% wszystkich hospitalizowanych w roku 1999 pacjentów. Ranitydynę średnio podano 14,36 (±13,48 SD) razy pojedynczemu pacjentowi (14,36 ampułek x 50mg = 718 mg). Średnia długość terapii trwała 3,59 dnia. Różnice w czasie trwania SUP w badanych grupach nie były znamienne statystycznie. W grupie F średni koszt terapii famotydyną był znamiennie niższy (p<0,05) i wyniósł 73,00 PLN (5,26 x 13,88) w porównaniu do 81,85 PLN (3,59 x 22,80) w grupie R. Terapia famotydyną okazała się korzystniejszą formą profilaktyki wrzodu stresowego w stosunku do terapii ranitydyną.
Summary
We have compared retrospectively effects of two H2 antagonists: ranitidine and famotidine, on frequency of gastrointestinal bleeding (manifested by presence of blood in the gastric tube, side effects and length of therapy in ICU sixty-seven patients. Forty-two patients received famotidine, twenty-five – ranitidine. The average time of treatment in famotidine group was 5.26 days and every patient received 10.52±9.97 doses. The average time of treatment in ranitidine group was 3.59 days and every patient received 14.36±13.48 doses. There were no statistically significant differences between both groups in regard to the length of treatment, frequency of gastrointestinal bleeding and side effects occurrence. The average costs of the therapy was significantly (p<0.05) lower in the famotidine group (PLN 73,00) than in the ranitidine group (81.85).
Krwawienie z przewodu pokarmowego, w wyniku stresowego owrzodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, jest nadal częstym powikłaniem występującym wśród pacjentów oddziałów intensywnej terapii (OIT). Głównymi czynnikami ryzyka wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego są: długotrwała mechaniczna wentylacja, zakażenie i koagulopatia. W profilaktyce krwawień z przewodu pokarmowego u pacjentów OIT stosuje się: H2-blokery, blokery pompy protonowej, środki przeciwko nadkwasocie i działające cytoprotekcyjnie. Wybór odpowiedniej metody profilaktyki zależy zarówno od udowodnionej skuteczności wybranej terapii i jej działań ubocznych, jak i kosztów oraz efektywności leczenia. W przypadku pacjentów z grupy ryzyka, w pierwszych dniach ich pobytu w OIT, jedyną możliwością profilaktyki wrzodu stresowego jest terapia dożylna. Najczęściej stosowaną w tym przypadku grupą leków są H2-blokery.
Leki blokujące receptory H2 są to: cymetydyna, famotydyna, nizatydyna, ranitydyna i roksatydyna. Działanie ich polega na hamowaniu uwalniania histaminy; wtórnym zmniejszaniu wydzielania kwasu solnego z komórek okładzinowych błony śluzowej żołądka i obniżeniu ilości pepsyny. Pierwszym lekiem wprowadzonym do lecznictwa była cymetydyna, obarczona największą w tej grupie ilością działań ubocznych. W 6 lat później została wprowadzona ranitydyna, a w 1986 r. famotydyna – lek o największej sile działania. Najczęściej spotykane objawy uboczne po stosowaniu H2-blokerów są to: zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego, przewodu pokarmowego, nerek i szpiku kostnego oraz zaburzenia w układzie krzepnięcia.
Pod koniec lat 90. na rynku polskim pojawiła się nowa dożylna postać famotydyny (Quamatel, Gedeon Richter Ltd., Węgry). Długi okres półtrwania i większa siła działania famotydyny w stosunku do ranitydyny, były jednym z powodów podjęcia decyzji standardowego stosowania famotydyny u pacjentów leczonych w naszym ośrodku.
Niniejsza praca przedstawia retrospektywną ocenę stosowania famotydyny w porównaniu do poprzednio stosowanego preparatu ranitydyny (Zantac, Glaxo, Wielka Brytania), w aspekcie działań ubocznych i kosztów leczenia.
METODYKA
Standardowym, w naszym zespole, postępowaniem u pacjentów z grupy ryzyka krwawienia z powodu wrzodu stresowego (mechaniczna wentylacja, koagulopatia, uraz wielomiejscowy, zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe) jest podawanie do dnia zastosowania żywienia dojelitowego H2-blokera dożylnie, a następnie sukralfatu wraz z pełnoskładnikową dietą.
W oparciu o dokumentację medyczną pacjentów hospitalizowanych w latach 1999-2000 dokonano retrospektywnej analizy danych dotyczących długości stosowania profilaktyki wrzodu stresowego (SUP), skutków ubocznych tej terapii (biegunka, zaparcie, tachykardia, skurcze dodatkowe, wysypka skórna) oraz faktu wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego (tj. obecności krwi w sondzie żołądkowej i obniżenia się stężenia hemoglobiny o 1,25 mmol l-1).
Utworzono dwie grupy pacjentów w zależności od zastosowanego H2-blokera:
– w grupie R – pacjenci otrzymywali ranitidynę (Zantac Glaxo, Wielka Brytania) po 50 mg dożylnie co 6 godzin,
– w grupie F – pacjenci otrzymywali famotydynę (Quamatel, Gedeon Richter Ltd., Węgry) po 20 mg dożylnie co 12 godzin.
Koszty terapii ranitydyną i famotydyną obliczono opierając się o uśrednione ceny leków (dla szpitalnictwa), otrzymane z hurtowni farmaceutycznych oraz koszty pracy pielęgniarek w oparciu o maksymalną stawkę dla tej grupy zawodowej ogłoszoną w Dz. U. Nr 52, poz. 543 z 1999 r.
Sposób liczenia kosztów dobowej terapii dawkami frakcjonowanymi famotydyną i ranitydyną oraz we wlewie ciągłym przedstawiono w tabelach I i II.
Tab. I. Koszty dobowej terapii H2-blokerami w dawkach frakcjonowanych (PLN)
KosztFamotydynaRanitydyna
- dobowej dawki leku9,74 (2 amp.)13,80 (4 amp.)
- igieł iniekcyjnych0,28 (2 szt.)0,56 (4 szt.)
- strzykawek1,06 (2 szt.)2,12 (4 szt.)
- pracy pielęgniarki2,80 (20 min.)5,60 (40 min.)
- dobowej terapii13,8822,80
Tab. II. Koszty dobowej terapii H2-blokerami we wlewie ciągłym (PLN)
KosztFamotydynaRanitydyna
- dobowej dawki leku9,74 (2 amp.)13,80 (4 amp.)
- igieł iniekcyjnych0,14 (1 szt.)0,14 (1 szt.)
- strzykawek0,53 (1 szt.)0,53 (1 szt.)
- linii infuzyjnej4,74 (1 szt.)4,74 (1 szt.)
- pracy pielęgniarki4,74 (15 min.)4,74 (15 min.)
- dobowej terapii17,2521,31
WYNIKI
Badanie retrospektywne przeprowadzono u 67 hospitalizowanych pacjentów, co stanowiło 26,07% hospitalizowanych w latach 1999-2000.
Grupę F stanowiło 42 pacjentów – 36,2% wszystkich hospitalizowanych od początku roku 2000 pacjentów. Famotydynę średnio podano 10,52 (±9,97 SD) razy pojedynczemu pacjentowi (10,25 ampułek x 20 mg = 210,4 mg). Średnia długość terapii trwała 5,26 dnia. Grupa R składała się z 25 pacjentów, którzy stanowili 17,7% wszystkich hospitalizowanych w roku 1999 pacjentów. Ranitydynę średnio podano 14,36 (±13,48 SD) razy pojedynczemu pacjentowi (14,36 ampułek x 50 mg = 718 mg). Średnia długość terapii trwała 3,59 dnia. Różnice w czasie trwania SUP w badanych grupach nie były znamienne statystycznie.
Tabela III przedstawia częstość występowania skutków ubocznych podanych leków w badanych grupach. Przeprowadzona ocena statystyczna nie wykazała znamienności statystycznej różnic w odsetku skutków ubocznych w badanych grupach.
Tab. III. Procentowy udział działań ubocznych w badanych grupach
biegunkazaparciawysypkatachykardiaskurcze dodatkowekrwawienie
Grupa R0%20%0%32%0%12%
Grupa F4,76%21,24%0%23,8%2,38%4,76%
Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego wystąpiły u 4,76% pacjentów grupy F i 12% pacjentów grupy R. W grupie F wentylowanych mechanicznie było 71,42% pacjentów, natomiast w grupie R – 72%. Zapalenia płuc stwierdzono u 28,75% pacjentów grupy F i 28% grupy R.
Tabela IV przedstawia koszty terapii famotydyną i ranitydyną w Stanach Zjednoczonych [1] i Polsce. W kosztach terapii H2-blokerami w przypadku Stanów Zjednoczonych wliczono dodatkowo koszty badań pH soku żołądkowego. Można zauważyć podobne proporcje cen; różnice w stosunku ceny wlewów w Polsce i Stanach Zjednoczonych są spowodowane różnymi postaciami dożylnej formy leku dostępnymi w danym kraju. W oparciu o własne wyliczenia kosztów terapii obliczono koszt terapii ranitydyną i famotydyną. W grupie F średni koszt terapii famotydyną był znamiennie (p<0,05) niższy i wynosił 73,00 PLN (5,26 x 13,88), w porównaniu do 81,85 PLN (3,59 x 22,80) w grupie R.
Tab. IV. Koszty terapii H2-blokerami w Polsce i Stanach Zjednoczonych
 RanitydynaFamotydyna
iniekcjewlewiniekcjewlew
USA (USD) 23,2518,1014,8719,32
Polska (PLN)22,8021,3113,8817,25
OMÓWIENIE
Narodowy przegląd przeprowadzony w 1999 r. w Stanach Zjednoczonych w celu oceny racjonalnego uzasadnienia stosowania SUP, określenia kryteriów używanych do oceny niepowodzeń terapii i oceny procesu decyzyjnego, jaki jest stosowany do wyboru środka leczniczego, pokazał brak jednomyślności co do sposobu prowadzenia profilaktyki [2,3]. Wskazaniami do stosowania SUP opisywanymi w literaturze są oparzenia, posocznica, wstrząs, wentylacja mechaniczna, terapia steroidami, koagulopatia oraz uraz czaszkowo-mózgowy [3,4,5]. Wystąpienie w przebiegu leczenia niewydolności nerek zwiększa niebezpieczeństwo wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego [6]. Notowany w pierwszych latach wprowadzania intensywnej terapii duży, 20-30% odsetek krwawień spowodowanych wrzodem stresowym, spadł obecnie do 0,6-6% [5]; także wskazania co do stosowania SUP są coraz to węższe. Devlin i wsp. podają, że w na przełomie lat 1993-1996 procent leczonych SUP spadł z 71% do 21% [7]. Limitowanie wskazań do stosowania SUP, tylko do pacjentów z grup ryzyka, prowadzi aż do 80% spadku kosztów terapii przy nie zmienionym odsetku krwawień [8].
Obecnie wybór preparatu do SUP nie zależy tylko od skuteczności leku, a także od możliwych działań ubocznych i kosztów terapii [9,10]. U pacjentów, u których żywienie dojelitowe nie jest prowadzone, poleca się H2-blokery [5]. Wskazania do stosowania SUP, w przypadku pacjentów w naszym ośrodku, nie odbiegają od zaleceń opisywanych w literaturze [3,4,5], także odsetek pacjentów u których zastosowano SUP odpowiada danym zagranicznym [7].
Procent występowania skutków ubocznych podawanych H2-blokerów nie różnił się statystycznie pomiędzy grupami. Wartości są jednak większe od opisywanej w literaturze o 2-3% [11,12]. Pacjenci OIT różnią się jednak znacznie od całej populacji przyjmującej H2-blokery. Odsetek pacjentów z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi nie sprawiał trudności w prowadzeniu leczenia i łatwo poddawał się stosowanej profilaktyce. Występowanie zaburzeń układu krążenia, pod postacią tachykardii i skurczów dodatkowych, nie powodowało istotnych zmian ciśnienia krwi. Podobne obserwacje znajdujemy w pracy Lipsy i wsp. [13].
Z dostępnych na rynku H2-blokerów famotydyna wydaje się najbardziej odpowiednim lekiem pod względem analizy koszt-użyteczność [14,15,16]. Famotydyna jest 8-krotnie silniejsza w działaniu od ranitydyny, zwiększa przepływ krwi w śluzówce żołądka, co daje w efekcie efekt hemostatyczny, nie wpływa na cytochrom P-450 [12]. Analiza kosztów terapii famotydyną i ranitydyną wykazała niższy koszt terapii famotydyną (73,00 PLN) w stosunku do ranitydyny (81,25 PLN) na średnią kurację. Należy także zwrócić uwagę na dwukrotnie mniejszy nakład pracy pielęgniarki podczas stosowania famotydyny w stosunku do ranitydyny w przypadku terapii dawkami frakcjonowanymi. Średni koszt terapii famotydyną w Stanach Zjednoczonych ocenia się obecnie na 92,45 USD [17].
Sposób podawania H2-blokerów w dawkach frakcjonowanych jest korzystniejszy pod względem ekonomicznym, ze względu na brak konieczności stosowania pomp infuzyjnych [18]. W przypadku podawania leku w ciągłym wlewie z powodu wydłużonego czasu osiągnięcia przez lek stężenia terapeutycznego, sugeruje się podawanie dawki wstępnej [19].
WNIOSEK
Terapia famotydyną jest korzystniejszą formą profilaktyki wrzodu stresowego w stosunku do terapii ranitydyną.
Piśmiennictwo
1. Phillips J.O.: Pharmacoeconomics of stress ulcer prophylaxis. DynaMIS, Department of Surgery. Health Sciences Centre University of Missouri-Columbia. http://www.surgery.missouri.edu/tops/ulcer.html. Missouri 1997.
2. Cook D.J., Reeve B.K., Scholes L.C.: Histamine-2-receptor antagonist and antiacids in the critically ill population: stress ulceration versus nosocomial pneumonia. Infection Control and Hospital Epidemiology 1994, 15, 437-442.
3. Lam N.P., Le P.D., Crawford S.Y., Patel S.: National survey of stress ulcer prophylaxis. Critical Care Medicine 1999, 27, 98-103.
4. Bobek M.B., Arroliga A.C.: Stress ulcer prophylaxis: the case for a selective approach. Cleveland Clinic Journal of Medicine 1997, 64, 533-542.
5. DePriest J.L.: Stress ulcer prophylaxis. Do critically ill patients need it? Postgraduate Medicine 1995, 98, 159-161.
6. Cook D., Heyland D., Griffith L., Cook R., Marshall J., Pagliarello J.: Risk factors for clinically important upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. Critical Care Medicine 1999, 27, 2812-2817.
7. Devlin J.W., Ben-Menachem T., Ulep S.K., Peters M.J., Fogel R.P., Zarowitz B.J.: Stress ulcer prophylaxis in medical ICU patients: annual utilization in relation to the incidence of endoscopically proven stress ulceration. Annals of Pharmacotherapy 1998, 32, 869-874.
8. Devlin J.W., Claire K.S., Dulchavsky S.A., Tyburski J.G.: Impact of trauma stress ulcer prophylaxis guidelines on drug cost and frequency of major gastrointestinal bleeding. Pharmacotherapy 1999, 19, 452-460.
9. Cook D.J., Reeve B.K., Guyatt G.H., Heyland D.K., Griffith L., Buckingham L., Tryba M.: Stress ulcer prophylaxis in the critically ill patients. Resolving discordant meta-analyses. JAMA 1996, 275, 308-314.
10. Tryba M., Cook D.: Current guidelines on stress ulcer prophylaxis. Drugs 1997, 54, 581-596.
11. Piper D.W.: A comparative of adverse effects of antiulcer drugs. Drug Safety 1995, 12, 120-138.
12. Schunack W.: Pharmacology of H2-receptor antagonist: an overview. Journal of International Medical Research 1989, 17 (Suppl. 1), 9A-16A.
13. Lipsy R.J., Freeman C.D.: Hemodynamic effects of famotidine and cimetidine in critically ill patients. Pharmacotherapy 1995, 34, 576-578.
14. Berardi R.R., Tankanow R.M., Nostrant T.T.: Comparison of famotidine with cimetidine and ranitidine. Clinical Pharmacy 1988, 7, 271-284
15. Gitnick G.: Famotidine in the USA: a review of efficiency studies. The Journal of International Medical Research 1989, 17 (Suppl. 1), 17A-24A.
16. Kitrenos J.G., Brown D.R., Letting D.J., Rotella D.L.: Clinical appropriateness, therapeutic equivalence, and cost of conversion of H2 antagonist therapy. Hospital Formulary 1993, 28, 86-88.
17. McCoy S., Blayney-Chandramouli J., Mutnick A.: Using multiple pharmacoeconomic methods to conduct a cost-effectiveness analysis of histamine H2-receptor antagonists. American Journal of Health-System Pharmacy 1998, 55 (Suppl. 4), S8-12.
18. Douglas N.F.: Safety and cost of rapid i.v. injection of famotidine in critically ill patients. American Journal of Health-System Pharmacy 1995, 52, 1889-1894.
19. Baghaie A.A., Mojahedadeh M., Levine RL., Fromm R.E. Jr, Guntupalli K.K., Opekun A.R. Jr: Comparison of the effect of intermittent administration and continuous infusion of famotidine on gastric pH in critically ill patients: results of a prospective, randomized, crossover study. Critical Care Medicine 1995, 23, 687-691.
Adres do korespondencji:
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 4
Al. Legionów 10, 41-902 Bytom

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2001