Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 10/2000 » Terapia biologiczna nowotworów – pierwsze sukcesy kliniczne i perspektywy na przyszłość
- reklama -
Ski Spa - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 10/2000
Sergiusz Nawrocki1, Andrzej Mackiewicz2

Terapia biologiczna nowotworów – pierwsze sukcesy kliniczne i perspektywy na przyszłość

Biological therapy of cancer – first clinical successes and prospects for the future
1 z Zakładu Radioterapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu
Kierownik Zakładu: dr n. med. Grażyna Stryczyńska
2 z Zakładu Immunologii Nowotworów Akademii Medycznej w Poznaniu, Wielkopolskie Centrum Onkologii
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Andrzej Mackiewicz
Streszczenie
Biological therapy of cancer includes systemic administration of cytokines, growth factors, immune therapy with tumour vaccines and monoclonal antibodies as well as gene therapy. Systemic treatment with IL-2 and INF-alpha is currently the best available option for patients with disseminated renal cell carcinoma and is also tested in clinical trials with cytotoxic drugs in advanced melanoma patients. Tumour vaccines are tested in dozens of clinical trials. Adjuvant treatment of colon cancer with tumour vaccines has prolonged disease-free survival in the prospective phase III trial. Monoclonal antibodies improve treatment results in lymphomas, colon cancer and breast cancer. Authors present results of the phase I/II clinical trial of immune therapy of melanoma with the genetically modified cellular vaccine, which is carried out in Poznań from 1996.
Termin „terapia biologiczna nowotworów” zawiera w sobie leczenie cytokinami i czynnikami wzrostu, swoistą immunoterapię szczepionkami nowotworowymi, przeciwciałami monoklonalnymi oraz terapię genową.
Terapia biologiczna, w odróżnieniu od radioterapii i chemioterapii, polega na stosowaniu naturalnych cząsteczek wytwarzanych przez organizm. Należą do nich związki modulujące odpowiedź immunologiczną lub cząsteczki wytwarzane w odpowiedzi na pojawienie się „intruza”, takie jak przeciwciała. Te naturalne substancje mogą być modyfikowane, np. poprzez połączenie przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom nowotworowym z izotopem promieniotwórczym lub toksyną. Terapia biologiczna rozwija się szybko w ciągu ostatnich 25 lat dzięki postępowi w onkologii molekularnej i immunologii nowotworów. Część badań nad terapią biologiczną ma nadal charakter przedkliniczny (in vitro i w modelach zwierzęcych) lub są to badania kliniczne I i II fazy. W ostatnich latach ukazały się wyniki pierwszych klinicznych badań prospektywnych III fazy z zastosowaniem terapii biologicznej pozwalające na stwierdzenie, że w arsenale środków, którymi dysponuje onkologia pojawił się nowy, cenny oręż. Terapia biologiczna znalazła już swoje miejsce w leczeniu nowotworów układu chłonnego, raka jelita grubego, raka piersi, raka nerki i czerniaka złośliwego.
Ogólnoustrojowe podawanie cytokin – interferony i interleukina 2
Interferony alfa (IFN-α) i beta (IFN-β) są wytwarzane w odpowiedzi na zakażenie wirusowe lub zakażenie innymi patogenami wewnątrzkomórkowymi. Interferon-alfa jest wydzielany głównie przez leukocyty, natomiast interferon-beta – przez fibroblasty. Z kolei interferon-gamma (IFN-γ) jest wydzielany przez komórki układu immunologicznego w wyniku kontaktu z obcymi antygenami, komórkami allogenicznymi lub mitogenami. Interferony powodują aktywację ekspresji wielu genów, z których najważniejsze w kontekście leczenia choroby nowotworowej wydają się te, które wiążą się z aktywacją komórek prezentujących antygeny nowotworowe oraz komórek efektorowych zdolnych do niszczenia komórek nowotworowych. Interferony są stosowane w leczeniu białaczek, mięsaka Kaposi´ego oraz niektórych nowotworów litych, takich jak czerniak i rak nerki, w których nadzór immunologiczny odgrywa istotną rolę. Dopiero rozwój technologiczny metod z zakresu biologii molekularnej umożliwiający produkcję rekombinowanych interferonów umożliwił ich szersze zastosowanie w badaniach klinicznych.
Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań klinicznych z udziałem INF-α w leczeniu czerniaka złośliwego nie są jednoznaczne. W opublikowanych w roku 1996 wynikach badania III fazy wykazano poprawę 5-letniego okresu wolnego od postępu choroby (z 26% do 37%, p < 0,05) oraz całkowitego przeżycia (z 2,8 do 3,8 lat; p <0,05) w grupie chorych na czerniaka w II i III stopniu zaawansowania klinicznego po leczeniu chirurgicznym (8). Wyniki tego badania stały się podstawą do zarejestrowania INF-α przez FDA (Food and Drug Administration) w USA do uzupełniającego leczenia czerniaka. Znaczna toksyczność związana z podawaniem leku spowodowała, że powtórna analiza wyników tego badania z uwzględnieniem jakości życia nie wykazała zysku terapeutycznego (4). W kilku innych badaniach III fazy prowadzonych w USA i w Europie nie uzyskano jednoznacznego potwierdzenia zysku terapeutycznego związanego ze stosowaniem INF-α jako leczenia uzupełniającego u chorych na czerniaka z dużym ryzykiem rozsiewu choroby. Odrębnym zagadnieniem jest stosowanie INF-α u chorych z przerzutami czerniaka. Rekombinowany INFα podawany podskórnie w dawkach 3-18 milionów j.m. trzy razy w tygodniu pozwala uzyskać 12-18% obiektywnych odpowiedzi klinicznych. Odpowiedź kliniczna, podobnie jak w przypadku cytostatyków, rzadko jest obserwowana u chorych z przerzutami do narządów wewnętrznych. Objawy niepożądane mają charakter rzekomogrypowy i są dość dobrze tolerowane przez większość chorych. Niewątpliwą wadą stosowania INF-α w postępowaniu paliatywnym jest jego wysoka cena, co w powiązaniu z niewielką skutecznością i brakiem istotnego wpływu na czas życia chorych nie upoważnia do jego standardowego stosowania.
Interleukina 2 (IL-2) została zidentyfikowana w roku 1976 jako czynnik wzrostowy dla limfocytów T. Pierwszymi ludźmi, którym podano naturalną IL-2 otrzymaną z prawidłowych, pobudzonych limfocytów, byli w roku 1983 dwaj chorzy na czerniaka złośliwego. Następnie podawano IL-2 wytwarzaną przez komórki Jurkat (linia nowotworowa z limfocytów T) chorym na AIDS i nowotwory złośliwe. W tym czasie otrzymywane ilości IL-2 były małe i stosowane dawki nie wywoływały obiektywnych odpowiedzi klinicznych. Dopiero technologia inżynierii genetycznej umożliwiła produkcję rekombinowanej IL-2 na szeroką skalę. W badaniach przedklinicznych stwierdzono, że ogólnoustrojowe podawanie wysokich dawek IL2 wywołuje pożądany efekt kliniczny, stąd Rosenberg i wsp. (23) opracowali schemat wysokodawkowej dożylnej terapii tym preparatem. W wielu badaniach I i II fazy wykazano od 16% do 25% obiektywnych odpowiedzi klinicznych u chorych na czerniaka i raka nerki. Na podstawie tych badań w roku 1992 FDA w USA zatwierdziło IL-2 w leczeniu chorych na rozsianego raka nerki. Ogólnoustrojowe podawanie IL-2 powoduje masywną migrację leukocytów do przestrzeni pozanaczyniowej. Po zaprzestaniu dożylnego podawania IL-2 leukocyty wracają do światła naczyń a ich ilość przekracza wartości początkowe 20-70-krotnie. IL-2 powoduje aktywację zarówno swoistych antygenowo cytotoksycznych limfocytów T, jak również nieswoistych komórek cytotoksycznych NK i LAK (Natural Killer i Lymphokine Activated Killers). Wysokodawkowa terapia IL-2 u chorych na czerniaka i raka nerki pozwala na uzyskanie długoletnich całkowitych remisji (a być może – wyleczeń) u chorych odpowiadających na leczenie, jednak wiąże się ona z wysoką toksycznością. Chorzy wymagają monitorowania leczenia w oddziałach intensywnej opieki medycznej, a udział zgonów wywołanych leczeniem sięga 4%. Wyniki dotychczasowych badań III fazy z losowym doborem chorych uzasadniają u wybranych chorych na raka nerki kontynuowanie badań klinicznych, w których kojarzy się IL-2 z innymi cytokinami, cytostatykami lub z leczeniem miejscowym (szczepionki doguzowe). Obecnie stosowane „klasyczne” metody leczenia ogólnoustrojowego w raku nerki, takie jak chemioterapia i hormonoterapia są nieskuteczne. W wielu badaniach klinicznych stosowano zarówno pojedyncze cytostatyki, jak też programy wielolekowe. W badaniach tych nie stwierdzono pozytywnego wpływu tych leków na czas życia chorych. Najwyższy odsetek odpowiedzi klinicznych obserwowano w przypadku leczenia winblastyną, lecz wynosił on zaledwie 7%. Komórki raka nerki wykazują ekspresję genu oporności wielolekowej MDR-1. Zachęcające wyniki hormonoterapii u zwierząt były powodem podjęcia prób stosowania progesteronu u ludzi, jednak odsetek obiektywnych odpowiedzi klinicznych nie przekroczył 1-2%. Nieswoista immunoterapia raka nerki polegająca na podawaniu IL-2 lub INF-α, a także obu cytokin jednocześnie jest obecnie najskuteczniejszą metodą leczenia rozsianego nowotworu u chorych w dobrym stanie ogólnym. Trudno jednak rozstrzygnąć, czy postępowanie to jest związane z wydłużeniem życia chorych. Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań II fazy i jednego badania III fazy nie pozwalają na wyciągnięcie ostatecznych wniosków. Podawanie rIL-2 pozwala uzyskać 15-20% częściowych i około 5% całkowitych remisji klinicznych. Nieco gorsze wyniki uzyskuje się stosując INF-α. Odsetek odpowiedzi klinicznych jest podobny, jednak całkowite remisje są obserwowane sporadycznie (3). Bada się różne kombinacje IL-2 i INF-α, a także IL-2 i IL-12. W niektórych programach leczenia skojarzonego z użyciem IL-2 uzyskano podobne wyniki, jak przy stosowaniu wyłącznie IL-2. Obiecujące wyniki wstępne uzyskano kojarząc INF-α z kwasem cis-retinowym. Próbuje się również kojarzyć cytokiny z cytostatykami. Wstępne wyniki skojarzonego podawania IL-2 lub INF-α z 5-fluorouracylem (5-Fu) są bardzo zachęcające – odsetek odpowiedzi sięga 40%. Konieczne są badania III fazy porównujące skuteczność leczenia cytokinami z chemioterapią. Jak dotychczas opublikowano wyniki jednego badania prospektywnego III fazy, w którym porównywano skuteczność leczenia chorych z przerzutami raka nerki przy użyciu rIL-2, INF-α lub skojarzenia obu cytokin (18). W tym trójramiennym badaniu wzięło udział 450 chorych. Oceniano odsetek obiektywnych odpowiedzi klinicznych, czas przeżycia wolny od postępu choroby (DFS) i całkowity czas przeżycia (OS). Badano również, jakie cechy mogą być czynnikami predykcyjnymi dla odpowiedzi na leczenie. Odsetek remisji wynosił odpowiednio 6,5% (IL-2), 7,5% (INF-α) i 18,6% (IL-2 i INF-α) (p < 0,01), a udział chorych bez nawrotu 15%, 12% i 20% (p = 0,01). Nie stwierdzono istotnych różnic w odniesieniu całkowitego czasu przeżycia. Toksyczność leczenia była nieco większa w grupie leczonej IL-2 oraz w grupie chorych leczonych w sposób skojarzony w porównaniu z INF-α. Odpowiedź na leczenie uzyskiwano częściej u chorych z przerzutami do jednego narządu wewnętrznego. Do niekorzystnych czynników rokowniczych należały przerzuty do co najmniej dwóch narządów, przerzuty do wątroby i krótki (poniżej roku) czas pomiędzy stwierdzeniem guza pierwotnego a pojawieniem się pierwszych przerzutów. Z kolei na podstawie przeprowadzonej w roku 1999 meta-analizy badań prospektywnych z użyciem INF-α u chorych na raka nerki i czerniaka złośliwego stwierdzono, że schematy leczenia zawierające INF-α wiążą się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu w ciągu roku (8). W raku nerki ryzyko względne wynosiło 0,46 (95% zakres ufności 0,28-0,75), a w przypadku czerniaka 0,69 (95% zakres ufności 0,50-0,94).
Wyniki leczenia czerniaka IL-2 są mniej zachęcające. Rekombinowana IL-2 stosowana pojedynczo, w różnych dawkach, umożliwia uzyskanie 15-25% obiektywnych odpowiedzi. Objawy uboczne są poważniejsze niż w przypadku stosowania INF-α i zależą w znacznej mierze od stosowanej dawki i drogi podania leku. W odróżnieniu od cytostatyków i INF-α skuteczność IL-2 nie zależy od lokalizacji zmian przerzutowych. Mimo, że INF-α i IL2 stosowane in vitro wykazują synergizm działania przeciwnowotworowego, dotychczas prowadzone badania kliniczne nie potwierdziły skuteczności kojarzenia obu preparatów. Udział remisji nie przekracza 30%, a u wielu chorych obserwuje się poważne działania niepożądane. Badano również skuteczność skojarzonego leczenia cytostatykami i modulatorami odpowiedzi biologicznej. Skojarzenie DTIC z INF-α lub IL-2 nie wiąże się ze zwiększeniem zysku terapeutycznego. Najlepsze wyniki osiągnięto stosując sekwencyjne lub jednoczasowe podawanie cisplatyny z INF-α i IL-2. W niektórych badaniach uzyskiwano odpowiedź kliniczną u około 50% chorych, w tym całkowite remisje stanowiły 10-20%. W większości były to jednak badania II fazy prowadzone w niewielkich grupach chorych i jak dotąd wyników tych nie potwierdzono w badaniach prospektywnych III fazy. Najlepsze wyniki dotyczyły chorych w dobrym stanie ogólnym i z niewielką masą guza. Poważne działania uboczne oraz brak dowodów, że takie leczenie przedłuża w istotny sposób życie chorych powodują, że chemioimmunoterapia nie jest zalecana jako postępowanie rutynowe i powinna być stosowana w indywidualnych sytuacjach lub w ramach badań klinicznych. Z drugiej strony pod wpływem chemioimmunoterapii po raz pierwszy zaobserwowano u kilku procent chorych z przerzutami wieloletnie całkowite remisje mogące oznaczać wyleczenie, czego nie obserwowano w przypadku leczenia cytostatykami.
Przeciwciała monoklonalne i radioimmunoterapia
Obecność swoistych antygenów nowotworowych stwarza możliwość zastosowania przeciwciał monoklonalnych w leczeniu nowotworów, w których ekspresja antygenów dotyczy znacznego odsetka komórek guza. Przeciwciała łączące się z komórką nowotworową mogą doprowadzić do jej wyeliminowania w wyniku aktywacji białek układu dopełniacza, opsonizację lub cytotoksyczność komórkową zależną od przeciwciała (ADCC – antibody dependent cellular cytotoxicity). Przyłączenie do przeciwciała cząsteczek radioizotopu umożliwia selektywne niszczenie komórek nowotworu z ekspresją odpowiednich antygenów oraz komórek bezpośrednio z nimi sąsiadujących (efekt bystander). Nieoczekiwany synergizm zaobserwowano w przypadku przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko onkogenowi HER2/c-erbB2. Umożliwia on zwiększenie efektu cytotoksycznego niektórych cytostatyków.
Zachęcające wyniki leczenia przeciwciałami monoklonalnymi uzyskano w raku jelita grubego (22). W badaniu III fazy 189 chorych w stopniu C wg Dukes´a otrzymało po radykalnym zabiegu operacyjnym przeciwciała monoklonalne przeciwko antygenowi 17-1A (glikoproteina o masie 34 kD) lub zostało poddanych obserwacji. Po 5 latach obserwacji stwierdzono 30% zmniejszenie śmiertelności i 27% zmniejszenie ryzyka rozsiewu choroby w grupie leczonej przeciwciałami. Zysk terapeutyczny utrzymywał się po kolejnych 2 latach obserwacji (21). Co ciekawe, w grupie leczonej stwierdzono zmniejszenie odsetka przerzutów odległych, podczas gdy częstość wznów miejscowych nie różniła się istotnie. Na podkreślenie zasługuje fakt, że wydłużenie czasu przeżycia osiągnięte dzięki zastosowaniu przeciwciał jest porównywalne do zysku związanego z leczeniem uzupełniającym z użyciem leukoworyny i 5-Fu, a równocześnie jest mniej toksyczne. Obecnie obie te metody osobno oraz w skojarzeniu są porównywane w badaniu III fazy.
Obiecujące są również wyniki leczenia przeciwciałami chłoniaków. Użycie przeciwciał skierowanych przeciwko antygenowi CD20 umożliwia zwiększenie odsetka całkowitych remisji oraz przedłużenie życia chorych na nieziarnicze chłoniaki o niskiej złośliwości wywodzące się z limfocytów B (7, 14). Radioimmunoterapia przeciwciałami skoniugowanymi z I131 przeciwko antygenowi B1 znajduje zastosowanie w leczeniu chłoniaków i białaczek z komórek B (9, 25), szczególnie w przypadku nawrotu lub oporności na leczenie cytostatykami.
Rak jajnika w stadium rozsiewu jest przedmiotem wielu badań z użyciem przeciwciał monoklonalnych połączonych z radioizotopem stosowanych dootrzewnowo. Większość badań znajduje się w I lub II fazie. Wykorzystuje się przeciwciała skierowane przeciwko CEA, TAG-72 i HFG1 skojarzone z izotopami Y90, I131 i Lu177.
Przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko antygenowi HER2/c-erbB2 (herceptyna) umożliwiają uzyskanie wyników porównywalnych z chemioterapią III lub IV rzutu, u chorych na raka piersi z przerzutami po uprzednim intensywnym leczeniu cytostatykami, przy niewielkich objawach niepożądanych (2). Stosowanie herceptyny jest jednak celowe wyłącznie w przypadku ekspresji HER2/c-erbB2, występującej jedynie u około 30% chorych na raka piersi. Ekspresja tego onkogenu wiąże się z niekorzystnym rokowaniem, bardziej agresywnym przebiegiem choroby i opornością na leczenie antyestrogenami i cytostatykami. Z tego powodu wyniki chemioimmunoterapii z użyciem herceptyny są szczególnie interesujące. Skojarzenie herceptyny z leczeniem cytostatykami pozwala na wydłużenie życia o około 5 miesięcy w stosunku do wyłącznego leczenia chemicznego (20). Herceptyna powoduje zahamowanie naprawy DNA indukowanej przez cytostatyki w komórkach z ekspresją HER2/c-erbB2, zwiększając ich efekt cytotoksyczny. Synergizm dotyczy tylko komórek zawierających HER2/c-erbB2, a zatem nie przyczynia się do zwiększenia toksyczności chemioterapii. Efekt związany ze stosowaniem herceptyny (receptor-enhanced chemosensitivity) znajdzie prawdopodobnie zastosowanie nie tylko w raku piersi (19). Wyniki badań przedklinicznych pozwalają mieć nadzieję na zastosowanie herceptyny w leczeniu raka gruczołu krokowego (1).
Terapia genowa nowotworów
W terapii genowej nowotworów bada się szereg genów, które można podzielić na cztery grupy: 1. Geny przywracające prawidłowe funkcje komórki, takie jak kontrola cyklu komórkowego lub apoptoza, np. p53; 2. Geny samobójcze, uczulające komórkę na toksyczne metabolity leków, np. HSVtk; 3. Geny pobudzające niszczenie komórek nowotworowych przez układ odpornościowy, do których należą geny kodujące antygeny nowotworowe, białka HLA, cząsteczki kostumulujące (B-7,1) lub cytokiny; 4. Geny hamujące angiogenezę w guzie. Oprócz testowania różnych genów terapeutycznych w modelach zwierzęcych i badaniach klinicznych I i II fazy, szybko rozwijają się metody bezpośredniego dostarczania genów do komórek. Taktyka ta ma w założeniu zniszczyć wszystkie komórki klonogenne guza, co jest podstawowym warunkiem skutecznego leczenia choroby nowotworowej. Dotychczas podstawowym narzędziem umożliwiającym transport tych genów do komórki (wektorami) były retrowirusy. Obecnie coraz szerzej stosuje się udoskonalone wektory adenowirusowe, retrowirusowe typu C, lentiwirusy oraz wektory hybrydowe. Udoskonala się także techniki dostarczania genów do określonych komórek lub tkanek docelowych przez modyfikacje otoczki wirusów lub celowaną ekspresję genów możliwą dzięki stosowaniu swoistych tkankowo promotorów. W związku z tym, że dotychczas nie istnieją wektory umożliwiające dostarczenie genów do wszystkich komórek docelowych, badania koncentrują się na wykorzystaniu lub wzmocnieniu tzw. efektu bystender. Efekt ten może mieć charakter lokalny (np. w przypadku terapii genami samobójczymi) lub uogólniony, rozprzestrzeniany przez układ immunologiczny.
Szczepionki przeciwnowotworowe
Strategia swoistej immunoterapii nowotworów opiera się na założeniu istnienia antygenów nowotworowych. W ostatnich 10 latach scharakteryzowano dziesiątki swoistych antygenów nowotworowych. Szczepionki nowotworowe są preparatami takich antygenów. I generacja szczepionek oparta była na całych komórkach nowotworowych, lizatach komórkowych lub zdefiniowanych naturalnych antygenach nowotworowych. II generacja szczepionek wykorzystuje komórki nowotworowe modyfikowane genetycznie lub rekombinowane antygeny nowotworowe.
Szczepionki nowotworowe nie były dotychczas stosowane w profilaktyce, jak to ma miejsce w przypadku chorób zakaźnych. Używano je wyłącznie u chorych na nowotwory po leczeniu chirurgicznym (leczenie uzupełniające) lub u chorych z przerzutami odległymi. Szczególnie duże nadzieje wiąże się ze stosowaniem szczepionek w przypadku czerniaka złośliwego, raka jelita grubego i raka nerki – nowotworów o udokumentowanej immunogenności, w których obserwuje się nierzadko spontaniczne remisje przypisywane skutecznemu nadzorowi układu odpornościowego.
Szczepionki I generacji
Pierwsze randomizowane badanie allogenicznej szczepionki przeciwczerniakowej przeprowadzono w USA w latach siedemdziesiątych (16). Po wielu modyfikacjach rozpoczęto w 1998 roku badanie kliniczne III fazy polegające na porównaniu u chorych na czerniaka złośliwego w III stopniu zaawansowania klinicznego leczenia szczepionką Mortona (Cancervax) skojarzoną z BCG jako nieswoistym adiuwantem versus INF-α. Ta sama szczepionka w połączeniu z BCG jest porównywalna do leczenia BCG w randomizowanym badaniu u chorych w IV stopniu zaawansowania. Okazuje się jednak (informacja ustna: prof. A. Dalglish, Londyn), że wielokrotne podawanie Canervax prowadzi do nadwrażliwości na BCG, co objawia się rozległymi owrzodzeniami w miejscu podania. Obok komórkowych szczepionek I generacji – niemodyfikowanych genetycznie – prowadzi się obecnie badania III fazy z użyciem szeregu preparatów antygenów czerniaka otrzymanych na drodze lizy komórek (5, 15) lub innymi metodami (4, 11).
Dobre wyniki uzupełniającego leczenia szczepionką uzyskano w raku jelita grubego. W badaniu prospektywnym III fazy wykazano, że pod wpływem autologicznej szczepionki skojarzonej z BCG u chorych w II stadium zaawansowania klinicznego po zabiegu chirurgicznym zmniejsza się o 61% ryzyko wznów miejscowych i o 42% ryzyko wznowy lub zgonu (24).
Szczepionki II generacji – modyfikowane genetycznie
Postęp w technologii transferu genów oraz coraz lepsza znajomość immunologii nowotworu umożliwiły wprowadzenie w latach dziewięćdziesiątych szczepionek modyfikowanych genetycznie. Komórki nowotworowe są modyfikowane genetycznie w celu zwiększenia ich immunogenności i pobudzenia efektorowych mechanizmów organizmu chorego do rozpoznawania i niszczenia autologicznych komórek nowotworowych. Warunkiem aktywacji komórek efektorowych, takich jak CTL i komórki NK, jest odpowiednie mikrośrodowisko cytokinowe w obrębie guza. W przypadku czerniaka prowadzonych jest obecnie na świecie kilkadziesiąt badań klinicznych I i II fazy oraz rozpoczęto pierwsze badania III fazy. W raku nerki bada się około 20 różnych modyfikowanych genetycznie szczepionek. Do komórek nowotworowych wprowadza się geny różnych cytokin (IL-2, IL-4, GM-CSF, IL-7, IL-12, IFN-γ, TNF), antygenów głównego układu zgodności tkankowej (HLA-B7/beta-2 m) lub swoistych antygenów nowotworowych (MART-1, gp-100) (17).
Dotychczasowe doświadczenia własne w zakresie immunoterapii genetycznej czerniaka złośliwego
Od stycznia 1996 roku w Zakładzie Immunologii AM w Poznaniu w Wielkopolskim Centrum Onkologii prowadzone jest badanie kliniczne I/II fazy polegające na immunizacji chorych na czerniaka złośliwego w III i IV stopniu wg AJCC za pomocą modyfikowanej genetycznie szczepionki komórkowej (13). Szczepionka składa się z komórek autologicznych czerniaka wyizolowanych ze zmian usuniętych chorym zmieszanych z komórkami allogenicznymi utrzymywanymi w hodowli komórkowej. Komórki allogeniczne zmodyfikowano genetycznie poprzez wprowadzenie do nich genów interleukiny-6 i agonistycznego rozpuszczalnego receptora interleukiny-6. Gen wprowadzono wykorzystując dwucistronowy, retrowirusowy wektor podwójnej kopii. Mieszanina komórek szczepionki jest każdorazowo napromieniana dawką 100 Gy w celu pozbawienia komórek nowotworowych zdolności do proliferacji oraz dalszego zwiększenia immunogeności. Szczepionka jest podawana początkowo 4 razy co 2 tygodnie, następnie 3 razy co miesiąc, po czym – w zależności od reakcji chorego – co miesiąc lub co dwa miesiące. Do końca 1999 roku szczepionkę otrzymało 105 chorych. U 32 chorych z oczekiwanym czasem przeżycia krótszym niż 4 miesiące badano toksyczność preparatu. Objawy uboczne miejscowe oraz ogólne były minimalne i u żadnego z chorych nie spowodowały przerwy w leczeniu (12). Pozostałych 73 chorych rokowało dłuższe przeżycie.18 chorych leczono krócej niż przez 6 miesięcy. 14 chorych leczono po usunięciu makroskopowych zmian przerzutowych. Pozostała grupa 41 chorych podlegała ocenie klinicznej skuteczności stosowanej szczepionki. U 22 chorych (54%) zaobserwowano kliniczną korzyść leczenia, obejmującą całkowitą lub częściową remisję zmian przerzutowych albo stabilizację choroby. U 5 chorych (12%) stwierdzono całkowitą remisję, u 4 (10%) – częściową remisję, a u 13 (32%) – stabilizację choroby. U 19 chorych (46%) stwierdzono progresję choroby. Regresję zmian obserwowano w przypadku przerzutów do skóry, węzłów chłonnych i płuc. Regresja trwała od 3 do 21+ miesięcy. U kilku chorych obserwowano wykładniki reakcji autoimmunologicznej w postaci odbarwień skóry (vitiligo) i regresji znamion barwnikowych, zmiany zabarwienia i ciepłoty badalnych zmian przerzutowych, świadczące o nacieku komórek układu immunologicznego. Reakcje te potwierdzono w badaniach immunohistochemicznych wycinków pobranych ze zmian przerzutowych. U chorych stwierdzono również wykładniki aktywacji odpowiedzi immunologicznej w badaniach in vitro. Stwierdzono wzrost aktywności komórek CTL i NK, a także wzrost stosunku Th1/Th2 – procesy świadczące o aktywacji swoistej komórkowej odpowiedzi przeciwczerniakowej. Otrzymane wyniki wskazują, że stosowana szczepionka jest bezpieczna, jej podawanie wiąże się z minimalnymi objawami ubocznymi, jest zdolna do wywołania odpowiedzi immunologicznej przeciwko komórkom czerniaka i u około połowy leczonych chorych wykazuje działanie kliniczne. Obecnie planujemy wieloośrodkowe badanie III fazy.
Podsumowanie
Biologiczne metody leczenia nowotworów znajdują się obecnie w fazie weryfikacji ich skuteczności w licznych badaniach klinicznych. Wyniki pierwszych badań III fazy z użyciem szczepionki I generacji w raku jelita grubego i przeciwciał monoklonalnych w raku piersi, raku jelita grubego i chłoniakach są zachęcające. Metody biologiczne (z wyjątkiem ogólnoustrojowego leczenia cytokinami) cechują się niewielką toksycznością w porównaniu z leczeniem cytostatykami przy podobnej skuteczności w określonych sytuacjach klinicznych. Pozwala to sądzić, że wskazania do ich stosowania będą coraz szersze. Początkowy optymizm związany z ogólnoustrojowym podawaniem interleukiny-2 i interferonu w leczeniu zaawansowanego raka nerki i czerniaka złośliwego okazał się przedwczesny. Wydaje się, że zysk terapeutyczny w tych nowotworach będzie możliwy do osiągnięcia dzięki skojarzeniu leczenia cytokinami z chemioterapią lub w przypadku zastosowania szczepionek nowotworowych II generacji – modyfikowanych genetycznie. Doskonalenie i wprowadzenie do kliniki nowoczesnych technologii terapii biologicznej, takich jak immunoterapia genowa, jest obecnie jednym z priorytetów w onkologii.
Piśmiennictwo
1. Agus D.B. et al.: Response of prostate cancer to anti-Her-2/neu antibody in androgen-dependent and independent human xenograft models. Cancer Res. 1999, 59:4761-4. 2. Baselga J. et al.: Phase II study of weekly intravenous recombinant humanized anti-p185HER2 monoclonal antibody in patients with HER2/neu-overexpressing metastatic breast cancer. J. Clin. Oncol. 1996, 14:737-744. 3. Bukowski R.M. et al.: Natural history and therapy of metastatic renal cell carcinoma: the role of interleukin-2. Cancer 1997, 80:1198-220. 4. Bystryn J.C. et al.: Phase 3, double-blind, trial of a shed polyvalent, melanoma vaccine in stage III melanoma. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 1998, 17:434a (abstrakt). 5. Chan A.D. et al.: Active immunotherapy with allogenic tumor vaccines: present status. Sem. Oncol. 1998, 25:611-622. 6. Cole B. Et al.: Quality-of-life-adjusted survival analysis of interferon alfa-2b adjivant treatment of high-risk resected cutaneous melanoma; an ECOG study. J. Clin. Oncol. 1996, 14:2666-295. 7. Foran J.M. et al.: European phase II study of rituximab (chimeric anti-CD20 monoclonal antibody) for patients with newly diagnosed mantle-cell lymphoma and previously treated mantle-cell lymphoma, immunocytoma, and small B-cell lymphocytic lumphoma. J. Clin. Oncol. 2000, 18:317-24. 8. Hernberg M. et al.: Regimens with or without interferon-alpha as treatment for metastatic melanoma and renal cell carcinoma: an overview of randomized trials. J. Immunother 1999, 22:145-54. 9. Kamiński M. et al.: Iodine-131-anti-B1 radioimmunotherapy for B-cell lymphoma. J. Clin. Oncol. 1996, 14:1974-81. 10. Kirkwood J. et al.: Interferon alpha-2b adjuant therapy of high risk resected cutaneous melanoma. ECOG Trial 1684. J. Clin. Oncol. 1996, 14:7-17. 11. Livingston P.: Gangliosyde vaccines with emphasis on GM2, Semin Oncol., 1998, 25:636-645. 12. Mackiewicz A. et al.: Immunogene therapy of human melanoma. Phase I/II clinical trial. Adv. Exp. Med. Biol., 1998, 451:557-60. 13. Mackiewicz A. et al.: Gene therapy of human melanoma. Immunization of patients with autologus tumor cells admixed with alogenic melanoma cells secreting interleukin 6 and soluble interleukin 6 receptor. Hum Gene Ther., 1995, 6:805-11. 14. Maloney D. et al.: New treatments for non-Hodkin lymphoma: monoclonal antibodies. Oncol., 1998, 12:63-76. 15. Mitchell M.S.: Perspective on allogenic melanoma lystates in active specific immunotherapy. Sem. Oncol. 1998, 25:623-635. 16. Morton D.L. et al.: Preliminary results of a randomized trial of adjuvant immunotherapy in patients with malignant melanoma who have lymph node metastases. Aust. NZ J. Surg. 1978, 48:49-52. 17. Nawrocki S. et al.: Genetically modified tumor vaccines – where we are today. Cancer Treat. Rev. 1999, 25:29-46. 18. Negrier S. et al.: Recombinant human interleukin-2, recombinant human interferon alfa-2a, or both in metastatic renal-cell carcinoma. N. Engl. J. Med. 1998, 338:1272-8. 19. Pegram M.D. et al.: Combination therapy with trastuzumab (Herceptin) and cisplatin for chemoresistant metastatic breast cancer: evidence for receptor-enhanced chemosensitivity. Semin. Oncol. 1999, 26:89-95. 20. Plunkett T.A. et al.: Immunotherapy: the last 25 years. Cancer Treat. Rev. 1999, 25:355-363. 21. Riethmuller G. et al.: Monoclonal antibody therapy for resected Dukes C colorectal cancer: seven year outcome of a multicentre randomized trial. J. Clin. Oncol. 1998, 16:1788-94. 22. Riethmuller G. et al.: Randomised trial of monoclonal antibody for adjuvant therapy of Dukes C colorectal carcinoma. Lancet 1994, 343:1177-1183. 23. Rosenberg G. et al.: A progress report on the treatment of 157 patients with advanced cancer using lymphokine-activated killer cells and interleukin-2 or high dose-dose interleukin-2 alone. N. Engl. J. Med. 1987, 316:889-897. 24. Vermorken J.B. et al.: Active specific immunotherapy for stage II and stage III human colon cancer. Lancet 1999, 353:345-50. 25. Vose J.M. et al.: Multicenter phase II study of iodine-131 tositumomab for chemotherapy – relapsed/refractory low-grade and transformed low-grade B-cell non-Hodgkin´s lymphomas. J. Clin. Oncol. 2000, 18:1316-23.
Nowa Medycyna 10/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies