Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 10/2000
Zbigniew Żylicz
Postępy medycyny paliatywnej
Progress in palliative medicine
Hospice Rozenheuvel, Holandia
Streszczenie
Palliative medicine has developed from hospice care originated in the sixties. Since this time palliative medicine has become a recognized medical specialty. It is now increasingly integrated with oncology. Most of the patients seen by palliative care specialists suffer from pain. In this field, which concentrates on non-invasive treatment, a big progress has been achieved. Pain occurs always in the context of other symptoms and all of them need to be addressed. Less frequent occurring symptoms may be more difficult to treat and may cause more suffering then pain. All symptoms should receive separate attention, including psychosocial and spiritual issues.
Medycyna paliatywna powstawała pod koniec lat 60. w Anglii. W roku 1967 powstało na południe od Londynu Hospicjum Świętego Krzysztofa. Ten nowy nurt w medycynie, nazwany najpierw opieką hospicyjną, powstał jako odpowiedź na postępującą technologizację i lęk przed dehumanizacją medycyny. Opieka hospicyjna miała na celu zapewnienie jak najlepszej jakości ostatniego etapu życia i zapewnienie godnego umierania. To z kolei miało być punktem wyjściowym dla opieki nad osieroconymi. Tę jak najlepszą jakość życia osiągano poprzez trzy zasadnicze jej części: zapobieganie niepotrzebnym i nadmiernym stratom, leczeniu objawowemu i opiece duchowej, która powinna być szerzej rozumiana niż tylko posługa religijna. W hospicjach, które w następnych dekadach zaczęły powstawać w wielu angielskich miastach, pielęgnowano chorych w stanach terminalnych; głównie chorych cierpiących na choroby nowotworowe. Hospicjum stało się ucieczką i alternatywą dla tych, którzy nie byli w stanie korzystać z dobrodziejstw nowoczesnej onkologii, bądź zostali uszkodzeni (psychicznie lub fizycznie) na skutek próby leczenia przyczynowego. Skupienie uwagi na tej grupie chorych, uprzednio niemalże niezauważanych, doprowadziło z początku do konsternacji i do polaryzacji w medycynie. Przez wiele lat onkologia i to, co nazwano później medycyną paliatywną rozwijały się niezależnie od siebie. Co więcej, medycyna paliatywna miała na pewne sposoby leczenia przyczynowego diametralnie odmienne poglądy. Stąd też przez wiele lat onkologia marginalizowała medycynę paliatywną, starając się unikać jej metod. Powstała sztuczna granica pomiędzy onkologią a medycyną paliatywną. Przekroczenie tej granicy dla wielu chorych, ale także i dla ich lekarzy, oznaczało zbyt szybką akceptację śmierci, utratę nadziei, akceptację stanu chronicznego odurzenia środkami narkotycznymi itp.
Pod koniec lat 80. medycyna paliatywna została w Wielkiej Brytanii uznana za odrębną specjalizację. Od tego czasu rozpoczął się także proces integracji onkologii i medycyny paliatywnej. Szereg ludzi przyczyniło się do powstania podwalin naukowych medycyny paliatywnej, co z kolei spowodowało, że wielu onkologów przekonało się do stosowanych przez nią metod i zaczęło używać je w praktyce. Tak więc medycyna paliatywna opuściła bezpieczne mury hospicjów (stąd nie mówi się już o opiece czy medycynie hospicyjnej) i stała się, powoli, przynajmniej na Zachodzie, integralną częścią medycyny ogólnej i onkologii. W tym procesie integracji znaczną rolę odegrały pielęgniarki, nie tylko z oddziałów onkologicznych, które w szczególny sposób przyczyniły się do przejęcia metod wypracowanych w hospicjach na grunt szpitalny.
Zasadniczym elementem medycyny paliatywnej jest wyjście naprzeciw indywidualnym potrzebom chorego. Celem leczenia nie jest jedynie zniesienie bólu, czy jakiejś innej dolegliwości, ale polepszenie jakości życia chorego poprzez wypełnienie jego indywidualnych potrzeb. Tak więc chory w stanie terminalnym może cierpieć z powodu bólu, ale może nie chcieć przyjmować leków przeciwbólowych. Takie leczenie mogłoby na pewno zmniejszyć jego dolegliwości. Z drugiej jednak strony leki przeciwbólowe mogłyby wpłynąć na zdolności percepcyjne chorego i spowodować na przykład utratę możliwości prowadzenia pojazdów. Wiedząc jak ważne może być dla chorego prowadzenie pojazdów, medycyna paliatywna szuka w bardzo twórczy sposób rozwiązania tego problemu. Dla wielu lekarzy jest to właśnie sztuka w medycynie.
Tak więc w medycynie paliatywnej można skomplikowane problemy rozwiązać w sposób bardzo twórczy, uwzględniający indywidualne potrzeby chorego i jego rodziny. To doświadczenie nie zawsze oparte jest na danych naukowych, potwierdzonych w próbach klinicznych. Losy jednostki tylko w niewielkim stopniu zależne są od statystyki opartej na wynikach badań na dużych grupach. Poza tym, większość badań z losowym doborem obejmuje chorych w o wiele lepszym stanie klinicznym, a przez to wyniki tych badań tylko w przybliżeniu odpowiadają realiom stanów terminalnych. Tak więc medycyna paliatywna opiera się, przynajmniej w części, na doświadczeniu (empiryzmie) i ekstrapolacji wyników badań, a nie na bezpośrednich dowodach. Brak dowodów pochodzących z kontrolowanych prób klinicznych nie jest potwierdzeniem antytezy. Dla wielu lekarzy-naukowców ta sytuacja jest powodem do nieakceptowania medycyny paliatywnej jako dziedziny naukowej. Z drugiej strony trzeba sobie uświadomić, że ten brak akceptacji nie zmieni faktu, że chorzy będą cierpieć i że w grupie tej nie ma lepszej metody dowodzenia skuteczności leczenia. Wiele uznanych metod badawczych, takich jak badania z losowym doborem chorych z placebo w grupie kontrolnej są etycznie niedopuszczalne w stanach terminalnych.
Pomimo dużych osiągnięć w onkologii, lekarze-specjaliści zdali sobie sprawę z tego, że ich leczenie, jak najlepiej wykonane z perspektywy obecnej wiedzy, zawsze będzie powodowało u pewnej liczby chorych uszkodzenia jatrogenne. Wielu innych chorych nie będzie od początku nadawało się do leczenia przyczynowego. Dla tych dwóch grup chorych medycyna paliatywna mogłaby być dobrodziejstwem.
Spójrzmy oczami specjalistów medycyny paliatywnej na problem bólu i na postępy w jego zwalczaniu. Ból jest najczęstszym, ale nie jedynym objawem spotykanym w stanach terminalnych chorób nowotworowych. Około 70-80% chorych na nowotwory cierpi z powodu bólu. Co więcej, w ponad 80% przypadków nie jest to jeden prosty objaw bólowy, ale kombinacja kilku bólów o różnej etiologii (19). Dla optymalnego leczenia przeciwbólowego konieczne jest więc szczegółowe rozeznanie w patogenezie tych objawów i leczenie skojarzone, często dwoma lub nawet trzema metodami równocześnie. Obok leczenia farmakologicznego w przypadku chorób nowotworowych ważne jest leczenie promieniami jonizującymi, a także stosowanie metod niefarmakologicznych. Stosowanie metod inwazyjnych w zwalczaniu bólów nowotworowych, tak popularne w latach 70. i 80., straciło w ostatniej dekadzie na znaczeniu. Stało się tak głównie dlatego, że chory wyswobodził się od wpływów leczenia zamkniętego i leczenie stanów terminalnych w znacznej mierze przeniosło się do domu i stało się domeną medycyny rodzinnej.
Nie ma jednego leku przeciwbólowego, który byłby w stanie złagodzić objawy bólowe każdego rodzaju. Morfina, która przez wielu uważana jest za taki lek, jest w stanie złagodzić wiele objawów bólowych, ale w przypadkach bólu opornego na leczenie opioidami złagodzenie to polega na obniżeniu świadomości chorego i zaburzeniu jego zdolności percepcyjnych (odurzenie narkotyczne), a nie na prawdziwym działaniu przeciwbólowym. Stosowanie morfiny bez znajomości patogenezy objawu bólowego może także zaostrzyć objawy bólowe. Tak dzieje się na przykład przy bólach brzucha spowodowanych zaparciem lub skurczem mięśni.
Interesujące są osiągnięcia w zakresie działania i stosowania różnych opioidów. Dawniej uważano, że wszystkie te preparaty działają poprzez wiązanie z centralnie umiejscowionymi receptorami opioidowymi typu µ, κ lub δ. Różnice w działaniu tłumaczono różnicami w oddziaływaniu na te receptory. Jednocześnie wprowadzono do leczenia fentanyl, który jest 1000 razy bardziej lipofilny niż morfina. Leki te, jakkolwiek oddziałują na te same receptory, mogą przekraczać barierę krew-mózg w różnym stopniu, a przez to działać przeciwbólowo w zupełnie inny sposób. Obecnie wydaje się, że morfina, która jest bardzo hydrofilna, a której aktywny metabolit, morfino-6-glukuronid, jest jeszcze bardziej hydrofilny, tylko w niewielkim stopniu przedostaje się przez barierę krew-mózg. Część działania przeciwbólowego morfiny jest prawdopodobnie spowodowana działaniem na receptory obwodowe. Wstrzyknięcie 1 mg morfiny do stawu kolanowego po artroskopii powoduje znieczulenie, które trwa przez 6-24 godzin (9, 20). Niskie dawki morfiny stosowane w żelu bezpośrednio na bolesne owrzodzenie towarzyszące ciężkiemu zapaleniu jamy ustnej lub dopęcherzowo, powodują szybkie i długotrwałe złagodzenie bólu (10). Wydaje się, że zjawisko to związane jest z działaniem przeciwzapalnym morfiny (21). Z drugiej strony wydaje się, że bardzo lipofilne opioidy, takie jak fentanyl, nie wykazują tego rodzaju działania przy podaniu systemowym.
Opioidy, oddziałując na presynaptyczne receptory opioidowe w rogach tylnych rdzenia kręgowego, są w stanie zahamować wydzielanie z synaptosomów aminokwasów (takich jak glutamina i aspargina), które z kolei oddziałują na postsynaptyczne receptory typu N-methyl-D-asparaginowe (NMDA). Receptory te odgrywają kluczową rolę w przekazywaniu bodźców bólowych w rdzeniu kręgowym. Przy nawale bodźców pochodzących z obwodu, opioidy nie są w stanie w całości zablokować wydzielania glutaminy i asparaginy co może spowodować „wyciekanie” tych aminokwasów do przestrzeni synaptycznej i do powstania tak zwanej tolerancji na działania opioidów. Zablokowanie receptorów NMDA ketaminą, równocześnie z podaniem systemowym opioidów, jest w stanie zapobiec rozwojowi tolerancji (12). W praktyce klinicznej ketamina jest bardzo korzystna, ale jej działanie nie jest wolne od działań niepożądanych o charakterze psychotomimetycznym (głównie przykrych halucynacji). Te działania udaje się zablokować niskimi dawkami benzodwuazepin. Bardzo obiecujące są wstępne prace dotyczące stosowania mało toksycznych soli magnezu (MgSO4) w celu zahamowania receptora NMDA (4, 6). Jeden z opioidów, metadon, posiada poza działaniem na receptory opioidowe także działanie hamujące na receptory NMDA (5, 7). W praktyce klinicznej metadonu używa się często w przypadkach opornych na leczenie opioidami i w przypadku szybkiego rozwoju tolerancji na opioidy.
W ostatnich latach powstała praktyka rotacji opioidów tzn. zmiany jednego opioidu na drugi. Każdy ze znanych opioidów ma inne działanie przeciwbólowe, a także inny profil działań ubocznych.
Bóle towarzyszące chorobom nowotworowym mają często patogenezę neuropatyczną (11). Oprócz leków opioidowych i leków hamujących zapalenie (niesterydowe leki przeciwzapalne), w przypadku bólów neuropatycznych, konieczne jest stosowanie działających swoiście leków, które powodują łagodzenie tych objawów. W przypadku bólów, którym towarzyszy zaburzenie czucia (tzw. bóle deaferentacyjne) najskuteczniejsze jest stosowanie trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, takich jak amitryptylina. Lek ten jednak powoduje wiele działań niepożądanych, najczęściej na skutek oddziaływania antycholinergicznego. Powoduje to, że chorzy wyniszczeni słabo tolerują ten lek i nie są w stanie przyjmować dawek, które mogłyby działać analgetycznie. Wydaje się, że dobrą alternatywą dla amitryptyliny będzie wenlafaksyna, nowy trójcykliczny lek przeciwdepresyjny pozbawiony działania przeciwcholinergicznego. Działanie przeciwcholinergiczne nie jest niezbędne dla analgezji. Dotychczas dostępne są jedynie pojedyncze doniesienia kazuistyczne (18) i własne, pozytywne doświadczenie. Na kontrolowane badania kliniczne trzeba będzie jeszcze kilka lat poczekać.
Innym rodzajem bólu neuropatycznego jest ból napadowy, strzelający. Ból ten najczęściej powstaje w wyniku uszkodzenia nerwów czuciowo-ruchowych lub ich splotów. Charakterystyczną cechą tego bólu jest promieniowanie, najczęściej do kończyny. Ból ten słabo reaguje na podanie opioidów. Od lat uważano, że tego rodzaju ból, nazywany przez Francuzów epilepsie peripherique można leczyć za pomocą leków przeciwdrgawkowych. Od dawna też stosowano do tego celu difantoinę, kwas walporoinowy i karbamazepinę (14, 15, 17). Także tutaj z biegiem czasu okazało się, że jakkolwiek ta terapia jest skuteczna, to jednak powoduje wiele działań niepożądanych. Działania te w przypadku leków przeciwdrgawkowych są najczęściej spowodowane indukcją enzymów wątrobowych z grupy cytochromu P450 (zagadnienia te omówione są szerzej w pracy przeglądowej na temat interakcji pomiędzy lekami używanymi w medycynie paliatywnej) (1). Np., stymulacja enzymu CYP2D6 przez leki przeciwdrgawkowe może doprowadzić do wytworzenia wysoko hepatotoksycznych metabolitów paracetamolu. W normalnych warunkach metabolity te są wychwytywane przez związki zawierające grupy sulfhydrylowe (np. glutation). W przypadku zwiększonego wytwarzania toksycznych metabolitów, szczególnie u chorych wyniszczonych, może łatwo dojść do wysycenia wszystkich grup sulfhydrylowych i do zwiększenia toksyczności zarówno paracetamolu, jak i wielu innych leków.
Aby ten mechanizm zneutralizować, wprowadzono ostatnio do leczenia bólów neuropatycznych dwa nowe leki przeciwdrgawkowe: lamotryginę i gabapentynę. Preparaty te nie powodują indukcji enzymów wątrobowych i przez to można je kojarzyć z wieloma innymi lekami. Obecnie dostępne dane pozwalają stwierdzić, że gabapentyna jest skuteczna w leczeniu różnych dolegliwości neuropatycznych (3, 8, 13). Najbardziej spektakularne jest działanie tego leku w przypadku neuralgii popółpaścowej (2, 16).
Medycyna paliatywna to nie tylko ból. A ból, który tak często występuje u chorych w stanach terminalnych, nigdy nie jest odosobnionym zjawiskiem. Ból występuje zawsze w kontekście innych objawów (np. nudności, wymiotów, zaparć, zawrotów głowy, suchości jamy ustnej itp.). Leczenie przeciwbólowe może spowodować zaostrzenie się innych objawów, które mogą okazać się bardziej uciążliwe niż sam ból. Z tego powodu medycyna paliatywna stara się bardzo szeroko patrzeć na zespoły objawowe i obejmować leczeniem także problemy rewalidacyjne, socjalne, psychiczne i duchowe. Ogarnięcie tego problemu i stworzenie systemu nauczania zintegrowanej medycyny paliatywnej stwarza możliwości dużego postępu w leczeniu tej grupy chorych.
Piśmiennictwo
1. Bernard S.A., Bruera E.: Drug interactions in palliative care. J. Clin. Oncol. 2000, 18:1780-99. 2. Beydoun A.: Postherpatic neuralgia: role of gabapentin and other treatment modalities. Epilepsia 1999, 40 Suppl. 6:S51-6; discussion S73-4. 3. Caraceni A. et al.: Gabapentin as an adjuvant to opioid analgesia for neuropathic cancer pain. J. Pain Symptom Manage. 1999, 17:441-5. 4. Crosby V. et al.: The safety and efficacy of a single dose (500 mg or 1 g) of intravenous magnesium sulfate in neuropathic pain poorly responsive to strong opioid analgesics in patients with cancer. J. Pain. Symptom Manage. 2000, 19:35-9. 5. Ebert B. et al.: Ketobemidone, methadone and pethidine are non-competitive N-methyl-D-asparate (NMDA) antagonists in the rat cortex and spinal cord. Neurosci. Lett. 1995, 187:165-8. 6. Felsby S. et al.: NMDA receptor blockade in chronic neuropathic pain: a comparison of ketamine and magnesium chloride. Pain 1996, 64:283-91. 7. Gorman A.L. et al.: The d- and l-isomers of methadone bind to the non-competitive site on the N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor in rat forebrain and spinal cord. Neurosci. Lett. 1997, 223:5-8. 8. Hays H., Woodroffe M.A.: Using ganapentin to treat neuropathic pain. Can. Fam. Physician 1999, 45:2109-12. 9. Khoury G.F. et al.: Intra-articular morphine for pain after knee arthroscopy. Lancet 1990, 336:874. 10. Krajnik M. i wsp.: Potential uses of topical opioids in palliative care – report of 6 cases. Pain 1999, 80:121-5. 11. Martin L.A., Hagen N.A.: Neuropathic pain in cancer patients: mechanisms, syndromes, and clinical controversies. J. Pain Symptom Manage 1997, 14:99-117. 12. Miyamoto H. et al.: Spinal coadministration of ketamine reduces the development of tolerance to visceral as well as somatic antinociception during spinal morphine infusion. Anesth. Analg. 2000, 90:136-41. 13. Morello C.M. et al.: Randomized double-blind study camparing the efficacy of gabapentin with amitriptyline on diabetic peripheral neuropathy pain. Arch. Intern. Med., 1999, 159:1931-7. 14. Patterson J.F.: Carbamazepine in the treatment of phantom limb pain. South Med. J. 1988, 81:1100-2. 15. Rapeport W.G. et al.: Treatment of intractable neurogenic pain with carbamazepine. Scott. Med. J., 1984, 29:162-5. 16. Rowbotham M. et al.: Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial. JAMA 1998, 280:1837-4. 17. Tanelian D.L., Brose W.G.: Neuropathic pain can be relieved by drugs that are use-dependent sodium channel blockers: lidocaine, carbamazepine, and mexiletine. Anesthesiology 1991, 74:949-51. 18. Taylor K., Rowbotham M.C.: Venlafaxine hydrochlodire and chronic pain. West J. Med., 1996, 165:147-8. 19. Twycross R. et al.: A survey of pain in patients with advanced cancer. J. Pain. Symptom Manage. 1996, 12:273-82. 20. Stein C., Yassouridis A.: Peripheral morphine analgesia. Pain 1997, 71:119-21. 21. Stein A. et al.: Intraarticular morphine versus dexamethasone in chronic arthritis. Pain 1999, 83:525-32.
Nowa Medycyna 10/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna