Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 3/2003
Barbara Kozakiewicz
Podstawowe badania podmiotowe i przedmiotowe wykorzystywane w onkologii – nowotworach złośliwych narządu rodnego i raka piersi
Diagnostic imaging techniques in gynecologic oncology
z Kliniki Onkologicznej Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie
w Warszawie przy ul. Wawelskiej 15
Kierownik Oddziału Radioterapii: doc dr hab. A. Skowrońska-Gardas
Streszczenie
This Chapter presents the examinations, which are most frequently performed in gynaecological oncology with indication for their use in diagnosing neoplasm in various locations. It presents also the laboratory standards or description of lesions determining the presence of neoplasm in imaging tests.
I. BADANIA WYKONYWANE U CHORYCH NA NOWOTWORY NARZĄDU RODNEGO
1. Wywiad – to zbiór informacji przekazywanych przez pacjentkę w odpowiedzi na nasze pytania. Rozmowę tę należy przeprowadzać bardzo dokładnie i taktownie, bowiem pytamy kobietę o jej najintymniejsze fakty z życia osobistego. Niejednokrotnie pacjentka wyjawia je pierwszy raz w życiu. Przekazuje je osobie obcej w obliczu zagrożenia swego zdrowia i życia „śmiertelną chorobą” – takie bowiem jest odczucie społeczne w przypadku rozpoznania nowotworu złośliwego.
W wywiadach należy zwrócić uwagę na te cechy i objawy, które zwiększają ryzyko rozwoju nowotworu lub szczególnie często towarzyszą chorobom nowotworowym i są pomocne przy ustaleniu rozpoznania i rokowania.
2. Badania i zabiegi diagnostyczne, kryteria oceny ich wyników w nowotworach układu rozrodczego
  • Rozmaz Papanicoulau (Pap) badanie cytologiczne
  • Badaniu temu powinna poddać się każda kobieta, bez względu na wiek, przynajmniej raz w roku. Jeśli w 3 kolejnych badaniach rozpoznano I grupę wg. Pap, następne badanie wykonuje się po 3 latach. Przy pobieraniu wymazu Pap istotne jest, aby pobrano komórki ze strefy granicznej tzn. okolicy ujścia zewnętrznego z miejsca, gdzie styka się nabłonek płaski pokrywający tarczę części pochwowej i nabłonek gruczołowy wyścielający kanał szyjki macicy – miejsce gdzie najczęściej rozwija się nowotwór oraz ze sklepienia tylnego, gdzie gromadzi się najwięcej złuszczonych komórek. Badaniem cytologicznym w 90% przypadków można wykryć nowotwór we wczesnym okresie rozwoju, a ponadto badanie to umożliwia wykrycie rzęsistkowicy, grzybicy a także może być pomocne w ocenie zmian hormonalnych. Cytologia eksfoliatywna, czyli poszukiwanie komórek nowotworowych wśród komórek znajdujących się w wydzielinie gruczołów, wysiękach, przesiękach lub zeskrobinach z powierzchni różnych narządów, umożliwia wczesne wykrycie zmian nowotworowych, których nie można jeszcze stwierdzić innymi metodami.
    Jak często należy wykonywać badanie cytologiczne?
    Zalecenia wytyczone przez Amerykańskie Towarzystwo Położników i Ginekologów wydają się być najprecyzyjniejszymi. Uwzględniają wiek, wywiad rodzinny, nawyki i inne schorzenia kobiety i jej partnerów. Grupa największego ryzyka to kobiety, które przebyły leczenie CIN I (cervical intraepithelial neoplasia) lub raka inwazyjnego. Badanie Pap zaleca się co 3 mies. przez pierwsze 2 lata po leczeniu, co 6 mies. przez następne 3 lata, a potem raz w roku.
    Cytologia raz w roku powinna być wykonywana u kobiet o zwiększonym ryzyku wystąpienia raka szyjki macicy. Do grup zwiększonego ryzyka zaliczamy: wczesne (przed 18 rż.) rozpoczęcie współżycia płciowego, częste zmiany partnerów seksualnych (więcej niż czterech w roku), rozpoznane kłykciny lub stwierdzona infekcja wirusowa (brodawczaka ludzkiego-HPV, opryszczki genitalnej-HSV) u kobiety lub jej partnera, rozpoznane immunodeficyty lub stosowana immunosupresja (np. po przeszczepach), palaczki tytoniu, stosujące inne używki (alkohol, narkotyki), kobiety pochodzące ze środowisk o niskim statucie socjoekonomicznym.
    Po uzyskaniu negatywnych wyników w ciągu trzech kolejnych badań, cytologię Pap można wykonywać co 3 lata.
    Częściej, co 6-12 miesięcy powinno mieć wykonywane badanie Papu potomstwo kobiet stosujących podczas ciąży DES (dietylostilbestrol).
    U kobiet po 65 rż. badanie należy wykonywać co 5 lat. Badanie cytologiczne – rozmaz pochwowy należy wykonywać co 3 lata u kobiet po usunięciu macicy (wraz z szyjką) z powodu zmian łagodnych jak i złośliwych.
    Samo badanie cytologiczne nie może stanowić podstawy do rozpoznania raka (tab. 1).
    Tabela 1. Rozpoznania cytologiczne wg Papanicolau i system Bethesdy (1988).
    Amerykańskie Towarzystwo Walki z RakiemGrupa Cytologiczna Pap. system BethesdyOcena wynikówZalecenia dla lekarza
    Rozmaz prawidłowyIkomórki prawidłowepowtórzenie badania za rok
    Rozmaz podejrzanyIInie ma komórek nowotworowych, są komórki nieprawidłowe, zapalnekonieczność leczenia przeciwzapalnego
    Rozmaz podejrzany co do istnienia nowotworuIII 
    CIN I i CIN II LGSIL*? HPV
    obecne komórki atypowe podejrzane jako nowotworowepowtórzenie badania po leczeniu w ciągu 3 mies. jeśli nadal rozpoznawana jest grupa III zalecana kolposkopia i/lub biopsja
    Rozmaz pozytywny co do istnienia nowotworuIV 
    CIN III ? HGSIL* lub ca in situ
    obecne komórki prawdopodobnie nowotworowebadanie histopatologiczne
    Rozmaz pozytywny jw.V
     rak płaskonabłon.
    obecne komórki nowotworowebadanie histopatologiczne
    CIN - cervical intraepithelial neoplasia.
    CIN I = dysplazja małego stopnia, CIN II = średniego, CIN III = dużego stopnia lub rak in situ.
    LGSIN - low grade squamous intrepithelial lesion zmiany komórkowe współistniejące z inf. HPV.
    HGSIN - high grade squamous intrepithelial lesion.
  • Wycinki celowane – w raku szyjki macicy pobierane są z owrzodzenia części pochwowej lub z tarczy części pochwowej bez makroskopowych zmian. Zawsze należy pobierać materiał do oceny histopatologicznej ze strefy granicznej dwóch nabłonków: płaskiego i gruczołowego.
  • Biopsja endometrialna, frakcjonowane wyłyżeczkowanie macicy (jamy i kanału szyjki) – służą ocenie zmian rozwijających się śródkanałowo i śródjamowo, będących poza zasięgiem wzroku – materiał do oceny histopatologicznej.
  • Histeroskopia – badanie endoskopowe macicy, może być połączone z celowanym pobieraniem wycinków do badania histopatologicznego (poprzez histeroskop operacyjny). Najkorzystniejsze jest wykonanie histeroskopii przed wyłyżeczkowaniem, ponieważ ocena wzrokowa pozwala na lokalizację zmian we wnętrzu macicy, a następnie umożliwia pobranie do badania histopatologicznego wyskrobin z miejsc o nieprawidłowym rozroście błony śluzowej. Jest to metoda szczególnie użyteczna w raku trzonu macicy dla rozpoznawania małych i rozproszonych zmian lub zlokalizowanych w rogach macicy. Histeroskopia jest także bardzo przydatna w rozpoznawaniu śródkanałowej postaci raka szyjki macicy (rak śródszyjkowy – endocerwikalny). Jest to także idealna metoda do oceny efektu leczenia chorych na raka trzonu, u których nie była wykonywana operacja usunięcia narządu rodnego (np. z powodu przeciwwskazań internistycznych). Stosowano wyłącznie radioterapię. Pozwala bowiem na wczesne wykrycie wznowy choroby zanim wystąpią objawy zauważone przez chorą.
  • Badanie radiologiczne klatki piersiowej – jest konieczne we wszystkich nowotworach złośliwych, ponieważ umożliwia ocenę występowania przerzutów.
  • Cystoskopia – wykonywana u chorych z naciekiem przedniej ściany pochwy w zaawansowanych przypadkach raka szyjki macicy. Umożliwia ocenę przejścia nowotworu na pęcherz moczowy. Naciek nowotworowy pęcherza moczowego zmienia stopień zaawansowania klinicznego i jest przeciwwskazaniem do radioterapii, która może doprowadzić do szybkiego powstania niegojącej się przetoki pęcherzowo-pochwowej. Obrzęk groniasty stwierdzony podczas cystoskopii nie stanowi przeciwwskazania do leczenia chorej i nie zmienia stopnia zaawansowania choroby.
  • Urografia – ocena wydolności nerek, istotna jest u chorych zwłaszcza na raka szyjki macicy, ponieważ nowotwór ten rozprzestrzenia się przede wszystkim przez ciągłość, naciekając przymacicza. Należy pamiętać, iż moczowody na wysokości cieśni macicy (przejście kanału w jamę) znajdują się w odległości ok. 2 cm bocznie od ścian macicy. W zaawansowanych przypadkach naciek nowotworowy w tym regionie powiększając się zamyka światło moczowodów powodując zastój moczu w nerce. Taka sytuacja kliniczna sprawia, iż chore ze stwierdzanym wodonerczem kwalifikowane są do wyższego stopnia zaawansowania (stop. II B (r) stop. III B).
  • Ultrasonografia jamy brzusznej – niejednokrotnie urografię należy zastąpić ultrasonografią połączoną z dokładną oceną narządów jamy brzusznej. Ultrasonografia jest badaniem prostszym, mniej obciążającym i tańszym. Pozwala ocenić także wątrobę, która jest często miejscem przerzutów nowotworowych, a także obrazuje stan węzłów chłonnych: biodrowych, okołoaortalnych lub pachwinowych zmienionych przerzutowo. USG węzłów chłonnych jest szczególnie przydatne u chorych po przebytej radioterapii ponieważ w terenie zmian popromiennych trudno jest oceniać palpacyjnie ich powiększenie, co może świadczyć o szerzeniu się choroby.
  • Ultrasonografia narządu rodnego – wykonywana sondą śródpochwową (transwaginalną) lub przez powłoki brzuszne, jest pomocna:
  • 1. w różnicowaniu pomiędzy torbielami a litymi guzami jajników;
    2. w ocenie rozrostów endometrium;
    3. w ocenie wielkości nacieku szyjki macicy – szczególnie istotne dla monitorowania efektu leczenia chorych z częścią pochwową o średnicy nacieku powyżej 4 cm;
    4. w ocenie przymacicz nacieczonych nowotworowo rola tego badania jest dyskusyjna, zwłaszcza u kobiet po przebytych stanach zapalnych przydatków, u których pozostają zrosty pozapalne. W tych przypadkach istotne jest wykonanie biopsji igłowej przymacicza pod kontrolą USG, połączonej z oceną histopatologiczną aspiratu lub ocena dopplerowska przepływów w naczyniach krwionośnych świadczących o wznowie w badanym rejonie;
    5. w ocenie zaśniadu groniastego, dla którego charakterystyczny jest obraz „zamieci śnieżnej”.
  • Wlew doodbytniczy – jest szczególnie przydatny u chorych z badalnym guzem wypełniającym jamę brzuszną, słabo ruchomym przy badaniu ginekologicznym, wypełniającym pod- i śródbrzusze. Badanie obrazuje rozprzestrzeniania się guza, a przede wszystkim prawdopodobieństwo naciekania ścian jelita grubego przez nowotwór
  • Tomografia komputerowa (CT, KT) – obrazuje przestrzenie zaotrzewnowe, mózg, śródpiersie, trzustkę, jest pomocna w rozpoznawaniu zmian złośliwych o średnicy ok. 1 cm. Badanie jest przydatne w celu ustalenia zaawansowania i kwalifikacji do zabiegu chirurgicznego oraz przy ocenie wznowy choroby u chorych po przebytej radioterapii lub chemioterapii.
  • Rezonans magnetyczny – (NMR, MR) – jest nieinwazyjną metodą pozwalającą uzyskać przekroje wybranych okolic ciała w różnych płaszczyznach bez narażania na działanie promieniowania jonizującego. Technika oparta na wykorzystaniu magnetyzmu jąder komórek zależnie od stężenia jonu wodorowego. MR przewyższa TK lepszą rozdzielczością obrazu lecz jest wciąż jeszcze bardzo kosztowną techniką. Wskazania takie jak przy TK.
  • Scyntygrafia (skaning) – badanie przy wykorzystaniu izotopów radioaktywnych. Wśród chorych na nowotwory złośliwe narządu rodnego jest ono wykorzystywane w przypadkach podejrzenia przerzutów do kości lub zlokalizowanych bólów kości. Należy pamiętać, iż jest to badanie niespecyficzne i ogniska podejrzane w scyntygrafii należy potwierdzić obrazami rentgenowskimi. Zmiany wykryte w scyntygrafii mogą szereg tygodni wyprzedzać zmiany w konwencjonalnych badaniach radiograficznych.
  • II. BADANIA OBRAZOWE WYKONYWANE U CHORYCH NA RAKA PIERSI
  • Mammografia – jest to technika rentgenowska wykorzystująca „miękkie” promienie (25-35 kV), pozwalająca uwidocznić nieprawidłowe struktury piersi dzięki różnicy w pochłanianiu promieni X.
  • Objawy radiologiczne raka piersi:
    – nieprawidłowe i nieregularne zacienienie (gwiazdkowate),
    – mikrozwapnienia (o śred. <1 mm w 40% towarzyszą rakom),
    – zaburzenia architektoniki utkania zrębu łącznotkankowego sutka,
    – cechą węzłów chłonnych dołu pachowego zajętych przez nowotwór jest niesymetryczne ich powiększenie, wybitne wysycenie.
    Badanie mammograficzne zalecane jest u kobiet po 40 rż., ponieważ w tym wieku w gruczole piersiowym dominuje utkanie tłuszczowe. U młodszych kobiet wskzana jest ultrasonografia jako badanie kontrolne.
  • Galaktografia polega na wykonywaniu zdjęć rentgenowskich piersi po podaniu środka cieniującego bezpośrednio do wydzielającego przewodu mlecznego. Oceniane są zarysy przewodów mlecznych i ewentualne ubytki wypełnienia. Ułatwia rozpoznanie u chorych z wyciekiem z piersi, u których istnieje podejrzenie zmian w zakresie przewodów mlecznych.
  • Ultrasonografia – wartość tego badania zależy od jakości aparatury diagnostycznej oraz od doświadczenia lekarza. Nie jest to badanie wystandaryzowane. Cechy sonograficzne nieprawidłowych struktur w piersi to niskoechogeniczna zmiana ogniskowa, bezechowa jak w torbielach lub o obniżonej echogeniczności jak w zmianach litych. USG sutków wykonuje się u kobiet młodych (do 40 rż.), u których dominuje utkanie gruczołowe miąższu, jako badanie przesiewowe. Obecnie badanie to uznane jest za uzupełniające w stosunku do mammografii i rezonasu magnetycznego.
  • Obraz raka w USG przedstawia się jako niskoechogeniczne ognisko o nierównych, zatartych zarysach z niesymetrycznym cieniem akustycznym z obrzeży lub środka zmiany. Często obserwuje się pogrubiałe więzadełka Coopera. Węzły chłonne przerzutowo zmienione w USG obrazowane są jako niskoechogeniczne struktury z zatartą wnęką węzła chłonnego.
    Pod kontrolą USG można dokonywać weryfikacji histopatologicznej wykonując: biopsję aspiracyjną cienkoigłową, stereotaktyczną biopsję cienko- i gruboigłową oraz można wprowadzać znaczniki metalowe np. haczyki przed zabiegiem chirurgicznym. Biopsja gruboigłowa – wykonywana jest przy rozsianych radiologiczne mikrozwapnieniach na większych obszarach piersi np. w jednym kwadrancie bez ewidentnego zacienienia. Biopsję cienkoigłową wykonuje się wówczas, gdy widoczne jest wyraźne zacienienie, często gwiazdkowate lub gdy widoczne jest skupisko mikrozwapnień.
  • Mammografia rezonansu magnetycznego – jest wykorzystywana do uzupełnienia diagnostyki trudnych do interpretacji zmian obrazowych uzyskiwanych innymi technikami. Jest to badanie o najwyższej rozdzielczości liniowej i kontrastowej. Niewydolne przy obfitym, dysplastycznym utkaniu miąższu piersi lub po przebytych stanach zapalnych piersi. Jest to najdroższe i trudno dostępne badanie spośród wszystkich badań piersi.
  • III. MARKERY NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH
    Makerem nazywamy substancję, której obecność we krwi chorego lub jej zmienny poziom w toku leczenia, albo po jego zakończeniu sugeruje obecność nowotworu, czynną chorobę nowotworową.
  • Markery nowotworowe odzwierciedlają:
  • 1. Proliferację komórek nowotworowych np.TPS;
    2. Różnicowanie się komórek nowotworowych. Stężenie markera zależy od masy nowotworu np. CA-125, AFP, HCG;
    3. Obumieranie komórek nowotworowych. Apoptoza (zaprogramowana śmierć komórki) lub martwica powodują podwyższenie produktów rozpadu wydzielanych przez nowotwór np.TPA.
  • Zastosowanie markerów:
  • – wykrywanie nowotworu, badania przesiewowe, wznowy choroby (HCG, AFP),
    – monitorowanie leczenia (HCG, CA-125, SCC),
    – ocena zaawansowania choroby (AFP, CEA, HCG, SCC),
    – wprowadzenie nowych metod do lokalizacji ogniska pierwotnego lub przerzutów przy użyciu związków znakowanych indem lub jodem.
  • Rodzaje markerów nowotworowych oznaczanych w ginekologii:
  • Antygen rakowy Ca-125 oznaczany jest w surowiczym, endometrialnym, jasnokomórkowym raku jajnika. Górna granica wartości prawidłowych wynosi 35÷65 jedn/ml.
    Alfa 1-fetoproteinaAFP – alfafetoproteina – jest przydatna w diagnostyce raka powstałego z komórek rozrodczych gonad – górna granica wartości prawidłowych 10 jedn/ml.
    Ludzka gonadotropina kosmówkowab HCG – oznaczana jest w rozrodczych guzach jajnika, oraz w rozrostach trofoblastu (zaśniad groniasty). Górna granica normy dla mężczyzn i kobiet nieciężarnych 1,2 ng/ml lub 6 jedn./litr.
    b 1 fitoproteina ciążowaSP1 – obecna w guzach trofoblastycznych nerki, jajnika, i macicy.
    Tkankowy polipeptydowy, antygen-TPA – wykrywany jest w raku jajnika.
    Górna granica normy 80 lub 120 jedn/ml.
    Antygen raka płaskonabłonkowego – SCC – stężenia określane jako prawidłowe wynoszą poniżej 2,5 ng/ml.
    Antygen raka piersi – CA-15,3, przyjmuje się, iż stężenie o granicznych wartościach 30 ÷ 40 jedn/ml jest prawidłowe.
    Antygen raka piersi – MCA za wartość dopuszczalną przyjmuje się 11÷17 jedn/ml.
    Antygen karcinoembrionalny CEA – występuje w gruczolakorakach, wykorzystywany do kontroli wyników leczenia. Norma dla niepalących <3 ng/ml i 10 ng/ml dla palaczy.
    IV. OCENA RECEPTORÓW HORMONALNYCH
    Działanie wszystkich hormonów jest uzależnione od obecności odpowiednich receptorów w cytoplazmie i/lub w jądrze. Brak odpowiednich receptorów nie rokuje szans na skuteczne leczenie hormonalne nowotworów złośliwych. Receptory oznaczone są w guzach hormonalnie wrażliwych, do których zaliczamy przede wszystkim raka piersi oraz raka trzonu macicy, rzadziej jajnika. Oznaczenie receptorów jest metodą standardową przy pierwotnej operacji lub wznowie raka piersi i stanowi podstawę do adiuwantowego leczenia. U chorych na raka trzonu określane są receptory dla estrogenów (RcE) i progesteronu (RcP), oznaczanie ich nie należy do rutynowych. W każdym przypadku staramy się o najszybsze ustalenie rozpoznania oraz zaawansowania choroby, pamiętając że nowotwór rozwija się w początkowym bezobjawowym okresie niejednokrotnie przez kilka lat, np. obliczono, iż rak sutka trwający średnio ok. 7 lat dokonał 30 okresów podwojenia licząc 80 ¸ 100 dni na jedno podwojenie, a guzek o średnicy 1 cm składa się z ok. 108 lub miliarda komórek. Dlatego też okres kilku dni lub tygodni w rozpoznaniu i leczeniu nie powinien wpływać istotnie na wynik leczenia. Jednak dłuższe okresy oczekiwania na leczenie mogą znacząco pogarszać rokowanie i możliwość wyleczenia takiej chorej.
    V. OCENA KLINICZNEGO ZAAWANSOWANIA RAKA
    Ocenę stopnia zaawansowania ustala się zawsze po rozpoznaniu choroby. Stopnie klinicznego zaawansowania służą do wyboru najwłaściwszej metody leczenia, dostarczają informacji o rokowaniu, pomagają ocenić wyniki leczenia, a także ułatwiają wymianę informacji wśród lekarzy onkologów.
    Klasyfikacja według UICC (Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej)
    System TNM określa:
    T – guz pierwotny i jego zasięg,
    Tis – rak in situ,
    Tx4– nie można ocenić pierwotnego guza,
    T0 – nie stwierdza się guza pierwotnego,
    T1,2,3,4 – odpowiadają masie guza i zakresowi rozwoju raka,
    N – okoliczne węzły chłonne,
    Nx – nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych,
    N0 – nie stwierdza się przerzutów do węzłów chłonnych,
    N1,2,3 – ilość węzłów chłonnych objętych chorobą,
    M – przerzuty odległe,
    Mx – nie można określić przerzutów,
    M0 – brak przerzutów,
    M14– obecne przerzuty odległe,
    cTNM – jest to klasyfikacja kliniczna ustalona przed rozpoczęciem leczenia,
    pTNM – jest to klasyfikacja patologiczna, (histopatologiczna), ustalona po operacji.
    W ginekologii onkologicznej w celu określenia stopnia zaawansowania posługujemy się także klasyfikacją weług systemu FIGO (Międzynarodowej Federacji Ginekologów i Położników).
    VI. WYBÓR METODY LECZENIA
    Po ustaleniu rozpoznania choroby nowotworowej, lekarz stoi w obliczu ustalenia sposobu postępowania, leczenia. Ustalając taktykę leczenia należy pamiętać, iż nowotwory charakteryzują się różnorodnym utkaniem mikroskopowym (heterogenność komórek guza), różną promieniowrażliwością i chemiowrażliwością, zaś operacje chirurgiczne polegające na usunięciu narządu rodnego macicy, jajników, sromu, rzadko (jedynie w początkowych stopniach zaawansowania – stopień 0) są oszczędzające. Kobiety boleśnie, zwłaszcza w sferze psychicznej, odczuwają skutki operacji radykalnych lub terapii doprowadzającej do kastracji. Leczenie onkologiczne jest długotrwałe, wielotygodniowe, a nawet kilkumiesięczne, co ma wpływ na komplikacje zawodowe i socjoekonomiczne. Uwzględniając powyższe aspekty, planowanie leczenia powinno być uzgadniane przez interdyscyplinarny zespół specjalistów onkologów: radioterapeutę, chemioterapeutę, chirurga, ginekologa, a idealnym byłby model gdyby taki zespół poszerzyć o psychiatrę, seksuologa, a nawet pracownika socjalnego.
    Ocena zespołu specjalistów planujących leczenie powinna być dokonywana w oparciu o:
    1. wynik badania histopatologicznego wycinków z guza lub protokołu histopatologicznego materiału operacyjnego;
    2. stopień zaawansowania choroby, ustalony na podstawie badania przedmiotowego chorej lub protokołu operacyjnego, jeśli pierwotnie była wykonywana operacja;
    3. ocenę stanu ogólnego pacjentki – uwzględniającego także ocenę zawartą w jednej ze skali wydolności chorej;*
    4. przypuszczalny przebieg nowotworu;
    5. dostępność do planowanego leczenia.
    W doborze metody leczenia każdego chorego kierujemy się stwierdzanymi w danym przypadku czynnikami prognostycznymi, jak i predykcyjnymi.
    Do czynników prognostycznych należą te znane i sprawdzone na przestrzeni wielu lat takie jak: wiek, wielkość guza, typ histologiczny, stopień dojrzałości histologicznej, zajęcie węzłów chłonnych, głębokość naciekania tkanek lub nacieki naczyń limfatycznych. Do czynników predykcyjnych zaliczamy te, które wskutek postępu nauk przyrodniczych dostarczają nam wciąż nowych informacji o cechach tkanki nowotworowej lecz wymagają dalszych badań i obserwacji klinicznych. Do tych ostatnich czynników zaliczamy: ekspresję komórkowych czynników wzrostu i ich receptory, występowanie genu supresorowego p-53, ploidia DNA, określenie komórek w fazie S, występowanie onkogenu HER-2/nu.
    VII. RODZAJE LECZENIA
    A. Leczenie radykalne, w którym celem jest trwałe wyleczenie, może być leczeniem obejmującym jedynie obszar lub całe ciało chorego.
    1. Leczenie lokoregionalne leczenie chirurgiczne, np. usunięcie macicy i przydatków lub sromu i regionalnych węzłów chłonnych lub radioterapia obejmująca obszar miednicy lub węzłów chłonnych biodrowych, pachwinowych, obszaru wznowy choroby.
    2. Leczenie systemowe – np. chemioterapia uzupełniająca:
  • adjuwantowa – stosowana po całkowitym usunięciu guza pierwotnego, mająca zniszczyć potencjalnie istniejące mikroprzerzuty,
  • neoadjuwantowa (indukcyjna) – leczenie to poprzedza leczenie chirurgiczne, ma za zadanie: 1. redukcję masy guza pierwotnego i ewentualnie zajętych węzłów chłonnych; 2. zniszczenie potencjalnie istniejących mikroprzerzutów,
  • cytoindukcyjna – stosowana w uzupełnieniu nieradykalnych zabiegów chirurgicznych,
  • hormonoterapia ablacyjna – tj. usunięcie narządów produkujących hormony,
  • hormonoterapia addytywna – polega na podawaniu hormonów lub substytucji hormonopodobnej, która hamuje rozwój nowotworu,
  • immunoterapia – polega na założeniu, iż regresję guza, jego cofanie się, można uzyskać poprzez wzmocnienie odpowiedzi immunologicznej. W tym celu stosowane są interferony, interleukiny i przeciwciała monoklonalne. Ze względu na wysokie koszty oraz bardzo dużą toksyczność tego leczenia, jest ono prowadzone wciąż na etapie prób klinicznych w nielicznych ośrodkach onkologicznych.
  • B. Leczenie paliatywne – tj. leczenie specyficzne, mające na celu: powstrzymanie choroby na tym etapie, na którym się znajduje w chwili rozpoznania, zniesienie lub zmniejszenie dokuczliwych objawów choroby, oraz przedłużanie życia.
    C. Leczenie objawowe – tj. leczenie niespecyficzne przedłużające życie, zapewniające jak najlepszą jakość życia chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową
    VIII. OCENA WYNIKÓW LECZENIA
    Wynikiem leczenia może być:
    Całkowita remisja (CR) tj. ustąpienie wszystkich oznak obecności nowotworu i jego przerzutów, stwierdzone badaniem przedmiotowym, badaniami laboratoryjnymi, metodami obrazowania, poziomem markerów nowotworowych.
    Częściowa remisja (PR) tj. np. zmniejszenie się o 50% iloczynu dwóch wymiarów guza.
    Brak zmian (NC) – zmniejszenie się guza lecz w mniejszym stopniu niż PR.
    Progresja (PD) – wzrost zmiany pierwotnej lub wystąpienie przerzutów.
    W analizie wyników leczenia konieczna jest ocena prawdopodobieństwa wystąpienia powikłań leczenia.
    Po podjęciu decyzji o sposobie leczenia, a przed jego rozpoczęciem, należy poinformować każdą pacjentkę oraz jej rodzinę o sposobie leczenia, jego następstwach, powikłaniach, czasokresie trwania. Choroby nowotworowe budzą ogromny lęk, a często przeświadczenie o nieuleczalności. Aktywne włączenie chorej polega na rzetelnej informacji o etapach leczenia i jego następstwach. Szczególne wskazówki dotyczące ćwiczeń fizycznych, sposobu odżywiania itp. są pomocne w zwalczaniu objawów ubocznych i zmniejszają niebezpieczeństwo powstawania powikłań leczenia.
    IX. SKALE SPRAWNOŚCI CHOREGO
    1. Skala sprawności wg Zubroda i Skala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
    0 – prawidłowa aktywność;
    1 – ograniczenie w średnim stopniu aktywności fizycznej i zdolności do pracy, nie musi leżeć;
    2 – niezdolność do wykonywania pracy, zdolność do samoobsługi, zwiększa się konieczność pomocy osób drugich, spędza w łóżku mniej niż 50% dnia;
    3 – niezdolność do samoobsługi, konieczna stała pomoc lub hospitalizacja, spędza w łóżku więcej niż 50% dnia;
    4 – chory obłożnie z powodu objawów choroby nowotworowej.
    2. Skala wg Karnofskiego
    100 – prawidłowa aktywność, chory bez oznak choroby nowotworowej;
    90 – nieznaczne upośledzenie aktywności fizycznej i wydolności;
    80 – utrzymanie zwykłej aktywności zawodowej wymaga wysiłku, znacznie ograniczona wydolność;
    70 – niezdolność do normalnej aktywności, samoobsługujący się;
    60 – okresowo potrzebna pomoc, samoobsługujący się;
    50 – potrzebna stała pomoc i opieka, w tym częsta pomoc lekarska;
    40 – chory leżący, wymaga opieki specjalistycznej;
    30 – chory obłożnie, konieczna wykwalifikowana pomoc pielęgniarska;
    20 – chory w stanie ciężkim, konieczna hospitalizacja i intensywne;
    10 – stan terminalny.
    Nowa Medycyna 3/2003
    Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna