Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 3/2003 » Ból w chorobie nowotworowej
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 3/2003
Tomasz Lewandowski

Ból w chorobie nowotworowej

Cancer pain
z Oddziału Chemioterapii Kliniki Onkologicznej Centrum Onkologii – Instytutu
im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie przy ul. Wawelskiej 15
Kierownik Oddziału: dr Jerzy Piotrowski
z Hospicjum Onkologicznego im. Św. Krzysztofa w Warszawie
Kierownik Hospicjum: dr n. med. Jerzy Jarosz
Streszczenie
Pain is one of the most significant ailments in the terminal phase of neoplastic disease. The majority of patients do not respond effectively toe treatment with the use of generally available drugs. The article presents the methods of proceeding in neoplastic pain. In addition to analgesics, the basic adjunctive drugs and indication for their use have been discussed.
WSTĘP
Ból: przykra, zmysłowa i emocjonalna reakcja związana z działaniem bodźca nocyceptywnego (nocere – gr. uszkadzać, niszczyć).
Cierpienie: uczucie fizycznego lub psychicznego zagrożenia integralności jednostki.
Rozwój nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych dokonany w ostatnich dziesięcioleciach, zaowocował istotną poprawą wyników leczenia niektórych nowotworów, np. ziarnicy złośliwej. Nadal jednak przyczyną ok. 20% ogółu zgonów są nowotwory złośliwe. Niewiele jest sytuacji, które w powszechnym odczuciu tak nierozerwalnie wiążą się z cierpieniem jak choroba nowotworowa, zwłaszcza w jej terminalnej fazie. Chociaż problem ten towarzyszy ludzkości od niepamiętnych czasów, np. szczegółowe zalecenia postępowania przeciwbólowego znajdują się już w egipskich papirusach, to dopiero w 1986 roku opublikowano zasady powszechnie dostępnej, prostej i skutecznej farmakoterapii (tzw. drabina analgetyczna WHO). Od tego czasu obserwuje się stały wzrost zainteresowania zarówno diagnostyką, patofizjologią, jak i leczeniem bólu.
Potwierdzeniem wagi problemu są dane uzyskane w badaniach nad jakością życia prowadzone w klinikach onkologicznych i ośrodkach opieki paliatywnej:
  • 20-30% chorych odczuwa ból w momencie rozpoznania;
  • 70-80% odczuwa ból w terminalnej fazie choroby;
  • 80-100% boi się bólu.
  • Oznacza to, że rocznie w Polsce 50-70 tysięcy chorych na nowotwór wymaga leczenia przeciwbólowego! Tym ważniejszy staje się fakt, że – wg autorów zajmujących się tą problematyką – prawidłowe i staranne leczenie pozwala uwolnić od bólu około 90% chorych. Wprawdzie praktyka kliniczna nakazuje większy sceptycyzm, jednak nie ulega wątpliwości, że u zdecydowanej większości chorych możemy ograniczyć odczuwanie bólu do akceptowanego przez nich poziomu. Nie zawsze musi to oznaczać całkowite zniesienie dolegliwości, część chorych jest skłonna akceptować większe nasilenie bólu w zamian za unikanie działań niepożądanych leków przeciwbólowych.
    Leczenie przeciwbólowe jest dodatkowo komplikowane przez różnorodność zespołów bólowych u chorych na chorobę nowotworową. Większość z nich (ok. 80%) doświadcza przynajmniej dwóch, a co trzeci przynajmniej czterech zespołów bólowych. Zawsze należy dążyć do jak najdokładniejszego zdiagnozowania tych zespołów, ponieważ każdy z nich może wymagać innego postępowania, nawet w przypadku podawania choremu, jako podstawowego analgetyku, silnych opioidów.
    RODZAJE BÓLU (PATOMECHANIZMY)
    A) Ból receptorowy (nocyceptywny) – powstaje w wyniku mechanicznego lub chemicznego podrażniania receptorów czuciowych:
    – somatyczny – związany z pobudzeniem receptorów skóry, opłucnej, okostnej – zwykle dobrze zlokalizowany, jednoznacznie opisywany przez chorego,
    – trzewny – związany z pobudzeniem receptorów narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej – rozlany, określany jako ucisk, rozpieranie, przeszywanie, często z towarzyszącymi objawami wegetatywnymi.
    Ból tego typu zazwyczaj dobrze reaguje na opioidy.
    B) Ból przewodowy (neuropatyczny):
    – nerwoból – związany z uszkodzeniem (naciekiem) lub uciskiem pnia nerwu, korzeni lub rdzenia kręgowego – stały z napadami pieczenia, mrowienia, kłucia, drętwienia,
    – ból z odnerwienia (deaferentacyjny) – związany ze zniszczeniem obwodowych lub ośrodkowych dróg nerwowych,
    – ból wegetatywny – związany z uszkodzeniem układu współczulnego, często ze wzmożoną aktywnością tego układu tzw. wzmocnienie współczulne z objawami wegetatywnymi, a nawet zmianami troficznymi w obrębie określonego dermatomu.
    Zazwyczaj słabo reaguje na opioidy.
    ETIOLOGIA BÓLU W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ
    A) Spowodowane bezpośrednio procesem nowotworowym, np.:
    – przerzuty do kości,
    – ucisk (naciekanie) dróg nerwowych,
    – naciekanie tkanek miękkich,
    – zajęcie narządów wewnętrznych,
    – wzmożone ciśnienie śródczaszkowe,
    – owrzodzenie nowotworowe skóry i/lub błon śluzowych.
    B) Spowodowane powikłaniami choroby nowotworowej, np.:
    – bóle kolkowe mięśni gładkich,
    – obrzęk limfatyczny i/lub żylny kończyn,
    – odleżyny,
    – zaparcia,
    – drożdżyca błon śluzowych,
    – skurcze mięśni poprzecznie prążkowanych,
    – niedokrwienie kończyn.
    C) Spowodowane leczeniem przeciwnowotworowym, np.:
    – przetrwałe bóle pooperacyjne,
    – polineuropatie po chemioterapii,
    – odczyny skórne po radioterapii.
    D) Niezależne od choroby nowotworowej:
    – bóle wieńcowe,
    – bóle kostno-stawowe,
    – inne.
    Bóle bezpośrednio związane z chorobą nowotworową i jej powikłaniami odczuwa 60-80% chorych, wynikające z leczenia onkologicznego 20-30%, a bóle koincydencyjne 3-10%.
    Należy podkreślić, że w praktyce klinicznej częściej mamy do czynienia ze zjawiskiem dysymulacji (szczególnie u chorych w ciężkim stanie i z zaawansowaną chorobą, u których możliwości leczenia onkologicznego są bardzo ograniczone) niż z nadmiernym eksponowaniem przez chorego jego dolegliwości.
    OCENA BÓLU I SKUTECZNOŚCI LECZENIA
    Ból ma charakter emocjonalny, dlatego jego ocena jest zawsze subiektywna, jednak w każdym przypadku należy dążyć do określenia odczuwania bólu ze względu na optymalizację wyboru podstawowego leku przeciwbólowego, jak również konieczność oceny skuteczności leczenia i jego ewentualną modyfikację. W praktyce możemy stosować różne skale oceny bólu, np.:
    A) Opisowa – ból łagodny, silny, obezwładniający – łatwa, ale nieporównywalna, bardzo często chorzy zmęczeni długotrwałymi dolegliwościami określają ból jako bardzo silny, chociaż przyznają, że jest on słabszy niż przed rozpoczęciem leczenia przeciwbólowego, albo bardzo silny ból określają jako umiarkowany, porównując go z jednocześnie odczuwanym silniejszym bólem.
    B) Wizualno-analogowa (VAS) – powszechnie stosowana; chory określa ból na dziesięciocentymetrowym odcinku – (0 – brak bólu do 10 – najsilniejszy wyobrażalny ból) – bardziej obiektywna, skłaniająca chorego do precyzyjnego określania nasilenia bólu. Pozwala na dobrą ocenę skuteczności leczenia oraz na zmniejszenie ryzyka wyboru niewłaściwego analgetyku (np. jeśli chory ocenia ból na VAS-2 prawdopodobnie skuteczne okaże się leczenie prostymi analgetykami, natomiast jeśli określa go na VAS-8 z pewnością wymaga leczenia skojarzonego z użyciem silnego opioidu). Obiektywna ocena odczuwania bólu pozostawia jednak wiele do życzenia ze względu na fakt, że ból odczuwany obecnie jest bardziej dotkliwy niż ten, który minął, jeśli nie różnią się one znacznie swoim nasileniem.
    Bóle o umiarkowanym, akceptowanym nasileniu nie przekraczają poziomu VAS-3, natomiast bóle określane przez chorych jako VAS> 7 wymagają natychmiastowej zmiany leczenia przeciwbólowego i powinny być traktowane jako jeden ze stanów nagłych w onkologii, podobnie jak, na przykład, silna duszność.
    Leczenie przeciwbólowe należy jednak planować i prowadzić z dużą dozą realizmu, dążąc przede wszystkim do tego, by chory nie budził się w nocy z powodu bólu i nie odczuwał bólu w spoczynku. Zapewnienie choremu możliwości swobodnego poruszania się bez dolegliwości jest często trudne lub wymaga zastosowania leczenia obarczonego istotnymi działaniami niepożądanymi.
    BÓL WSZECHOGARNIAJĄCY
    Szczególnie trudną do opanowania sytuacją jest ból wszechogarniający (ang. total pain), na który składają się nie tylko czynniki somatyczne, ale również psychologiczne i socjologiczne: lęk przed śmiercią, depresja, poczucie bezsilności, utrata pozycji w rodzinie oraz społeczeństwie. Na niektóre z nich mamy tylko znikomy wpływ, dlatego zawsze należy pamiętać, że skuteczne leczenie przeciwbólowe jest podstawowym, ale nie jedynym, warunkiem rozwiązania najistotniejszych problemów chorego. Często konieczne jest stosowanie leków wspomagających, np. przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych, a także pomoc psychologa, pracownika socjalnego, a nierzadko duchownego. Próbą odpowiedzi na tak różnorodne potrzeby chorego jest opieka paliatywna bardzo szybko rozwijająca się w ostatnich latach na terenie całego kraju.
    BÓLE PRZEBIJAJĄCE
    Odrębnym problemem klinicznym są tzw. bóle przebijające (ang. breakthrough pain). Jest to silny – VAS> 5 – napadowy ból, pojawiający się kilka, do kilkunastu razy w ciągu doby, pomimo prawidłowego leczenia przeciwbólowego, zazwyczaj krótkotrwały (do kilkudziesięciu minut). Jest to zjawisko bardzo częste, dotyczy 40-60% chorych. Dlatego każdy chory wymaga dokładnego poinformowania o możliwości wystąpienia takich dolegliwości i zaopatrzenia w szybko i krótko działający analgetyk, stosowany doraźnie w razie wystąpienia bólu przebijającego. Próby zabezpieczenia chorego przed wystąpieniem bólu tego typu są często nieskuteczne ze względu na jego nieregularne występowanie oraz znaczne nasilenie, należy jednak dążyć do identyfikacji czynnika wywołującego ból (jeśli taki istnieje), np. kaszlu i jego skutecznego leczenia.
    TOLERANCJA BÓLU
    Wiele czynników nie mających bezpośredniego związku z reakcją na bodziec uszkadzający, natomiast oddziałujących na stan emocjonalny chorego, może wpływać na tolerancję bólu i skuteczność leczenia przeciwbólowego.
    A) Czynniki pogarszające tolerancję bólu:
    – nasilenie objawów choroby nowotworowej,
    – bezsenność,
    – depresja,
    – lęk,
    – uczucie opuszczenia,
    – nuda.
    B) Czynniki poprawiające tolerancję bólu:
    – sen,
    – skuteczne leczenie onkologiczne,
    – poprawa nastroju,
    – obecność bliskich,
    – aktywność.
    DRABINA ANALGETYCZNA WHO
    Od 1986 roku ogólnie uznanym standardem leczenia farmakologicznego jest tzw. trójstopniowa drabina analgetyczna opracowana pod auspicjami WHO. Umożliwia ona opanowanie zdecydowanej większości bólów nowotworowych przy racjonalnym użyciu kilku podstawowych, powszechnie dostępnych leków.
    Strategia postępowania:
    I stopień – proste analgetyki ± leki uzupełniające (adiuwantowe)
    ß jeśli ból nie ustępuje
    II stopień – słabe opioidy + proste analgetyki ± leki uzupełniające
    ß jeśli ból nie ustępuje
    III stopień – silne opioidy + proste analgetyki ± leki uzupełniające
    A) Proste analgetyki: niesterydowe leki przeciwzapalne i paracetamol
    – paracetamol – 500-1000 mg co 4-6 godz., bardzo mało toksyczny, skuteczny w różnych rodzajach bólu, duża rozpiętość terapeutyczna, nie ma działania przeciwzapalnego,
    – NLPZ:
    a) ketoprofen: 200-300 mg/d, silne działanie przeciwbólowe, dobrze tolerowany, najczęstsze działania niepożądane: uszkodzenia błony śluzowej żołądka, zaburzenia krzepnięcia,
    b) diclofenak: 200 mg/d, skuteczny w leczeniu bólów kostnych, silne działanie przeciwzapalne, działania niepożądane jw.,
    c) metamizol (Pyralgin): 500-1000 mg co 4 godz., silne działanie przeciwbólowe, dobry w bólach przebijających,
    d) ibuprofen: 200-600 mg co 4 godz.,
    e) rofecoxib: 12,5-25 mg/d, długi czas działania – 24 godz., selektywny inhibitor cyklooksygenazy COX-2,
    f) celecoxib 100-200 mg co 12 godz., selektywny inhibitor cyklooksygenazy COX-2.
    Rola selektywnych inhibitorów cyklooksygenaz COX-2 w leczeniu bólu nowotworowego nie jest jeszcze jednoznacznie ugruntowana.
    B) Słabe opioidy:
    – kodeina: 30-60 mg co 4-6 godz.; coraz rzadziej stosowana; efekt przeciwbólowy dziesięciokrotnie słabszy niż morfiny; bardzo silne zaparcia; często wykorzystywany efekt przeciwkaszlowy,
    – tramadol: 50-100 mg co 4-6 godz.; podstawowy lek tej grupy; efekt ekwianalgetyczny wywiera dawka morfiny równa około 15% dawki tramadolu; działania niepożądane rzadkie i przemijające, najczęściej nudności. Dostępny w postaci tabletek o kontrolowanym uwalnianiu – 100, 150, 200 mg 2 razy na dobę,
    buprenorfina: (Bunondol, Temgesic): 0,2-1,0 mg co 4-6 godz.; lek o nieustalonym miejscu w drabinie analgetycznej, bywa określany jako stopień pośredni pomiędzy II a III; częściowy agonista receptorów opioidowych (nie stosować łącznie z innymi opioidami!); dawka ekwianalgetyczna – 60 do 100 razy niższa niż morfiny; wykazuje efekt pułapowy; działania niepożądane jak morfiny; nieaktywna po podaniu p.o. (podawać podjęzykowo!),
    – dihydrokodeina: od niedawna dostępna na polskim rynku, tabletki o przedłużonym uwalnianiu 60, 90, 120 mg, dawkowanie 2 razy na dobę, dawka maksymalna 240 mg/d, dwukrotnie silniejszy efekt analgetyczny niż kodeina, mniej zaparć.
    C) Silne opioidy:
    – morfina – „złoty standard” analgetyków: nie ma efektu pułapowego (nie ma dawki maksymalnej – efekt zależy od dawki); korzystne działanie euforyzujące, przeciwkaszlowe, hemodynamiczne i zmniejszające uczucie duszności. Działania niepożądane: zaparcia (dotyczą ogromnej większości chorych leczonych morfiną), nudności i wymioty (zwykle przemijające po kilku pierwszych dniach podawania), senność, splątanie, bardzo rzadkie zaburzenia oddychania,
    – fentanyl (Durogesic – TTS fentanyl) – podawany przezskórnie; działania niepożądane mniejsze niż morfiny (zwłaszcza zaparcia); dawka ekwianalgetyczna 75-100 razy mniejsza niż morfiny; ze względu na formę (plastry 25, 50, 75, 100 mg/godz.) trudniejszy dobór właściwej dawki. Wygodny sposób leczenia chorych zachowujących dużą aktywność lub mających trudności w połykaniu; może być mniej skuteczny u chorych, u których duże znaczenie ma sama czynność przyjmowania leku,
    – metadon: 5-10 mg co 6-8 godz.; nie zarejestrowany w Polsce w leczeniu przeciwbólowym; długi okres półtrwania – ryzyko kumulacji zwłaszcza u osób starszych. U chorych przewlekle leczonych morfiną zmiana leku na metadon pozwala zmniejszyć zapotrzebowanie na analgetyk (ponowne uwrażliwienie receptorów na morfinę?).
    D) Preparaty morfiny:
    – Morphini hydrochloricum – substancja,
    – Morphini sulfas – amp. 10 i 20 mg,
    – Morfina o przedłużonym działaniu (dawkowanie 2 razy na dobę):
    a) MST continus (siarczan morfiny) tabl. 10, 30, 60, 100, 200 mg – nie dzielić,
    b) Doltard tabl. – jw. tabl. 10, 30, 60, 100 mg – nie dzielić,
    c) M-Eslon kaps. – jw.– 10, 30, 60, 100, 200 mg – może być podawany chorym z zaburzeniami połykania, przez zgłębnik dożołądkowy, gastro- i jejunostomię,
    d) Skenan kaps. – jw. – 10, 30, 60, 100 mg,
    e) Vendal tabl. – jedyny chlorowodorek; tabl. 10, 30, 60, 100, 200 mg.
    Niedawno wprowadzono na polski rynek preparat krótko działającej morfiny w tabletkach (Sevredol), ale obecnie nie jest on refundowany.
    E) Leki uzupełniające (koanalgetyki):
    Leki uzupełniające nie są typowymi analgetykami, jednak są stosowane w leczeniu bólu ze względu na własną aktywność przeciwbólową lub działanie wzmacniające efekt podstawowych leków przeciwbólowych. Szczególne zastosowanie znajdują w bólu neuropatycznym, gdzie są nieodzownym elementem postępowania.
    – leki przeciwdrgawkowe (w bólu neuropatycznym):
    a) karbamazepina – 100-800 mg/dobę; silne działanie sedatywne, leczenie należy rozpoczynać od małych dawek; mielotoksyczność – konieczna comiesięczna kontrola morfologii krwi,
    b) fenytoina – 25-500 mg/d; charakterystyka jw.,
    c) gabapentyna (Neurontin) – 300-2400 mg/d; dobrze tolerowana;
    – leki przeciwdepresyjne (w bólu neuropatycznym):
    a) amitryptylina – 25-75 mg/dobę (w depresji do 200 mg/d); dość częste działania niepożądane: suchość w jamie ustnej, tachykardia, nadmierna senność,
    b) doxepin – 10-75 mg/dobę (w depresji do 300 mg/d); mniej działań niepożądanych, słabszy efekt analgetyczny,
    c) mianseryna (Lerivon) – 30-90 mg/dobę; umiarkowane działania niepożądane;
    – leki przeciwlękowe:
    a) diazepam – 2-30 mg/dobę; długi okres półtrwania; silne działanie przeciwdrgawkowe; działania niepożądane: nadmierna senność, niezborność ruchów,
    b) alprazolam (Afobam, Xanax) – 0,25-4,0 mg/dobę; krótszy okres półtrwania; lepsza tolerancja,
    c) tianeptin (Coaxil) – 3 x 12,5 mg/d; bardzo dobry efekt przeciwdepresyjny i anksjolityczny,
    d) midazolam (Dormicum); krótki okres półtrwania; dawkowanie: – 7,5 mg po. – nasennie – do 60 mg/d wlew ciągły – sedacja;
    – środki znieczulenia miejscowego i ich pochodne:
    a) lignokaina: iv 10 mg/kg/godz. – w bólach neuropatycznych, w rozlanych bólach w obrębie jamy brzusznej,
    b) meksyletyna: po 400-600 mg/d w dawkach podzielonych; działania niepożądane: bradykardia, spadki ciś-nienia;
    – neuroleptyki:
    a) haloperidol – 1-30 mg/d; dobre działanie przeciwwymiotne; długi okres półtrwania; działanie przeciwpsychotyczne po kilku, kilkunastu dniach leczenia; działania niepożądane: senność, objawy pozapiramidowe,
    b) promazyna – 25-800 mg/d; charakterystyka jw.; przy szybkim podaniu dożylnym mogą wystąpić niebezpieczne spadki ciśnienia; mielotoksyczność – wymaga okresowej kontroli morfologii;
    kortykosteroidy:
    a) dexamethason – zazwyczaj 0,5-32 mg/d (bywają podawane większe dawki); bardzo silne działanie przeciwzapalne i przeciwobrzękowe; korzystny efekt anaboliczny; nieznaczna retencja sodu i wody; działania niepożądane: nietolerancja glukozy, nadciśnienie tętnicze, przy dłuższym stosowaniu duże ryzyko uszkodzeń śluzówki żołądka, zakażeń (zwłaszcza grzybiczych), splątanie i pobudzenie (zwłaszcza u osób starszych),
    b) encorton – charakterystyka jw.; większy wpływ na gospodarkę wodnoelektrolitową;
    – bisfosfoniany:
    a) klodronat (Bonefos) – 2 x 800 mg/d po. (postać dożylna jest stosowana w hiperkalcemii); wspomagająco przy bólach związanych z przerzutami do kości (osteo-litycznymi); wymaga okresowej kontroli poziomu wapnia – ryzyko hipokalcemii,
    b) pamidronat (Aredia) – 60-90 mg iv co 28 dni; tylko w formie dożylnej,
    c) zoledronat (Zometa) – 4 mg iv co 28 dni;
    – spazmolityki:
    a) butylobromek hioscyny (Buskolizyna) – 20-200 mg/d; silnie rozkurcza mięśniówkę gładką; bywa stosowany w celu zmniejszenia wydzielania w drogach oddechowych,
    b) drotaweryna (No-Spa) – 40-240 mg/d; charakterystyka jw.,
    c) baclofen – 15-75 mg/d; silny wpływ na mięśnie poprzecznie prążkowane.
    BÓL OPORNY NA STANDARDOWĄ FARMAKOTERAPIĘ
    Pomimo prawidłowego leczenia przeciwbólowego u około 10% chorych nie udaje się osiągnąć zadowalającego efektu. Częściej dotyczy to chorych z bólem neuropatycznym, gorzej reagującym na analgetyki opioidowe, którzy od początku powinni być leczeni w sposób skojarzony z użyciem koanalgetyków. Część z nich wymaga podawania bardzo dużych dawek opioidów, a co się z tym wiąże – jest narażona na nasilone działania niepożądane. Natomiast u części leczenie jest nieskuteczne mimo stosowania wysokich dawek analgetyków lub wymagają oni bardzo szybkiego zwiększania dawek, chociaż w przypadku stabilnej choroby nowotworowej zjawisko tolerancji i zwiększającego się zapotrzebowania na opioidy w praktyce nie występuje.
    Istnieje również grupa chorych, u których od początku leczenia można spodziewać się lepszego efektu po zastosowaniu innych niż standardowe (np. inwazyjnych) metod postępowania. W tych sytuacjach nie należy zwlekać z ich zastosowaniem, gdyż mają one dużo wyższą skuteczność we wczesnych stadiach choroby (nawet jeśli jeszcze nie występują nasilone dolegliwości), niż traktowane jako leczenie ostatniej szansy. Metody ponadstandardowe, tzn. nie uwzględnione w trójstopniowym schemacie postępowania WHO, część autorów traktuje jako IV stopień drabiny analgetycznej:
  • Intensywna farmakoterapia:
  • – wlew ciągły opioidów sc lub iv: często w skojarzeniu z innymi lekami; pozwala na zastosowanie wyższych dawek (Nie ma dawki maksymalnej!); chętnie wykorzystywana jest metoda PCA (analgezja kontrolowana przez pacjenta) umożliwiająca dostosowanie podaży leku do aktualnego zapotrzebowania chorego;
    – sedacja: w wypadku trudnego do opanowania bólu, szczególnie w połączeniu z innymi znacznie nasilonymi dolegliwościami, np.: dusznością, pobudzeniem, drgawkami, wymiotami;
    – ketamina – antagonista receptora NMDA; w dawce 0,2-1,5 mg/kg/godz. sc. powoduje krótkotrwałą analgezję; w dawkach wyższych również anestezję; stosowana w skojarzeniu z opioidami; może być podawana doustnie: 10-50 mg co 4-6 godz.; dobra w bólach neuropatycznych; powoduje silne objawy psychomimetyczne (dobrze reaguje na benzodiazepiny).
  • Farmakoterapia dokanałowa (zewnątrzoponowa i podpajęczynówkowa) – umożliwia podanie mniejszych dawek leków bezpośrednio w miejsce działania (rogi tylne rdzenia kręgowego); mniejsze ogólnoustrojowe działania niepożądane; skuteczność podobna jak przy stosowaniu ogólnoustrojowym:
  • a) morfina (dawki odpowiedno 5 i 9 razy mniejsze niż sc./iv.),
    b) bupiwakaina/ksylokaina,
    c) klonidyna,
    d) klonazepam,
    e) blokery kanału wapniowego,
  • Metody zabiegowe:
  • – blokady: odwracalne, krótkotrwałe wyłączenie włókien czuciowych nerwu środkami znieczulenia miejscowego;
    – neurolizy: długotrwałe, ale również odwracalne, uszkodzenie włókien czuciowych etanolem lub fenolem, np.:
    a) splotu trzewnego – nowotwory trzustki, żołądka, wątroby i inne przebiegające z zajęciem węzłów zaotrzewnowych,
    b) odcinka piersiowego pnia współczulnego – zespół Pancoasta, obrzęk limfatyczny kończyn górnych,
    c) splotu podbrzusznego górnego i zwoju nieparzystego – bóle w obrębie miednicy i krocza,
    d) ostrzykiwanie punktów bolesnych – bóle mięśniowo-powięziowe,
    – termolezje: termiczne uszkodzenie włókien czuciowych przy użyciu prądu elektrycznego o dużej częstotliwości,
    – TENS – przezskórna elektrostymulacja nerwów; skuteczna w bólach neuropatycznych i fantomowych,
    – zabiegi neurochirurgiczne.
    PODSUMOWANIE – ZASADY FARMAKOTERAPII BÓLU
    1) Leczenie przeciwbólowe stanowi integralną część leczenia choroby nowotworowej.
    2) Należy podawać lek o określonych porach, a nie „w razie bólu”.
    3) Stosować leczenie skojarzone, w tym koanalgetyki.
    4) Nie zwlekać z zastosowaniem silnych opioidów, poinformować chorego o działaniach niepożądanych i starać się im zapobiegać (np. leki przeciwdziałające nudnościom i zaparciom).
    5) Ustalić zapotrzebowanie chorego na silne opioidy (morfina doustnie w postaci krótko działającej lub PCA).
    6) Nie obawiać się stosowania wysokich dawek opioidów – jeśli leczenie jest nieskuteczne, zwiększać dawki o 100% – do dawki morfiny ok. 400 mg/d, a przy wyż-szych dawkach o 50%.
    7) Dostosować lek i drogę podania do potrzeb oraz możliwości chorego, preferowana droga doustna i przezskórna.
    8) Zabezpieczyć chorego w szybko i krótko działający lek przyjmowany doraźnie w razie bólów przebijających (dobrać indywidualną dawkę ratunkową, dla opioidów zwykle ok. 1/6 dobowego zapotrzebowania).
    9) Rozważyć możliwości paliatywnego leczenia onkologicznego:
    a. radioterapii,
    b. chemioterapii,
    c. chirurgii.
    10) Jeśli wyniki leczenia są niezadowalające, skierować chorego do poradni przeciwbólowej.
    Polecane książki z księgarni medycznej udoktora.pl:
    Nowotwory jelita grubego, Wronkowski Zbigniew, Brużewicz Szymon
    Nowotwory jelita grubego
    Moja mama ma raka, Zięba Monika
    Moja mama ma raka
    Harrison Onkologia, Chabner Bruce A., Lynch Thomas J., Longo Dan L.
    Harrison Onkologia
    Nowa Medycyna 3/2003
    Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

    Zamów prenumeratę

    Serdecznie zapraszamy do
    prenumeraty naszego czasopisma.

    Biuletyn Telegram*

    W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
    Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
    *Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
    Strona główna | Reklama | Kontakt
    Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
    Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
    polityka cookies