Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 2/2004
Rafał Młynarski
Zastosowanie portów dożylnych w opiece paliatywnej
Use of the vascular-port in palliative care
Dział Anestezjologii Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej
Streszczenie
Vascular ports make the life more comfortable for the patients undergoing oncological treatment and in many cases it is the only venous access enabling continuation of therapy. Moreover, they have been shown very suitable in a palliative care. Application of the vascular ports for the patients undergoing long therm and arduous therapy becomes recently common practice. We provide some essential information concerning venous ports namely, implantation technics, rules of use, maintenance and complications.
We based our report on a group of 75 patients who underwent implantation of the venous ports in Regional Oncology Center in Lublin.
Słowa kluczowe: vascular-port, palliative care.
WSTĘP
Port naczyniowy jest trwałym dostępem dożylnym implantowanym pacjentom wymagającym długotrwałej terapii dożylnej. Początkowo porty stosowane były w chemioterapii, ale w ostatnich latach, dzięki nowym materiałom zmniejszającym częstość powikłań oraz bardziej przystępnym cenom, nabierają one coraz większego znaczenia w innych dziedzinach medycyny, gdzie pewny i szybki dostęp dożylny mają decydujące znaczenie dla stosowanego leczenia.
ZASTOSOWANIE PORTÓW
Port naczyniowy może także być wykorzystany w opiece paliatywnej – do prowadzenia żywienia pozajelitowego, do przetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych, do podawania leków, w tym także leków przeciwbólowych; szczególnie dotyczy to chorych ze szczątkowym przewodem pokarmowym, z utrudnionym połykaniem, obficie pocących się (co ogranicza prowadzenie terapii przeciwbólowej), chorych wymagających szybkiego podawania leków w przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia (np. w astmie oskrzelowej). Port dożylny jest zdecydowanie najlepiej akceptowaną drogą takiego dostępu przez chorych (1, 2), a łatwość jego obsługi i wysoka trwałość czynią go rozwiązaniem wyjątkowo atrakcyjnym w opiece paliatywnej.
OPIS PORTU
Port składa się z komory wyposażonej w silikonową membranę oraz (najczęściej dołączanego) cewnika.
Koniec cewnika umieszczany jest w żyle głównej górnej w pobliżu jej ujścia do przedsionka – zapewnia to szybkie wymieszanie leku w dużej ilości krwi (zmniejszenie działania toksycznego na śródbłonek) i szybką jego dystrybucję. Cewniki wykonane są z polipropylenu lub silikonu, często powlekane są substancjami o działaniu przeciwbakteryjnym lub przeciwagregacyjnym.
Komora portu wykonana jest z tytanu, ceramiki lub obojętnego tworzywa sztucznego. Silikonowa membrana umożliwia wielokrotne nakłucia z zachowaniem szczelności układu – od 1000 do 2000 nakłuć, w zależności od producenta i grubości zastosowanej igły.
Ponieważ całość układu schowana jest pod skórą, zabezpiecza to pacjenta przed zakażeniem, czy otwarciem wkłucia. Po zagojeniu się ran, pacjent z zaimplantowanym portem może prowadzić normalne życie, kąpać się, uprawiać sport. Jedynym ograniczeniem są zajęcia związane z napięciem w okolicach wszczepienia portu i przebiegu cewnika – przeciwwskazane jest dźwiganie dużych ciężarów, gra w tenis, golf itp.
IMPALNTACJA PORTU
Przy implantacji portu naczyniowego obowiązują te same zasady, jak w przypadku „normalnego” wkłucia centralnego – przeciwwskazaniem są: małopłytkowość, zaburzenia krzepnięcia, zmiany na skórze w miejscu planowanego wkłucia, wyniszczenie, otyłość; zabieg musi być wykonany w warunkach sali operacyjnej, z zachowaniem wszystkich zasad aseptyki (3, 4).
Zabieg wszczepienia portu wykonujemy w znieczuleniu miejscowym, ewentualnie z płytką sedacją. Pierwszym etapem jest nakłucie „żyły centralnej” (najczęściej jest to żyła szyjna wewnętrzna prawa) i wprowadzenie do niej cewnika portu. Następnie w okolicy podobojczykowej wykonywana jest kieszeń między skórą a powięzią, w której umieszczana jest komora portu. Ostatnim krokiem jest przeprowadzenie pod skórą cewnika (za pomocą tunelizatora) od miejsca wkłucia do żyły, do miejsca wszczepienia komory portu i połączenie układu.
W literaturze opisywane są różne drogi wprowadzenia cewnika: przez żyłę podobojczykową (5), szyjną wewnętrzną (6), szyjną zewnętrzną (7), odłokciową (8), odpromieniową (8), udową (9), odpiszczelową (10) – szczególnie w przypadku żył kończyny górnej zabieg wydaje się łatwy do wykonania, a ryzyko powikłań mniejsze, jednak ze względu na dłuższy przebieg cewnika w żyle oraz jej mniejszą średnicę, znacznie wyższy jest odsetek zakrzepicy, ponadto mniejsza średnica cewnika oraz większa jego długość znacząco zmniejszają przepływ; wydaje się także, że ryzyko migracji cewnika w nieplanowanym kierunku podczas kaniulacji jest znacznie wyższe niż w pozostałych metodach (11).
UŻYCIE I PIELĘGNACJA PORTU
Do punkcji portu należy stosować specjalne igły ze szlifem Hubera (4); różnica w porównaniu ze „zwykłą” igłą (szlif Quinckego) polega na ustawieniu ostrza pionowo, a nie pod kątem, dzięki temu igła gorzej tnie i trudniej się wbija, ale nie wycina otworu, a rozpycha tkanki i włókna membrany portu. W sytuacji nagłej dopuszcza się nakłucie portu igłą 5.
Ze względu na wysokie ciśnienie (mniejszy opór płynu przy tej samej sile pchającej tłok), producenci portów zalecają, aby nie używać strzykawek o pojemności mniejszej niż 10 ml.
Należy pamiętać, że jest to centralny dostęp dożylny, a więc podczas punkcji i każdej zmiany w podłączonym zestawie do przetoczeń, obowiązuje nas aseptyka i zabezpieczenie przed zatorem powietrznym (3, 4).
Przed nakłuciem portu wskazane jest wcześniejsze znieczulenie skóry – krem EMLA i opatrunek okluzyjny na ok. 2 godziny. Po zdezynfekowaniu skóry, chwytamy port za jego boczne powierzchnie dwoma palcami jednej ręki (lewej) i pomiędzy nimi, pionowo w stosunku do portu, wbijamy igłę połączoną z zestawem do przetoczeń lub strzykawką. Igłę prowadzimy delikatnie i zatrzymujemy przy spadku oporu, który wyczuwalny jest po przejściu za membranę; pchając igłę zbyt mocno możemy zakrzywić jej koniec o dno komory portu i podczas wyjmowania „wyrwać” fragment membrany, doprowadzając do jej rozszczelnienia. Po wprowadzeniu igły do portu należy zaaspirować krew do strzykawki albo obniżyć butelkę lub worek z przetaczanym płynem poniżej poziomu serca, aby uzyskać refluks krwi – daje to nam gwarancję sprawności portu i pewność dożylnego podawania leków lub płynów.
Przy każdej przerwie w infuzji należy założyć „korek heparynowy”, tzn. podać do portu 2-3 ml roztworu heparyny 100 IU/ml. Igłę można utrzymać w porcie przez 7 dni, jednak gdy przerwa w infuzji jest większa niż 24 godziny, zaleca się jej usunięcie. Utrzymując igłę w porcie należy ograniczyć ruchy pacjenta, gdyż siły działające bocznie na igłę powodują jej przeginanie w membranie, co może prowadzić do jej rozszczelnienia.
W przypadku dłuższej przerwy w używaniu portu należy co 4-5 tygodni przeprowadzić jego kontrolę, polegającą na zaaspirowaniu krwi, przepłukaniu portu solą fizjologiczną i założeniu „korka heparynowego”. Pacjenci, którzy nie mają aktualnie prowadzonego leczenia, co miesiąc odwiedzają w tym celu naszą przychodnię, ale jeśli port będzie choć raz użyty i założony zostanie „korek heparynowy”, taka kontrola nie jest konieczna.
Chcąc pobrać krew przez port należy przepłukać go solą fizjologiczną, a następnie pobrać 5 ml krwi i dopiero pobrać krew do badań.
Po pobraniu krwi lub przetoczeniu preparatów krwiopochodnych należy przepłukać port roztworem heparyny.
Po podaniu żywienia pozajelitowego lub innego „gęstego” środka należy przepłukać port solą fizjologiczną.
Skóra nad membraną portu (to zaledwie 2-3 cm2) narażona jest na częsty kontakt ze środkami dezynfekcyjnymi oraz powtarzane nakłucia, dlatego należy o nią szczególnie dbać stosując środki nawilżające i natłuszczające, unikając nadmiernego napięcia, stosując jak najcieńsze igły (22-23 G) oraz ograniczając liczbę punkcji.
PORTY DOŻYLNE W COZL
W Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej implantujemy porty od 1999 r. W tym czasie wszczepiliśmy 75 portów – 40 pacjentów jest w trakcie leczenia lub pod kontrolą naszej poradni, w tym 2 od 2001r., u 5 musieliśmy porty usunąć; 12 pacjentów zmarło, pozostali najprawdopodobniej trafili do różnych ośrodków opieki paliatywnej.
Ilość wszczepianych portów rośnie z roku na rok o ok. 100% – przekonują się do tego rozwiązania zarówno pacjenci, jak i leczący ich lekarze; nie bez znaczenia jest też znaczny spadek ceny portu (pierwszy wszczepiany w COZL kosztował prawie dwa tys. zł., a obecnie cena nie przekracza jednego tys. zł.).
Przy pierwszych implantacjach korzystaliśmy z dostępu przez żyłę podobojczykową, jednak trudności w przeprowadzeniu cewnika przez kąt żebrowo-obojczykowy oraz prawidłowej lokalizacji końca cewnika, zniechęciły nas do tej drogi. Obecnie standardowo cewnik wprowadzamy przez żyłę szyjną wewnętrzną po stronie prawej. Przy tym dostępie droga cewnika do żyły głównej jest prosta i ryzyko nieprawidłowej lokalizacji cewnika jest najmniejsze (6), co ma ogromne znaczenie, gdy nie mamy możliwości kontroli położenia cewnika w trakcie zabiegu. Omijamy także kąt żebrowo-obojczykowy, co wyklucza ryzyko pęknięcia lub rozerwania cewnika w trakcie późniejszej eksploatacji (5, 12).
W kilku przypadkach nie udało się nam zaimplantować portu; przyczynami odstąpienia od zabiegu były: niepowodzenia identyfikacji żyły (3), brak możliwości wprowadzenia cewnika (3), krwawienie do jamy opłucnej (1), krwiak śródpiersia (1). Podobne powikłania przytaczają inni autorzy (4, 5, 13), zwracając uwagę na znaczny wzrost skuteczności nakłucia żyły pod kontrolą usg (14) i prawidłowej lokalizacji końca cewnika w rentgenoskopii. W naszej praktyce wprowadziliśmy badanie usg naczyń szyjnych przed zabiegiem u pacjentów, u których na podstawie wywiadu lub wcześniejszych prób, spodziewamy się nieprawidłowości w budowie żył centralnych.
W trakcie eksploatacji portu najczęstszym problemem jest zakrzep na końcu cewnika, który stwierdziliśmy u 6 naszych pacjentów (8%) – u 5 pacjentów udało się skutecznie rekanalizować cewnik (6, 15) – podając do portu na 30-40 minut 3-4 ml roztworu streptokinazy 10 000 IU/ml (u jednego pacjenta dwukrotnie) (16); w jednym przypadku rekanalizacja umożliwiła jedynie swobodny przepływ do żyły, bez refluksu krwi podczas aspiracji; po potwierdzeniu w rentgenoskopii ze środkiem kontrastującym podawanym przez port, szczelności układu, dopuściliśmy port do dalszej eksploatacji.
U 2 chorych doszło do rozejścia się skóry nad komorą portu, co było spowodowane dużym napięciem skóry i jej osłabieniem powtarzanymi nakłuciami; komorę portu przenieśliśmy w inne miejsce bez wysuwania cewnika z żyły, co w jednym przypadku zakończyło się sukcesem, a w drugim ponownie doszło do pęknięcia skóry i port usunęliśmy. W sumie na 75 wszczepionych portów usunęliśmy 5 (6,7%); pozostałe z powodu: zakażenia (1), zakrzepicy żyły szyjnej wewnętrznej (1), mechanicznego uszkodzenia i rozszczelnienia membrany portu (1), martwicy skóry (1). W publikowanych analizach długoterminowej eksploatacji portów dożylnych (5, 6, 11, 12, 17) opisywane są podobne powikłania, przy czym ich częstość wydaje się mniejsza jeżeli cewnik wprowadzono przez żyłę szyjną wewnętrzną.
ZAKOŃCZENIE
Porty naczyniowe są coraz powszechniej stosowanym rozwiązaniem dostępu dożylnego u pacjentów planowanych do długotrwałej terapii. Powinny także znaleźć szczególne miejsce w terapii paliatywnej, bowiem idealnie spełniają podstawową jej zasadę – podniesienie komfortu życia chorego. Warto odpowiednio wcześnie rozważyć implantację portu, gdy ogólny stan pacjenta pozwala na bezpieczne przeprowadzenie tego zabiegu. Bezwzględnie jednak należy wykorzystać port, gdy został on wszczepiony z powodu wcześniej stosowanego leczenia. Uzyskujemy bowiem dostęp dożylny o dużej trwałości i bezpieczeństwie, a przy tym na tyle łatwy w obsłudze, że może być ona prowadzona nawet przez osoby bliskie sprawujące opiekę nad chorym w domu.
Piśmiennictwo
1. Hanawa M., et al.: Benefits of totally implanted central venous access in patients with cancer. Gan To Kagaku Ruoho., 1992, 19 (4), 519-24. 2. Gillett PM., et al.: Totally implantable central venous access devices for paediatric oncology patients. Medical and Pediatric Oncology. 1999, 33, 377-81. 3. Larsen R.: Anestezjologia. Urban&Partner, Wrocław 1996. 4. Latto I.P., i wsp.: Kaniulacja żył centralnych. a-medica press, Bielsko-Biała 1999. 5. Ballarini C., et al.: Complications of subcutaneous infusion port in the general oncology population. Oncology., 1999, 56(2), 97-102. 6. Funaki B., Yip D.: Subcutaneous chest ports via the internal jugular vein. A retrospective study of 117 oncology patients. Acta Radiol., 2002, 43(4), 371-5. 7. Das D.K., et al.: An analysis of long-term venous access catheters in cancer patients: experience from a tertiary care in India. Journal of Postgranduate Medicine 2002, 48(1), 21-4. 8. Bengtsson M., et al.: A new injection portal for brachially inserted central venous catheter. Med. Oncol. Tumor. Pharmacother., 1990, 7 (4), 281-5. 9. Bertoglio S., et al.: Long-term femoral vein central venous access in cancer patients. Eur. J. Surg. Oncol., 1996, 22(2), 162-5. 10. Silberman H., Treiman G.S.: Chronic venous access in patients with cancer. Selective use of the saphenous vein. Cancer., 1993, 72(3), 760-5. 11. Marino P.: Intensywna Terapia. Urban&Partner, Wrocław 1994. 12. Eigler F.W., et al.: Implantable vascular access systems: experience in 1500 patients with totally implanted central venous port systems. World J. Surg., 1998, 22(1), 12-6. 13. van Boxtel A.J., et al.: Totally implantable venous access devices: evaluation of complications and a prospective comparative study of two different port systems. Neth. J. Med., 2000, 57(6), 215-23. 14. Blas M.L., et al.: A randomized study of left versus right internal jugular vein cannulation in adults. J. Clin. Anesth., 2000, 12(2), 142-5. 15. Jaratowska D., i wsp.: Cewniki z podskórnym zbiornikiem zakładane do żył centralnych w długotrwałej chemioterapii w onkologii dziecięcej; Acta Haematologica Polonica 1992, 23, 171-178. 16. Młynarski R.: Zastosowanie streptokinazy do rekanalizacji niedrożnego z powodu zakrzepu cewnika portu naczyniowego. Anestezjologia Intensywna Terapia 2000. 17. Aurello P., et al.: Totally implantable venous access systems. Analysis of complications. Minerva Chir., 1997, 52(7-8), 937-42.
Nowa Medycyna 2/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna