Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 2/2004
Anna Brzozowska, Ludmiła Grzybowska, Maria Mazurkiewicz
Wpływ wybranych czynników prognostycznych na czas przeżycia chorych po napromienianiu przerzutów do mózgu niedrobnokomórkowego raka płuca
The results of the radiotherapy of brain metastases from non-small-cell lung cancer
Katedra i Zakład Onkologii, Akademia Medyczna, Lublin
Kierownik Zakładu: Prof. dr hab. Maria Mazurkiewicz
Streszczenie
The influence of some prognostic factors such as: age, gender, multiplicity of brain metastases, hystological subtype and interval between diagnosis of NSCLC and brain metastases on survival time was estimated.
The group of 50 patients with brain metastases from non-small-cell lung cancer (NSCLC) was reviewed. In 24 of them brain metastases were the first symptoms of NSCLC. All patients underwent radiotherapy in form of a whole-brain irradiation.
Median survival time from the end of radiotherapy of brain metastases equals 4.3 months.
There was no statistically significant correlation between the median survival time and prognostic factors we analysed.
It is reasonable to research other prognostic factors, which can be helpful for identifying the group of patients with brain matastases from NSCLC, with survival benefit after the brain irradiation.
WSTĘP
Niedrobnokomórkowy rak płuca (NKRP), będąc jednym z najczęstszych nowotworów i jednocześnie jedną z głównych przyczyn zgonów (1), stanowi wyjątkowy problem we współczesnej onkologii.
Często powodem niepowodzenia leczenia NKRP są przerzuty odległe, zwłaszcza do ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Nierzadko są one pierwszym objawem choroby nowotworowej.
Przerzuty do OUN rozwijają się u około 25 % chorych na raka płuca (2), a w badaniu autopsyjnym stwierdzane są w 34% (3). Równie często są to przerzuty pojedyncze rozpoznawane u około 45 % chorych, jak i mnogie (4).
Średni czas przeżycia chorych od rozpoznania nieleczonych przerzutów do OUN wynosi około miesiąca. W zależności od sposobów leczenia i wielu innych czynników prognostycznych, średni czas przeżycia chorych po napromienianiu przerzutów do OUN waha się w granicach od 2 do 6 miesięcy. Natomiast po leczeniu operacyjnym wynosi od 9,5 do 42 miesięcy (5, 6).
Ze względu na liczne ograniczenia leczenia operacyjnego główną metodą leczenia paliatywnego przerzutów NKRP do OUN nadal pozostaje radioterapia. Istnieje jednak niewielka grupa chorych, u których napromienianiem mózgowia można uzyskać zarówno remisją objawów neurologicznych jak i długie przeżycie.
CEL PRACY
Celem pracy była ocena wpływu wybranych czynników prognostycznych na czas przeżycia chorych po paliatywnym napromienianiu przerzutów do mózgu niedrobnokomórkowego raka płuca.
MATERIAŁ
Analizie poddano 50 chorych na NKRP z przerzutami do OUN leczonych w Centrum Onkologii Ziemii Lubelskiej w latach 1998-1999.
U wszystkich chorych rozpoznanie kliniczne NKRP potwierdzone było badaniem mikroskopowym, a przerzuty do OUN zdiagnozowane za pomocą CT.
Badani chorzy przebyli napromienianie całego mózgowia w warunkach Co 60. Podawano dawkę 20 Gy/g (5 × 4 Gy/g). W trakcie i po zakończeniu napromieniania mózgowia u wszystkich chorych stosowana była sterydoterapia w dawkach od 6-24 mg Dexamethazonu (tab. 1).
Tabela 1. Charakterystyka kliniczna badanych chorych.
Liczba chorych

Wiek
od 40 do 77 lat
Średnia wieku 61 lat
Płeć
K 5
M 45
Rozpoznanie histopatologiczne
Rak płaskonabłonkowy 28
Rak gruczołowy 8
Rak wielkokomórkowy 14
Ilość przerzutów do mózgu
Pojedyncze 24
Mnogie 26
Czas od rozpoznania raka płuca do wystąpienia przerzutów do OUN
od 1 do 35 miesięcy 26
Średnia - 4,65 miesięcy
Mediana - 4 miesiące
Przerzuty do mózgu jako pierwszy objaw raka płuca 24
METODA
Przeprowadzono ocenę wpływu wybranych czynników prognostycznych, takich jak: wiek, płeć, ilość przerzutów do mózgu (rozróżniając przerzuty pojedyncze i mnogie) oraz rodzaj rozpoznania histopatologicznego na czas przeżycia. Ponadto w grupie 26 chorych, u których przerzuty do OUN wystąpiły po rozpoznaniu i leczeniu NKRP oceniono wpływ czasu jaki upłynął od rozpoznania NKRP do ujawnienia przerzutów do OUN.
Czas przeżycia liczony od zakończenia radioterapii przerzutów do mózgu oceniono w dwóch grupach chorych. Pierwszą stanowili chorzy, u których przerzuty do OUN wystąpiły po rozpoznaniu i leczeniu NKRP, drugą zaś chorzy u których przerzuty do OUN były pierwszym objawem NKRP. Ze względu na brak statystycznie istotnej różnicy średniego czasu przeżycia w porównywanych grupach chorych, dalszą analizę przeprowadzono łącznie dla wszystkich objętych badaniem pacjentów.
Prawdopodobieństwo przeżycia obliczono w oparciu o metodę Kaplana-Meiera. Wpływ wybranych czynników prognostycznych na czas przeżycia oceniono w oparciu o model Coxa. Przy wnioskowaniu statystycznym przyjęto poziom istotności p = 0,05.
WYNIKI
Czas przeżycia po paliatywnym napromienianiu przerzutów NKRP do OUN, wśród objętych badaniem chorych, wahał się od tygodnia do 12 miesięcy i wynosił średnio 4,42 miesięca (mediana 4 miesiące).
W ciągu 4 tygodni od zakończenia napromieniania mózgowia zmarło 4 (14%) chorych, od 1-3 miesięcy 6 (12 %) chorych, od 3 do 5 miesięcy 24 (48%) chorych, od 5 do 9 miesięcy 9 (18%) chorych i w okresie powyżej 9 miesięcy 4 (8%) chorych (ryc. 1).
Ryc. 1. Całkowity czas przeżycia chorych na NKRP po napromienianiu przerzutów do mózgu w zależności od czasu wystąpienia przerzutów.
W grupie 26 chorych z przerzutami do OUN, które wystąpiły po rozpoznaniu i leczeniu NKRP, średni czas przeżycia wynosił 4,65 miesięcy (mediana 4 miesiące).
Natomiast wśród 24 chorych, u których przerzuty do OUN były pierwszym objawem NKRP, średni czas przeżycia wynosił 4,17 miesięcy (mediana 4,5 miesiąca).
Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy średnich czasów przeżycia w obu porównywanych grupach chorych.
Średni czas przeżycia chorych po paliatywnym napromienianiu przerzutów NRP do OUN w zależności od wieku ilustruje tabela 2.
Tabela 2. Średni czas przeżycia w zależności od wieku chorych.
Wiek w latach<5051-6061-70>70
Liczba chorych516236
Średni czas przeżycia w miesiącach4,004,444,574,17
Nie stwierdzono istotnych różnic między średnim czasem przeżycia chorych w poszczególnych podziałach wiekowych.
Również nie wykazano statystycznie istotnej różnicy między średnim czasem przeżycia kobiet a mężczyzn. Średni czas przeżycia kobiet wynosił 4,4 miesięca, zaś mężczyzn 4,42 miesięca.
Przerzut pojedynczy rozpoznano u 24 chorych, natomiast u pozostałych 26 osób rozpoznano więcej aniżeli jedno ognisko przerzutu do OUN. Średni czas przeżycia chorych z przerzutami pojedynczymi był nieco dłuższy od średniego czasu przeżycia chorych z przerzutami mnogimi do OUN i wynosił odpowiednio 4,58 i 4,27 miesięca, a różnica nie była istotna statystycznie.
Nie stwierdzono też istotnego wpływu typu histopatologicznego raka NKRP na czas przeżycia, co ilustruje tabela 3.
Tabela 3. Średni czas przeżycia w zależności od rodzaju rozpoznania histopatologicznego raka płuca.
Rodzaj rozpoznania histopatologicznego NRPRak płasko-nabłonkowyRak wielkokomórkowyRak gruczołowy
Liczba chorych28148
Średni czas przeżycia w miesiącach4,05,04,5
Ponadto w grupie 26 chorych, u których przerzuty do OUN wystąpiły po rozpoznaniu i leczeniu NKRP oceniono wpływ czasu, jaki upłynął od rozpoznania NRP do ujawnienia przerzutów do OUN. Nie potwierdzono statystycznie istotnego wpływu tego okresu na średni czas przeżycia (tab. 4).
Tabela 4. Średni czas przeżycia w zależności od czasu jaki upłynął od rozpoznania NKRP do ujawnienia przerzutów do OUN.
Czas od rozpoznania raka płuca do ujawnienia przerzutów do OUN 1-10 mies.11-20 mies.>20 mies.
Liczba chorych1673
Średni czas przeżycia w miesiącach4,315,574,33
DYSKUSJA
Podstawową i powszechnie stosowaną metodą paliatywnego leczenia przerzutów NKRP do OUN nadal pozostaje radioterapia. Niestety nie wszyscy chorzy poddani napromienianiu mózgowia odnoszą korzyść w postaci istotnego przedłużenia czasu przeżycia. Wśród objętych przez nas badaniem chorych napromienianych z powodu przerzutów NKRP do OUN aż 26 % zmarło przed upływem 3 miesięcy od zakończenia radioterapii.
Spośród wielu czynników prognostycznych opisywanych w literaturze, istotnie wpływających na czas przeżycia chorych na NKRP po leczeniu paliatywnym przerzutów do OUN wymienia się między innymi: stan ogólny chorych (5), poziom dehydrogenazy mleczanowej w surowicy (7), obecność lub brak martwicy w obrębie przerzutów jak i ich wielkość (5, 8). Chorych z przerzutami w OUN o objętości mniejszej jak 2,5 cm3 cechuje lepsze rokowanie. Jak wykazały badania wielu autorów rokowanie zależy również od sposobu leczenia przerzutów (9). Jest istotnie lepsze u chorych napromienianych dawką powyżej 30 Gy po uprzednim operacyjnym usunięciu przerzutu (10).
Wśród objętych przez nas badaniem chorych średni czas przeżycia po paliatywnym napromienianiu przerzutów NKRP do OUN wynosił 4,42 miesiąca. Podobnie jak inni autorzy nie stwierdziliśmy istotnej zależności czasu przeżycia od płci i wieku (10).
Okazało się również, że ilość przerzutów oraz czas jaki upłynął od rozpoznania NKRP do ujawnienia przerzutów do OUN miały niewielki wpływ na średni czas przeżycia, a zależności te nie były istotne statystycznie, co jest zgodne z danymi z literatury (2, 10).
Nie wykazaliśmy istotnej zależności średniego czasu przeżycia od rodzaju rozpoznania histopatologicznego NKRP. Co prawda Bergqvist stwierdził, że typ histologiczny NKRP ma istotny wpływ na czas przeżycia chorych po napromienianiu przerzutów do mózgu. Wykazał bowiem, że czas przeżycia chorych z rozpoznaniem raka płaskonabłonkowego wynosił średnio 1,9 miesiąca i był znacznie krótszy od średniego czasu przeżycia chorych z rakiem gruczołowym wynoszącym 3,5 miesiąca, a różnica była istotna statystycznie (11). Jednak spostrzeżenia te nie zostały potwierdzone przez innych autorów (10).
Z drugiej zaś strony jak wykazały nasze obserwacje, czasy przeżycia chorych po napromienianiu przerzutów do OUN były znacznie zróżnicowane i wahały się od jednego tygodnia do 12 miesięcy. Spośród badanych chorych 14% przeżyło mniej jak 4 tygodnie, zaś 8% powyżej 9 miesięcy. Dlatego też celowe wydaje się dalsze poszukiwanie czynników prognostycznych umożliwiających identyfikację chorych u których paliatywne napromienianie przerzutów NKRP do OUN w sposób istotny wpływałoby na wydłużenie czasu przeżycia.
WNIOSKI
1. Nie stwierdza się istotnego wpływu: wieku, płci, ilości przerzutów do mózgu, rodzaju rozpoznania histopatologicznego raka płuca, czasu od rozpoznania NKRP do wystąpienia przerzutów do OUN i wystąpienia przerzutów do OUN jako pierwszego objawu raka płuca na czas przeżycia chorych po paliatywnym napromienianiu przerzutów niedrobnokomórkowego raka płuca do mózgu.
2. Średni czas przeżycia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca po napromienianiu przerzutów do OUN wynosi 4,3 miesięcy, a większość bo ponad 70% chorych umiera w okresie 5 miesięcy od zakończenia napromieniania.
3. Uzasadnione wydaje się dalsze poszukiwanie czynników prognostycznych umożliwiających identyfikację chorych u których napromienianie w sposób istotny wpłynęłoby na wydłużenie czasu przeżycia.
Piśmiennictwo
1. Zatoński W., Tyczyński J.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 1995 roku, Warszawa 1998. 2. Sen. M., et al.: Radiother. Oncol., 1998 Ja, 46(1), 33-8. 3. Delattre J., et al.: Arch. Neurol., 1988, 45, 741-744. 4. Arbit E.: Neuroserg Quart 1995, 5, 1-17. 5. Nieder C., et al.: Strahlenther Onkol., 1994 Jun, 170(6), 335-41. 6. Arbit E., et al.: Cancer 1995 Sep 1, 76 (5), 765-73. 7. Chatani M., et al.: Strahlenther Onkol., 1994 Mar, 170(3), 155-61. 8. Nieder C., et al.: Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1997 Aug 1, 39(1), 25-30. 9. Hsiung Cy., et al.: J. Neurooncol 1998 Jan, 36 (1), 71-7. 10. Ryan Gf., et al.: Int. J. Radia. Oncol. Biol. Phys., 1995 Jan, 15, 31920, 273-8. 11. Bergquist M., et al.: Lung cancer 1998 Apr., 20 (1), 57-63.
Nowa Medycyna 2/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna