Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 2/2004
Bogusław Block
Czy można umierać bez lęku?
TO DIE WITHOUT FEAR – IS IT POSSIBLE?
Katedra Psychoterapii i Psychologii Zdrowia, Instytut Psychologii KUL
Streszczenie
Fear of death and cancer illness is the subject of that paper. It shows some causes as well as different kinds of fear of death and dying. Further was searching the answer to the question of possibilities of the fear relieve by palliative and hospice care team. Than, roles of a religious fate in fear smoothing, and shortly have been shown that kind of the religious fate which reduces it almost completely. The information taken from that paper could be useful not only for people with cancer and their close relatives, but also for professionals and volunteers caring of dying.
WSTĘP
W perspektywie psychologicznej śmierć jest traktowana jako szczególna kategoria egzystencjalna. I chociaż przez nauki przyrodnicze traktowana jest jako fakt powszechny i naturalny kres życia jednostkowego, to z perspektywy doświadczenia osobowego jest czymś absurdalnym, budzącym sprzeciw, czymś trudnym do zaakceptowania. Szczególnie, gdy dotyka ona kogoś naprawdę bliskiego, i gdy radykalnie skraca się perspektywa czasu, gdy staje się bardzo realna – budzi przerażenie. Trwoga śmierci wynika z doświadczenia ludzkiego dramatu istnienia. Zdaniem Jaspera egzystencjalny wymiar śmierci jako sytuacji granicznej przejawia się również w tym, że może ona być powodem rozpaczy, nihilizmu i poczucia samotności. Rozpacz rodzi się z bezgranicznej woli życia, nihilizm zaś z braku wartości i sensu „kiedy w obliczu śmierci nie potrafię znaleźć już nic ważnego, oddaję się nihilistycznemu zwątpieniu”. Śmierć dla świadomości podmiotowej oznacza nieznane, dla empirycznego istnienia – zniszczenie, dla egzystencji – życie. Tutaj można upatrywać możliwości łagodzenia lęku przed śmiercią, gdy dla jednostkowego podmiotu śmierć oznacza życie, i to takie, które nadaje znaczenie i sens temu, co minęło – życiu, które właśnie dobiega kresu. Nie dotyczy to nagłej śmierci własnej, bo wówczas nie ma czasu na refleksję, ale dotyka tych, którzy zaskoczeni muszą zmierzyć się ze śmiercią i stratą kogoś naprawdę bliskiego. W chorobie nowotworowej jest czas na „mocowanie” się ze śmiercią. Tu człowiek i jego bliscy oraz profesjonaliści mają czas na uświadomienie sobie własnej niemocy wobec nieubłaganej śmierci. Mają czas na przystosowanie, czas by wypracować własną postawę wobec nieuniknionego – często tego czasu jest tak mało, ale niekiedy wydaje się, że aż za dużo.
ŚWIAT LĘKÓW PRZED ŚMIERCIĄ
Przestrzeń lęków człowieka umierającego na raka nie ogranicza się jedynie do lęku przed śmiercią, chociaż implicite zawiera on również lęk przed samym umieraniem i agonią jako ostatnią fazą życia poprzedzającą ostateczne odejście. Podstawą lęków chorego na raka jest utrata poczucia bezpieczeństwa. Pracujący z chorymi na raka wiedzą doskonale jak często i jak bardzo zmieniają się emocje oraz nastrój ich podopiecznych. Niekiedy chory sprawia wrażenie jak by był jednym wielkim lękiem. Lęk bardzo łatwo przeradza się w agresję, wówczas chory przyjmuje postawę walki, lub biernego sprzeciwu z odmową przyjmowania leków, posiłków, kontaktów z innymi, dalej pozostaje tylko płacz z bezsilności. Te i podobne zachowania są wyrazem postawy bierno-agresywnej. Przyczyn tego może być wiele, jak wiele jest ludzkich pragnień i oczekiwań. Dotyczą nie tylko teraźniejszości i przyszłości, ale również przeszłości. Niedoinformowanie chorego o jego poważnej chorobie, rokowaniu i przewidywanym leczeniu wprowadza w błąd chorego, wzbudza w nim nierealne oczekiwania i nadzieje. Kiedy stan się ostatecznie z czasem pogarsza chory zaczyna się coraz bardziej niepokoić, denerwować, podejrzewać, że nie jest leczony w odpowiedni sposób. Przeżywając dysonans pomiędzy tym, co wie, a tym jak się czuje, będąc zdezorientowany, przeczuwa, że jest okłamywany, traci poczucie bezpieczeństwa, a to powoduje niepotrzebną irytację i konflikty. To z kolei budzi kolejną sferę silnych lęków. Obejmują one wszystkie sfery życia i egzystencji człowieka. Lęk umierającego na raka jest jednym z komponentów bólu wszechogarniającego, dotyka sfery fizycznej, psychiczno-społeczno-ekonomicznej i duchowej.
W wymiarze fizyczności lęk może dotyczyć:
- choroby – jej przebiegu, przewidywanych lub nieprzewidywalnych postępów, bólu, duszności i innych dokuczliwych objawów, utraty zdolności samoobsługi, dokuczliwości terapii, umierania itd.,
- ciała chorego – wyglądu, nieprzyjemnego zapachu, zewnętrznych zmian na ciele.
W wymiarze psycho-społeczno-ekonomicznym lęk o:
- utratę jakości życia, możliwości decydowania o sobie i wpływania na to, co się dzieje w domu z dziećmi, współmałżonkiem, starszymi rodzicami, o zapewnienie w miarę normalnego funkcjonowania rodziny mimo choroby,
- utratę kontaktów społecznych, zawodowych, środowiskowych, lęk przed reakcją z ich strony, bycia ciężarem dla najbliższych, uzależnienie od innych, utratę atrakcyjności osobistej,
- wydatki związane z leczeniem, utratę pracy, zapewnienie nie gorszego jak do tej pory statusu ekonomicznego,
- utratę pozycji i roli pełnionej dotychczas w rodzinie, w pracy, w swoim środowisku, lęk przed wywiezieniem do szpitala, lęk przed opuszczeniem, izolacją.
W wymiarze duchowym lęk o:
- utratę wysoko cenionych wartości, utratę godności, wartości samego siebie, o przedmiotowe traktowanie niekiedy,
- o wartość i sensowność kończącego się już życia, o spełnienie życia, a nawet o to, czego w mijającym życiu zabrakło, aż wreszcie,
- lęk o przyszłość – o to, co czeka go po śmierci, lęk przed karą za życie nie całkiem doskonałe.
Jak widzimy świat lęków człowieka umierającego na raka, to nie tylko lęk przed samą śmiercią, ale cała galaktyka powiązanych ze sobą lęków i obaw, pragnień i dążeń, spełnionych i niespełnionych marzeń. Mają one fundamentalne znaczenie dla jakości życia w chorobie, i jakości umierania. Lęki te, jak i inne stany emocjonalne, łatwo udzielają się osobom towarzyszącym umierającemu tj. krewnym chorego, odwiedzającym go, ale szczególnie tym, którzy go pielęgnują i opiekują się nim – tym, którzy najwięcej poświęcają mu czasu. Dlatego wydaje się ważnym zrozumienie natury tego lęku, by jako profesjonaliści, umieć lepiej sobie z nim radzić, a tym samym poprawić jakość sprawowanej opieki nad chorym terminalnie i jego krewnymi, którzy na swój sposób przeżywają te same lub podobne lęki co chory.
ISTOTA LĘKU PRZED ŚMIERCIĄ
Lęk przed śmiercią rozumie się jako uczucie zagrożenia przez zjawisko przemijania i końca życia. Jednym z komponentów lęku wobec śmierci jest tzw. zachowanie oczekujące, czyli antycypacja przyszłego nieszczęścia lub niekorzystnego wydarzenia o niewiadomym przebiegu. W języku potocznym, jak i w literaturze tanatologicznej lęk i strach są traktowane zamiennie. Należy jednak rozróżnić pomiędzy lękiem i strachem. Chociaż mają one tę samą podstawę fizjologiczną różnią się w swojej treści obrazem psychologicznym. Strach występuje, gdy niebezpieczeństwo jest widoczne, konkretne, obiektywne, natomiast lęk, gdy jego przedmiot jest niekonkretny, „ukryty”, subiektywny. Lęk może być stanem chwilowym lub przejściowym, albo też stanem stałym wówczas występuje jako cecha osobowości. Mówimy wówczas o osobach lękliwych, ciągle niepewnych, zaniepokojonych, pełnych obaw. U tych osób lęk jest niejako bezprzedmiotowy, trudno poddaje się perswazji, zwłaszcza gdy jego źródłem był brak poczucia bezpieczeństwa we wczesnych fazach indywidualnego rozwoju. Jest konsekwencją braku poczucia bezpieczeństwa. Niekiedy lęk o dużym nasileniu, niezależny od świata zewnętrznego, jawi się jako przejaw zaburzeń patologicznych i należy go odróżnić od przejawów lęków będących antycypacją wydarzeń przyszłych lub reakcją na sytuację zewnętrzną. Ten rodzaj lęku jest związany z utratą kontroli nad sytuacją choroby, panowania nad własnym ciałem, czynnościami fizjologicznymi itd. To również brak kontroli poznawczej – przewidywalności tego, co przyniesie czas, kolejny dzień choroby.
W perspektywie śmierci, a zwłaszcza w jej bezpośredniej bliskości pojawia się szczególne zainteresowanie tym, co rzeczywiście dobre, a co złe, co godne, a co uwłaczające człowiekowi. Pojawia się pytanie o prawdziwe wartości. Ulegają weryfikacji stare kryteria postępowania – życie poddawane jest krytycznej, niekiedy surowej ocenie. Często przypominają się dawno zapomniane krzywdy i winy wyrządzone lub/i doznane, a z nimi obawy, czy zdołam to naprawić, o ile jest to w ogóle możliwe. Dokonuje się życiowego bilansu i weryfikacji planów na przyszłość, oceny własnych osiągnięć i zmarnowanych szans. Ocenie podlega również stosowany w życiu system wartości, który miał istotny wpływ na jego przebieg. Wspomniane oceny rozgrywają się w wewnętrznym dialogu, a wszystko dzieje się przed sobą samym, potem przed historią lub/i tymi, którzy po mnie pozostaną, aż wreszcie – przed samym Bogiem-sędzią. To wszystko oczywiście związane jest z działaniem sumienia, które staje się wówczas bezpośrednim i bezkompromisowym oskarżycielem człowieka. Perspektywa rozliczenia się z życia jest więc kolejnym źródłem lęku przed śmiercią. Wszystko to może mieć miejsce pod warunkiem, że zainteresowane osoby w większym lub mniejszym stopniu są świadome zbliżającej się nieuchronnie śmierci.
Powszechnym zjawiskiem w życiu społecznym jest zanik obustronnych komunikacji między grupami aktywnymi życiowo i osobami starszymi i chorymi. Sytuację pogarszają próby zatuszowania lub ukrywania prawdy przed chorym, które sprawiają, że między bliskimi a chorym powstają barykady we wzajemnej komunikacji. Brak porozumienia i konflikty zawsze prowadzą do samotności. Perspektywa osamotnienia jest więc następnym źródłem lęku wobec śmierci. Najbliżsi stają się dalecy, między nimi powstała „przepaść”. Temu procesowi może towarzyszyć ambiwalencja sprzecznych uczuć.
Z perspektywy psychologii analitycznej ogólniejszą kategorią, wyjaśniającą ambiwalentność uczuć względem drugiego człowieka jest gra pomiędzy popędem życia (Eros) a popędem śmierci (Tanatos). Freudowski konflikt pomiędzy tymi instynktami – jak przypuszcza Makselon – staje się źródłem lęku przed śmiercią. Obok którego Freud wyróżnia jeszcze jedną jego formę, jest nią lęk oddzielenia. Jego istotą jest obawa przed utratą jakiegoś wysoko cenionego obiektu. Oddzielenie od pierwotnego przedmiotu miłości (matki) jest pierwowzorem lękowych reakcji wiążących się ze śmiercią, które występują w formie obawy przed byciem porzuconym, zdaniem się tylko na siebie. W tym znaczeniu lęk przed śmiercią oznacza bojaźń najbardziej radykalną, spośród tych, jakie są do pomyślenia, gdyż jest totalnym oddzieleniem jednostki od jej dotychczasowych relacji względem świata i ludzi.
Dla osób towarzyszących i pomagających umierającemu „śmierć jest dobitnym przejawem mocy, nad którą nie mamy żadnej kontroli, jest jak olbrzym, w którego objęciach jesteśmy słabi, którego bliskość może być łagodna, ale którego wezwanie musi być wykonane. Jest ona niewidzialna, nieuchwytna, niezrozumiała i stąd w pewnej mierze nieznana, pobudzająca do lęku, jest czymś, co zawsze prowadzi do zatrwożenia”. Od czasu wypowiedzenia tych słów minęło sporo czasu, a jednak są one ciągle aktualne mimo ogromnego postępu w dziedzinie leczenia i pielęgnacji ciężko chorych i umierających.
JAK SPRAWIĆ BY CHORY UMIERAŁ BEZ LĘKU?
Łagodzenie lęków i niepokojów chorych na raka przypomina pracę legendarnego Syzyfa. Gdy udaje się opanować jeden lęk, na jego miejsce powstaje nowy. Z pokonywaniem lęku jest podobnie jak z leczeniem przeciwbólowym w terminalnej fazie choroby nowotworowej – trzeba to robić nieustannie i w sposób adekwatny do powstającego bólu. Drugie podobieństwo polega na tym, że gdy ból nie jest w porę leczony rozszaleje się w sposób niekontrolowany, wtedy jest trudny do opanowania, i aby go uśmierzyć trzeba stosować o wiele większe dawki leków i bardziej skomplikowane procedury. Podobnie jest z lękiem. Trzeba go uśmierzać ciągle, i w zależności od jego pochodzenia używać adekwatnych metod – niekoniecznie zaraz farmakologicznych. Lęki i niepokoje pozostawione sobie po pewnym czasie mogą przerodzić się w panikę lub rozpacz o wiele trudniejsze do opanowania. Chory zaczyna być tzw. trudnym pacjentem. Oczywiście wiele jest lęków natury fizjologicznej, i te należy opanowywać za pomocą środków medycznych, jak i psychologicznych, takie skojarzone działanie daje najlepsze rezultaty. Dostarcza choremu dodatkowo emocjonalnego wsparcia i przywraca mu poczucie bezpieczeństwa, tym samym łagodzi się niepokój i lęk. Ta sfera oddziaływania psychicznego jest często niedoceniana przez personel medyczny, lekarzy i pielęgniarki. Niektórzy jednak zauważają siłę swojego oddziaływania i poświęcają choremu nieco więcej czasu. Nie chodzi tu o wydłużanie czasu pobytu przy łóżku chorego w nieskończoność, ale bardziej chodzi tu o jakość tego kontaktu. Nie należy też szukać żadnych „sztuczek” psychologicznych, bo takich po prostu nie ma. Potrzeba raczej empatycznego tj. zwykłego, nacechowanego szczerością, życzliwością, przyjaźnią i kulturą osobistą kontaktu, który zawiera odpowiednią dozę delikatności i szacunku wobec chorego. Tego typu obecność jest kontaktem leczącym, jest spotkaniem dwóch osób pomagającej i otrzymującej pomoc. Można poprawić swoje umiejętności na kursach z komunikacji interpersonalnej. Nic jednak nie zastąpi szczerej motywacji i rzeczywistego zainteresowania pomocą choremu terminalnie i jego rodzinie. Osoby te łatwo rozpoznać, są lubiane i „rozchwytywane” przez chorych i cierpiących krewnych, a cenione w zespołach hospicyjnych. Takie właśnie podejście należy między innymi do istoty ruchu hospicyjnego i dobrej opieki paliatywnej, co wyróżnia je spośród innych form opieki zdrowotnej.
Niemałą rolę w dziedzinie redukcji lęków chorego mają organizatorzy służby zdrowia dla terminalnie chorych na raka. Mają oni bowiem duży wpływ na warunki i klimat pracy. W obniżaniu lęku przed śmiercią atmosfera pracy jest tu niezmiernie ważna. Zgodnie z zasadą, że nikt nie może dać tego, czego nie posiada, to jeżeli w zespole panują napięcia, konflikty, niezdrowa rywalizacja albo, gdy problemy organizacyjne, chaos, niesprawiedliwy podział ról i obowiązków, a także niejasny system wynagradzania i premiowania, panują niesprawiedliwe podziały (ważniejszych i mało ważnych, lepszych – pracujących przy chorym, i tych gorszych – służebnych) lub uniemożliwia wzajemne kontakty podzespołów, to sama atmosfera pracy staje się pełna napięć i tym samym lękorodna1. Ale też z drugiej strony, tam gdzie atmosfera pracy jest „zbyt dobra”, gdzie praca traktowana jest niemal jako spotkanie towarzyskie i najważniejsze wydaje się miłe spędzenie czasu, tam zespół jest tak zajęty sobą, że dla chorego pozostają jedynie okruchy czasu. Czynności wykonywane są rutynowo, w pośpiechu a ten nie sprzyja delikatności. Chory tak traktowany czuje się jak przedmiot, zepchnięty na margines, rozmowy toczą się nad jego głową w czasie wykonywania niezbędnych czynności. Na wezwanie długo musi czekać, aż wreszcie ktoś przyjdzie. Tymczasem chory nie mogąc się doczekać kogoś, kto się nim opiekuje zaczyna odczuwać lęk. Gdy takie sytuacje się powtarzają, lęk i niepokój skutecznie utrwala się i trudno go potem opanować. W obydwu przypadkach można raczej mówić o generowaniu lęków, niż o ich rozpraszaniu. Niezrozumiałe dla chorych napięcia budzą lub wzmacniają już istniejące lęki. Roznoszone są niczym emocjonalne (psychiczne) zarazki z całym personelem, po domach i po ośrodkach lub oddziałach. Brak tego, co się nazywa higieną psychiczną okazuje się w konsekwencji kolejnym źródłem lęków, tym razem, przenoszonych na chorego.
Takie postawy są oczywiście obce idei hospicyjnej, co więcej, ruch hospicyjny jest właśnie zanegowaniem takiego stosunku do chorego. Tu najważniejszy jest pacjent. Chorego traktuje się jako podmiot, a nie przedmiot opieki, to on jest tu najważniejszy. On i jego najbliżsi krewni równie cierpiący i potrzebujący opieki, znajdują się w centrum zainteresowania całego zespołu. Profesjonalność na wysokim poziomie, a przy tym ofiarność, poświęcenie i oddanie, a nadto wzajemna życzliwość, to codzienność w pracy hospicyjnej wszystkich jego pracowników i wolontariuszy, bez tych przymiotów hospicjum przestałoby być tym, czym ono jest. Dlatego hospicja stwarzają odpowiednie środowisko, które pomaga łagodzić lęk przed śmiercią, jak i rozliczne lęki oraz niepokoje wynikające z sytuacji choroby nowotworowej, zwłaszcza fazy terminalnej.
Kolejną kwestią mającą znaczenie dla redukcji lęku chorego terminalnie jest komunikacja interpersonalna a szczególnie język komunikacji. Nie sposób w tym krótkim wystąpieniu przekazać wszystkich zasad prawidłowej komunikacji, które stanowią profilaktykę lękową w leczeniu i pielęgnacji chorego na raka. Przypomnę jedynie ogólną zasadę. Chodzi o to, by rozmowa czy spotkanie z chorym wzmacniało w nim poczucie bezpieczeństwa, a przynajmniej go nie naruszało. By chory miał poczucie panowania (kontroli) nad tym, co się z nim i wokół niego dzieje. By miał czas przystosować się do nowej sytuacji2.
Nie jesteśmy w stanie zlikwidować wszystkich lęków i obaw u chorych terminalnie dotyczących sfery fizycznej, chociaż są one najbardziej konkretne i namacalne. Naszym zadaniem jest w porę je uśmierzać używając do tego całej naszej profesjonalnej wiedzy i umiejętności. Lęki ze sfery psychiczno-społecznej, o których była mowa wyżej, są mniej konkretne, trudniejsze niekiedy do zwerbalizowania i do rozproszenia. Za tymi lękami stoi zazwyczaj troska o kogoś lub o coś dla chorego ważnego. Do ich opanowania potrzebna jest już praca interdyscyplinarna – pracowników medycznych i niemedycznych (np. pracowników socjalnych, prawników, doradców rodzinnych, psychologów i in.) oraz wolontariuszy różnych specjalności i umiejętności.
Najbardziej subtelną i najtrudniejszą do uśmierzenia lęków jest sfera duchowa: moralna, egzystencjalna, religijna. Te lęki są najmniej „namacalne”, trudniejsze do zlokalizowania. Chociaż na gruncie polskiej psychologii podjęto próby badania i opisu tej sfery życia ludzkiego, to brak w nich bezpośrednich odniesień do chorych terminalnie. To, co staje się najważniejsze dla człowieka w obliczu śmierci jest najmniej poznane i opracowane.
Lęki wywołane przez chorobę np. lęk przed bólem, są najbardziej krzykliwe, domagające się niemal natychmiastowej interwencji. Te natury psychicznej – bardzo dotkliwe, mogą nawarstwiać się i rozciągać w czasie, stając się źródłem dodatkowego cierpienia. Lęki natury duchowej są bardzo zróżnicowane, od bardzo konkretnych do bardzo uogólnionych, nieświadomego pochodzenia. Jedne łatwo zlokalizować i uporać się z nimi, inne okazują się niemożliwe do opanowania aż do śmierci. Większość daje się jednak uśmierzyć, ale trzeba mieć świadomość, że nie da się z nimi rozprawić raz na zawsze, a gdy wrócą znowu trzeba będzie je uśmierzać, podobnie jak uśmierza się ból w terminalnej fazie choroby nowotworowej.
Śmierć i przemijanie w swoim wymiarze egzystencjalnym, zawsze pozostaje w wyraźnej sprzeczności z wolą życia. Trafnie wyraził to Rollo-May jako zwolennik psychologii fenomenologiczno-egzystencjalnej podkreśla on ścisły związek między miłością i doświadczeniem śmierci. Egzystencjalny wymiar śmierci ukazuje się także przez zestawienie jej z miłością, a więc z tym aspektem istnienia, który jest brzemienny w znaczenie psychologiczne. Doznanie głębokiej miłości jest naprawdę możliwe dopiero wówczas, gdy w obliczu śmierci doświadcza się przyjaźni i poświęcenia. Śmierć powoduje to, że miłość jest bardziej intensywna: „miłość nie tylko wzbogaca się przez doświadczenie śmierci, ale przez nie się konstytuuje. Miłość istnieje na przecięciu śmiertelności i nieśmiertelności, dlatego Eros jest półbogiem i półczłowiekiem” jakby jedną nogą jest jeszcze tu, a drugą już po tamtej stronie.
W ten sposób dochodzimy do kolejnego istotnego aspektu opieki paliatywnej i hospicyjnej. Wiele lat temu, z całą mocą odkryła tę prawdę w wydarzeniach swojego życia C. Saunders, w konsekwencji uparcie tworzyła przez lata współczesny ruch opieki hospicyjnej i doprowadziła do powstania medycyny paliatywnej. Niezależnie od tego wszystkiego, mniej więcej w tym samym czasie, w dalekiej Kalkucie, motywowana religijnie Matka Teresa, występuje ze swojego zakonu by stworzyć nowe zgromadzenie, takie, które swoją działalność skoncentruje na niesieniu miłości tam, gdzie jej najbardziej potrzeba, gdzie ludzie umierają w opuszczeniu, w nieludzkich warunkach. Nie dysponując zasobami finansowymi oferuje umierającym to, czego nie da się kupić – oferuje bezwarunkową miłość – miłość z poświęceniem, aż do śmierci. W tym kontekście słowa Rollo-Maya nabierają szczególnego znaczenia. Przytoczę raz jeszcze: „śmierć powoduje to, że miłość jest bardziej intensywna”, ale niestety – również jej brak jest bardzo bolesny. Aby mogła zaistnieć konieczna jest obecność – jej brak jest zaprzeczeniem miłości. Miłość jest kluczem rozwiązującym problem umierania bez lęku. Chodzi tu o miłość sięgającą obydwóch stron życia3. Abraham Maslow w czasie swojej rekonwalescencji po zawale serca pisał: „Konfrontacja ze śmiercią – i darowanie życia – sprawia, że wszystko wydaje się tak piękne, tak cenne, tak święte, iż mocniej czuję impuls do tego, aby kochać śmierć... Śmierć i jej wiekuista obecność czyni, że miłość, namiętna miłość jest bardziej możliwa. Wątpię czy w ogóle moglibyśmy kochać namiętnie, czy możliwe byłoby uniesienie, gdybyśmy wiedzieli, że nigdy nie umrzemy.
Niestety, prawdą jest, że żadne kursy i szkolenia a także dyplom z medycyny paliatywnej nie zastąpią szczerej motywacji miłości do umierających i cierpiących. To właśnie taka postawa każe solidnie studiować medycynę, pielęgniarstwo, psychologię, z właśnie z miłości do człowieka umierającego. Dopiero wówczas owa postawa nie będzie „pobożnym życzeniem” ani niedojrzałym chciejstwem. Inaczej mówiąc nic nie zastąpi solidnej wiedzy, jak i wiedza nie zastąpi trwania przy chorym, (tzw. trzymania za rękę) w najtrudniejszych momentach życia. Obydwa są równie ważne. Są to dwa nierozłączne komponenty takiej dobrej opieki, która skutecznie neutralizuje lęk przed śmiercią i umieraniem, ale to nie wszystko. Pozostaje jeszcze do omówienia jedna grupa lęków wobec śmierci i umierania, która należy do sfery duchowej człowieka.
RELIGIJNOŚĆ I WIARA W POKONYWANIU LĘKU PRZED ŚMIERCIĄ
Jak wiadomo sfera religijna ma fundamentalne znaczenie dla lęku przed śmiercią. W psychologii, religijnością człowieka zajmuje się psychologia religii. Nawiążę tu do niektórych przedstawicieli tej gałęzi nauki związanych ze środowiskiem lubelskim. Jak powiedziałem wcześniej: miłość po obydwóch stronach życia jest kluczem rozwiązującym problem umierania bez lęku. Nie każda bowiem religijność redukuje lęk przed śmiercią. Taką rolę może pełnić moim zdaniem jedynie wiara 1) o charakterze personalnym, 2) dojrzała, 3) zintegrowana, 4) autentyczna, 5) żywa i bardzo osobista. Nie ma tu prostej zależności z nominalną przynależnością do kościoła, zajmowanej w nim pozycji, stanowiska czy wieku życia.
Mówiąc o wierze w tak głębokim znaczeniu chodzi o taką wiarę, która nie jest tylko czystym intelektualnym zbiorem twierdzeń, zasad moralnych czy zasad postępowania, ale o taką, która obejmuje całego człowieka poprzez specyficzną relację miłości z Bogiem. Chodzi tu o taką miłość, która sprawdza się w najtrudniejszych momentach ludzkiej egzystencji. Jest to prawdziwa i żywa miłość międzyosobowa. W taki sposób, jak istnieje ona pomiędzy ludźmi, tak może dotyczyć osoby Boga. Religijność personalna ma miejsce wówczas, gdy pomiędzy człowiekiem a Bogiem mają miejsce relacje podobne do tych, jakie nawiązują się pomiędzy dwojgiem kochających się ludzi. Bóg jako druga strona przeżycia religijnego jest traktowany przez człowieka na sposób osobowy a nie rzeczowy, instrumentalny. Bóg jest partnerem spotkania – jak mówi R. Jaworski – wartością finalną, centralną, zinternalizowaną. Relacja człowieka z Bogiem ma charakter długo oczekiwanego spotkania, dialogu przyjaźni. Mogą to być spotkania pełne gniewu, żalu i pretensji lub przyjaźni i pokoju, radosnego spotkania kogoś, za kogo bez wahania oddaje się życie. Jest to relacja bezpośrednia, wzajemna, aktualna i dynamiczna. Taki człowiek angażuje się w życie religijne spontanicznie z poczuciem wolności i odpowiedzialności. Jego wiara pomaga mu w przezwyciężeniu lęku śmierci, pomaga mu przygotować się na śmierć podkreślał terapeutyczną rolę religii, która polega nie tylko na tym, że pomaga przystosować się do wymogów życia, ale także w tym, że nadaje sens ludzkiemu życiu.
Aby wiara znosiła lęk przed śmiercią musi być dojrzała. Człowiek w swoim rozwoju religijnym od wczesnego dzieciństwa przechodzi różne stadia. Od wieku początków religijności, religijności magicznej, przez religijność autorytarno-moralną, potem fazę autonomiczności, i dalej autentyczności religijnej, by wreszcie osiągnąć fazę stabilności religijnej oraz kolejną – dojrzałości religijnej (pomiędzy 40 a 60 rokiem życia), a już u schyłku życia, fazę religijności eschatologicznej. Każdy wiek ma swój poziom dojrzałości wiary, choć rozwój religijny zdaje się nie mieć końca. Doświadczenie i obserwacja dzieci i ludzi młodych umierających na raka uczy, że szybko dorastają w wierze do tego stopnia, że swoją wiarą nie jednego dorosłego wprowadzają w zdumienie. Dojrzałą wiarę zdaniem Chlewińskiego charakteryzuje:
1. Autonomia motywacji religijnej, która wyraża się tym, że osoba wierzy nie ze względów utylitarnych, nie ze strachu przed np. śmiercią lub by nie sprawiać komuś przykrości, nie ze względu na presję środowiska, nie dlatego, że uchodząc za wierzącego czerpie z tego wymierne korzyści, ale wierzy ze względu na samego Boga, motywy wiary są autonomiczne tzn. wartości religijne stają się celem poszukiwań dla nich samych. Dojrzała religijność ukierunkowuje jednostkę oraz dynamizuje jej aktywność.
2. Koncepcja, obraz Boga, jaką człowiek wytworzył sobie w umyśle. We wczesnym dzieciństwie będzie to najczęściej postać Sędziwego Staruszka. W dorosłym życiu może funkcjonować zniekształcony, karykaturalny w ten sposób, że osoba Boga jawi się dla podmiotu jako surowy, skrupulatny, niekiedy nawet mściwy, Sędzia czyhający na ludzkie upadki, albo Stwórca, któremu obojętne są cierpienia ludzkie, pamiętliwy i karzący. Ważne są tu emocjonalne konotacje. Zadziwiający jest związek pomiędzy obrazem własnego ojca (mniej matki), który pozostał w pamięci z obrazem Boga-Ojca. Jeżeli własny ojciec był zaprzeczeniem ojcowskiej miłości, którego należało się bać, surowy, dotkliwie i niesprawiedliwie karał za drobne uchybienia itp. tak, że jego wspomnienie budzi nieprzyjemne uczucia, to niezmiernie trudno jest nie przenosić tego na Boga. Chorzy z takim obrazem Boga będą się bać śmierci i tego, co po niej nastąpi. Wobec takich osób perswazja jest mało skuteczna. Można próbować odwołać się, przez zaprzeczenie, do wizerunku ojca idealnego, upragnionego przez tegoż chorego, jakiego on chciałby mieć, ale nigdy nie miał. Chorzy i umierający, którzy posiadają pozytywny obraz Boga, jako Ojca miłującego i zatroskanego, na którym zawsze można polegać i który daje poczucie bezpieczeństwa i oparcia, mogą umierać spokojnie, ich odchodzenie jest spokojne i łagodne (na ile pozwalają na to objawy towarzyszące chorobie). Silne przekonanie, że po tamtej stronie z wyciągniętymi rękoma czeka Miłość pozwala bez lęku przekraczać granice życia i śmierci.
3. Dojrzała religijność odznacza się również umiejętnością różnicowania elementów istotnych od drugorzędnych w religii. Religia jest bowiem zjawiskiem bardzo złożonym, posiadającym wiele aspektów: rzeczywistość empiryczną i pozaempiryczną, elementy stałe i zmienne, warstwę doktrynalno-intelektualną i obyczajowość wprzęgniętą w kontekst historyczno-kulturowy. Ludzie o dojrzałej religijności, mimo iż dostrzegają mankamenty swojego Kościoła czy wyznania (nawet potrafią je wyliczyć), akceptują swoje wyznanie jako całość. Potrafią odróżnić istotne elementy od nieistotnych, dostrzegając słabe strony są krytyczni, przy tym akceptują go jako całość, a zarazem mają świadomość, że empiryczna (ludzka) strona każdego wyznania nosi w sobie piętno ludzkiej niedoskonałości. To kryterium wiąże się poniekąd z kolejnym.
4. Umiejętność rozwiązywania kryzysów religijnych, wątpliwości, wewnętrznych konfliktów, „załamań wiary”. Jest wiele rodzajów kryzysów religijnych, jak wiele istnieje ich przyczyn. W sytuacji choroby nowotworowej, zwłaszcza nieuleczalnej, cierpienie z nią związane bardzo często bywa powodem kryzysu natury etyczno-moralnej. Wiąże się on z problemem doświadczania zła, cierpienia, niesprawiedliwości, śmierci. Nie jest to tylko teoretyczne, abstrakcyjne rozważanie problemu istnienia zła na świecie, ale kiedy dotyka ono bezpośrednio, staje się udziałem chorego i jego najbliższych. Obok takiego doświadczenia nie można przejść obojętnie: albo jest ono katalizatorem wiary, albo ją dezintegruje. Człowiek, który potrafił uporać się z tym problemem, i dla którego Bóg jest nadal Miłością miłosierną, wkracza na wyższy poziom reintegracji swojej wiary. Jego związek z Bogiem staje się mocniejszy i bardziej zażyły, co pomaga niezmiernie w przezwyciężeniu lęku przed śmiercią. Tak dochodzimy do kolejnego kryterium dojrzałej religijności.
5. Autentyczność przekonań religijnych. Ważne jest uświadomienie sobie faktu, że wiara religijna nie jest fenomenem czysto intelektualnym i zawiera zawsze element wyboru decyzji, akt swoistego zawierzenia (ufności). Dojrzałość religijności polega m.in. na tej osobistej decyzji, która ukierunkowuje całe życie. Decyzje te i wybory stają się jego własnymi, uznane wartości zostają zinternalizowane i stają się rzeczywistymi motywami aktywizującymi, ukierunkowują i podtrzymują takie a nie inne działania. Religijność dojrzała oparta na autentyzmie przekonań religijnych staje się centralnym dynamizmem i zostaje trwale wbudowana w strukturę osobowości. Duchowość takiego człowieka wypełnia całkowicie jego religijność.
Łatwiej jest pokonać lęk przed śmiercią tym osobom, które zachorują posiadając dojrzałość religijną. Pozostałe muszą przejść długą drogę w krótkim czasie, by ich wiara pomagała im w akceptacji choroby i ostatecznie – nadchodzącej śmierci.
O dojrzałości religijnej świadczy też wewnętrzna spójność przekonań religijnych. Nie ma spójności tam gdzie np. człowiek jest przekonany o istnieniu nieba, a jednocześnie zaprzecza możliwości życia wiecznego. Wydaje się że największe znaczenie dla redukcji lęku przed śmiercią odgrywa dynamika religijności, intensywność przeżywania relacji z Bogiem, jak również częstotliwość takich kontaktów, co w języku potocznym określa się mianem „żywej wiary”. Intensywność życia religijnego świadczy o jej witalności. Kiedy temu towarzyszy owa zażyłość z osobą Boga, a na dodatek dojrzałość religijna, wtedy nie ma mowy o lęku przed śmiercią. Dla osób towarzyszących umieraniu uderzającym jest godność, z jaką ci chorzy odchodzą do wieczności.
ZAKOŃCZENIE
Pomoc choremu umierającemu na raka w redukcji lęku przed śmiercią jak można zauważyć, nie jest prostą sprawą. Wymaga wiedzy, wielu umiejętności jak i odpowiedniej postawy osób pomagających, by robić to w sposób profesjonalny. Wymaga odpowiedniego przygotowania. Tym przygotowaniem jest troska o własny rozwój duchowy, zmierzający w kierunku nawiązania i pogłębienia osobistych relacji, więzi z osobą Boga. Rozwój ten będzie zmierzał w kierunku religijności dojrzałej. Nie jest prawdą, że można zachować tzw. profesjonalną obojętność wobec tak wielu śmierci, tak wielkiego cierpienia, tak wielu ludzkich krzywd, doznawanych nawet u kresu życia. Będąc tego świadkiem, ba nawet uczestnikiem, nie może to nie wywołać kryzysu wiary spowodowanego sprzecznością tego wszystkiego z ideą Boga jako Miłości, Opatrzności i Miłosierdzia. Kryzys taki nie musi mieć ostrego przebiegu, ale łagodny i rozciągnięty w czasie, prawie „bezobjawowy”. Nierozwiązany jednak, może prowadzić do oziębłości religijnej, a w konsekwencji do utraty wiary. Nie jest to obojętne dla motywacji podjętych obowiązków. Motywacja staje się coraz bardziej utylitarna, aż w końcu odbija się to wyraźnie na spadku jakości sprawowanej opieki. W tym znaczeniu można też mówić o tzw. syndromie wypalenia sił. Być może to jest jednym z istotnych powodów dużej rotacji pewnej części pracowników i wolontariuszy posługujących osobom umierającym na raka. Może należałoby w ramach szkoleń z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej uwzględnić ćwiczenia duchowe (rekolekcje) o tematyce adekwatnej do aktualnych potrzeb indywidualnych członków zespołu hospicyjnego. Powyższe rozważania, są jedynie szkicem poruszanego zagadnienia. Problematyka lęków osób chorych na raka jest o wiele bardziej skomplikowana i nie sposób jej wyczerpać w tak krótkim opracowaniu. Z tego powodu część aspektów zostało pominiętych, a inne jedynie zasygnalizowane. Mam jednak nadzieję, że zawarte tutaj refleksje i sugestie okażą się użyteczne ludziom wszystkich profesji posługującym w ośrodkach opieki paliatywnej i hospicyjnej, pamiętając o tym, co najistotniejsze: „Doznanie głębokiej miłości jest naprawdę możliwe dopiero wówczas, gdy w obliczu śmierci doświadcza się przyjaźni i poświęcenia”.
Piśmiennictwo u autora
1Na ten temat mam własne doświadczenie z tzw. obserwacji naturalnej w terenie. Jako pacjent pewnego szpitala byłem świadkiem, jak w obecności pacjentów w czasie obchodu wybuchł spór między lekarzami a pielęgniarkami. Efekt był taki, że byłem pełen lęku o swoje zdrowie a nawet życie. Pomyślałem sobie „ratuj się, kto może”, i zacząłem dokładnie przysłuchiwać się temu, co było mówione na wizytach (skrótami w miejscowym slangu medycznym), próbując to potem rozszyfrować jak mogłem, sam sprawdzać zlecone leki, badania i ich realizację. I jak się okazało słusznie, bo w kilka dni po tym zdarzeniu zapomniano rano podać mi podstawowego w mojej chorobie leku. Ostatecznie, po kilku interwencjach dopiero po 21.00 przyszła pielęgniarka wykonać mi ten zastrzyk, była w takim stanie emocjonalnym, że zaproponowałem, iż sam go zrobię, ale to tylko pogorszyło jeszcze sytuację, dostało mi się tak, że zacząłem czuć się winny, że w ogóle choruję i sobie leżę, kiedy ona musi tak ciężko pracować. Do końca pobytu na tym oddziale nie miałem pewności, czy poirytowana pielęgniarka nie przyniesie mi przez pomyłkę leków innego pacjenta. Szpital opuściłem z wielką ulgą – „udało się, przeżyłem. W innym szpitalu było zupełnie inaczej, aż mnie to zaskoczyło, mogłem się tam czuć prawie jak w domu.
2Stąd zasada, że zanim wykonam coś przy chorym mówię, co będę robić, potem, co robię, aż wreszcie, co zrobiłem, i jeszcze po co to robię. Tak, aby chory rozumiał, co się z nim dzieje. Z własnego doświadczenia wiem, że ta zasada sprawdza się. Podając np. leki należy wyjaśnić, czemu one mają służyć, można to robić wiele razy, bo chory i tak z roztargnienia zapomina itd.
3Do tej myśli wrócę później omawiając aspekt religijny.
Nowa Medycyna 2/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna